Наблюдение за больными артритом

Диспансерное наблюдение за больными, страдающими ревматическими заболеваниями, осуществляется на основании регламентирующих документов, в частности Приказа М3 РФ от 25 мая 1999 г. № 202. Данным приказом утверждены также «Положение об организации деятельности ревматологического кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения», «Положение об организации деятельности ревматологического отделения стационара», «Положение об организации деятельности территориального ревматологического центра», а также «Рекомендуемые нормы нагрузки на врача-ревматолога на амбулаторном приеме».

Впервые выявленные больные с острой ревматической лихорадкой, воспалительными заболеваниями суставов, диффузными болезнями соединительной ткани должны быть госпитализированы в специализированный ревматологический стационар для уточнения диагноза и подбора адекватной терапии. После выписки из стационара на амбулаторном этапе больные наблюдаются ревматологом, а при его отсутствии — участковым терапевтом или врачом общей практики.
Ревматоидный артрит. Больные ревматоидным артритом (РА) должны находиться под постоянным диспансерным динамическим наблюдением ревматолога, участкового терапевта или врача общей практики. От правильной организации такого наблюдения во многом зависит как физическая активность больных, так и прогноз заболевания. Известно, что у большинства больных РА, не получающих адекватного лечения, инвалидизация развивается уже через 3—5 лет от начала заболевания.

Больные, у которых РА диагностирован впервые, нуждаются в госпитализации в специализированный стационар для уточнения диагноза и подбора базисной терапии. После выписки из лечебного учреждения для них разрабатывается индивидуальный план наблюдения и амбулаторного лечения.

Периодичность обследования и методы лечения больных РА определяются характером и тяжестью течения заболевания, а также проводимой терапией. Пациенты с системными проявлениями РА должны осматриваться врачом-ревма- тологом 1 раз в 3 мес., стоматологом, офтальмологом, невропатологом — 2 раза в год. Общеклиническое исследование крови и мочи выполняется 4 раза в год, при лечении базисными средствами (D-пеницилламин, цитостатики, лефлюно- мид и др.) — 1 раз в месяц; биохимическое и иммунологическое исследование крови (СРБ, фибриноген, AJIT, ACT, креатинин, ревматоидный фактор, ЦИК) —

раза в год; рентгенография суставов — 1—2 раза в год, рентгенография органов грудной клетки — 1 раз в год. При постоянном приеме НПВП (глюкокортикоидов) 1 раз в 6 мес. (по показаниям — чаще) проводится контрольная фиброгаст- родуоденоскопия.

При часто рецидивирующем течении РА больные осматриваются ревматологом по мере необходимости с последующей коррекцией проводимой терапии (назначение глюкокортикоидов per os или внутрисуставно, увеличение дозы или замена базисного препарата, проведение одной из программ интенсификации лечения и др.).

На каждого диспансерного больного РА заполняется контрольная карта динамического наблюдения, которая хранится в картотеке. При постановке на учет в индивидуальной карте больного заполняется графа «первичный эпикриз», в которой отражается характер течения заболевания и его длительность, количество пораженных суставов, системные проявления РА, степень нарушения функции суставов (табл. 16.1), основные лабораторные показатели, данные рентгенологического исследования суставов, развернутый диагноз заболевания, сопутствующие заболевания, а также план лечебных мероприятий и даты контрольных осмотров (см. Приложение 3).

В процессе наблюдения каждые 12 мес. на диспансерного больного заполняется этапный эпикриз, где отражаются следующие данные:

диагноз больного;
клинико-рентгенологическая динамика заболевания, число обострений за прошедший год и количество дней нетрудоспособности;
проводимая медикаментозная терапия и ее эффективность;
санаторно-курортное лечение.

Вывод об эффективности диспансеризации больных РА формулируется на основании показателей прогрессирования заболевания и результатов лечения (табл. 16.2).
Таблица 16.1

Степени нарушения функции суставов при ревматоидном артрите

Степень

Характеристика

Первая (1) Вторая (II)

Третья (III) Четвертая (IV)

Функция суставов ограничена в небольших пределах. Для плечевого и тазобедренного суставов амплитуда движений (преимущественно за счет отведения) составляет 50° и более, для локтевого, коленного, лучезапястного и голеностопного суставов — в пределах 50° от функционально выгодного положения. кисти — 170—110°

Значительные ограничения движений в суставах во всех направлениях: в плечевом и тазобедренном суставах объем движений не более 50°, в локтевом, коленном, лучезапястном и голеностопном — 45—20°. При нарушении функции кисти II степени отдельные виды схватывания и удержания предметов значительно затруднены, амплитуда движений пальцами ограничена 55—30°. При II степени нарушений опорной функции стопы наблюдается ограничение движений пальцев с резким отклонением их наружу Резко выраженные ограничения движений в суставах во всех направлениях, амплитуда движений не превышает 15°, при условии функционально выгодного положения сустава

Резко выраженные ограничения движений в суставах с фиксацией в функционально невыгодном положении

Результат

Оценка

Отличный

Хороший

Удовлетворительный

Отсутствует

Активность суставного процесса и прогрессирование заболевания отсутствуют

Степень активности I или снижение на одну—две ступени, прогрессирование отсутствует

Активность суставного процесса снизилась на одну ступень, прогрессирование умеренное

Активность суставного процесса та же или увеличилась на одну—две ступени, прогрессирование заболевания выраженное

Таблица 16.2

Врач-специалист обязан знать также конкретные условия трудовой деятельности больных, находящихся на диспансерном учете, и своевременно рекомендовать рациональное трудоустройство. К профилактическим мероприятиям относят и рекомендации по направлению наблюдаемых больных на санаторно-курортное лечение (при отсутствии противопоказаний).

Реактивные артриты (РеА). Диспансерное наблюдение за больными реактивными артритами осуществляется ревматологом (участковым терапевтом, врачом общей практики) в течение 1 года при острой форме заболевания и более длительно — при хронических вариантах течения. В первые 3 мес. после госпитализации больные осматриваются ежемесячно, затем 1 раз в 3 мес. в течение 1 года. Клинико-лабораторный контроль за активностью иммуновоспалитель- ного процесса с выполнением общеклинических исследований крови и мочи проводится 1 раз в 3 мес. в течение первого года, затем 1 раз в год, определение антигена HLA-B27 — однократно. При затяжных и рецидивирующих вариантах течения РеА проводятся контрольные исследования на хламидийную инфекцию 1 раз в 3 мес., и при положительных результатах назначается антибактериальная терапия. Рентгенография пораженных суставов (в том числе крестцово-под- вздошного сочленения) при хронических вариантах течения заболевания выполняется 1 раз в год.
Терапия РеА проводится нестероидными противовоспалительными препаратами, по показаниям назначаются внутрисуставные введения глюкокортикоидов. Если больной получает цитостатические препараты, лабораторный контроль за показателями крови (количеством лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов и гемоглобина) проводится 1 раз в месяц. При хронических формах РеА больные нередко нуждаются в длительной реабилитационной терапии.

Серонегативные спондилоартриты. Диспансерное динамическое наблюдение за больными серонегативными спондилоартритами (болезнью Бехтерева, псориатическим артритом) осуществляется ревматологом, терапевтом или врачом общей практики. Пациенты осматриваются врачом 1 раз в 6 мес., при необходимости — более часто. Клинический анализ крови, общий анализ мочи выполняется 2 раза в год, при необходимости — чаще, определение антигена HLA-B27 проводится однократно. Рентгенография позвоночника и костей таза, периферических суставов, органов грудной клетки — 1 раз в год.

Во время осмотров оценивается активность и динамика заболевания на фоне проводимой терапии, подвижность позвоночника и грудной клетки, осуществляется контроль за лабораторными показателями крови и мочи. Если пациент получает цитостатические препараты, контроль показателей крови проводится 1—2 раза в месяц. Дополнительные методы исследования (ЭКГ, функция внешнего дыхания) и осмотры специалистов (дерматолог, офтальмолог, стоматолог) выполняются по направлению ревматолога.

Остеоартроз. Диспансерному динамическому наблюдению подлежат больные остеоартрозом с поражением крупных и мелких суставов, начиная с ранних стадий заболевания. Клинические анализы крови и мочи, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и пораженных суставов выполняются 2 раза в год. Плановый осмотр ревматологом (участковым терапевтом, врачом общей практики) осуществляется 2 раза в год с назначением курса структурно-модифицирующих препаратов (алфлутоп, дона, терафлекс и др.). При гонартрозе I—III стадии и отсутствии синовита показано внутрисуставное введение высокомолекулярных «протезов» синовиальной жидкости (остенил, синвиск), глюкокортикоиды (внутрисуставно) назначают строго по показаниям. НПВП и анальгетики больные ОА принимают по необходимости. В комплексную терапию обязательно включаются нефармакологические методы (коррекция массы тела, изменение двигательных стереотипов и др.), а также лечебная физкультура, массаж и санаторно-курортное лечение. При выраженных деформациях суставов показана консультация ортопеда для решения вопроса о проведении хирургического лечения (лечебная артроскопия, ар- тропластика, эндопротезирование пораженного сустава и др.).

Подагра. После установления диагноза больным подагрой назначается комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающих диетический режим и фармакотерапию в зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания. Ревматолог (участковый терапевт, врач общей практики) осматривает пациентов 1—2 раза в год, уролог, ортопед — по показаниям. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, проба Нечипоренко, биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин, трансаминазы, билирубин) выполняются 2 раза в год, уровень мочевой кислоты в крови выполняется 1 раз в

мес., а при подборе дозы урикостатических (урикозуретических) препаратов —

раз в 2 нед. Рентгенография органов грудной клетки, пораженных суставов делается 1 раз в год, УЗИ почек, фиброгастродуоденоскопия — по показаниям.

Источник

Больные ревматоидным артритом (РА) должны находиться под постоянным диспансерным динамическим наблюдением ревматолога, участкового терапевта или врача общей практики. От его правильной организации во многом зависит как физическая активность больных, так и прогноз заболевания. Известно, у большинства больных РА, не получающих адекватного лечения, инвалидизация развивается уже через 3—5 лет от начала заболевания.

Больные, у которых РА диагностирован впервые, нуждаются в госпитализации в специализированный стационар для уточнения диагноза и подбора базисной терапии. После выписки из лечебного учреждения для них разрабатывается индивидуальный план наблюдения и амбулаторного лечения.

Периодичность обследования и методы лечения больных РА определяются характером и тяжестью течения заболевания, а также проводимой терапией. Пациенты с системными проявлениями РА должны осматриваться врачом 1 раз в 3 месяца, стоматологом, офтальмологом, невропатологом — 2 раза в год. Общеклиническое исследование крови и мочи выполняется 4 раза в год, при лечении базисными средствами (D-пеницилламин, цитостатики, лефлуномид и др.) — клинический анализ крови и мочи 1 раз в месяц, биохимическое и иммунологическое исследование крови (СРБ, фибриноген, АЛТ, ACT, креатинин, ревматоидный фактор, ЦИК) — 2 раза в год, рентгенография суставов — 1 — 2 раза в год, рентгенография органов грудной клетки — 1 раз в год. При постоянном приеме НПВП (глюкокортикоидов) 1 раз в 6 месяцев (по показаниям — чаще) проводится контрольная фиброгастродуоденоскопия.

На каждого диспансерного больного РА заполняется контрольная карта динамического наблюдения, которая хранится в картотеке. При постановке на учет в индивидуальной карте больного заполняется графа «первичный эпикриз», в котором отражается характер течения заболевания и его длительность, количество пораженных суставов, системные проявления РА, степень нарушения функции суставов (табл. 14.1), основные лабораторные показатели, данные рентгенологического исследования суставов, развернутый диагноз заболевания, сопутствующие заболевания, а также план лечебных мероприятий и дата контрольных осмотров.

Таблица 14.1. Степени нарушения функции суставов при ревматоидном артрите

В процессе наблюдения каждые 12 месяцев на диспансерного больного заполняется этапный эпикриз, где отражаются следующие данные:

• диагноз больного;

• клинико-рентгенологическая динамика заболевания, число обострений за прошедший год и количество дней нетрудоспособности;

• проводимая медикаментозная терапия и ее эффективность;

• санаторно-курортное лечение.

Вывод об эффективности диспансеризации больных РА формулируется на основании показателей прогрессирования заболевания и результатов лечения (табл. 14.2).

Таблица 14.2. Оценка результатов лечения больных с ревматоидным артритом

Врач-специалист обязан знать также конкретные условия трудовой деятельности больных, находящихся на диспансерном учете, и своевременно рекомендовать рациональное трудоустройство. К профилактическим мероприятиям относят и рекомендации по направлению наблюдаемых больных на санаторно-курортное лечение (при отсутствии противопоказаний).

В.И. Мазуров

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Комментарии

Опубликовано в журнале:
Практика педиатра, ноябрь-декабрь, 2017

В. А. Родионов1, д.м.н., профессор, В. А. Карягин2, С. В. Леженина1, к.м.н, доцент, Н. П. Андреева1, к.м.н., доцент

1Чувашский госуниверситет им. И.Н. Ульянова, 428015, г. Чебоксары, Московский пр-т, д. 15.
2Городская детская больница № 3 МЗ ЧР, 428000, г. Чебоксары, ул. Тракторостроителей, д. 12.

Ключевые слова: ревматические болезни, юношеский ревматоидный артрит, лихорадка
Keywords: rheumatic diseases juvenile rheumatoid arthritis, fever
В статье представлен клинический случай формирования юношеского артрита с системным началом. Дана характеристика анамнестических, клинических, лабораторных данных у пациента. Рассмотрены причины формирования заболевания и приведена схема начала лечения. Наблюдаемый случай наглядно иллюстрирует возможность развития редкого, относительно других форм ревматоидных состояний, варианта течения юношеского артрита. Обращает на себя внимание наличие недостаточной осведомленности врачей в отношении этиопатогенеза и клинических симптомов редких ревматоидных заболеваний.

В настоящее время растет распространенность ревматических болезней у детей. Юношеский артрит (ЮА) – это артрит неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет. Заболеваемость ЮА составляет от 2 до 16 на 100 тыс. детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮА в разных странах колеблется от 0,05 до 0,6%. Распространенность ЮА у детей до 18 лет на территории РФ достигает 62,3, первичная заболеваемость – 16,2 на 100 тыс., в том числе у подростков соответствующие показатели составляют 116,4 и 28,3, а у детей до 14 лет – 45,8 и 12,6. Чаще ревматоидным артритом (РА) болеют девочки. Смертность – в пределах 0,5–1% [1; 2].

Одной из особенностей ревматических болезней является раннее развитие инвалидности, степень которой, как и качество жизни ребенка в дальнейшем, определяют своевременность начала и адекватность проводимого лечения. Предположительно, к развитию ЮА приводит сочетание различных экзогенных и эндогенных повреждающих факторов и гиперчувствительность организма к их воздействию. Манифестации ЮА может способствовать перенесенная острая инфекция (чаще всего вирусная), травма суставов, инсоляция или переохлаждение, инъекции белковых препаратов. Потенциально артритогенными стимулами могут выступать белки коллагена (типов II, IX, X, XI, олигомерный матриксный белок хряща, протеогликаны). Важную роль играет семейно-генетическая предрасположенность к развитию ревматической патологии (носительство определенных сублокусов HLA-антигенов) [3–6]. Одним из ведущих звеньев патогенеза ЮА является врожденное или приобретенное нарушение иммунитета, приводящее к развитию аутоиммунных процессов. В ответ на воздействие причинного фактора образуются модифицированные IgG (аутоантигены), на которые происходит выработка аутоантител – ревматоидных факторов, запускающих ряд цепных патологических реакций, приводящих к повреждению синовиальной оболочки и эндотелия сосудов, развитию в них негнойного хронического воспаления экссудативно-альтеративного, а затем пролиферативного характера.

Приводим собственное клиническое наблюдение системного начала юношеского ревматоидного артрита.

Клинический случай. Больной Г., 2004 г. р., поступил в педиатрическое отделение БУ «ГДБ № 3» МЗ ЧР. На момент поступления на фоне общей слабости, повышения температуры тела до 40,0°C, практически ежедневно беспокоили головные боли в лобной области.

Диагноз клинический: [M08.2] Юношеский артрит с системным началом. Субсепсис Висслера–Фанкони.

Из анамнестических данных было установлено, что ребенок болен с 06.11.16, когда появились частый сухой кашель, заложенность носа, повысилась температура тела до 38,8°C. По рекомендации участкового педиатра ребенок получал в лечении афлубин, затем аугментин в возрастной дозе, туалет носа, коделак нео, антипиретики. На фоне лечения температура тела сохранялась на высоких цифрах с периодическими подъемами до 40,0°C до 3 раз в день. 11.11.16 повторно осмотрен участковым педиатром, проведена Rg ОГК – инфильтративных изменений в легочной ткани не обнаружено. С 14.11.16 по 06.12.16 находился на стационарном лечении в отделении острых респираторных инфекций с диагнозом: лихорадка неясного генеза. За время лечения получал следующие препараты: цефтриаксон, кефсепим, азитромицин, ципрофлоксацин, флуконазол, ацикловир, антипиретики, тамифлю, дексаметазон. Проводилась инфузионная терапия. На фоне проведенного лечения состояние оставалось без динамики, на проводимую антибактериальную и противовирусную терапию ответа не было, лихорадка сохранялась. Ребенок после проведения консилиума врачей для дальнейшего лечения переведен в педиатрическое отделение № 1 БУ «ГДБ № 3» МЗ ЧР с диагнозом: воспалительный синдром неясного генеза.

Отягощающие моменты анамнеза жизни: ребенок 2-й из двойни, масса при рождении – 2571 г, длина тела – 47 см, с рождения искусственное вскармливание. Наследственность: у матери эндемический зоб.

При поступлении 06.12.16: жалобы на слабость и отсутствие аппетита, периодически болезненные ощущения в области коленных суставов. Состояние ребенка тяжелое, обусловленное интоксикационным синдромом, t = 38,4°С, АД 100/57 мм рт. ст., SpO2 96%. Самочувствие неплохое, аппетит снижен, ест неохотно. Положение активное, сознание ясное. Ребенок астенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, с многочисленными очагами гипо- и гиперпигментации, локализованные преимущественно на наружной поверхности плеча и голеней, на разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов, кожа сухая с шелушением и трещинами в разгибательных областях суставов, конечности холодные на ощупь. Видимые слизистые бледные. Периферические лимфоузлы шейные, подчелюстные, паховые единичные с обеих сторон до 5–8 мм в диаметре подвижные, неспаянные. В зеве – передние небные дужки бледно-розовые, гипертрофия небных миндалин 0–1 ст., задняя стенка глотки бледно-розовая. Язык слегка обложен белым налетом у корня. Костно-суставная система без видимой патологии, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Мышечная система слабо выраженная. Носовые ходы свободные, выделений нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 20 в мин. Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 86 уд./мин. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, до 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. Менингеальные знаки отрицательные.

В педиатрическом отделении № 1 шел постоянный диагностический поиск. При обследовании гормоны и онкомаркеры в пределах возрастной нормы: от 07.12.16: СА 125: 20,0 (0,0–35,0) Ед/мл, АФП: 1,23 (0,00–9,00) нг/мл, СА 19–9: 1,50 (0,10–35,00) Ед/мл; от 09.12.16: 5,0 пг/мл, тиреотропный гормон: 1,30 (0,23–3,40) мМЕ/л, кортизол: 339,2 (с 9–12 ч – 138,0–690,0 нмоль/л); ФСГ: 4,55 (муж.1.4–14.0 МЕ/л), Т4 свободный: 17,00 (10,00–24,00) пмоль/л, ЛГ: 3,34 (мужчины – 1,2–9.0, женщины – фоллик. 0.9–15.0 МЕ/л), АТ к тиреопероксидазе: 5,20 (0,00–30,00) МЕ/мл; от 13.12.16: антитела к ds-ДНК: 12,00 (0,00–25,00) Ед/мл.

В динамике наблюдения прокальцитониновый тест менее 0,5 ng/ml, но С-реактивный белок от 20 до 141 (норма 0–6) мг/л. Титр АСЛО в пределах нормы, в протеинограмме в динамике диспротеинемия по островоспалительному типу.

В динамике наблюдения в общем анализе крови лейкоциты (WBC): от 10.6 × 109/л до 24,6 × 109/л, сохранялся нейтрофилез преимущественно за счет зрелых сегментоядерных клеток (п/я от 1 до 14%, с/я от 56 до 84%), тромбоциты (PLT): от 210 до 367 × 109/л, в красном ростке крови нарастали признаки анемии – гемоглобин (HGB): от 115 до 96 г/л при уровне эритроцитов (RBC) от 5,58 до 4,92 × 1012/л и падении среднего количества гемоглобина в эритроците (MCH): с 21.7 пг до 19,9 пг, средний объем эритроцитов (MCV): от 62.8 фл до 66,6 фл (микроциты). При этом трансферрин: 250 (200–360) mg/dl, железо: 2,4 (9,0–21,5) мкмоль/л, ОЖСС: 88,0 (38,5–85,9) mkmol/l, Ферритин: 311,9 (мужчины 20,0–200,0 нг/мл).

В общем анализе мочи в динамике, электролиты крови в динамике и параметры биохимии крови в пределах допустимых возрастных колебаний. В крови антител к ВИЧ и вирусам гепатита В, С, Д, иерсинеозу не обнаружено. В спинномозговой жидкости энтеровирусы не обнаружены. При исследовании крови на гемокультуру – кровь стерильна, в мазах из носа и зева клинически значимая флора не определяется. При исследовании кала на сальмонеллез и значимая флора не определяется.

Проведены ультразвуковые исследования органов грудной и брюшной полостей (эхопризнаки гепатоспленомегалии, деформации желчного пузыря, диффузных изменений паренхимы печени, увеличения количества и размеров брюшных лимфоузлов с диффузными изменениями паренхимы), щитовидной железы и паращитовидных желез, надпочечников – значимых изменений не выявлено; при проведении компьютерной томографии головного мозга и органов грудной клетки выявлены признаки кисты основной пазухи (левой половины), незначительного выпота в ячейках сосцевидного отростка височной кости справа, признаков патологических изменений органов грудной клетки не выявлено. Электрокардиография позволила выявить у ребенка эктопический предсердный ритм, полувертикальное положение электрической оси сердца и признаки усиления потенциалов с левого желудочка в VI отведении, синдром ранней реполяризации желудочков.

Проведен диаскинтест на левой руке – результат отрицательный. Учитывая сохраняющуюся температурную реакцию тела до фебрильных цифр с целью верификации диагноза? выполнена пункция костного мозга из 2 точек: гребней обоих подвздошных костей – в миелограмме значимых изменений не выявлено. Консультирован эндокринологом, кардиологом, офтальмологом, урологом, фтизиатром, гематологом, онкологом, оториноларингологом – даны рекомендации по дальнейшему ведению пациента, но генез сохраняющегося фебрилитета с переходом периодически в гипертермический синдром не расшифрован.

В педиатрическом отделении с 6 по 22 декабря 2016 г. больному проведена интенсивная инфузионная терапия, курс антибактериальной терапии (амикацин), противовоспалительная (ибупрофен в течение всего периода лечения, отмечен положительный эффект глюкокортикостероидов в виде пульстерапии), обеспечено питание.

В результате проведенного лечения состояние больного стабилизировалось: был купирован гипертермический синдром к 18 декабря, субфебрильные цифры сохранялись с периодическими подъемами до фебрильных до 22 декабря. Пациент переведен для подбора терапии в кардиоревматологическое отделение республиканской детской клинической больницы.

Обсуждение: на протяжении многих десятков лет ученые пытаются понять природу юношеского артрита. Так, было установлено, что многие пациенты перенесли вирусные и бактериальные инфекции, на фоне которых начинали поражаться суставы. В нашем случае яркой симптоматики суставного синдрома нет, что значительно затруднило постановку диагноза на начальном этапе. Суставной синдром детализировался в виде артропатий на более поздних этапах обследования.

Таким образом: 1) наличие лихорадки интермиттирующего характера с размахами от 1 до 4°C с максимальным пиком в ночные и утренние часы, иногда в другое время суток; 2) мигрирующих и кратковременных артралгий, установленных путем дополнительного сбора анамнеза; 3) полилимфоадении (в том числе и внутрибрюшные лимфоузлы); 4) геатоспленомегалии – установлен клинический диагноз: юношеский артрит с системным началом. Субсепсис Висслера–Фанкони.

Выводы: наблюдаемый случай иллюстрирует возможность развития редкого, относительно других, ревматического заболевания. Обращает на себя внимание недостаточная осведомленность врачей в отношении этиопатогенеза и клинических симптомов редких проявлений ревматических заболеваний, в частности юношеского артрита с системным началом.

Список литературы

Баранов А.А., Алексеева Е.И. Ревматические болезни у детей: Клинические рекомендации для педиатра. – М. ПедиатрЪ; 2016. – 144 с.
Алексеева Е.И., Бзарова Т.М. Ювенильный артрит: возможности медикаментозного и немедикаментозного лечения на современном этапе // Лечащий врач. – 2011. – № 8. – С. 84.
Баранов А.А., Алексеева Е.И. Ювенильный артрит: клинические рекомендации для педиатров. – М.: ПедитатрЪ, 2013.
Баранов А.А., Алексеева Е.И., Бзарова Т.М. и др. Протокол ведения пациентов с ювенильным артритом // Вопросы современной педиатрии. – 2013. – № 12. – С. 37–56.
Детская ревматология: Атлас. – 2-е изд., перераб. и доп. / Под ред. Баранова А.А., Алексеевой Е.И. – М.: ПедиатрЪ; 2015.
Heiligenhaus A. et al. Evidence-based, interdisciplinary guidelines for anti-infl ammatory treatment of uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis // Rheumatol Int. – 2012. – № 32: 1121–1133.