Научная статья о подагре

Библиографическое описание:

Причины развития и особенности течения подагры / Б. О. Енко, Я. С. Лузикова, А. А. Майборода [и др.]. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2018. — № 15 (201). — С. 145-148. — URL: https://moluch.ru/archive/201/49392/ (дата обращения: 28.01.2021).

Подагра от греческого слова ποδάγρα — капкан для ног; ποδός — нога и ἄγρα — ловля, охота — метаболическое заболевание, связанное с нарушением превращения пуринов с характерным отложением уратов в виде микрокристалов моноурата натрия или мочевой кислоты в различных органах и тканях.

Об этом заболевании известно уже на протяжении нескольких тысячелетий. О нём говорили как о болезни королей, принцев, богачей и аристократов. Особую роль придавали подагре в гениальности многих учёных и полководцев. Известный венгерский учёный Egon Orowanобъяснял это структурным сходством молекулы мочевой кислоты с метилированными пуринами, такими как, например, кофеин, являясь отличным стимулятором для работы над высшими корковыми функциями головного мозга.

Подагру можно разделить на первично и вторично возникшую. Первичная подагра является наследственным заболеванием, её примером может служить болезнь Гирке, для которой характерен дефект глюкозо-6-фосфотазы, в результате чего оно сопровождается избыточным образованием рибозо-5-фосфата. Вторичная же подагра является полиэтиологичным заболеванием, с нарушением метаболических процессов на молекулярном уровне на фоне имеющейся различной патологии органов.

Стоит отметить, что изолированное повышение уровня мочевой кислоты еще не является подагрой, хотя и является ее ключевым компонентом. Примером данного явления может служить многократное увеличение мочевой кислоты при различных видах лейкозов, которое не сопровождается развитием подагры. Необходимо понимать, что для развития заболевания необходимо создание определенных условий, а также, возможно, наличие генетических предпосылок.

Артриты подагрической природы являются непосредственным проявлением нарушения утилизации пуриновых нуклеотидов, которое и сопровождается гиперурикемией. Нуклеотиды аденозин и гуанозин через ряд превращений и преобразований приходят к формированию гипоксантина и ксантина соответственно, которые под действием фермента ксантиноксидазы превращаются в мочевую кислоту. Такая цепочка превращений мочевой кислоты характерна только для приматов и человека, у всех остальных млекопитающих имеется еще один фермент — уриказа, превращающий мочевую кислоту в аллантоин, который, в отличие от мочевой кислоты, в водной среде лучше растворим. Знание данной цепи превращений позволяет объяснить не только причину заболевания, но и определить цели влияния медикаментозной терапии.

Выделение мочевой кислоты преимущественно осуществляется почками, путём секреции молекул из кубического эпителия проксимальных канальцев, а также кишечником. Соответственно стойкое повышение уровня мочевой кислоты является следствием или повышенного образования и поступления пуринов, или снижения выделения мочевой кислоты.

В патогенезе подагры выделяют три ключевых этапа: накопление мочекислых соединений в организме, далее эти соединения начинают откладываться в различных органах и тканях, и завершается всё возникновением острых приступов воспаления на месте поражения, с образованием подагрических гранулем и тофусов.

В 2000 году ВОЗ были предложены диагностические критерии подагры, разделённые на 3 группы:

Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.
Наличие тофусов (доказанных), которые содержат кристаллические ураты, подтверждённые химически или поляризационной микроскопией.
Наличие не менее 6 из 12 признаков: более чем одна острая атака артрита в анамнезе; максимум воспаления сустава уже в первые сутки; моноартикулярный характер артрита; гиперемия кожи над поражённым суставом; припухание или боль, локализованные в I плюсне-фаланговом суставе; одностороннее поражение суставов свода стопы; узелковые образования, напоминающие тофусы; гиперурикемия; одностороннее поражение I плюснефалангового сустава; асимметричное припухание поражённого сустава; обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий; отсутствие флоры в суставной жидкости.

Гиперурикемия, определяемая как концентрация мочевой кислоты в сыворотке превышающая предел её растворимости (приблизительно 6,8 мг/дл), считается общей биохимической аномалией, которая отражает перенасыщение внеклеточной жидкости уратами. American College of Rheumatology в 2012 году рекомендовал, чтобы целью было достижение уровня сывороточной мочевой кислоты

Распределение подагры неравномерно по всему миру, причем распространенность является самой высокой в странах Тихого океана. Развитые страны, как правило, имеют более тяжелое течение подагры, чем развивающиеся, и заболеваемость у них продолжает неуклонно расти. Некоторые этнические группы особенно восприимчивы к подагре, поддерживая важность генетической предрасположенности [6]. Само явление гиперурикемии выявляется у 4–12 % населения, подагрой же страдает 0,1 % населения России. В США и Европе подагрой болеют около 2 % жителей, среди мужчин в возрасте 55–65 лет подагрой болеют 4–6 %, такая распространённость заболевания среди женщин возникает в среднем на 10–15 лет позже, нежели у мужчин [4].

V. Bhole и соавт. изучали заболеваемость подагрой у 2476 женщин и 1951 мужчины. За взятый период для анализа риск развития подагры у мужчин был выше всего в 3,7 раза. По результатам крупнейшего национального исследования NHANES, распространенность подагры среди взрослых женщин США возросла до 2 %, и общее число женщин, страдающих подагрой, в США составило 2,2 млн. [4]. Но, тем не менее, и по сей день подагра считается мужской болезнью, и большинство изданий и крупноцентровых исследований основываются на заболеваемости мужчин.

Еще Гиппократ писал, что заболевание характерно для мужчин и не встречается у евнухов и женщин до менопаузы. И действительно те редкие случаи подагры у женщин практически в 100 % случаев предшествуют менопаузе. Нет единого мнения и полного научного обоснования данному явлению. Наиболее правдивым объяснением является защитная сила эстрогенного фона, ведь данный гормон осуществляет своё влияние непосредственно на ядро клетки, активируя или блокируя определённые группы генов, что ещё раз подтверждает генетическую предрасположенность к развитию подагры. На сегодняшний момент тайванские учёные доказали взаимосвязь между геном ABCG2 и повышению мочевой кислоты, которое приводит к возникновением подагры. Это связывают с дисрегуляцией воспалительного процесса через увеличенный выброс IL-8 из эндотелиальной клетки. Ранее было доказано только лишь влияние этого гена на уратную нагрузку почек и кишечника, сегодня же к этому дополнилось, что на фоне гиперурикемии активация эндотелиальных клеток приводит к избыточному выбросу IL-8, который запустит процессы активации нейтрофилов, фагоцитоза и полного иммунного ответа организма, что в итоге приведёт к обострению подагры. Например, полиморфизмы rs9999470, которые регулируют функцию другого гена SLC2A9, показали аддитивную значительную связь с подагрой у пациентов с полиморфизмом rs2231142 генотипа TT. SLC2A9 кодирует транспортируемый глюкозой транспортер GLUT9, что связывает более тяжёлое течение подагры при наличии сахарного диабета. Некоторые исследования показали, что почечная гипоурикемия была вызвана дисфункцией в гене SLC2A9 через его уменьшенную реабсорбцию урата в проксимальных канальцах почек. Сочетание мутаций в обоих генах ABCG2 и SLC2A9, вызывают эффект аддитивного взаимодействия при появлении подагры [1] [2].

По данным Российского Научно-исследовательского института ревматологии им В. А. Насоновой, подагра у женщин протекает тяжелее, чем у мужчин, что может способствовать увеличению кардиоваскулярного риска. Если у мужчин наличие подагры лишь несущественно (в 1,1 раза) повышает риск развития инфаркта миокарда, как для любого его исхода, так и для фатального, то у женщин подагра повышает этот риск почти в 1,4 раза. Корреляция подагры и кардиоваскулярного риска объясняется тем, что при подагре иммунный ответ обеспечивается взаимодействием моноурата натрия с Toll-подобными рецепторами, что является пусковым моментом для выброса провоспалительных цитокинов, таких как 1β-IL, 6–IL, 8–IL, TNF-α, которые в свою очередь имеют высокий проатерогенный потенциал. Помимо этого, высокое содержание мочевой кислоты приводит к высвобождению нейтрофилами миелопероксидазы, которая в свою очередь способна к активации ксантиноксидазы с развитием окислительного стресса, что также является атерогенным фактором и предиктором эндотелиальной дисфункции [7]. В последнее время хроническое течение подагры, как системное воспаление стали относить к риску возникновения фибрилляций предсердий [8]. Также заболевание у женщин отличается быстрым развитием хронического артрита и формированием подкожных тофусов, в большей мере это характерно для мелких суставов кистей и стоп, вовлечением большего числа суставов, увеличением продолжительности приступов артрита, частыми случаями воспаления суставов верхних конечностей. У больных подагрой женщин чаще выявляются СД 2-го типа, ХБП, выше уровень ХС, они чаще принимают диуретические средства, что в совокупности и осложняет течение подагры [4].

Исходя из вышеизложенного, необходимо сделать вывод, что подагра является заболеванием со сложным этиопатогенезом. Женский пол не исключает развития данной патологии. Причём женщины в периоде предменопаузы и в менопаузе находятся в зоне повышенного риска возникновения подагры с более агрессивным течением заболевания и возможностью появления серьёзных осложнений, по сравнению с мужчинами из той же возрастной группы.

Литература:

ABCG2 contributes to the development of gout and hyperuricemia in a genome-wide association study // www.nature.com. URL: https://www.nature.com/articles/s41598–018–21425–7#Sec3.
A comprehensive analysis of the association of common variants of ABCG2 with gout // www.nature.com. URL: https://www.nature.com/articles/s41598–017–10196–2.
Ю. В. Муравьев, А. В. Алексеева, Н. В. Муравьева. Подагра у молодых женщин, индуцированная фуросемидом //Научно-практическая ревматология. — 2011. — № № 47. — С. 75–7.
М. С. Елисеев, Н. А. Чикаленкова, В. Г. Барскова. Клинические особенности подагры у женщин: результаты сравнительного исследования // Научно-практическая ревматология. — 2014. — № № 52(2). — С. 178–182.
Л. Э. Атаханова, В. В. Цурко, И. М. Булеева, И. Н. Бойко, С. П. Железнов, Т. Б. Иванова. Подагра: от этиологии и патогенеза к диагностике и рациональной фармакотерапии //Современная ревматология. — 207. — № № 1. — С. 13–18.
Global epidemiology of gout: prevalence, incidence and risk factors // www.nature.com. URL: https://www.nature.com/articles/nrrheum.2015.91.
Елисеев М. С., Желябина О. В., Маркелова Е. И., Новикова Д. С., Владимиров С.А, Корсакова Ю. О., Александрова Е. Н., Новиков А. А., Насонов Е. Л. Оценка кардиоваскулярного риска при применении ингибитора 1-ИЛ у больных тяжелой тофусной подагрой // Современная ревматология. — 2016. — № № 10(1). — С. 7–14.
The risk of atrial fibrillation in patients with gout: a nationwide population-based study // www.nature.com. URL: https://www.nature.com/articles/srep32220#conclusion.
Comparative efficacy and safety of urate-lowering therapy for the treatment of hyperuricemia: a systematic review and network meta-analysis // www.nature.com. URL: https://www.nature.com/articles/srep33082.

Основные термины (генерируются автоматически): мочевая кислота, подагра.

Источник

Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением, у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [1], одно из наиболее распространенных хронических заболеваний опорно–двигательного аппарата, особенно у мужчин среднего возраста.

По данным C.M. Harris с соавт., исследовавшим распространенность подагры в Англии, заболевание встречается в среднем у 1,64% мужчин и 0,29% женщин, непрерывно увеличиваясь с возрастом и достигая пика в возрасте старше 75 лет (5,3% мужчин и 2,8% женщин) [2]. Эпидемиологические данные свидетельствуют о непрерывном истинном росте заболеваемости подагрой в последние десятилетия, не обусловленном улучшением диагностики и приемом мочегонных препаратов [3]. Так, рядом работ показано, что заболеваемость подагрой за последние 10–20 лет возросла более чем вдвое [3,4]. Имеются данные и о снижении возраста дебюта подагры. При сравнении двух групп больных подагрой, диагностированной с 1983 г. по 1991 г. и с 1992 г. по 2000 г., возраст дебюта заболевания снизился почти на 3 года. Возросла частота женской и семейной подагры, нефролитиаза, а также некоторых характерных для больных подагрой коморбидных состояний – ожирения, гипертриглицеридемии и инсулинорезистентности [5].
Причины образования кристаллов, которые откладываются в виде депозитов различных размеров, называемых тофусами, до сих пор до конца не ясны. Небольшие тофусы обнаруживаются во многих органах и тканях уже в дебюте заболевания, а в случае хронического течения подагры постепенно формируются и крупные подкожные тофусы, обычно в области ушных раковин и суставов. Однако доказано, что главным фактором риска развития подагры является ГУ: вероятность развития подагры при сывороточном уровне мочевой кислоты (МК) >540 mмоль/л в 45 раз выше, чем у лиц с уровнем урикемии <420 mмоль/л [6]. Многократно увеличивают риск развития подагры и ГУ некоторые обменные нарушения, часто выявляемые у больных подагрой. Известно, что у большей части больных подагрой выявляются не только способствующие развитию и прогрессии атеросклероза отдельные метаболические нарушения, к которым прежде всего относят ожирение, нарушения углеводного и липидного обменов, повышение артериального давления; но и их комбинации, объединяемые термином «метаболический синдром» (МС). Применение рабочих критериев диагностики МС экспертов NCEP/ATP III при обследовании 312 больных подагрой в Институте ревматологии РАМН позволило выявить МС у 68% из них, сахарный диабет тип 2 (СД 2) выявлялся у 18%, артериальная гипертензия – у 83%, инсулинорезистентность – у 67%, перенесли инфаркт миокарда или инсульт 15% больных [7]. Результаты обследования более 8800 американцев в рамках исследовательской программы NHANES III показали, что частота МС у больных подагрой в разных возрастных группах в среднем более чем в 2 раза превышает таковую в популяции, достигая 65% в возрасте старше 60 лет [9]. Столь частое выявление не случайно, и уже сейчас можно утверждать, что именно МС во многом определяет клиническую картину заболевания. Установлено, что показатели, определяющие тяжесть течения подагры (частота приступов артрита, хроническое течение артрита, количество пораженных за время болезни суставов и выраженностью ГУ), ассоциируются с наличием как собственно МС, так и основных его составляющих (инсулинорезистентностью, ожирением, СД 2, нарушениями липидного обмена) [8,9]. Известно, что в нормальных концентрациях инсулин не влияет на выведение почками МК. Но в условиях свойственной инсулинорезистентности и МС гиперинсулинемии повышается реабсорбция натрия в проксимальных канальцах почек, приводя к активации уратно–ОН–каналов и, опосредованно, к увеличению реабсорбции уратов, способствуя, в конечном итоге, развитию ГУ и повышению АД [11]. Схожий механизм развития ГУ наблюдается при приеме мочегонных препаратов, ацетилсалициловой кислоты, злоупотреблении алкоголем. Исследование 36 больных подагрой с СД 2, проведенное в Институте ревматологии РАМН, показало, что при умеренной гипергликемии урикозурический эффект глюкозы нивелируется высоким уровнем инсулина у этих больных и сывороточный уровень МК остается высоким [11]. Динамические исследования неопровержимо свидетельствуют, что еще одним независимым фактором риска развития подагры у пациентов с асимптоматической ГУ является ожирение. При ожирении не только снижается почечная экскреция уратов, но в значительной мере возрастает и их продукция [12], увеличивая вероятность развития подагры более чем в три раза [13]. В несколько раз выше заболеваемость подагрой и у больных с нелеченной артериальной гипертензией [14].
«Золотым стандартом» диагностики подагры считается выявление кристаллов моноурата натрия при помощи поляризационной микроскопии или химическим методом в любых доступных для исследования средах (синовиальной жидкости, тофусе, синовиальной оболочке, слизистой оболочке желудка). В то же время идентификация кристаллов, несмотря на высокую чувствительность и специфичность, до сих пор не считается рутинным методом, требует от исследователя большого опыта, и при невозможности выявления кристаллов для диагностики подагры пользуются клиническими, рентгенологическими и лабораторными признаками, входящими в набор современных диагностических критериев подагры [15]. В этом случае диагноз вероятной подагры выставляется при наличии не менее 6 из 12 перечисленных ниже признаков (табл. 1).
Основным клиническим проявлением подагры является острый, начинающийся внезапно артрит, характеризующийся быстро нарастающей сильнейшей болью, гиперемией и гипертермией, протекающий в большинстве случаев по типу моноартрита. Более чем в половине случаев в дебюте заболевания поражается первый плюснефаланговый сустав, реже – суставы плюсны, коленный и голеностопный суставы. Провоцирующими факторами развития подагрической атаки могут являться травмы, переохлаждение, прием алкоголя, обильное потребление мяса и жирной пищи. Длительность приступов подагрического артрита, как правило, не превышает нескольких дней, значительно сокращаясь при приеме противовоспалительных средств. После атаки артрита наступает бессимптомный интервал, называемый межприступным периодом. Простота купирования первых приступов артрита и относительно длительные межприступные периоды в дебюте заболевания не должны вводить в заблуждение. Частота и длительность подагрических атак при отсутствии лечения постепенно увеличивается, межприступный период сокращается, вовлекаются новые суставы, эффективность противовоспалительных препаратов снижается, что при отсутствии адекватной терапии влечет за собой формирование тофусной формы заболевания и хронического течения артрита. Таким образом, цель лечения подагры заключается не только в быстром и безопасном купировании острого подагрического артрита, но должна быть направлена и на предотвращение рецидивов, развития хронической тофусной подагры.
Наиболее широко при терапии острого подагрического артрита используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), рекомендованные для применения с этой целью экспертами Европейской антиревматической лиги по диагностике и лечению подагры [16]. Использование НПВП более чем в 90% случаев приводит к полному купированию острого приступа артрита в течение 5–8 дней, причем, учитывая большую безопасность и, по некоторым данным, эффективность, применение селективных ЦОГ–2 ингибиторов может иметь преимущества перед неселективными НПВП [17]. Данные исследования, проведенного в ГУ Институт ревматологии РАМН и посвященного сравнению быстроты развития противовоспалительного и анальгетического эффектов различных НПВП при подагре, продемонстрировали большую эффективность использования у больных селективного ингибитора ЦОГ–2 нимесулида по сравнению с диклофенаком натрия; а сравнение гранулированной формы нимесулида (Нимесил®) с таблетированной показало превосходство первой [18]. Еще одним важным результатом этого исследования явился тот факт, что значительная положительная динамика в отношении боли и воспаления у больных, принимавших нимесулид, особенно в случае использования гранулированной формы препарата, прослеживалась даже в случае поражения нескольких суставов и при отсутствии эффекта от проводимой ранее терапии другими НПВП.
Не менее широко распространено в некоторых странах Европы применение колхицина, экстракта луковицы лугового шафрана (Colchicum autumnale). В последние годы пересматривается отношение к рекомендуемой с середины ХХ века схеме приема колхицина, основанной на назначении высоких доз препарата (по 0,5 мг каждые 1–2 ч, максимально до 6 мг за 12 ч) либо до наступления клинического эффекта, либо до появления побочных реакций (тошнота, рвота или диарея) [19]. Дело в том, что при сравнимой с НПВП эффективности для колхицина, помимо гастроэнтерологических осложнений, характерно частое развитие тяжелых побочных реакций, прежде всего поражения печени, острой почечной недостаточности и миелосупрессии. Предлагаются альтернативные схемы применения колхицина (по 0,5 мг 2–3 раза в сутки), отличающиеся хорошей эффективностью и переносимостью даже у больных со сниженной почечной функцией [20]. Тем не менее применение колхицина в настоящее время в США ограничено.
В случае неэффективности или наличия противопоказаний к применению НПВП и колхицина используют внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов [21]. Однако необходимо помнить, что применение глюкокортикоидов при подагре (особенно внутривенное или внутримышечное введение препаратов) связывается с достаточно большим процентом ребаунд–синдрома (повторного обострения) и побочных эффектов, что требует нахождения больного в стационаре.
Считается обоснованным и параллельное использование для купирования острого приступа подагрического артрита фармакологических и нефармакологических методов лечения, в частности, локального применения криотерапии совместно с НПВП [17].
Основным методом терапии хронической тофусной подагры и профилактики приступов острых подагрических атак является назначение антигиперурикемических лекарственных препаратов (ингибиторы ксантиноксидазы – аллопуринол и пуринол; и урикозурические препараты) в комбинации с немедикаментозными методами лечения (диетотерапия, отказ от приема алкоголя, необоснованного применения диуретиков и низких доз салицилатов). Основной задачей терапии является достижение стойкой нормоурикемии – целевого сывороточного уровня МК ниже 360 мкмоль/л, минимизирующего вероятность развития подагрического артрита и предотвращающего формирование тофусов [17].
Большое значение для больных подагрой может иметь и адекватная коррекция отдельных метаболических нарушений. Например, соблюдение низкокалорийной диеты, как оказалось, имеет ряд преимуществ перед общепринятой при подагре низкопуриновой диетой, приводя к достоверному снижению сывороточного уровня МК уже в первые дни терапии, что может быть объяснено параллельным снижением уровня инсулина и выраженности ИР [22]. Рекомендованы к применению при подагре препараты, применяемые для лечения артериальной гипертензии (лозартан) и нарушений обмена липидов (фенофибрат), обладающие небольшим урикозурическим эффектом [17]. Назначение больным подагрой с нарушениями углеводного обмена метформина, в основе действия которого лежит способность к увеличению чувствительности тканей к инсулину, приводило к снижению сывороточного уровня МК в среднем на 22%, было отмечено уменьшение числа больных с хроническим артритом, количества пораженных на момент осмотра суставов и частоты приступов артрита [7,23].
Таким образом, своевременная диагностика, адекватная терапия подагры должны проводиться с учетом новых данных о патогенезе, клинических проявлениях и эпидемиологии подагры.

Литература
1. Насонова В.А., Барскова В.Г. Ранние диагностика и лечение подагры – научно обоснованное требование улучшения трудового и жизненного прогноза больных. Научно–практическая ревматология 2004; 1: 5–7.
2. Harris C.M., Lloyd D.C., Lewis J. The prevalence and prophylaxis of gout in England. J. Clin. Epidemiol. 1995, 48:1153–1158.
3. Arromdee E., Michet C.J., Crowson C.S. et al. Epidemiology of Gout: Is the Incidence Rising? J. Rheumatol. 2002, 29:2403–2406.
4. Wallace K.L., Riedel A.A., Joseph–Ridge N., Wortmann R. Increasing prevalence of gout and hyperuricemia over 10 years among older adult in a managed care population. J. Rheumatol. 2004; 31:1582–1587.
5. Chen S.Y., Chen C.L., Shen M.L. et al. Trends in the manifestations of gout in Taiwan. Rheumatology (Oxford). 2003; 42:1529–1533.
6. Campion E.W., Glynn R.J., DeLabry L.O. Asymptomatic hyperuricemia. Risks and consequences in the Normative Aging Study. Am. J. Med. 1987; 82:21–26.
7. Барскова В. Г. Метаболический синдром и кардиоваскулярные нарушения при подагре. Докторская диссертация. М., 2006, 291.
8. Choi H. K., Ford E. S., Li С., Curhan G. Prevalence of the Metabolic Syndrome in Patients With Gout: The Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Rheum. 2007; 57: 109–115.
9. Eliseev M. S., Barskova V. G., Nassonova V. A., Nassonov E. L. Insulin resistance syndrome in patients with gout and its influence on uric acid concentration and severity of arthritis. Abstracts. Ann. Rheum. Dis. 2006; 65(Suppl II): 432.
10. Facchini F., Ida Chen Y. D., Hollenbeck C. B., Reaven G. M. Relationship between resistance to insulin mediated glucose uptake, urinary acid clearance and plasma uric acid concentration. JAMA 1991; 266:3008–3011.
11. Елисеев М.С., Барскова В.Г., Насонов Е.Л. и др. Особенности подагры, протекающей с сахарным диабетом 2 типа. Клин. Геронтология 2005; 4: 7–13.
12. Dessein P., Shipton E., Stanwix A. et al. Beneficial effects of weight loss associated with moderate calorie/carbohydrate restriction, and increased proportional intake of protein and unsaturated fat on serum urate and lipoprotein levels in gout: a pilot study. Ann. Rheum. Dis. 2000; 59: 539–543.
13. Choi H., Atkinson K., Karlson E., Curhan G. Obesity, weight change, hypertension, diuretic use, and risk of gout in men. Arch. Intern. Med. 2005; 165: 742–748.
14. Grodzicki T., Palmer A., Bulpitt C. J. Incidence of diabetes and gout in patients during 8 years of follow–up. The General Practice Hypertension Study Group. J. Hum. Hypertens. 1997; 11(9): 583–585.
15. Wallace S.L., Robinson H., Masi A.T. et al. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of gout. Arthritis Rheum. 1977; 20:895–900.
16. Zhang W., Doherty M., Pascual–Gomez E. et al. EULAR evidence based recommendation for the diagnosis and management of gout. Ann. Rheum. Dis. 2005; 64(Suppl III):501.
17. Zhang W., Doherty M., Bardin T. et al. Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) EULAR Standing Committee For International Part II: Management. Report of a task force of the EULAR evidence based recommendations for gout. Ann. Rheum. Dis. 2006; 65:1312–1324.
18. Кудаева Ф.М., Елисеев М.С., Барскова В.Г., Насонова В.А. Сравнение скорости наступления анальгетического и противовоспалительного эффектов различных форм нимесулида и диклофенака натрия при подагрическом артрите. Тер. архив 2007; 5:35–40.
19. Hollander J.L. Arthritis and Allied Conditions: A Textbook of Rheumatology. 6th Edition. Philadelphia: Lea & Febiger; 1960.
20. Morris I., Varughese G., Mattingly P. Colchicine in acute gout. BMJ 2003, 327:1275–1276.
21. Fernandez C., Noguera R., Gonzalez J.A. et al. Treatment of acute attacks of gout with small doses of intraarticular triamcinolone acetonide. J. Rheumatol. 1999; 26:2285–2286.
22. Dessein P., Shipton E., Stanwix A. et al. Beneficial effects of weight loss associated with moderate calorie/carbohydrate restriction, and increased proportional intake of protein and unsaturated fat on serum urate and lipoprotein levels in gout: a pilot study. Ann. Rheum. Dis. 2000; 59: 539–543.
23. Eliseev M.S., Barskova V.G., Volkov A.V. et al. The efficacy and safety of metformin treatment in gouty patients with insulin resistence syndrome (pilot case control 6–months study). Ann. Rheum. Dis. 2005; 64(Suppl III):500.

Источник