Недифференцированный артрит история болезни
Скачать бесплатно историю болезни по ревматологии, по внутренним болезням (терапии):
«Недифференцированный артрит, моноартрит, степень активности 3, ФН 2»
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1.ФИО- _____________________
2.Возраст-22 года
3.Пол- мужской
4.Семейное положение- не женат.
5.Воинское звание-рядовой
6.Воиская профессия-водитель
7.Номер воинской части-55324
8.Домашний адрес- _______________________.
9.Служебная характеристика-состояние здоровья военнослужащего мешает ему в полной мере исполнять служебные обязанности. Командованием рекомендовано отстранить военнослужащего от исполнения служебных обязанностей.
10.Срок поступления на военную службу 12.01.2011 г.
11.Дата поступления 07.09.2011
12. Кем направлен пациент- __________________.
13.Цель направления- лечение основного заболевания
14.Диагноз направившего лечебного учреждения- реактивный артрит,моноартрит.
15.Предварительный диагноз при поступлении- Недифференцированный артрит, моноартрит, активность 3 ст, ФН 2.
ЖАЛОБЫ
При поступлении больной жаловался на ноющие боли в правом голеностопном суставе, которые значительно усилились в последнее время, усиление утренней скованности в этом суставе.
ANAMNESIS MORBI
Больным себя считает с июня 2011года, когда впервые появились боли в правом голеностопном суставе. Отмечает частые обострения. Лечился самостоятельно, в течении месяца. Затем обратился по месту жительства, где был выставлен диагноз «Реактивныйный артрит». Принимал НПВС (диклофенак), проводилась базисная терапия (метотрексат, медрол). Состояние ухудшилось в конце августа 2011 года, когда усилились боли в правом голеностопном суставе. Направлен Шумилинской районной поликлиникой в ВОКБ в ревматологическое отделение в связи ухудшением состояния здоровья, для уточнения диагноза и для коррекции лечения.
ANAMNESIS VITAE
Родился 11 февраля 1988 года в городе Городок в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 6-ми лет пошел в школу. Учился нормально. По окончании 9-ти классов учился в колледже. После окончания которого работает гпузчиком производственного сырья на частном предприятии.Материально обеспечен, проживает в двухкомнатной квартире с семьей из 4-х человек. Питание нерегулярное, разнообразное.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Перенес детские инфекции (ветряная оспа). В 2004 году была выполнена операция варикоцеле.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Ближайшие родственники здоровы.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Не женат, детей нет.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКрит с 16-ти лет. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Вирусный гепатит,венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции не производились, за пределы города не выезжал..
STATUS PRAESENS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий.. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина складки на уровне пупка 1 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, не обложен налетом, сосочки выражены.
Лимфоузлы не увеличены, пальпируются овальной формы,эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.
Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезнен- ные. Мышцы развиты хорошо, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 172 см, вес 59 кг.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация
Пульс симметричный, частотой 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.
Артериальное давление 120/80 мм рт. ст.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 21 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Пальпация
Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание не усилено.
Перкуссия
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 4 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Сравнительная перкуссия:
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Аускультация
Дыханиевезикулярное над всей поверхностью легких.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Пальпация
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не паль-пируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови (АсТ, АлТ, глюкоза, мочевина, билирубин, общий белок).
3. Определение ревматоидного фактора, ЦИК.
4. Анализ мочи общий.
5. Эхокардиография.
6. Рентгенография правого голеностопного сустава.
7.Осмотр гастроэнтерологом.
8.Осмотр урологом
9.Исследование маркеров вирусов B и C,ВИЧ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови 07.09.2011г.
Цветной показатель: 0,95
Гемоглобин: 145 г/л
Эритроциты: 5,2х1012 /л
СОЭ: 40 мм в час.
Лейкоциты: 8,4х109 /л
-палочкоядерные: 4%
-сегментоядерные: 68%
-лимфоциты: 26%
-моноциты: 4%
Тромбоциты: 328х109 /л
2. Биохимический анализ крови 11.09.2011г.
Глюкоза: 4,2 ммоль/л
Билирубин: общий – 12.8, прямой – 2,4 мкмоль/л
Мочевина: 2,5 ммоль/л
Общий белок: 66 ммоль/л
АЛТ: 26 Е/л
АСТ: 25 Е/л
3. Общий анализ мочи 11.09.2011г.
Цвет: соломенно-желтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1,016 г/мл
Прозрачность: полная
Белок: —
Сахар: —
Эпителий: 1-2 в поле зрения (плоский)
Лейкоциты: 2-3 в поле зрения
4. Узи сердца от 09.09.2011г.
Заключение: Множественные дополнительные хорды левого желудочка.
5.Рентгенография правого голеностопного сустав от 13.09.2011г.
По данным рентгенодиагностики стадия не определяетя, изменений не выявлено.
6.Анализ крови на ревматоидный фактор и Анализ крови на ЦИК не определялся.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Необходимо проводить дифференциальный диагноз с некоторыми вариантами таких заболеваний, как острая ревматическая лихорадка, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), синдром Рейтера, псориатический артрит, остеоартроз.
В дифференциальной диагностике с болезнью Бехтерева решающее значение имеет обнаружение рентгенологических признаков поражения позвоночника. Болезнь начинается с сакроилеита и в дальнейшем распространяется «вверх», к шейному отделу. Анкилозы превращают позвоночник в «бамбуковую палку» неспособную к малейшим изгибам. Для больных типична поза «просителя» с согнутой спиной и наклоненной вниз головой.
Острая ревматическая лихорадка отличается кратковременностью суставной атаки в начальный период заболевания, отсутствием деструктивных изменений суставов, анкилозов. Боли в суставах быстро купируются нестероидными противовоспалительными препаратами.
При синдроме Рейтера в отличие от болезни Бехтерева и ревматоидного артрита отмечаются характерные урологические (уретрит, баланит), глазные (конъюнктивит) и кожные (keratodermia blenorhagica) проявления. При дифференциальной диагностике этих заболеваний с ревматоидным артритом необходимо учитывать развитие их преимущественно у мужчин молодого возраста, что менее свойственно ревматоидному артриту.
Поражение суставов при псориатическом артрите, как правило, отличается от ревматоидного артрита несимметричностью, наличием распространенного периартикулярного отека, вовлечением дистальных межфаланговых суставов кистей, типичных кожных проявлений. Последние могут отмечаться у этих больных непостоянно и локализоваться только на редко осматриваемых частях тела (например, на волосистой части головы).
Вторичный синовит при остеоартрозе с преимущественным поражением суставов кистей отличается от ревматоидного артрита тем, что развивается только в тех суставах, которые чаще вовлекаются в процесс именно при остеоартрозе, — дистальных, реже проксимальных межфаланговых с образованием околосуставных остеофитов – узлов Габердена, и практически не встречается в пястно-фаланговых суставах (за исключением I пальца), а также отсутствием ревматоидного фактора.
В ряде случаев возникает необходимость в проведении дифференциального диагноза с системной красной волчанкой, болезнью Шегрена,саркоидозом, туберкулезным артритом, пирофосфатной артропатией.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного (боли в суставе не только при движениях, но и в покое, скованность продолжается до полудня, выраженное болевое ограничение подвижности в суставе, умеренные стабильные экссудативные явления.); данных объективногона основании ненайденной кишечной инфекции и ИСПП, данных лабораторных и инструментальных исследований (общий анализ крови – СОЭ 40 мм/ч, ЦИК и ревматоидный фактор – не определены, данные рентгенологического исследования-(изменений не выявлено) можно поставить клинический диагноз – Недифференцированный артрит, моноартрит, степень активности 3, ФН 2.
ЛЕЧЕНИЕ
План лечения данного больного:
режим общий
Стол №10
Нимесулид 2,0 по 1 порошку 2 раза в день (с противовоспалительной целью).
Метотрексат 2,5мг по 1 таблетке 4 раза в неделю- базисная терапия, иммунодепрессант.
Азитромицин-5 мг, ампициллин – 2-3 г. в сутки-антимикробная терапия-устранение тригерной инфекции.
Sol. Pentoxyphylini 5,0 в 200,0 мл 0,9% NaCl в/в капельно (с целью улучшения микроциркуляции)
ДНЕВНИКИ
дата
Дневники
12.09. 11г. Состоянию больного удовлетворительное. Сознание ясное. Предъявляет жалобы на боли в правом голеностопном суставе, утреннюю скованность, Кожные покровы сухие, чистые, тургор снижен. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 76 в мин. АД – 120/80. Дыхание везикулярное. ЧД – 18 в мин. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
13.09. 11г. Состоянию больного удовлетворительное. Сознание ясное.Жалобы прежние. Кожные покровы сухие. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 77 в мин. АД – 125/85. Дыхание везикулярное. ЧД – 18 в мин. Стул был. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
ЭПИКРИЗ
Больной _______________. поступил в ревматологическое отделение ___________ 07/09/2011 по направлению __________________. При поступлении больной жаловался на ноющие боли в правом голеностопном суставе, которые значительно усилились в последнее время, усиление утренней скованности в этом суставе. Был обследован клинически, лабораторно и инструментально. Был выставлен диагноз – Недифференцированный артрит, моноартрит, степень активности 3, ФН 2. Больной получает лечение: нимесулид 0,2 по 1 порошку 2р в день, метотрексат 2,5мг по 1 таблетке 4 раза в неделю,sol. Pentoxyphylini 5,0 в 200,0 мл 0,9% NaCl в/в капельно, Азитромицин-5 мг, ампициллин – 2-3 г. в сутки Лечение эффективно.
Источник
- 31 Июля, 2018
- Ревматология
- Виктория Литвинова
Болезни суставов – довольно часто встречающееся явление среди пожилых людей. Казалось бы, такие воспалительные заболевания, как остеохондроз, радикулит, артроз, артрит, не смертельны. Но из-за постоянной боли человек вынужден ограничивать себя в движении, что превращает жизнь в существование с единственной мыслью о выздоровлении.
Известно, что проблемы с суставами могут провоцировать такие сопутствующие заболевания, как грыжа. В определенный момент может наступить полная неподвижность, сбой в обменных процессах. Больной обращается за помощью к врачу. И это в настоящее время могут быть даже молодые люди от 30 лет, нередко дети.
Пациенты часто имеют симптомы, не отвечающие конкретным медицинским критериям и могут быть диагностированы как одна из форм артрита, получившая название недифференцированного. При данном воспалительном заболевании невозможно предугадать, какой сустав и в какой форме подвергнется поражению.
Некоторые врачи не признают это формальным диагнозом и связывают заболевание с ревматоидным артритом. О том, с какими симптомами связаны заболевания суставов, о диагностике и методах лечения недифференцированного артрита, читайте в статье.
Чем опасно заболевание
Артрит недифференцированный – это особая форма воспаления суставов, которая в первую очередь поражает соединительные ткани. Заболевание может иметь разный очаг локализации, но прежде всего это патология, которая связана с аутоиммунной системой организма. Поражая структурные элементы суставов, артрит недифференцированныйчасто переходит в хроническую форму, при которой точно первичный диагноз поставить практически невозможно.
У некоторых пациентов с воспалительным артритом невозможно установить специфический диагноз в течение первых нескольких недель или месяцев после появления симптомов. Такие пациенты с недифференцированным ранним воспалительным артритом требуют эффективного лечения для облегчения их состояния. Являясь первой ступенью к ревматоидному артриту, одной из самых опасных форм заболевания суставов, болезнь может вызвать необратимые изменения в иммунной системе, при которых сустав воспринимается как чужеродный орган и защитные функции организма начинают его разрушать. Спровоцировать это состояние могут:
- генетическая предрасположенность;
- инфекционные заболевания тяжелой формы;
- аллергические реакции;
- травмы суставов;
- нарушение кровообращения, тромбоз сосудов;
- стресс, сбои в работе нервной системы;
- нагрузки на суставы;
- чрезмерная масса тела, спровоцированная перееданиями;
- переохлаждение.
Симптомы
Однажды столкнувшись с болезнью, начинаешь задаваться вопросом о том, что это — недифференцированный артрит. Такое заболевание характеризуется следующими симптомами:
- воспалительные реакции, сопровождающиеся болевым синдромом;
- снижение сухожильных рефлексов;
- мягкость костей;
- деформация суставов или полная их неподвижность;
- гиперемия очага заболевания, сопровождающаяся повышением температуры.
Таким образом, артрит недифференцированныйимеет симптомы, во многом схожие с воспалительными процессами суставов дифференцированного вида. При данном заболевании уничтожается не только собственная суставная ткань, но и поражается вся лимфатическая система организма в целом. Из-за нарушения кровотока вся суставная структура не обогащается кислородом, нарушаются обменные процессы, при которых скопившиеся токсины не выводятся из организма. Все это приводит к стремительному развитию болезни.
Диагностика
Частые болевые реакции в области суставов, которые могут сопровождаться припухлостью, лихорадкой, а порой изменением формы самого сустава, требуют медицинского вмешательства. Обычно врач проводит первичный физический осмотр и назначает полную медицинскую диагностику для определения наиболее вероятной причины заболевания.
Только после полного обследования, которое включает ультразвуковое и рентгеновское обследование, МРТ, КТ, артроскопию и лабораторные анализы, возможно поставить диагноз – недифференцированный артрит. Другие скрининговые тесты включают развернутые анализы крови, которые ищут маркеры болезни, проверку физических реакций на повреждения кожи и тестирование на мышечную активность.
Постановка правильного диагноза поможет врачу назначить эффективное лечение, которое в первую очередь будет направлено на приостановление процессов разрушения соединительных тканей в суставах, ликвидации болевого синдрома и воспалительных реакций. Процесс лечения и реабилитации занимает длительное время.
Терапия
Врач-ревматолог окажет квалифицированную помощь и назначит оптимальное лечение при диагнозе «недифференцированный артрит». По МКБ-10, международной классификации болезней, заболевание классифицируется кодом М13. Не стоит заниматься самолечением. Помните, что только постоянный врачебный контроль за динамикой заболевания позволит достичь длительной ремиссии.
Главная задача восстановительного периода – замедлить процесс разрушения суставов и, как следствие, уменьшить болезненное состояние, воспаление и восстановить их подвижность. На первоначальном этапе лечения больному рекомендуют применять НПВП и любые обезболивающие средства. Анальгетики купируют боль, а нестероидные противовоспалительные препараты снимут отеки, снизят температуру и уберут покраснение в области суставов. Все это вернет им подвижность и приостановит процесс их разрушения. Побочным эффектом может быть расстройство желудочно-кишечного тракта.
Переход на более сильные препараты назначают в том случае, когда заболевание прогрессирует. В борьбе с воспалительными реакциями на помощь приходят медикаментозные препараты на основе гормонов, или кортикостероиды. Они показаны к применению в том случае, если стоит угроза инфекционного поражения и распространения очага воспаления. Часто на этой стадии лечения используется комплексный подход, поэтому врачи дополнительно назначают препараты, которые борются с лишними отложениями кальция, потерей костной массы и укрепляют иммунитет.
В более тяжелых случаях, когда воспалительный процесс прогрессирует, а медикаментозное лечение не помогает, прибегают к оперативному вмешательству. Современная медицина предполагает малоинвазивные способы лечения артрита и эндопротезирование, когда речь идет о полной замене суставов при эрозийной форме заболевания.
Физиотерапия
Нельзя полностью излечить недифференцированный артрит. Лечение медикаментами существенно ослабит боль и снимет воспаление пораженного сустава. Но поддержать здоровье организма в целом и улучшить подвижность помогут физические упражнения и трудотерапия.
Артрит делает человека малоподвижным, но сеансы физиотерапии придадут гибкость и выносливость суставам, сделают мышцы более сильными. Кроме того, упражнения с нагрузкой помогут развить равновесие и не допустить развитие болезни. В период ремиссии лечебная физкультура приостановит развитие фиброза.
Профилактика заболевания
Предотвратить артрит недифференцированный помогут профилактические меры. Главное условие, которое снизит риск заболевания, – это здоровый образ жизни. Для этого необходимо:
- навсегда избавиться от пагубных привычек (курение, алкоголь);
- заняться спортом;
- избавиться от лишнего веса, не переедать;
- сократить прием кофе;
- регулярно употреблять витамины и минералы;
- обогатить свой рацион фруктами, злаками, овощами, зеленью и рыбными продуктами;
- нормализовать обмен веществ.
При первых сигналах артрита не стоит откладывать свой визит к врачу. Раннее обращение за квалифицированной помощью избавит от патологии и увеличит шансы на полное выздоровление.
Недифференцированный периферический артрит
Воспалительное заболевание можно классифицировать как периферическое или осевое. Такое разделение характерно для спондилоартрита. При осевой форме поражаются тазобедренные суставы и позвоночный столб, а при периферической – конечности. Провоцировать заболевание могут воспалительные процессы в желудочно-кишечном тракте, глазных пазухах, патологии сухожилий и связок. Главными симптомами периферического артрита являются:
- повреждение костей;
- отек;
- боли в поясничном отделе и ягодицах, нередко в грудной клетке и шейных позвонках, лодыжках и коленных суставах;
- поражение легких и сердца;
- диарея, сопровождающаяся кровавыми выделениями;
- воспаление спинномозговых суставов.
Причиной данного заболевания является генетика и бактериальные инфекции: хламидиоз и кишечные бактерии (болезнь Крона). Диагностика включает илеоколоскопию (выявление воспалительных процессов в кишечнике), визуальный осмотр на наличие эрозии на поврежденных конечностях. Лечение аналогично тому, что написано выше, включая препараты, содержащие наркотические вещества и блокаторы некроза опухолей.
Как облегчить боль?
Для снижения боли при болезни суставов можно прибегнуть к следующим средствам:
- Чередование холодной и горячей терапии.
- Иглоукалывание – при воздействии на определенные точки организма уменьшается боль, тело насыщается энергией, нормализуется баланс.
- Медитация помогает справиться с депрессией.
- Снижение веса, спортивная ходьба, аквааэробика, бег.
- Массаж.
- Добавление в рацион куркумы, травяных настоев и жирных кислот.
Благодаря этим рекомендациям увеличится подвижность суставов и исчезнет риск осложнений.
Источник