Новое в лечении артрита у детей
Т.Г. Дрепа, детский кардиолог, ревматолог высшей квалификационной категории, главный внештатный детский кардиолог-ревматолог Министерства здравоохранения Ставропольского края, ассистент кафедры педиатрии факультета последипломного образования ФПО ФГБОУ ВО «СГМУ» Минздрава РФ.
– Тамара Григорьевна, расскажите, пожалуйста, что это за заболевание ювенильный артрит? Как оно проявляется? Чем грозит?
Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – это воспаление суставов аутоиммунного характера, развивающееся у детей до 16 лет. В основе развития и прогрессирования ЮРА – сочетание генетических и приобретенных дефектов иммунитета. Это приводит к трансформации физиологической воспалительной реакции в хроническое прогрессирующее воспаление с гиперпродукцией «провоспалительных» цитокинов, которые поддерживают хроническое воспаление и вызывают деструкцию хряща и кости.
Заболевание начинается с боли и припухания суставов, скованности движений по утрам, подъемов температуры. В ряде случаев сопровождается высыпаниями на коже, изменениями со стороны глаз. Спровоцировать развитие заболевания могут перенесенные инфекции, травмы, переохлаждение. Доказана генетическая предрасположенность.
Если вовремя не начать лечение или начать его неправильно, то это может привести к инвалидности: ребенок будет прикован к кровати и обездвижен. К счастью, сегодня такого больного увидеть трудно – современные методы лечения помогают сохранить подвижность, а зачастую и полностью устранить проявления заболевания.
– В чем сложность диагностики ревматических заболеваний у детей, в частности ювенильного артрита?
Сложность в разнообразии форм. У кого-то заболевание дебютирует с поражения суставов, а у кого-то – с упорной лихорадки, сыпи без выраженного суставного синдрома.
Педиатр в основном нацелен на диагностику распространенных заболеваний, а данная патология встречается у малого процента пациентов (0,6% детей). И ребенок нередко проделывает долгий путь от педиатра, ортопеда до ревматолога. Этот путь может занимать месяцы. За это время болезнь прогрессирует, и остановить ее значительно сложнее. Мы говорим о вопросах ранней диагностики на кафедре, конференциях, и случаи поздней диагностики в настоящее время встречаются значительно реже.
– Как проходит лечение? Какие современные препараты и методы применяются?
При ювенильном артрите целью терапии становится подавление неправильной реакции организма вырабатывать агрессивные клетки и иммунные комплексы, биологические вещества, вызывающие воспаление против своих же клеток, в данном случае сустава и других тканей ребенка. Только так можно остановить и предотвратить дальнейшее разрушение сустава, достигнуть длительной ремиссии, сохранить двигательную функцию сустава и фактически не допустить инвалидизации ребенка.
Средствами первой линии являются иммунодепрессанты. Эти препараты назначают очень выборочно, в зависимости от формы и типа развития заболевания у ребенка. Применяют их длительно и непрерывно как базисную терапию, так как они действуют на иммунную реакцию, виновную в развитии артрита. Начинают лечение сразу после подтверждения диагноза в течение первых трех месяцев болезни. Отмена иммунодепрессантов у большинства пациентов вызывает обострение процесса.
Детям с ЮРА назначают иммунодепрессанты в маленьких дозах. Базисным противоревматическим препаратом № 1 во всем мире для лечения ЮРА является метотрексат, прошедший 20-летние исследования эффективности. Начало терапии метотрексатом рекомендуется всем пациентам с активным артритом после монотерапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) в сочетании или нет с внутрисуставными инъекциями глюкокортикоидов в качестве комбинированной терапии.
– Есть ли какие-либо прорывы в лечении?
Прорывом в лечении ЮРА можно считать генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), которые начали применяться с 2005 г. За 35 лет практики я наблюдала, как у детей падало зрение на 40%, останавливался рост на фоне гормонотерапии – большое счастье, что медицина шагнула вперед. Биологические агенты принципиально отличаются от глюкокортикоидов и иммуносупрессивных препаратов строго селективным действием, они блокируют те цитокины, которые и запускают весь каскад иммуноагрессивного воспаления.
Роль биологических агентов в современном лечении детского артрита незаменима, так как они дают быстрый и выраженный клинический эффект и останавливают разрушение сустава. Их назначают пациентам, не чувствительным к традиционной терапии. Они позволяют избегать назначения глюкокортикоидов, а также добиваться стойкой многолетней ремиссии у детей. И, что самое важное, сохраняют суставы и органы функционально здоровыми, позволяя ребенку полноценно расти и развиваться.
В настоящее время 30% детей с тяжелыми вариантами ЮРА получают биологическую терапию. Современное лечение позволило сократить сроки лечения пациентов в 2 раза, изменить прогноз жизни пациентов при должном отношении к ребенку и заболеванию, соблюдении современных схем лечения и активной реабилитации можно достигнуть длительной ремиссии, а порой и просто забыть о болезни навсегда.
В последние годы ревматология сделала значительный шаг вперед – мы идем нога в ногу с Международными стандартами. Наш коллектив выражает огромную благодарность основоположникам нового прогрессивного этапа развития детской ревматологии в стране: главному детскому ревматологу МЗ РФ Е.И. Алексеевой, профессору И.П. Никишиной. Их профессиональными шагами внедрены стандарты современной терапии, позволившие лечить по-новому, их усилиями проводятся обучающие мероприятия, оказывается помощь с тяжелыми пациентами.
– А есть ли какие-либо сложности в лечении ревматических заболеваний?
Сложности связаны с вопросами финансирования дорогостоящей терапии биологическими агентами. Но в крае эти сложные вопросы решаются. Системный вариант ЮРА с 2012 г. отнесен к орфанным заболеваниям, и все дети получают препарат тоцилизумаб за счет средств краевого бюджета. Дети с другими вариантами ЮРА обеспечиваются адалимумабом, этанерцептом, абатацептом. Неоценимую роль в вопросах финансирования и организации обеспечения ГИБП оказывает МЗ СК. С 2017 г. Фондом ОМС выделяются средства на закупку ГИБП в ДККБ, на базе отделения кардиологии и ревматологии открыт кабинет биологической терапии. Все сложные вопросы можно решить, когда есть понимание важности своевременного оказания помощи на всех уровнях.
– От чего зависит успех в лечении? Что значит комплексный подход к лечению, что он в себя включает?
От тесной и плодотворной взаимосвязи основных участников лечебного процесса «врач–родители–пациент». От своевременного и комплексного подхода к лечению, который включает в себя лекарственную терапию и курс реабилитации.
Лечение ЮРА медикаментозными препаратами может давать очень хорошие результаты и требует регулярного контроля, который должен осуществляться квалифицированным специалистом-ревматологом. В начале лечения пациент должен посещать врача не реже чем 1 раз в месяц, далее – 1 раз в 3 месяца. На каждом визите, в зависимости от активности воспалительного процесса и других показателей, схема лечения по решению ревматолога может меняться: может быть снижена или повышена доза лекарств, могут быть добавлены новые препараты и т. д.
После стихания симптомов артрита приходит очередь реабилитационных мероприятий. Это особый режим, который необходимо соблюдать, пока острые симптомы заболевания не будут купированы. В этот период пациенты соблюдают диету, ходят на физиотерапию, занимаются гимнастикой. Механотерапия на специальных тренажерах, массаж и занятия лечебной физкультурой, которые проходят в специализированном кабинете ЛФК, помогают закрепить положительные результаты лечения на фоне серьезной комплексной терапии.
Хорошо, когда такой кабинет есть. В нашей больнице он открылся только в прошлом году в рамках программы «Больше, чем реабилитация» компании «Pfizer». Занятия в нем показаны всем детям с ЮРА. До того, как такой кабинет открылся, каждый врач индивидуально прорабатывал с пациентом и родителем необходимый комплекс упражнений. У нас давно существует пациентская ревматическая школа, где мы обучаем пациентов и их родителей вопросам реабилитации. Но вот так, чтобы был отдельный кабинет с современным оборудованием – об этом мы только мечтали. Сейчас, конечно же, реабилитационные процедуры в больницы вышли на новый уровень, и мы благодарны этой программе.
– Какие ревматологические центры в нашей стране ведущие? С какими из них вы работаете?
В России три ведущих центра: ревматологическое отделение Научного центра здоровья детей РАМН, НИИ Ревматологии им. В.А Насоновой и Академия им. Сеченова. Мы обращаемся в эти центры, отправляем пациентов на консультации. Как правило, тактика лечения после это не меняется, но мы все равно с ними советуемся.
В ревматологических центрах Москвы мы всегда находим отклик и понимание. Стали традицией ежегодные ревматологические школы для детских ревматологов на базе Института ревматологии, мастер-классы с приглашением ревматологов Израиля, Америки, Германии.
– Подскажите, что включают в себя реабилитационные мероприятия при ЮРА, помимо занятий ЛФК. Что-то еще нужно соблюдать после выписки? Например, диету или какой-то особенный режим.
Диета обязательна. Для профилактики остеопороза включатся продукты, богатые кальцием. Цитостатики, предъявляют повышенные требования к печени, поэтому рекомендуется диета, близкая к диете № 5. Важнейший момент – никакой иммуностимулирующей терапии. Педиатры привыкли назначать виферон при острых респираторных заболеваниях, но здесь этого делать нельзя. Вся иммуностимулирующая терапия может вызвать прогрессирование заболевания. Вакцинация также под запретом, так как любая вакцина может вызвать обострение.
Недопустимы резкая смена климата, поездки на море. Инсоляция вызывает сбои в иммунной системе и зачастую заболевание обостряется. После моря, к сожалению, возрастает риск инфекций.
А вот походы, прогулки, активные движения, развивающие мелкую моторику, например, «Лего», конструкторы, лепка, вышивание радуют детей и восстанавливают функцию суставов.
Педиатрам и родителям нужно не допустить интеркуррентные инфекции, ограничить посещение мест, где можно потенциально заразиться. Исключить инсоляцию. Например, от летней практики, где дети постоянно находятся на солнце, пациент с ЮРА должен быть освобожден. Важно остерегаться травм, так как после них возможно обострение заболевания.
Педиатр должен контролировать переносимость базисной терапии, проверяя общие и биохимические анализы, ежегодно проводить контроль реакции Манту.
Источник
Содержание:
- Симптомы артрита у детей
- Причины артрита у детей
- Виды артритов у детей
- Лечение артрита у детей
- Пара советов родителям
Печально сознавать, что такое страшное заболевание, как артрит, не обходит стороной даже самых маленьких обитателей нашей планеты. Но суровая статистика гласит, что жертвой этого недуга становится каждый тысячный ребёнок в возрасте до 3 лет. Пиком заболеваемости считается возраст от года до трёх, но это сугубо индивидуально. Какова симптоматика и методы лечения артрита у детей, вы узнаете из нашего материала далее.
Симптомы артрита у детей
Если ребёнок совсем маленький и ещё не способен чётко излагать свои жалобы, то определить у него артрит бывает достаточно сложно.
Родители должны быть внимательны к поведению своего ребёнка. Следует настороженно относиться к следующим признакам:
Беспричинные капризы ребёнка с возможным отказом от еды;
Хромота во время прогулки или игры (малыш старается меньше ходить и не разрешает прикасаться к больному месту);
Жалобы на боль безо всякой на то объективной причины (не было ни падения, ни ушиба);
Отёчность и покраснение в области сустава;
Затруднённое поднятие ручки или ножки;
Изменения в походке ребёнка.
Если был обнаружен хотя бы один из вышеперечисленных симптомов, следует незамедлительно обратиться за консультацией к медицинскому специалисту.
К общей симптоматике артрита у детей также можно отнести следующий ряд признаков:
Повышение температуры тела;
Появление зудящих пятен и высыпаний на коже вокруг больного сустава;
Увеличение регионарных лимфоузлов, расположенных рядом с очагом воспаления.
Причины артрита у детей
Правильно лечение артрита у детей возможно только после установления истинной причины его возникновения.
К причинам детского артрита можно отнести:
Инфекционные заболевания;
Наследственную предрасположенность;
Снижение иммунитета;
Нарушение обменных процессов в организме;
Травматические повреждения;
Заболевания нервной системы;
Воздействие низких температур.
Диагностировать артрит у детей зачастую удаётся с трудом. К примеру, ребёнок переболел инфекционным заболеванием, которому родители не придали особого значения, а осложнением явилось воспаление суставов.
Виды артритов у детей
Среди всех разновидностей детского артрита можно выделить следующие основные его формы:
Реактивная форма артрита. Это асептическое воспалительное заболевание, поражающее преимущественно суставы нижних конечностей. Причиной возникновения является ранее перенесенная бактериальная инфекция. К реактивным формам артрита можно отнести урогенитальный и постэнтероколитический артриты. К примеру, урогенитальная форма возникает на почве имеющегося инфекционного процесса в органах мочеполовой системы;
Инфекционная форма артрита. Возникновению этой формы заболевания способствуют бактериальные, вирусные и грибковые инфекции. Местом локализации возбудителей является непосредственно полость сустава, в который они попадают с током крови или лимфы. Риск возникновения инфекционного артрита повышается после травматизации сустава. Инфекционный артрит наиболее характерен для детей до трёх лет;
Ювенильная форма ревматоидного артрита. Этиология этого заболевания по сей день до конца не изучена. Считается, что определяющим фактором является отягощённая наследственность. В группу риска по заболеваемости ювенильным артритом попадают дети до 16 лет. Ювенильный артрит поражает преимущественно крупные суставы, вызывая их увеличение и деформацию. Опасность заболевания заключается в его быстром и неуклонном прогрессировании, а в тяжёлых случаях возможно даже поражение внутренних органов. Ювенильная форма ревматоидного артрита может протекать с воспалением только суставного аппарата, а может вовлекать в процесс лёгкие или сердце;
Болезнь Бехтерева. Чаще всего, это заболевание дебютирует в раннем возрасте и проявляется хроническим воспалительным процессом в периферических суставах и позвоночном столбе;
Ревматическая форма артрита. Является патогномоничным проявлением детского ревматизма. В группе риска по заболеваемости находятся дети в возрасте до 16 лет. Для таких болезней, как малая хорея, кольцевая эритема и ревматизм, объединяющей чертой является их инфекционное происхождение. Чаще всего, причиной их возникновения является стрептококковая инфекция (тонзиллит, ангина, фарингит).
Лечение артрита у детей
Лечение артрита у детей может продолжаться длительное время, и подход к нему должен быть комплексным. Наряду с медикаментозной терапией применяются специальный лечебный массаж и физиотерапия. Если заболевание находится в фазе обострения, амбулаторное лечение окажется неэффективным. Ребёнок должен находиться в стационаре, где ему смогут наложить специальную шину для иммобилизации больного сустава.
Оперативное вмешательство при артрите в детском возрасте показано только при наличии серьёзной деформации суставов, которая корригируется при помощи протезирования.
Медикаментозная терапия состоит из двух последовательных этапов:
Применение нестероидных противовоспалительных препаратов для снятия болезненных симптомов заболевания;
Приём препаратов, угнетающих иммунную систему, если речь идёт о ревматоидном артрите (иммуносупрессоры);
Проведение детоксикационной терапии;
Усиление дренажной функции организма.
Применение первой группы препаратов помогает снять выраженный болевой синдром, уменьшить воспалительную реакцию и улучшить подвижность сустава.
Для симптоматического лечения артрита у детей применяют следующие препараты:
Ацетилсалициловая кислота. Является обязательным атрибутом консервативной медикаментозной терапии артрита. К плюсам этого препарата можно отнести его эффективность, но он категорически противопоказан при имеющихся нарушениях свёртываемости крови;
Диклофенак.В настоящее время специалисты пришли к выводу, что на фоне применения диклофенака детьми возможно появление эрозивных изменений в верхних отделах пищеварительного тракта. К тому же, он категорически противопоказан детям до 6 лет;
Индометацин зарекомендовал себя как отличное противовоспалительное и противоотёчное средство. Специалисты обозначили его препаратом выбора при лечении артрита у детей;
Напроксен – ещё один противовоспалительный препарат. Он показан для лечения ревматоидного и ювенильного артрита у детей. Единственным его недостатком являются возрастные ограничения. Напроксен показан только детям старше 10 лет.
Детоксикационная терапия направлена на активацию местного и общего иммунитета, гармонизацию обменных процессов и нормализацию кровообращения в суставном аппарате.
Стимуляция дренажной функции является залогом полного выведения токсинов из очага заболевания и стимуляции питания области сустава.
Специфика лечения реактивной формы артрита у детей заключается в следующих последовательных действиях:
Снятие выраженного болевого синдрома;
Нейтрализация инфекционного очага.
Устранение последствий заболевания.
Для снятия болевого синдрома применяются вышеописанные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Если ребёнка беспокоит мучительная боль, не поддающаяся купированию НПВП, приходится прибегать к внутрисуставным инъекциям с использованием гормональных противовоспалительных средств из группы глюкокортикоидов (метилпреднизолон). Прежде чем назначать кортикостероиды, необходимо быть уверенными в отсутствии патогенных микроорганизмов во внутрисуставной жидкости.
Чтобы устранить инфекционный очаг, в практике лечения детских артритов врачами широко используются препараты из группы макролидов. Благодаря их щадящему воздействию, удаётся избежать серьёзных побочных эффектов. Препаратами выбора считаются кларитромицин, рокситромицин и джозамицин.
Если говорить о кишечной этиологии реактивной формы артрита, то, по большому счёту, борьба с кишечной инфекцией будет бесполезна по причине её отсутствия на момент постановки диагноза. Всё дело в том, что когда развивается артрит, в кишечнике уже нет никакого инфекционного очага. Только перед потенциально возможной иммуносупрессивной терапией стоит провести антибактериальную терапию с применением аминогликозидов.
Если болезнь приобрела хронический характер, появляется необходимость проведения патогенетического лечения. Основными составляющими такой терапии являются иммуномодулирующие препараты, обеспечивающие стабильную работу иммунной системы. К этим препаратам можно отнести таквитин, ликопид и полиоксидоний.
При ревматоидной форме артрита ни одно лечение не принесёт ожидаемого результата, если не применять иммуносупрессоры. Только эти средства способны остановить процесс разрушения пораженных суставов ребёнка. Широко применяются такие препараты, как циклоспорин, меркаптопурин и лефлуномид.
Лечение ювенильной формы артрита проводится с использованием противовоспалительных препаратов в комплексе со специальной диетой. В ежедневном рационе ребёнка должны присутствовать продукты, богатые кальцием. Чтобы лечение проходило с максимальной пользой, следует правильно организовать режим физических нагрузок и отдыха.
Нетрадиционные методы лечения
Нетрадиционные методы лечения артрита у детей могут послужить отличным дополнением к консервативной терапии.
Одним из универсальных и очень эффективных средств является белая, голубая и розовая глина. Она обладает выраженным противоотёчным и противовоспалительным действием. Глина пригодна для наружного применения при лечении артрита у детей старше 3 лет. Использовать её необходимо в виде компресса, который накладывается на больной сустав, прикрывается целлофаном и укутывается шерстяной тканью.
Для лечения детей старше 6 лет можно использовать отвар травы чертополоха в виде компрессов и примочек. Это является хорошим вспомогательным средством в терапии ревматоидного артрита. Для приготовления отвара необходимо взять 1 столовую ложку травы чертополоха и залить стаканом кипятка. Варить отвар нужно в течение получаса, после чего охладить и процедить. Небольшой отрезок марли смачивается в полученном отваре и накладывается на больной сустав, сверху следует прикрыть компресс полиэтиленом и шерстяной тканью.
Для детей постарше хорошим вспомогательным лечебным средством могут оказаться походы в баню. Кратковременное воздействие тепла на суставы поможет снять боль. Однако баня недопустима в острый период заболевания.
Важно помнить, что к подобного рода процедурам можно прибегать только после предварительной консультации с лечащим врачом.
Прогнозы относительно выздоровления
К большому сожалению, артрит относится к заболеваниям, которые сопровождают человека на протяжении всей его жизни. При условии своевременно назначенного правильного лечения, ребёнок сможет вести полноценный образ жизни, не вспоминая о своей болезни. Разумеется, физическую активность придётся ограничить до уровня ежедневных упражнений, а вот профессиональный спорт для этих детей находится под строгим запретом.
Чтобы частые рецидивы артрита не довели ребёнка до инвалидизации, следует незамедлительно обратится за помощью к медицинскому специалисту сразу после появления первых признаков заболевания.
По теме: Народные методы лечения артрита
Пара советов родителям
Чтобы облегчить течение артрита и не провоцировать новые рецидивы, родителям следует соблюдать следующие правила:
Исключить из рациона ребёнка жирную пищу и продукты, способствующие развитию аллергической реакции;
Ребёнок всегда должен быть одет по погоде, чтобы избежать переохлаждения;
В разгар эпидемии вирусного заболевания родителям следует позаботиться о проведении адекватных профилактических мероприятий;
Если ребёнок заболел простудой, необходимо пройти полный курс лечения с применением физиотерапевтических методов.
Проведение любого вида терапии и назначение лекарственных препаратов должно осуществляться исключительно врачом. Только специалист может совершить подбор лечения согласно индивидуальным особенностям организма ребёнка.
Автор статьи: Каплан Александр Сергеевич | Ортопед
Образование:
диплом по специальности «Лечебное дело» получен в 2009 году в медицинской академии им. И. М. Сеченова. В 2012 году пройдена аспирантура по специальности «Травматология и ортопедия» в Городской клинической больнице им. Боткина на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф.
Наши авторы
Источник