Образование узелков при ревматоидном артрите

Ревматоидные узелки — один из самых частых внесуставных признаков РА, встречаются приблизительно у 10% больных с серопозитивным РА. Обычно они развиваются в подкожной клетчат­ке, причем особенно часто в местах, подверженных давлению и травматизации. Излюбленная локализация — область локтевого су­става и разгибательная поверхность предплечья (рис. 3.9).

Неред­ко они располагаются на кистях рук в области межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, а также в мягких тканях подуше­чек пальцев и на ладонях, наблюдаются также на стопах в местах давления обуви, в частности на пятках и вдоль пяточных сухожи­лии. У лиц, проводящих большую часть времени в положении сидя, узелки нередко обнаруживают на ягодицах и непосредст­венно над проекцией седалищных бугров; у больных, прикован­ных к постели, — в области затылка, лопаток, позвоночника, крестца. У лиц, носящих очки, узелки наблюдают иногда на переносице.

При подозрении на РА необходим целенаправленный поиск узелков, поскольку они могут быть единичными и мелкими, лока­лизоваться в непривычных областях и тем самым ускользать от внимания врача или неправильно интерпретироваться. Этому спо­собствует также тот факт, что ревматоидные узелки почти всегда безболезненны. Их чувствительность при пальпации, а тем более изъязвление или нагноение — большая редкость.

Размеры узелков колеблются от нескольких миллиметров до 3—4 см в диаметре. Мелкие узелки иногда бывают настолько твер­дыми, что ошибочно принимаются за подагрические тофусы. Для более крупных характерна консистенция, напоминающая Плотную резину. Изредка узелки воспринимаются как кисты, причем иногда в их центре имеется некоторое количество жидкости. У многих больных узелки подвижны в подкожной клетчатке. Однако весьма часто они плотно фиксированы к подлежащей надкостнице или к фасциям и сухожилиям. В последнем случае это может приво­дить к надрывам или полным разрывам сухожилий (в частности, пяточного или разгибателей пальцев на тыле кисти).

Число узелков варьирует от одного до нескольких десятков. М. Ginsburg и соавт. (1975) описали особый вариант РА, характе­ризующийся очень скромными клиническими явлениями синовита в сочетании с многочисленными ревматоидными узелками, имею­щими типичное гистологическое строение. Этот вариант, который авторы назвали ревматоидным нодулезом, в 90% слу­чаев встречается у мужчин, причем чаще в возрасте старше 40 лет. Синовит бывает легко выраженным и иногда обратимым (типа «палиндромного ревматизма»).

Рентгенологически нередко нахо­дят четкие внутрикостные кисты или небольшие эрозивные из­менения. РФ обнаруживают в сыворотке крови в умеренном или высоком титре, что вообще свойственно практически всем боль­ным с ревматоидными узелками. У некоторых больных отмечают­ся и сопутствующие висцеральные проявления, чаще легочные или плевральные.

Ревматоидный нодулез следует рассматривать как своеобразный вариант РА, при котором конкретные внесуставные проявления выступают на первый план, оказываясь кли­нически более выраженными, чем симптомы синовита (анало­гично ряду больных с синдромом Каплана, синдромом Фелти и др.). В то же время несомненно, что у ряда больных ревматоидный нодулез через несколько лет трансформируется в классиче­ский вариант РА с выраженным полиартритическим синдромом и прогрессирующей деструкцией суставов.

Рис. 3.9. Kpyпные ревматоидные узелки в области локтевых суставов.

Имеются единичные описания у взрослых и детей изолиро­ванного развития, а затем полного исчезновения ревматоидных узелков типичного гистологического строения при отсутствии каких-либо суставных проявлений. У некоторых из этих больных в сыворотке крови обнаруживали РФ.

Внекожная локализация ревматоидных узел­ков встречается весьма редко, но ее возможность необходимо постоянно иметь в виду, поскольку у отдельных больных она оказывается причиной нестандартных клинических проявлений. Ревматоидные узелки обнаруживали в синовиальной мембране су­ставов (где иногда они достигали крупных размеров и затрудняли движения), мышцах, костях (способствуя их деструкуии) и сухо­жилиях, приводя изредка к их разрыву.

У большинства больных РА узелки клинически бессимптомны; это относится и к редким висцеральным локализациям. Однако в этом отношении возможны серьезные исключения, не говоря уже о реальных диагностических затруднениях. Так, единичные или множественные узелки в плевре и легких, особенно если они пред­шествуют явному артриту, вызывают мысль об онкологической патологии. Некоторые из них распадаются с возможностью про­рыва в плевральную полость и образованием пневмоторакса.

В сердце узелки обнаруживали (обычно не клинически, а морфологически) в миокарде, перикарде и на клапанных створках. Соответствующими клиническими проявлениями были нарушения проводимости и недостаточность митрального или чаще аорталь­ного клапана.

Очень редко узелки развиваются в сетчатке с нарушением зрения и склере с опасностью ее перфорации. При локализации на голосовых связках возможны боли, охриплость голоса, дисфония и нарушение дыхания, хотя при РА эти признаки чаще связаны с поражением перстневидночерпаловидных суставов. Описаны также бессимптомные ревматоидные узелки в ЦНС, в связи с чем нельзя исключить потенциальную угрозу развития симптомов сдавления спинного мозга.

Таким образом, ревматоидные узелки, располагающиеся в под­кожной клетчатке, являются одним из наиболее специфических признаков серопозитивного РА. Будучи в основном клинически бессимптомными, они тем не менее свидетельствуют о расшире­нии плацдарма основного патологического процесса и, по мнению ряда авторов, указывают на более серьезный прогноз суставной патологии и болезни в целом.

Это суждение, по-видимому, можно признать правильным лишь при общестатистической оценке; ин­дивидуальное прогностическое значение ревматоидных узелков не­велико. Дифференциальный диагноз различных узловатых образо­ваний у больных РА рассматривается в разделе «Диагноз».

Сигидин Я.А.

Опубликовал Константин Моканов

Ревматоидные узелки: причины возникновения и развития новообразований, методы диагностирования. Медикаментозное лечение ревматоидных узелков и рецепты народной медицины.

Что такое ревматоидные узелки

Ревматоидные узелки – это достаточно твердые уплотнения, образующиеся под кожным покровом. Они формируются над пораженным ревматоидным артритом суставом и являются самым распространенным внесуставным признаком его проявления.

Ревматоидные узелки – аутоиммунное заболевание, которое связано с повреждением соединительной суставной ткани, образующимся в связи с негативным влиянием иммунной системы на нее.

Размеры таких узелков могут колебаться в параметрах: они встречаются как с небольшую горошину, так и с крупный грецкий орех. Однако, не каждый человек, страдающий таким недугом, как ревматоидный артрит, имеет эти новообразования.

Некоторые узелки мобильны, т.е. подвижны. Другие, напротив, прочно закреплены на месте, так как связаны с сухожилиями или иной подкожной тканью, которую называют фасцией.

Наиболее частые области локализации

Формирование таких образований может быть обнаружено и на голосовых связках, что приводит к появлению охриплости в голосе. Обнаруживаться они также могут и во внутренних органах.

Во многих случаях поиск новообразований происходит целенаправленно. В большей степени это касается пациентов, страдающих заболеваниями суставов. Объясняется это тем, что формирование узелков может происходить в нетипичных местах.

Порой ревматоидные узелки образуются и на синовиальной мембране суставов, в мышечной ткани, костях или сухожилиях. При резком увеличении их объемов, это может стать причиной разрыва тканей.

Структура и количество

Появление и увеличение численности ревматоидных узелков большим количеством пациентов определяется не сразу. Связано это с тем, что зачастую они безболезненные и не доставляют явного дискомфорта. Нагноение, появление язв и болевые ощущения – симптомы, которые встречаются очень редко.

Структура новообразований напрямую зависит от их размера. Небольшие узелки отличаются достаточно плотной структурой, поэтому не редко их принимают за подагрические тофусы.

Для наиболее крупных узелков свойственна консистенция, сравнимая с плотной резиной. Некоторые узелки визуально могут напоминать кисту, поскольку в их центральной области может быть накопление жидкости.

Общее количество ревматоидных узелков у разных пациентов может в значительной степени отличаться.

У одних таких новообразований единичное количество, у иных можно обнаружить до двух десятков.

Предпосылки формирования ревматоидных узелков

Конкретных предпосылок, приводящих к образованию ревматоидных узелков, до настоящего времени не выявлено. Согласно проведенным статистическим исследованиям был сделан вывод о том, что их формирование и развитие в 30% случаев отмечено у пациентов, страдающих ревматоидным артритом. Кроме того, у каждого из пострадавших в крови выявлена определенная субстанция, которую принято определять, как «ревматоидный фактор». Отмечено, что курение способствует росту численности новообразований.

Диагностика новообразований

В связи с тем, что наиболее часто ревматоидные узелки обнаруживаются у пациентов, страдающих от заболеваний, имеющих ревматоидный характер.

Диагностические процедуры направлены на обнаружение главного заболевания и включают в себя:

1. Анализ крови. Проводится с целью обнаружения ревматоидного фактора.
2. Сбор и анализ мочи. Необходимо для определения количества белка и концентрации кератина.
3. Рентгенография. Данный метод используется для обследования ревматоидных узелков больших размеров.
4. Обследования почек. Рекомендуется перед назначением медикаментозных препаратов и отслеживания их возможного воздействия на организм.

Помимо вышеперечисленных диагностических процедур, врач проводит визуальное обследование кожи и наиболее частых мест локализации узелков, анализирует симптомы и жалобы, о которых ему сообщает пациент.

При проведении гистологических исследований отмечается наличие фиброзной ткани, в которой обнаруживаются очаги некроза коллагена с макрофагами, расположенными вокруг них.

Медикаментозное лечение ревматоидных узелков

Лечение новообразований заключается в терапии базового заболевания – ревматоидного артрита. Базовая терапия основывается на назначении и приеме препаратов 3 основных групп.

1. Нестероидные препараты. Распространенное использование данных медикаментозных средств обусловлено минимальными побочными действиями на организм. Среди часто назначаемых препаратов следующие:

• Мелоксикам. Суточный прием в начальной дозе составляет 15 мг. При уменьшении воспалительного процесса дозировка уменьшается до 7,5 мг и в таком объеме препарат может назначаться на длительное время в качестве поддерживающей терапии.
• Нимесулид. Суточная доза составляет 200 мг. Прием препарата происходит 2 раза в день.
• Целекоксиб. Суточная доза составляет от 100 до 200 мг и вводится дважды в день.

Не рекомендуется комплексный прием нескольких препаратов одновременно. Это связано с возможным увеличением риска побочных эффектов.

2. Базисные медикаментозные средства:

• Сульфазалазин;
• Метотрексат;
• Лефлуномид;
• Циклоспорин А;
• Делагил;
• Азатиоприн;
• Кризанол;
• Циклофосфан и др.

Если по истечении трехмесячного приема медикаментозных средств положительного результата обнаружено не было, назначенные препараты требуется заменить на другие, или прибегнуть к назначению гормональных средств в небольших дозах. Это станет эффективным способом для уменьшения активности процесса заболевания в целом.

Динамичность воспалительного процесса и появление побочных эффектов должно отслеживаться на протяжении всего курса приема базовых препаратов.

В случаях тяжелого протекания заболевания может быть назначен курс пульс-терапии, при котором в сочетании с медленно действующими основными препаратами происходит введение высоких гормональных доз.

3. Глюкокортикостероиды.

Такие препараты назначают внутрь при системных проявлениях заболевания, а также внутривенно в случаях острого течения болезни и внутрисуставно с целью уменьшения воспалительного процесса в период обострения.

В тех случаях, когда поверхности кожных покровов образуются язвенные повреждения, курс дополняют препаратами, ускоряющими процесс восстановления поверхности кожи (эпителизации).

К дополнительным способам лечения относятся:

1. Лазерная терапия. Она наиболее результативна на самых первых этапах развития болезни. Ее назначают курсами. Один курс не превышает 15 сеансов.
2. Криотерапия или лечение холодом. Рекомендуется с целью уменьшения болевых ощущений. Курс составляет от 10 до 20 процедур.
3. Грязелечение.
4. Магнитотерапия.
5. Фонофорез с гидрокортизоном.
6. Прием радоновых и сероводородных ванн.
7. Электрофорез кальция.
8. Процедуры лечебного массажа.
9. Спортивные нагрузки (велосипедные или пешие прогулки, лечебная физкультура, плавание и т.д).

Лечение ревматоидных узелков народными средствами

Комплексное лечение заболевания предполагает не только прием медикаментозных препаратов и дополнительных терапевтических назначений, но и использование проверенных столетиями рецептов народной медицины. Средства, изготовленные в домашних условиях, не только помогут эффективнее снять воспаление в узелках, но и станут прекрасным дополнением к медикаментозному лечению.

Рецепты народной медицины – кладезь эффективно действующих средств, среди которых мази, пероральные средства, растирки, компрессы и многое другое.

• Компресс из бланшированного картофеля. Клубень очистить, натереть на терке и бланшировать (обдавать кипятком (паром) не более 3 минут). Не остужая, массу положить его в мешочек, из натуральной ткани и приложить к новообразованию, закрепив повязкой и дополнительно утеплив.
• Сосновая настойка. Шиповник (плоды) и ветки сосны взять в равном количестве (по 40 грамм), добавить измельченный зубчик чеснока, 2 литра воды. Полученную смесь кипятить полчаса, процедить, вылить в термос, закутать в одеяло или теплый плед и на 2 суток оставить в темном месте. Принимать по 4 раза в день не более 1 стакана за прием.
• Компресс из уксуса. 9% раствор уксуса (1 столовую ложку) залить ½ литра кипятка. Кусок плотной ткани смочь в полученном растворе, приложить на пораженное место и утеплить.
• Пероральное средство из коры ивы. 1 столовую ложку коры залить стаканом кипящей воды и прокипятить 15 минут. Раствор охладить, прицедить и принимать в течение месяца по 2 раза в день. Такое средство является натуральным анальгетиком, поэтому прекрасно борется с возможными болевыми ощущениями и снимает воспаление.

Профилактика появления ревматоидных узелков

Среди профилактических мер, препятствующих появлению заболевания называют: регулярные занятия спортом (плавание, ходьба, катание на велосипеде, лечебная физкультура), правильное питание с достаточным поступлением в организм минералов и витаминов. Кроме того, питание также оказывает влияние и на профилактику рецидивов. Отрицательно на суставах сказывается и лишний вес, поэтому и этот аспект не может быть оставлен без внимания.

Прогноз на полное избавление от ревматоидных узелков не может быть назван положительным, так как заболеванию свойственен хронический характер. Однако, при своевременно проведении терапевтического лечения и применению профилактических мер возможно добиться стабильной ремиссии заболевания.