Операции на руках при ревматоидном артрите

По статистике, ревматоидным артритом (РА) страдает около 1% населения планеты, причем среди женщин заболеваемость в несколько раз выше, чем среди мужчин.

Каждому восьмому пациенту с РА через 13 лет с момента манифестации болезни требуется эндопротезирование. Причиной чаще всего является недостаточная эффективность консервативного лечения, позднее назначение базисных противовоспалительных (БПВП) и генно-инженерных биологических (ГИБП) препаратов. Необходимость делать операцию может возникать и в результате высокой активности самого заболевания.

Что такое ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — одно из распространенных системных заболеваний соединительной ткани. Для болезни характерно образование в организме аутоантител к синовиальным оболочкам суставов. При этом в крови пациентов обнаруживают IgM и IgG к измененному Fc участку IgG (ревматоидные факторы). Практически у всех больных выявляют повышенный уровень антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП (anti-CCP). 

Образовавшиеся антитела атакуют синовиальную оболочку суставов и вызывают развитие воспалительного процесса в ней. Со временем воспаление распространяется на периартикулярные ткани, хрящи и даже кости. Это приводит к их постепенному разрушению. Со временем пораженные суставы деформируются и перестают справляться со своими функциями. Человека начинают беспокоить сильные боли, которые тяжело поддаются лечению и со временем усиливаются.

На начальных стадиях РА проявляется такими симптомами: 

• утренняя скованность в суставах, которая исчезает в течение дня; 
• незначительное повышение температуры, периодическая бессонница и отсутствие аппетита; 
• появление характерных ревматоидных узелков, чаще на разгибательной поверхности локтей;
• прогрессирующие боли и деформация пораженных суставов при отсутствии лечения. 

Как правило, аутоиммунное воспаление сначала поражает мелкие суставы кистей. Позже воспаляться могут крупные суставы (коленные, тазобедренные) с развитием гонартроза и коксартроза. Их поражение в дальнейшем и приводит к необходимости в хирургическом вмешательстве. 

Однако ревматоидный артрит не всегда является основанием для эндопротезирования. Потребность в замене суставов часто возникает у людей с асептическим некрозом, деформирующим артрозом и остеопорозом. Эти заболевания также могут стать причиной тяжелого повреждения колена/ТБС. РА в таком случае — только сопутствующая патология, которая затрудняет выполнение операции.

Установка эндопротеза при ревматоидном артрите

Ревматоидным артритом болеют в основном женщины старше 40-50 лет. Помимо массивного разрушения суставов у таких пациенток часто выявляют сопутствующий остеопороз, для которого характерно снижение плотности костной ткани. В таких условиях надежная фиксация эндопротеза возможна лишь при использовании костного цемента. Поэтому при РА в большинстве случаев устанавливают именно цементные эндопротезы. Установку бесцементных моделей выполняют только в молодом возрасте, при хорошем состоянии костной ткани.

У пациентов с высокоактивным РА обычно выявляют массивное поражение синовиальных оболочек и разрушение костной ткани (значительное истончение стенок и дна вертлужной впадины ТБС). В таком случае в ходе операции врачам приходится выполнять тотальную синовэктомию, проводить реконструкцию вертлужной впадины и пластику костных дефектов. 

На поздних стадиях РА практически у всех больных нарушается кровообращение и микроциркуляция в мягких тканях конечностей, а также повреждаются околосуставные ткани. На фоне приема лекарственных препаратов у многих пациентов наблюдается иммуносупрессия. Все это повышает риск развития инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Поэтому при эндопротезировании у таких больных крайне важна малотравматичность операции, минимальное повреждение мягких тканей, усиленная профилактика тромбозов и инфекции.

Залогом успешного эндопротезирования при РА является снижение активности заболевания перед планируемым хирургическим вмешательством и профилактика остеопороза. Если больной не получал базисную противовоспалительную и генно-инженерную терапию, ему сначала рекомендуют пройти курс лечения. Операцию планируют лишь по достижении низкой активности болезни. 

Отметим, что выполнение эндопротезирования не требует отмены базисных и гормональных препаратов перед операцией. Однако ГИБП должны быть отменены как минимум за 4-6 месяцев до хирургического вмешательства. В противном случае у больного повышается риск развития туберкулеза и других оппортунистических инфекций, в том числе антибактериальных. В какие сроки после операции возобновлять прием ГИБП — врачи определяют в индивидуальном порядке.

Степень риска при проведении операции

У пациентов с активным ревматоидным артритом риск осложнений выше, чем у тех, кто оперируется из-за деформирующего артроза или асептического некроза. Причина этого — сопутствующее РА массивное поражение синовиальных оболочек и периартикулярных тканей, грубые дефекты костей, нарушение микроциркуляции, снижение иммунитета.

Распространенные осложнения эндопротезирования при РА: 

• перипротезная инфекция; 
• нестабильность эндопротеза и связочного аппарата сустава; 
• периостальные и перипротезные переломы; 
• тромбофлебит и тромбоэмболия. 

Больным с РА после операции чаще остальных требуется длительная госпитализация и сложные ревизионные операции. Примечательно, что у таких пациентов увеличиваются сроки заживления послеоперационной раны. Если в среднем после операции на колене швы снимают через 14-15 дней, то в случае с ревматоидным артритом — только спустя 16-17 дней.

Долгосрочные перспективы

Тотальное эндопротезирование позволяет полностью устранить болевой синдром, улучшить функциональные способности сустава и повысить качество жизни пациента. При отсутствии осложнений после операции больной может вернуться к активному образу жизни. Вне зависимости от возраста, хирургическое вмешательство является эффективным методом как медицинской, так и социальной реабилитации. 

После эндопротезирования всем пациентам требуется периодическое рентгенологическое обследование и КТ зоны оперированного сустава. Их выполняют с целью ранней диагностики нестабильности эндопротеза. 

Замена колена/ТБС не является поводом для прекращения базисной противовоспалительной, гормональной и генно-инженерной терапии. Напротив, всем пациентам требуется дальнейшее консервативное лечение с назначением адекватных доз лекарственных препаратов. Это необходимо для подавления активности заболевания и предотвращения дальнейшей деструкции суставов.

Итоги

Потребность в замене крупных суставов у больных с РА возникает в двух случаях: 

• при высокой активности болезни, которая привела к тяжелому поражению коленного/тазобедренного сустава; 
• при сопутствующем асептическом некрозе, деформирующем остеоартрозе и остеопорозе. 

Выполнение операции при ревматоидном артрите сопряжено с рядом трудностей. Чтобы добиться хороших результатов, врачам необходимо рационально комбинировать консервативные и оперативные методы лечения. Пациентам с РА требуется назначение гормональных, базисных противовоспалительных и генно-инженерных препаратов. Также им необходима усиленная профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений. 

Сегодня врачи стараются использовать рациональный подход к лечению ревматоидного артрита. Он заключается в раннем назначении адекватных доз БПВП, тщательном контроле ревматолога за эффективностью лечения, своевременном подключении к терапии ГИБП. С одной стороны, это позволяет уменьшить потребность в дальнейшем эндопротезировании, с другой — снизить активность заболевания и в целом улучшить результаты хирургического лечения. 

Хирургическое лечение

Показания к экстренной или неотложной операции • Сдавление нерва вследствие синовита или тендосиновита • Угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия • Атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой • Деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий • Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти • Наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.

Относительные показания к операции

• Резистентные клекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы

• Выраженный болевой синдром • Значительное ограничение движений в суставе • Тяжёлая деформация суставов. Основные виды оперативного лечения: протезирование суставов, синовэкто-мия, артродез.

Рекомендации по периоперационному ведению пациентов

• Ацетилсалициловая кислота (риск кровотечений) — отменить за 7—10 дней до операции.

• Неселективные НПВП (риск кровотечений) — отменить за 1 —4 дня (в зависимости от Т1/2 ЛС).

• Ингибиторы ЦОГ-2 можно не отменять (риск кровотечения отсутствует).

• Глюкокортикоиды (риск недостаточности коры надпочечников) ♦ Небольшая хирургическая операция: 25 мг гидрокортизона или 5 мг метилпреднизолона в/в в день операции ♦ Средняя хирургическая операция: 50—75 мг гидрокортизона или 10-15 мг метилпреднизолона в/в в день операции; быстрая отмена в течение 1 —2 дней до обычной дозы ♦ Большая хирургическая операция: 100—150 мг гидрокортизона или 20—30 мг метилпреднизолона в/в в день процедуры; быстрая отмена в течение 1—2 дней до обычной дозы ♦ Критическое состояние: 50 мг гидрокортизона в/в каждые 6 ч.

• Метотрексат. Отменить при наличии следующих факторов ♦ пожилой возраст ♦ почечная недостаточность ♦ неконтролируемый сахарный диабет ♦ тяжёлое поражение печени и лёгких ♦ приём ГК > 10 мг/сут. Продолжить приём в прежней дозе через 2 нед после операции.

• Лефлуномид отменить за 2 нед до операции, возобновить приём через З дня после операции.

• Сульфасалазин и азатиоприн отменить за 1 день до операции, возобновить приём через 3 дня после операции.

• Гидроксихлорохин можно не отменять.

• Инфликсимаб можно не отменять или отменить за неделю до операции и возобновить приём через 1—2 нед после операции.

Прогноз

• Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин.

• Через 20 лет от начала болезни 60— 90% пациентов теряют трудоспособность (ФН III), а треть становятся полными инвалидами (ФН IV) (ФН — функциональное нарушение).

• Прогноз длительности жизни при тяжёлом течении (артрит более 30 суставов) РА столь же неблагоприятен, как и при лимфогранулематозе, инсулинзависимом сахарном диабете, сосудистом поражении коронарных артерий и инсульте.

• Особенно неблагоприятен прогноз при ревматоидном васкулите: 3—5-летняя выживаемость больных колеблется от 28 до 40%, несмотря на применение интенсивной терапии.

• Увеличение смертности связано с нарастанием частоты сопутствующих заболеваний ♦ инфекции ♦ поражение сердечно-сосудистой системы ♦ лимфомы ♦ переломы на фоне остеопороза ♦ желудочные кровотечения (индуцированы лекарственной терапией).

• Одной из причин снижения продолжительности жизни у больных РА является субклинически текущий васкулит, создающий предпосылки для раннего развития атеросклеротического поражения сосудов.

• Ведущей причиной снижения продолжительности жизни у больных РА являются кардиоваскулярные осложнения, связанные с ранним ускоренным атеросклеротическим поражением сосудов.

Оценка активности заболевания и эффективности терапии индекс DAS

Индекс DAS объединяет отдельные параметры (4 или 3) в суммарный индекс, позволяющий многократно оценивать активность РА и может быть использован для контроля активности РА в повседневной практике.

Компоненты индекса DAS включают:

❖ суставной индекс Ричи (СИР),

❖ счёт припухших суставов из 44 суставов,

❖ скорость оседания эритроцитов (СОЭ),

❖ общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Индекс DAS28

Компоненты индекса DAS28 включают:

❖ счёт болезненных суставов (ЧБС) из 28 возможных (ЧБС28),

❖ счёт припухших суставов (ЧПС) из 28 возможных (ЧПС28),

❖ скорость оседания эритроцитов (СОЭ),

❖ общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Таблица 12. Оценка суставов при определении DAS

• Индекс Ричи характеризует болезненность суставов при пальпации по следующей шкале: 0 — нет боли, 1 -пациент говорит о том, что пальпация болезненна, 2 — пациент морщится, 3 — пациент отдёргивает руку или отстраняется от исследователя. Индекс Ричи включает оценку 53 суставов, максимально возможное его значение составляет 78 баллов, так как некоторые суставы объединяются в группы.

• При определении количества припухших суставов оценивается 44 сустава: О — нет припухлости, 1 — есть припухлость (видимая или пальпируемая), максимальное значение — 44 балла.

• Общая оценка своего состояния пациентом производится по 100-мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Вопрос может быть сформулирован примерно следующим образом: «Насколько сильно ухудшает Ваше состояние РА?». Важно, чтобы пациент отметил, насколько сильно его повседневная жизнь ограничена РА.

• Индекс DAS можно рассчитывать:

❖ с использованием или без использования общей оценки состояния здоровья;

❖ индекс DAS28 аналогичен индексу DAS, но включает упрощённый счёт из 28 суставов; индекс DAS можно рассчитывать, используя СРБ вместо СОЭ.

Порядок выполнения

• Клиническая оценка болезненных и припухших суставов, забор крови для определения СОЭ и СРБ.

• Профессиональные навыки: необходимо обучение для правильной оценки счёта болезненных и припухших суставов.

• Время заполнения. 5-8 мин для оценки счёта суставов. Следует учесть время ожидания результатов СОЭ в течение 1 ч.

• Необходимое оборудование. Лаборатория для определения СОЭ или СРБ. Для расчёта индекса DAS необходим программируемый калькулятор или компьютер либо компьютер с подключением к Интернету.

Вычисления

• Индекс Ричи может составлять от 0 до 78 баллов.

• Число припухших суставов от 0 до 44 (ЧПС44).

• СОЭ от 0 до 100.

• Общая оценка здоровья от 0 до 100.

• Счёт DAS может составлять от 0 до 10 баллов.

• Счёт DAS28 может составлять от 0 до 9,4 балла.

Метод вычисления

• Для вычисления DAS используют программируемый калькулятор или компьютер.

Используются следующие формулы: DAS-4 (4 параметра) = 0,53938 х sqrt (СИР) 4- 0,06465 х(ЧПС44) + 0,330 х х1п(СОЭ) + 0,224;

DAS28-4 (4 параметра) = 0,56 х sqrt (ЧБС28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70х х 1п(СОЭ) + 0,014хОСЗ; DAS28-3 (3 параметра) = 0,56 х sqrt(45C28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70х х1п(СОЭ)х 1,08 + 0,16. Формула для вычисления DAS28 (исходя из DAS:DAS28) = (1,072 х DAS) + 0,94,

где: sqrt = корень квадратный; СИР — суставной индекс Ричи; ЧПН — число припухших суставов; ЧБС — число болезненных суставов; СОЭ — скорость оседания эритроцитов (мм/ч); In — натуральный логарифм; ОСЗ — общее состояние здоровья или общая оценка активности заболевания по мнению пациента (100-мм визуальная аналоговая шкала — ВАШ).

• Время для выполнения расчётов: подсчет DAS занимает 1 мин.

• Обучение для выполнения расчётов:

не требуется.

• Обучение для интерпретации результатов: не требуется.

• Показатели нормы. Разработаны референтные значения, которые также целесообразно использовать для интерпретации индекса активности у отдельных пациентов (см. ниже Интерпретация индекса).

• Обоснованность

• Индекс DAS включает в себя основной набор показателей, используемых для оценки эффективности болезньмо-дифицирующих противовоспалительных ЛС. Из индекса DAS намеренно исключены показатели нетрудоспособности и костной деструкции.

• Поскольку для оценки активности РА не существует «золотого» стандарта, при разработке индекса DAS в качестве «внешнего» стандарта использовалось суждение врача о высокой или низкой активности заболевания.

• Соотношение с другими индексами. Из нескольких комбинированных индексов DAS лучше всего коррелировал с общей оценкой активности заболевания врачом и пациентом и с 12 другими методами оценки активности заболевания.

Комментарии

• Индекс DAS можно использовать как метод контроля эффективности РА БПВП.

• Однако, хотя индекс DAS является полезным показателем во время принятия терапевтических решений о тактике ведения пациентов с РА, он не заменяет тщательного расспроса и осмотра пациента.

• Недостатком индекса DAS для использования в клинической практике является наличие анализа крови и определение количества болезненных и припухших суставов обученным медицинским работником. Самостоятельная оценка активности заболевания пациентом может быть менее трудоёмкой для врача, но полностью заменить DAS не может.

• Интерпретация индекса

♦ Активность заболевания расценивается как низкая (DAS DAS 3,7).

♦ Индекс DAS
♦ Активность заболевания расценивается как низкая (DAS28 DAS28 5,1).

♦ Индекс DAS

Таблица 13. Оценка эффективности лечения [критерии Европейской противоревматической лиги (DAS)]

Насонов Е.Л.

Опубликовал Константин Моканов