Операция латарже при привычном вывихе плеча
В настоящее время передне-нижняя нестабильность плечевого сустава, ассоциированная с мягкотканными повреждениями, устраняется артроскопической техникой, и клинические результаты не отличаются от таковых после открытых вмешательств.
Существует зависимость результатов лечения рецидивирующей передней нестабильности от величины костного дефекта суставной впадины лопатки. Костные дефекты могут влиять на результат артроскопических манипуляций с мягкими тканями, направленных на устранение нестабильности плечевого сустава. См. фото 1-2.
При хронической передней нестабильности часто имеется эрозия гленоида, которой сопутствует повреждение головки плечевой кости Хилла-Сакса (В 1940 г. два американских врача рентгенолога, Harold Arthur Hill (1901–1973г.г.) и Maurice David Sachs (1909–1987г.г) описали импрессионный перелом заднелатерального отдела головки плечевой кости, позднее ставший эпонимом). Уровень переломов края гленоида или костной эрозии при рецидивирующей передней нестабильности плечевого сустава колеблется от 8% до 90%.
Причина повреждения – импакция задневерхнего отдела головки плечевой кости на передненижний край гленоида при вывихе. См. фото 3.
Фото 3.1
Фото 3.2
Тяжёлые костные повреждения (костный дефект и/или обширные повреждения Хилла-Сакса) – именно они обеспечивают неудовлетворительный результат артроскопического лечения по Банкарту и являются истинным препятствием на его пути.
Лучевые исследования показывают, что дефект суставной впадины лопатки – вывих плеча – может приводить к большому количеству различных повреждений. Костные дефекты при рецидивирующей передней нестабильности могут встречаться от 11% до 90% случаев. В дополнение к переломам, возникшим в результате авульсии нижней суставно-плечевой связки, костные аномалии суставной впадины лопатки, связанные с передней нестабильностью, включают в себя костный дефект гленоида в передненижнем отделе и мягкотканные повреждения капсулы, манжеты ротаторов. Стабильность плечевого сустава уменьшается по мере увеличения костного дефекта.
Большинство авторов сходятся на мнении, что тяжелые костные повреждения при нестабильном плечевом суставе приводят к неудачным попыткам артроскопического лечения повреждения Банкарта.
Из истории операции Латарже (Latarjet)
В 1954 году Михаэль Латарже описал операцию для стабилизации плечевого сустава с использованием клювовидного отростка лопатки и объединённого сухожилия. При операции Латарже выполняется транспозиция большей части клювовидного отростка в качестве костного трансплантата, размеры которого обычно составляют 2-3 см в длину.
Эффективность метода обеспечивается двойным механизмом: эффект костного блока достигается за счет клювовидного отростка, который увеличивает размер суставной впадины, а поддерживающий эффект – за счет низведения и перекрещивания сухожилия подлопаточной мышцы и объединённого сухожилия.
Костно-пластическую операцию Latarjet при вывихе плеча с большой потерей костной ткани чаще всего выполняют открытым способом, т.е. через большой операционный разрез. Эта операция достаточно сложна в техническом плане, имеет высокий риск повреждения нервных стволов конечности, поэтому большинство ортопедов предпочитают открытый вариант ее исполнения.
В декабре 2003 года известный французский ортопед Laurent Lafosse впервые выполнил эту операцию полностью артроскопической техникой, т.е. через небольшие проколы кожи. См. фото 4.
Фото 4
Клиническое обследование
Пациенты с передней нестабильностью плечевого сустава и костными дефектами могут описывать различные механизмы повреждения. Часто к таким повреждения относится форсированная наружная ротация при отведении руки до 90°. Похожая ситуация происходит при падении на вытянутую отведенную руку.
Пациенты, нуждающиеся во вправлении вывиха, скорее всего, имеют повреждение места прикрепления связок, в то время как при рецидивах увеличивается частота костных дефектов. У пациентов, самостоятельно вправивших впервые возникший вывих, имеется патологически растянутая капсула, увеличение ротаторного интервала, гипермобильность при отсутствии костных повреждений.
Клинический осмотр
Нестабильность плечевого сустава редко диагностируется без анамнестических данных, полученных от пациента. Тест предчувствия вывиха – “страх вывиха” – следует выполнять во всех направлениях для подтверждения диагноза.
Необходимо оценить гипермобильность сустава. Признак передней гипермобильности – наружная ротация руки, расположенной вдоль тела, превышает 85°. Гипермобильность следует отличать от нестабильности. Под нестабильностью понимается симптоматическое чрезмерное смещение. Хирургический подход осуществляется в направлении нестабильности, а не во всех направлениях гипермобильности. Гипермобильность является одним из противопоказаний к открытому или артроскопическому выполнению операции Латарже.
Нижняя нестабильность определяется по тесту Gagey. Считается положительным, если отведение на стороне поражения при фиксированной врачом лопатке превышает отведение на здоровой стороне на 20°.
В условиях значительного дефекта костной ткани гленоида переднее смещение может привести к вывиху плеча.
Визуализация
Стандартная рентгенография при нестабильности должна включать исследование в передне-задней проекции в трёх положениях ротации (внутренняя, нейтральная, наружная).
Использование КТ с трёхмерной реконструкцией или МРТ позволяет измерить величину дефекта.
Для выявления повреждения мягких тканей и определения их состояния необходимо выполнение МР- или КТ-артрограмм.
см. фото 5-6-7.
Фото 5, 6, 7
Лечение привычного вывиха плеча
Консервативное лечение:
В течение 6 недель необходимо избегать дистракции плечевого сустава. Необходима постоянная иммобилизация плеча поддерживающей повязкой в положении наружной ротации в течении 6 недель. По мере снижения интенсивности болевого синдрома – реабилитация плечевого пояса (укрепление дельтовидной и лопаточных мышц, вращательной манжеты).
Оперативное лечение:
Редкое осложнение после артроскопический операции Латарже – это миграция винта. В данном случае удаление металлоконструкции не требуется, т.к. Пересаженный костный блок прирос и функция полностью восстановилась.
Хирургическое лечение окажется эффективным у пациентов, перенёсших вывих в результате значительной травмы и не имеющих общей гипермобильности связочного аппарата. Рецидив является ведущим осложнением передней стабилизации плечевого сустава. Кандидатами на костно-пластические операции являются пациенты со значительным дефицитом костной ткани гленоида.
Артроскопическая операция Латарже
При данной операции горизонтальная часть клювовидного отростка перемещается на передний край суставной впадины лопатки горизонтально, перекрывая зону от 2-3 часовой отметки до 5-6 часовой.
Клювовидный отросток перемещается через щель-сплит в сухожилии подлопаточной мышцы и фиксируется к передненижней части гленоида 2 винтами. Механизм стабилизации заключается в восстановлении костной структуры, аргументации и обеспечении динамического мышечно-сухожильного поддерживающего эффекта, который становится возможным за счет прохождения объединённого сухожилия над нижней частью сухожилия подлопаточной мышцы.
Кроме того, подшивание нижней и средней суставно-плечевой связок одним комплексом с суставой губой кпереди от пересаженного костного блока с использованием якорей (операция Банкарта) обеспечивает экстраартикуляцию костного блока и винтов. Это профилактирует контакт головки плеча с костным блоком, а значит препятствует развитию артроза сустава.
Таким образом, комбинация артроскопической операции Латарже и операции Банкарта в одной операции на данный момент развития хирургической техники является наиболее сложным в техническом плане и наиболее перспективным методом лечения привычного вывиха плеча с большой потерей костной ткани.
См. видео Артроскопическая операция Латарже.
Показания для выполнения артроскопической операции Латарже
- Дефицит костной ткани в передненижнем отделе суставной впадины лопатки.
- Плохое состояние связочного аппарата.
- Хирургическая ревизия.
- Занятия экстремальными видами спорта.
Читайте также
- Повреждение Банкарта
- Вывих плеча
- Реабилитация после операций Банкарта и Латарже
Источник
23 сентября 2019 мне сделали операцию на плечевом суставе по методу Латарже. Перед операцией я искала информацию из первых уст от людей, которые ее делали, восстановились и поделились своим опытом, в основном это были мужчины-спортсмены, профессионально занимающиеся спортом или каким-то активным видом спорта на любительском уровне.
Мне же было интересно, и важно узнать, как проходит сама операция и восстановление у обычных людей вроде меня, с деталями и личными переживаниями.
В первой части я рассказываю о том, как выяснила что со мной, что такое привычный вывих, какие виды операций бывают, какие вопросы задавала доктору, как решилась на операцию, как проходила первичную диагностику.
Во второй части рассказала, что взять с собой в больницу, что было в стационаре, первый день после операции, первые дни дома, о том как адаптировалась к бытовым нуждам.
После всех этих «приключений» началась фаза реабилитации. На пятой неделе я начала выполнять осторожные пассивные движения рукой. Пассивные движения — это движения, в которых не участвуют мышцы травмированной руки, как источник движения. Например одно из упражнений выполняется так:
- Наклоняемся вперед
- Оперированная рука свисает свободно (уже это считается первым пассивным движением)
- Здоровой рукой берем больную за запястье или под локоть (кому как удобнее) сгибаем и начинаем отводить оочень аккуратно вперед и в стороны. Скорее всего вы сразу почувствуете боль и дискомфорт. Нужно потерпеть в отведенном положении хотя бы пару секунд.
Первый раз лучше всего выполнять под душем, казалось бы такая мелочь а сильно помогает расслабиться мышцам.
Мне было больно почти сразу, как только рука под своей тяжестью начала отклоняться от туловища, при наклоне туловища. Страшно не было, так как меня предупредили об этом, но ощущения очень неприятные.
Из самых первых пассивных движений мне показалась эффективной как ни странно обычная ходьба, с движением рук в такт (моя походка сама по себе размашистая с руками-маятниками). Потом при прогулках начала брать спутника за руку.
Это все было до комплекса лечебной физкультуры, потому травматолог назначил мне массаж, ЛФК и магнитотерапию.
ЛФК
Первый сеанс ЛФК был очень непростой и физически и морально.
Морально было тяжело из-за того, что в кабинете было зеркало во весь рост, и очень хорошо видно, что рука совсем не рабочая.
Комплекс я делаю каждый день по 3-4 раза, запомнить все упражнения сразу не удалось, попросила у инструктора список:
Список упражнений
Все упражнения выполняются по 10-15 повторений (начинала я с 8 повторений), постепенно увеличивая амплитуду. Амплитуду увеличивать каждый раз до терпимой боли (2-3 секунды).
В идеале делать комплекс перед зеркалом, чтобы видеть и контролировать движения плеча. Плечо должно двигаться по принципу здорового, например в упражнении №3 первый раз я начала двигать не предплечье, а само плечо, да, рука шла вверх к подмышке, но двигались не те мышцы. В упражнении №3 плечи должны оставаться на одном уровне.
Конечно, есть много роликов в интернете по разработке плечевого сустава, я обязательно к ним перейду, как только почувствую, что этот комплекс уже не эффективен. Пока его более чем достаточно.
Вместо палки я использую швабру, иногда палку от пылесоса. Вместо мяча — маленькую подушку, а сейчас ничего не использую, сцепляю руки в замок.
Весь комплекс занимает не более 15 минут, делаю его утром, в обед и вечером (вечером не перед сном, а хотя бы за час). В обед — на работе в туалете, без палки, но лучше чем ничего.
Кстати упражнения с палкой это и активные и пассивные движения одновременно.
Прогресс за 3 недели активной разработки есть. Рука поднимается вперед на 85 градусов (без участия лопатки), в сторону на 80 градусов, вверх (с участием лопатки) почти на 170 градусов, заводится за спину, кистью могу дотянуться до лопатки, заводится за голову процентов на 70, отведение руки назад как у здоровой. В общем, объем движений восстановился где-то на 70%. До разработки объем был где-то процентов 45%. Все оценки очень субъективны, но мне кажется что эти цифры довольно точно передают мои ощущения.
Пока проблемным для меня является движение, именуемое на языке травматологов-ортопедов — наружная ротация. Если прижаться локтем и плечом к дверному косяку, то здоровая рука будет выполнять поворот от туловища градусов на 30, больная у меня сама не поворачивается, приходится ее толкать здоровой рукой.
Еще показатель проблемы с ротацией следующее движение:
Развести руки в стороны, повернуть ладони вверх. У здоровой руки ладонь поворачивается почти параллельно полу.
Есть еще упражнения именно на ротацию, их я сейчас делаю:
Наружная ротация
Эти упражнения довольно болезненны, и результат очень не очевиден для других, но зато колоссальный для меня) я могу причесаться, пусть и с трудом и с болью, но уже могу!
Массаж мне назначили шейно-воротниковой зоны, в основном, как мне кажется, для расслабления зажатых мелких мышц и притока крови. После повязки очень все было жестко и напряжено. Не отказывайтесь от массажа! Делайте самомассаж, чаще разминайте спину, руку и шею.
Магнитотерапия — не получилось оценить ее эффективность, так как все процедуры делала одновременно, целым курсом. Делали аппаратом Магнитер, выглядит он жутковато, но очень популярен.
Магнитер
Если вам назначат магнитотерапию и массаж, обязательно их проходите. В комплексе физиотерапия эффективнее.
Конечно после завершения 3х месяцев осторожного обращения с рукой, я планирую пойти в спортзал и в бассейн, к сожалению, пока не знаю есть ли в нашем городе тренеры занимающиеся реабилитацией профессионально, но поищу обязательно.
Что касается шрама, то он не большой, но получился некрасивый. Верхняя корочка не хотела отходить, и случайно была оторвана трущейся повязкой. Мажу его Контрактубексом.
Из проблем сейчас — иногда жутко ноет бицепс, просто невыносимо, само плечо болит только во время упражнений и неосвоенных движений.
Средний срок полного восстановления после операции около года.
Уверена у меня все получится.
Источник
Операция Латарже впервые была описана в 1954 году, она была направлена на восстановление стабильности плечевого сустава путем применения клювовидного отростка лопатки и сухожилия. При хирургическом вмешательстве большая часть первого используется для формирования трансплантата, который имеет длину 2–3 см. Действенность операции Бристоу Латарже объясняется эффектом костного блокирования. Он достигается благодаря клювовидному отростку, который увеличивает глубину суставной впадины. Возникновению поддерживающего эффекта способствует перемещение и перекрещивание сухожилия подлопаточной мышцы.
Реконструктивная операция Латарже при вывихе плечевого сустава с утратой большого количества костных тканей выполняется открытым доступом, что подразумевает производство длинного разреза. Хирургическое вмешательство сложно в исполнении, при артроскопическом вмешательстве существует высокая вероятность травмирования нервных окончаний руки, поэтому большинство хирургов предпочитают классическую методику его проведения. Эндоскопическим способом операция bristow latarjet впервые была выполнена 15 лет назад.
Подготовка к операции
Показаниями к хирургическому лечению являются нестабильность плечевого пояса и наличие костных дефектов. Возникают подобные травмы при чрезмерном отведении верхней конечности или падении на выпрямленные руки. Пациенты, обратившиеся в больницу с симптомами вывиха, чаще всего имеют травмы в местах присоединения связок. Частота костных дефектов возрастает при повторном возникновении повреждения. У пациентов, пытавшихся самостоятельно вправить сустав, обнаруживается:
- растяжение синовиальной оболочки;
- патологическая подвижность;
- увеличение ротаторного интервала.
Нестабильность плеча, считающуюся основным показанием к операции Латарже, невозможно обнаружить без осмотра пациента и сбора анамнеза. Тест предчувствия вывиха проводится во всех направлениях.
Основные противопоказания к операции:
- острая сердечная недостаточность;
- инфекционные заболевания;
- гипермобильность сустава.
Основным ее признаком является наружное выкручивание руки более, чем на 85°. Гипермобильность не стоит путать с нестабильностью. Последняя подразумевает чрезмерное смещение частей плеча. Хирургическое вмешательство может проводиться только в этом случае.
Нижнюю нестабильность определяют с помощью теста Gagey. Положительным результат считают, если отведение конечности при фиксированном состоянии лопатки превышает нормативный показатель на 20°. При значительном повреждении костных тканей переднее смещение способствует вывиху сустава.
Хирургия по методу Латарже помогает исправить эти недостатки. За несколько дней до операции проводится рентгенологическое исследование в нескольких проекциях. КТ и МРТ позволяют оценить размеры дефекта. Для выявления травм мягких тканей и определения их характера выполняется МР-артрография.
Другие показания к хирургическому вмешательству:
- недостаток костной ткани в переднем отделе лопаточной впадины;
- плохое качество мышц и связок;
- потребность в дополнительной диагностике;
- травмы при занятиях спортом.
Техника проведения
В ходе хирургического вмешательства часть клювовидного отростка перемещается в переднюю часть лопаточной впадины, закрывая зону от 2–3 часовой отметки до 6 часовой. Кость протягивают через узкую щель в сухожилии подлопаточной мышцы и закрепляют в нижнем отделе гленоида 2 винтами. Сустав стабилизируется благодаря восстановлению структуры костей и обеспечению поддерживающего сухожильного эффекта. Последний достигается путем проведения объединенной связки над нижней частью подлопаточной мышцы.
Сшивание нижнего и среднего плечевого сухожилия с суставной манжетой спереди пересаженного костного трансплантата с применением якорей обеспечивает требуемую подвижность сустава и препятствует контакту головки плеча с имплантом. В таком случае не развиваются такие осложнения, как артрит и артроз.
Применение метода Банкарта после операции Латарже считается наиболее эффективным, но вместе с тем и сложным в исполнении способом хирургического лечения привычного вывиха. Средняя стоимость операции — 200 тыс. руб.
Реабилитация
Восстановление после операции длится не менее 2 месяцев. При артроскопических вмешательствах заживление ран происходит быстрее, чем при открытых. Не стоит надеяться, что операция по методу Латарже быстро вернет подвижность сустава. В первые месяцы придется соблюдать некоторые ограничения. Плечо необходимо разрабатывать постепенно.
Многочисленные отзывы пациентов свидетельствуют о том, что прежние функции сустава возвращаются через несколько месяцев, однако при сильном отведении конечности могут появляться неприятные ощущения.
Опасные последствия после операции Латарже возникают крайне редко. К наиболее распространенным можно отнести смещение винта. В таком случае извлечения конструкции не требуется, имплант срастается с костными тканями и функции плеча полностью восстанавливаются. Хирургическое лечение привычного вывиха с потерей большого количества тканей оказывается эффективным только при отсутствии гипермобильности и нормальном состоянии связок. Повторное возникновение травмы — наиболее частое осложнение операции на плечевом суставе.
Источник