Операция на ноге вывих
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Автор: врач-травматолог Джамилова Лидия Муратовна
Вывих— распространенная травма, при которой фрагменты сустава изменяют свое положение относительно друг друга. При этом смещение суставных концов может быть простым (без сопутствующих внутренних повреждений) или осложненным (сопровождается повреждением мышц, нервных окончаний, сосудов и мягких тканей). Простой вывих можно вправить, применяя определенные врачебные методики.
При диагностированных застарелых вывихах, в большинстве случаев, только операция может предотвратить развитие необратимых процессов, приводящих к ограничению подвижности сустава (дистрофические изменения в мышцах и суставно-связочном аппарате).
Вывихи могут быть тотальными, то есть с полным расхождением суставных концов, и неполными (подвывихи), при которых сохраняется контактная зона суставных поверхностей.
Классификация вывихов
Основным критерием лечения вывиха, является определение статуса травмы по медицинской квалификации:
- Врожденные патологии (аномалии развития суставов);
- Приобретенные (причины — заболевания или жесткое контактное воздействие на сустав);
- Свежие (2-3 суток от даты травмы);
- Застарелые (2-3 недели после травмы);
- Открытые (с нарушение целостности внешних кожных покровов;
- Закрытые (только внутренние повреждения).
Некоторые заболевания (эндокринные, аутоиммунные) являются причиной ослабления суставных связок и прочности капсулы, в результате чего, даже незначительное натяжение мышц приводит к дестабилизации сустава и смещению его концов.
Весьма распространенной патологией является привычный вывих, возникающий при нарушении физиологической конфигурации фрагментов сустава или врожденной слабости суставной связки. Травма может возникать на фоне остеомиелита, полиомиелита, артроза и других системных патологий. Во врачебной практике чаще всего встречаются привычный вывих надколенника, локтевого сустава, плеча, нижней челюсти.
Причины острых травматических вывихов
Острые травматические вывихи, как самостоятельная травма, встречаются в 18-20 раз реже, чем переломы костей. Причина — специфика травматического воздействия на сегмент опорно-двигательной системы. Смещение концов сустава в области сочленения чаще происходит при непрямой травме, чем при направленном контактном воздействии. Так, например, вывих коленной чашечки случается при падении с упором на выпрямленную ногу, при сильном сокращении мышц, при превышении анатомически возможной амплитуды движений.
травма в плечевом суставе
Травма в плечевом суставе может произойти во время резкого выброса руки вперед (характерное повреждение у теннисистов и легкоатлетов по метанию копья и диска).
Вывих бедра — характерная травма баскетболистов и прыгунов, происходящая при резком повороте корпуса, приземлении с высоты на выпрямленные ноги.
При вывихе тазобедренного сустава головка бедренной кости смещается за края вертлужной впадины в заднем, боковом или переднем направлении. 90% случаев в медицинской практике приходится на задний вывих бедра.
Смещение поверхностей голеностопного сустава случается при чрезмерном силовом воздействии на стопу во время ее неправильного положения (то есть во время случайного подворачивания ноги во внешнюю или внутреннюю сторону).
Причиной вывиха локтевого сустава является резкий рывок за руку или падение на согнутую руку. Аналогично происходит травма пястно-фаланговых суставов – при резком смещении пальцев вбок, или во время рывка в противоположную сторону от кисти.
Вывих височно-нижнечелюстного сустава может случиться при резком открывании рта (крик, зевота), при ударе в область подбородка сбоку, при параличе лицевых мышц. Смещение акромиального конца ключицы происходит в момент падения на плечо, когда рука отведена в сторону.
Статистика травматических вывихов
По частоте встречаемости вывихов на первом месте стоит плечевой сустав (40-58% случаев), на втором – локтевой (10-27%), на третьем тазобедренный (8-9%). Далее, следуют вывихи пястно-фаланговых суставов и голеностопа (от 4 до 6%), акромиальный вывих ключицы (2-3%). Верхние конечности более уязвимы к вывихам и подвывихам, чем нижние. Вывихи позвонков встречаются редко, в основном во время автомобильных аварий (до 4% от общего числа зафиксированных травм).
Распространенность видов смещения суставных поверхностей при прямых или непрямых травмах зависит от физиологических особенностей строения суставов, среди которых следует отметить несколько определяющих факторов:
- Прочность суставной капсулы;
- Площадь и форма суставных поверхностей;
- Расположение мышц, окружающих сустав;
- Гибкость суставной связки (чем выше гибкость, тем больше шансов на удержание сустава от смещения при превышении физиологических параметров объема движений).
Так, высокая распространенность операций на плечо при вывихах объясняется спецификой формы связочного аппарата (небольшая суставная впадина при внушительных размерах суставной головки), широкой амплитудой движений, слабостью суставной капсулы.
По разнообразию суставных травматических патологий плечевой сустав также попадает в первые строчки медицинской статистики. Вывихи плеча могут быть подключичными, подакромиальными, подкрыльцевыми, подостными. Во время травмы головка сустава, как правило, смещается в область подмышечной впадины и подклювовидного отростка.
Диагностика травматических вывихов суставов
Опытный травматолог определит травму по клиническим признакам. Область поражения отекает, приобретает синевато-красный оттенок (внутренние кровоизлияния), наблюдается сильный болевой синдром. Любое движение, затрагивающее поврежденный сустав, причиняет страдание.
При пальпации колена, бедра, стопы, предплечья хорошо прощупываются выступающие суставные края; конечность находится в неестественном положении, либо безжизненно свисает. При вывихе тазобедренного сустава опухает вся конечность, приобретая багровый оттенок.
Определить степень поражения суставной капсулы и связок по вешним признакам сложно, поэтому в обязательном порядке проводятся дополнительные исследования (рентген, МРТ), на основании которых принимается решение о схемах дальнейшего лечения.
Вправление неосложненных вывихов
При свежих неосложненных травмах применяют различные техники вправления вывихов, с помощью которых можно вернуть сустав в нормальное положение. Успех восстановления функциональности суставной связки зависит не только от правильности применения техники вправления, но и от выбранного врачом способа преодоления мышечного сопротивления.
Консервативное лечение суставных смещений должно быть основано не на применении грубого физического усилия, а на приведении мышц в состояние полного расслабления. Мышечной релаксации можно добиться только при использовании наркоза, местного или общего.
Вправление при вывихе без обезболивания является грубой врачебной ошибкой, поскольку такая практика приводит к дополнительным травмам, вплоть до перелома костей. Вывихи надколенника сопровождаются обильными гематомами, поэтому перед лечением необходимо откачать скопившуюся кровь во избежание развития некротических процессов.
Надежная анестезия достигается при введении 0,5% новокаина в количестве, соответствующем объему сустава. Признаком того, что игла была правильно введена в суставную полость, является примесь крови в шприце, появившаяся при обратном движении поршня.
Во время проведения манипуляции учитывается анатомическое строение сустава и характер травмы. Движения по возвращению кости в правильное положение выполняются медленно и аккуратно — в направлении, обратном травматическому воздействию. При успешном завершении манипуляции раздается характерный щелчок, и моментально восстанавливается двигательная функция сустава. Далее, накладывается фиксирующая повязка, либо надевается ортез на 5-10 дней, что необходимо для заживления капсулы.
Показания к операциям при вывихах
Застарелые, привычные и осложненные вывихи лечатся оперативным способом. Применяются операции с открытым доступом к суставу и малоинвазивные техники с использованием специального аппарата (артроскопия). Операции являются плановыми, и поэтому им предшествует тщательная диагностика и подготовка.
На МРТ и рентгенограмме хорошо видны патологические изменения в суставно-связочном аппарате и в мягких тканях, вызванные вывихом. С учетом глубины и тяжести поражения разрабатывается индивидуальная методика оперативного вмешательства.
К тяжелым случаям относятся патологии, при которых произошли дегенеративные изменения в костях, образующих сустав, а также устойчивые суставные деформации. Подобные осложнения происходят при постоянных смещениях суставных поверхностей (привычный вывих) или невылеченных травматических патологиях.
Пациенты обращаются к врачу при нарастании дискомфорта или боли в области травмы, при потере чувствительности и подвижности сустава. Чем больше времени прошло от момента повреждения, тем выше вероятность развития деструктивных изменений в суставных тканях. Без хирургической помощи, в таких случаях, вылечить сустав невозможно.
Артроскопия при вывихах
Операции при вывихе плеча, надколенника, лопатки, стопы проводятся под контролем специальной аппаратуры (артроскопа), без образования открытого доступа к хирургической области. Для выполнения малоинвазивной операции создаются небольшие проколы в области травмы, через которые вводятся миниатюрные инструменты и артроскоп, проецирующий изображение на экран монитора (кратность увеличения 4-20 раз).
При восстановлении функциональности плеча в хирургической практике используется несколько способов, среди которых чаще всего практикуются следующие техники:
- Образование связок для прочной фиксации суставной головки,
- Установка трансплантатов;
- Коррекция длины мышц.
Артросокпия по поводу лечения застарелого вывиха надколенника стоит на втором месте после операции на плечо. Дело в том, что даже после удачного вправления травматического вывиха и проведения соответствующей реабилитации, не всегда происходит полное восстановление поврежденной связки по причине растяжения капсулы и понижением мышечного тонуса.
Если два раза в год наблюдаются случаи смещения суставных поверхностей, значит, есть прямое показание к оперативному лечению. Во время проведения операции применяется техника фиксации надколенника к бугорку медиального мыщелка бедренной кости или восстановление медиальной пателлофеморальной связки путем наложения специальных швов.
При акромиальном вывихе конца ключицы проводится вправление сустава, фиксация проволокой или спицами с последующей пластикой акромиально-ключичной связки.
Наиболее сложной является операция по восстановлению тазобедренного сустава, поскольку при травме этого отдела часто фиксируется разрыв мышц и связок, обширные гематомы, переломы бедренной кости. Открытая операция дает возможность применить наиболее эффективные хирургические техники, и предупредить развитие осложнений.
Врожденный вывих бедра
способы лечения дисплазии
Врожденный вывих бедра (дисплазия бедра) — распространенная внутриутробная патология, связанная с недоразвитием компонентов суставной связки (головки бедренной кости или вертлужной впадины). Аномалия чаще наблюдается у девочек. Лечение предусматривает закрепление конечности в положении, обеспечивающем устойчивую фиксацию сустава (пеленание, ношение сложных ортезов).
В случае, если при соблюдении врачебных показаний лечебный эффект не наступает, рекомендуется радикальная операция. Наиболее успешным является хирургическое лечение вывихов до достижения пятилетнего возраста. Патология устраняется полностью.
Противопоказания к хирургическому лечению вывихов
Специфических противопоказаний не существует. Не проводят хирургическое вмешательство при наличии гнойных инфекций, заболеваниях органов кроветворения, воспалениях в костных тканях, остро протекающих болезнях бактериальной и вирусной природы.
Осложнения после операции
После артроскопических операций, проведенных по поводу застарелых и осложненных вывихов, риск развития осложнений является минимальным. Открытая хирургия может привести к более тяжелым последствиям — инфицированию тканей, повреждению сосудов, образованию тромбов, сепсису (крайне редко). В целях предупреждения осложнений назначается антибактериальная терапия, прием НПВС и антикоагулянтов.
Реабилитация
Срок восстановления после хирургии зависит от сложности операции. Каждый день послеоперационного периода, проведенного в клинике, проходит под наблюдением врача-ортопеда. Основа реабилитации – постепенное увеличение нагрузки, разработка сустава с учетом его анатомических особенностей, восстановление силы мышц. В, среднем, время, отводимое для возвращения сустава к нормальному состоянию, занимает от двух месяцев до полугода. Наиболее быстро восстанавливается локоть и ключица, более длительный срок требуется для реабилитации тазобедренного сустава.
Стоимость операции и отзывы
Судя по отзывам пациентов, плановые операции по восстановлению суставов проходят успешно. Осложнения наблюдаются в редких случаях, и, в основном, после проведения хирургии по поводу обширных сочетанных травм. Стоимость артроскопии при лечении привычных и застарелых вывихов — от 35 тысяч рублей, операции с открытым доступом стоят от 50 тысяч рублей. Конечная цена определяется сложностью травмы, статусом клиники, количеством сервисов, включенных в послеоперационное обслуживание.
Видео: привычный вывих плеча, хирургическая коррекция
Источник
Содержание статьи
- Характеристика
- Клиническая картина
- Возможные осложнения
- Причины вывиха
- Диагностика
- Лечение
- Первая помощь при вывихе
- Реабилитация
- Профилактика
Вывих ноги – изменение положения головок костей в голеностопном суставе или сочленениях стопы. Чаще всего травма случается в момент неловкого движения ногой, когда вес тела переносится на боковую поверхность стопы с внешней стороны. Повреждение проявляется отечностью и деформацией сустава на фоне сильной боли. Для подтверждения характера травмы требуется осмотр травматолога и аппаратное обследование. Консервативное лечение включает симптоматическую терапию и вправление костей с последующей реабилитацией.
Характеристика
Травма, связанная со смещением костей в суставах, образующих ступню, а также в области лодыжки, называется вывихом ноги. Распространенное повреждение фиксируется у всех возрастов, но чаще у людей от 22 до 49 лет, что связано с активным образом жизни.
У детей вывих – редкое явление, это объясняется высокой эластичностью связок. В преклонном возрасте люди передвигаются осторожно, что является отличной профилактикой травматизма.
В большинстве случаев страдает голеностопный сустав. Расхождение наблюдается в сочленении между малоберцовой, большеберцовой и таранной костью. Существует несколько вариантов травмы:
- Наружный вывих – при подвороте ступни с опорой на его внутреннюю часть и траекторией в боковом направлении. В большинстве случаев повреждение сопровождается переломом латеральной лодыжки.
- Внутренний – если ступня уходит вовнутрь, причем нагрузка переходит на внешнее ребро стопы. При этом виде травмы нарушается анатомическая целостность медиальной (внутренней) лодыжки.
- Задний вывих ноги – диагностируется, когда стопа подворачивается назад с переносом веса на верхнюю сторону ступни. Появляется после сильного удара по костям голени спереди.
- Передний – патологическое расхождение фиксируется при ударе в заднюю часть, чаще при неудачном приземлении на пятку с большой высоты.
В травматологической практике первая два вида встречаются чаще, чем переднее и заднее направление. Кроме того вывихнутыми могут оказаться фаланги пальцев при насильственном сгибании или при хождении босиком по неровной поверхности.
Другие разновидности вывихов на ноге:
- таранной кости;
- подтаранный вывих;
- костей предплюсны (в суставе Шопара);
- костей плюсны (задействовано сочленение Лисфранка).
Каждый вид имеет свои особенности в проявлениях, тяжести течения, а также лечении и длительности восстановительного периода.
Клиническая картина
Вывих ноги сопровождается симптомами, которые характерны для этого вида травмы. В момент травмы в области ступни слышен глухой щелчок, который сменяется сильной болью. Болевые ощущения сохраняются, а при попытке переместить травмированную ногу, становятся интенсивнее.
На возникновение болевого синдрома влияют раздражение нервных окончаний, а при повреждении более крупных нервов, присоединяется неврологические симптомы. Потеря тактильной чувствительности, жжение, покалывание на коже, периодически появляются при нарушении иннервации стопы. Тяжелые травмы могут привести к параличу – полному обездвиживанию ниже места поражения.
Ключевое проявление вывиха – деформация поврежденного сустава. Часто под кожей хорошо просматриваются головки костей, расположенные вне суставной сумки. Неестественная форма сочленения сопровождается патологическим отклонением стопы по направлению траектории удара, который привел к травме.
За счет отека нога опухает, увеличиваясь в размере по сравнению со здоровой ногой. Нарастающий отек в мягких тканях усиливает боль, которая носит распирающий характер. В области смещенных костей появляются многочисленные кровоподтеки. При повреждении глубоких слоев кожи, гематомы проявляются несколько дней, добавляя «свежие» синяки к проходящим проявлениям подкожного кровоизлияния.
Кроме того, при нарушении анатомического расположения суставных костей часто сдавливаются кровеносные сосуды. Уменьшение микроциркуляции проявляется бледностью кожи, в тяжелых случаях – посинением. Нога мерзнет, наблюдается понижение температуры тела на травмированной ступне. Частая причина полного прекращения кровоснабжения – вывих в суставе Шопара. Такое состояние может осложниться гангреной и закончиться ампутацией ступни.
Возможные осложнения
При неосторожных действиях во время оказания первой помощи или при попытках передвинуть ногу самостоятельно, вывих ноги может осложниться:
- нарушением целостности мышц, связок или сухожильных тяжей;
- разрывом кровеносных сосудов;
- компрессией нервных стволов;
- увеличивается вероятность повторных вывихов;
- воспалительная реакция в суставе (артрит, синовит);
- со времен на поврежденных участках суставных тканях появляются деструктивные изменения, что неизменно приводит к артрозу с дальнейшим разрушением сочленения.
Травма на ноге редко носит обособленный характер. В большинстве случаев вместе с вывихом фиксируются растяжения связок, мышц, их разрывы, а также нарушение целостности костей, которых в стопе 26.
Причины вывиха
К основной причине механического нарушения сопоставимости костей в суставе относится травма. В момент резкого движения, которое сопровождается скручивающим, растягивающим движением большой силы. Повреждение можно получить во время спортивных тренировок, соревнований, на производственных площадках или в бытовых условиях. Вывих ноги провоцирует падение с приземлением на внутреннюю, наружную или боковую часть ступни.
Кроме травматических, в медицинской практике различают следующие предрасполагающие факторы:
- Патологические – относятся к вторичным состояниям. Нарушения возникают в результате патологий дегенеративного характера. Артроз, артрит, злокачественные новообразования, заболевания связок и другие патологии опорно-двигательного аппарата могут осложняться привычным вывихом суставов.
- Врожденные – к этой группе относятся аномалии и дефекты развития, которые могут проявиться сразу при рождении или после первых шагов. Толчком к патологии часто выступает генетический фактор или нарушение процесса развития на эмбриональном уровне. Вывих может быть получен во время родов при неправильном расположении плода, когда фиксируется тазовое предлежание.
Диагностика
Постановкой диагноза и выбором метода лечения занимается врач-травматолог. Самостоятельно определить характер травмы, а тем более принимать решение о терапевтических действиях в лучшем случае бесполезно. Осложнения могут проявиться не сразу, но иногда промедление может привести к инвалидности.
Диагностическое обследование состоит из осмотра, физикального и аппаратного исследования. В ходе сбора анамнеза врач выясняет причину травмы и жалобы. Предварительный диагноз ставится по внешним признакам, при необходимости неврологическим и болевым тестам.
Объективная оценка выносится на основании результатов рентгенографии и МРТ. Исследования помогают не только определить вид и тяжесть вывиха, но и своевременно заподозрить наличие сопутствующих травм связок, костей, сухожилий.
Лечение
Если подтвердился диагноз «вывих ноги», исход травмы зависит от того насколько быстро начато лечение. Чаще всего проводится врачебная манипуляция по сопоставлению суставных поверхностей. Решение о целесообразности, методе и форме анестезии принимает доктор. Самостоятельные попытки вернуть кости в нужное положение могут стать причиной новых травм или тяжелых осложнений.
Первая помощь при вывихе
Единственное, что необходимо сделать самому или окружающим, – это оказать доврачебную помощь пострадавшему:
- В первую очередь проводится иммобилизация пораженной ноги. Сделать это можно при помощи самодельной шины из двух прямых палок, которые размещают с двух сторон ноги и перебинтовывают. Если на поврежденную ногу надета обувь, и легким движением она не снимается, не нужно делать это принудительно.
- Больного укладывают на ровную поверхность и обеспечивают покой. Нельзя пытаться пошевелить травмированную ступню или вернуть ее в правильное анатомическое положение. Единственно, что нужно сделать, это придать конечности возвышенное положение, уложив ее на невысокий валик. Такое расположение обеспечит отток жидкости и предотвратит сильный отек.
- Пакет со льдом, охлажденные продукты или ткань, смоченную в холодной воде, прикладывают к месту вывиха. Для предупреждения получения холодовой травмы, максимальное время воздействия не должно превышать 15 минут. При этом холодный предмет предварительно оборачивают тонкой тканью.
- Вывих ноги всегда сопровождается сильной болью. Чтобы уменьшить болевое воздействие, пострадавшему дают выпить Анальгин, Баралгин в таблетках.
Завершающим этапом будет обязательная доставка больного в травматологический пункт для дальнейшего обследования. При этом не стоит забывать о необходимости сохранения неподвижности поврежденной ступне.
Вправление вывиха
Независимо от того, какой из суставов поврежден, манипуляция вправления показана в обязательном порядке. Процедура проводится только в стенах стационара, домашние условия и пункт приема травматологических больных категорически не подходят.
Процесс состоит из трех этапов:
- Обезболивание пораженной стопы обеспечивается местными анестетиками. В тяжелых случаях больной вводится в состояние общего наркоза.
- Сопоставление костей в правильное положение проводится плавными мягкими движениями, чтобы не нарушить целостность мягких тканей, связок, кровеносных сосудов.
- По окончании нога фиксируется гипсованием или формированием иммобилизирующей манжеты при помощи полимерных бинтов.
Длительность ношения фиксирующей повязки от месяца до полугода, зависит от тяжести повреждения. Прогноз зависит от скорости обращения за врачебной помощью и от соблюдения рекомендаций врача. Вправление проводится в первые три недели после травмы. При поздней диагностике чаще всего требуется хирургическое лечение.
Оперативное вмешательство
Показанием к проведению операции являются открытые травмы, разрыв связок или сухожилий, «старые» травмы, в результате которых сформировался привычный вывих ноги. В последнем случае устранить нестабильность возможно только хирургическим путем.
Для минимальной травматизации и предупреждения послеоперационных осложнений, в большинстве случаев выбирают малоинвазивное вмешательство – артроскопию. Через небольшой прокол в суставную полость вводится оптический прибор – артроскоп, который позволяет провести дополнительное обследование и определиться с дальнейшим лечением.
При необходимости вправления, через другой прокол внедряются хирургические инструменты, с помощью которых проводится лечебная манипуляция. Для фиксации суставных поверхностей в правильном положении устанавливаются хирургические скобы (якоря), которые имеют свойство самостоятельно рассасываться.
Лекарственная терапия
Специфическое медикаментозное лечение при вывихе не предусмотрено. Лекарственные средства принимаются для облегчения симптомов. Для купирования болевого синдрома назначаются НПВС – Нурофен, Кетанов, Кеторол. Препараты подбираются с учетом возраста и интенсивности боли пострадавшего. Допустимо применение средств для местного воздействия. Начиная с третьего дня после травмы, на область сустава наносится обезболивающий гель – Финалгон, Вольтарен, Найз гель. Для рассасывания гематом используют Троксевазин, Троксерутин, Лиотон.
Физиотерапия
Для восстановления кровообращения, улучшения работы мышечной и кровеносной системы назначаются физиотерапевтические процедуры. Электрофорез, магнитотерапия, воздействие лазерными лучами, ультразвуковыми волнами запускают процессы самовосстановления и регенерации поврежденных тканей, способствуют скорейшему выздоровлению. Процедуры проводятся курсами и подбираются с учетом противопоказаний.
Реабилитация
После длительного ношения жесткой лонгеты, мышечная и соединительная ткань нуждается в восстановлении. Реабилитационные мероприятия включают:
- Сеансы массажа – проводятся курсами. Манипуляцию осуществляет специалист, обладающий лечебной техникой массажа.
- Ношение бандажа для голеностопного сустава: в первое время назначается полужесткий ортез с гибкими металлическими вставками, в последующем используется компрессионный бандаж легкой степени фиксации.
- Вывих ноги провоцирует нарушение биомеханики стопы и развитие плоскостопия. Поэтому, в обувь вкладывают ортопедические стельки для уменьшения нагрузки и поддержки сводов в правильном положении.
- Лечебная гимнастика занимает одну из ведущих ролей для возвращения движения больной ноге. Упражнения подбираются врачом и выполняются регулярно. С течением времени комплекс корректируется. В него включаются более сложные упражнения, и постепенно увеличивается нагрузка.
При ранней диагностике, выполнении всех предписаний доктора, соблюдении рекомендованного режима активности и отдыха, в 95% случаев травма заканчивается выздоровлением.
Профилактика
Полноценное питание и регулярное выполнение несложных физических упражнений делает мышцы крепкими, а связки эластичными. Соблюдение принципов здорового образа жизни является одним из пунктов профилактики травматизма. Кроме того, предупредить вывих ноги можно, соблюдая осторожность при передвижении, избегая экстремальных видов спорта. Для ежедневной носки рекомендуется покупать удобную обувь, в зимнее время – с противоскользящими элементами на подошве. Если травма произошла, обязательно обратиться к врачу в первые часы после случившегося.
Источник