Оперативное лечение вывихов у детей

Лучшие анатомические и функциональные результаты достигаются у детей, которым диагноз установлен сразу же после рождения и лечение начато с первых недель жизни. Для этого в родильном доме все новорожденные должны осматриваться ортопедом. Неонатологи, акушеры обязаны хорошо знать ранние симптомы этого заболевания. Все дети с подозрением на наличие врожденного вывиха бедра после выписки из родильного дома должны быть направлены к ортопеду для уточнения диагноза и при подтверждении — немедленно начать лечение. Все лечение можно разделить на несколько этапов:

1) консервативное лечение новорожденных и детей первых недель жизни;

2) консервативное лечение детей от 3 мес до 1 года;

3) консервативное лечение детей от 1 года до 2 лет;

4) оперативное лечение от 2 до 5 лет;

5) оперативное лечение от 5 до 8 лет;

6) оперативное лечение подростков.

Консервативные методы лечения

В Африке и странах индокитайского полуострова детей носят с рождения привязанными к телу матери с разведенными ножками. При этом расположенные латерально головки бедренной кости входят в вертлужную впадину и фиксируются в ней. Таким образом, в течение 3-4 месяцев формируется нормальный тазобедренный сустав. Вот почему в этих странах у детей из дисплазии (предвывиха) не формируется вывих и на этом основано консервативное лечение у детей в первые месяцы жизни, которое заключается в проведении ЛФК, массажа и широком пеленании. Показания к консервативному методу лечения определялись после тщательного клинико-рентгенологического обследования ребенка. В стационаре из консервативных методов лечения применяются следующие:

1 — вправление вывиха с помощью цинк-желатинового или лейкопластырного вытяжения;

2 — по методу Шептуна;

3 — вправление без предварительного вытяжения.

 Вправлению путем цинк-желатинового или лейкопластырного вытяжения подвергались дети с высоким вывихом бедра, а также повышенным тонусом сухожильно-мышечного и связочного аппарата. Постепенное цинк-желатиновое вытяжение проводится в течение 12-14 дней с последующим лечением в функциональной гипсовой повязке-кроватке. Лечение при помощи функциональной гипсовой повязки (по Шептуну) (рисунок).

Гипсовая повязка по Шептуну

Показаниями для лечения детей с вывихом и подвывихом бедра по данной методике явились: нелеченые подвывихи бедра у детей от 1 года до 2 лет, невысокие вывихи с легко устраняемыми приводящими контрактурами. При отсутствии приводящей мышечной контрактуры, невысоких вывихов, подвывихов, при самовправляемости ручным способом и при слабости сухожильно-мышечного и сумочно-связочного аппарата, а также при центрации головки бедренной кости на рентгенограмме в первом положении Лоренца накладывается тазобедренная гипсовая повязка. Такие случаи называются вправлением без предварительного вытяжения. Во всех трех методах лечения врожденного вывиха бедра после снятия гипсовой иммобилизации дети обеспечиваются шинами Виленского. В шине Виленского (рисунок). Ребенок находится в течение 4-6-8 месяцев в зависимости от формирования суставной впадины и развития головки бедра.

Шина Виленского

Оперативное лечение

Виды применяемых методик оперативного лечения врожденного вывиха бедра следующие:

1. Открытое вправление бедра:

 а) простое открытое вправление;

 б) открытое вправление с углублением вертлужной впадины;

 в) открытое вправление с капсульной артропластикой; г) открытое вправление с амниопластикой;

д) открытое вправление с реконструктивными операциями в проксимальном отделе бедра и вертлужной области.

2. Внесуставные операции:

а) надвертлужная остеотомия таза по Хиари;

б) операция Солтера;

в) операция А.А. Коржа;

 г) операция Дега;

д) различные деторсионные, варизирующие, укорачивающие операции в проксимальном отделе бедра и др.

Выбор метода оперативного вмешательства при врожденном вывихе бедра должен быть подчинен строго разработанным показаниям. При этом необходимо исходить из следующих факторов: степени вывиха, выраженности диспластических изменений в суставе, состоянии капсулы, деформации проксимального конца бедренной кости, возраста ребенка. Среди больных подросткового возраста (старше 10 лет), не получавших своевременного лечения, преобладают тяжелые формы заболевания с грубыми морфо-функциональными нарушениями в области пораженного сустава и вторичными деформациями опорно-двигательного аппарата. Эти изменения клинически проявляются болями в области проксимального конца бедра (признак дегенеративно-дистрофических изменений), значительной хромотой, сгибательно-приводящей контрактурой тазобедренного сустава, положительными симптомами Тренделенбурга и Дюпюитрена. Высокие смещения головки бедра вверх приводят к функциональному укорочению конечности, которое может достичь до 6-8 см. Вторичные изменения со стороны опорно-двигательного аппарата в виде перекоса таза в больную сторону и искривления позвоночника, хотя и носят компенсаторный характер, являются причиной обезображивания осанки. Статико- динамические нарушения бывают особенно сильно выражены у больных с асимметричным двусторонним вывихом бедра.

Хирургическое лечение двухстороннего вывиха бедра у детей является одной из трудных, ответственных задач и не решен выбор наиболее эффективных методов операции. Причем операции должны быть реконструктивно-восстановительными, обеспечивающими нормальное соотношение и стабильность в суставе, устранение инконгруентности суставных поверхностей, улучшение и нормализацию биомеханических условий функции сустава при сохранении имеющейся подвижности в нем. При оперативном лечении врожденного вывиха бедра наиболее важной частью хирургического вмешательства является задача устранения всех компонентов, препятствующих вправлению головки в вертлужную впадину. При этом, основное препятствие оказывают напряжения мышц и сумочно-связочного аппарата в области тазобедренного сустава. Головка бедра, внедренная во впадину, испытывает максимальное давление со стороны дна и окружающих тканей. В связи с этим, наиболее благоприятным вмешательством в этих случаях является осуществление подвертельной резекции бедренной кости на величину, полностью устраняющей компрессию головки бедра. Нами разработана методика оперативного лечения врожденного вывиха бедра, при которой наряду с полным устранением всех компонентов, мешающих созданию конгруентности головки бедра с вертлужной впадиной, производится подвертельная резекция бедренной кости. Величина резекции определяется по специльной ориентировочной схеме по рентгенограмме. Степень смещения головки бедренной кости (h) определяется от линии Хильгенрейнера по линии, проведенной через верхний край большого вертела. Диаметр головки бедра (d) измеряется на рентгенограмме обычной проекцией. Иссекаемый клин определяется по формуле: S = h + d : 2 (рисунок).

В качестве примера приводим следующее наблюдение Больная С.,4 года, поступила в детское ортопедическое отделение Узбекского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии, где был установлен диагноз — двухсторонний врожденный вывих бедер, 27.07.1988 и 24.10.1988 г. была произведена операция: вначале справа и затем — слева. Операция заключалась в следующем: под общим обезболиванием при положении больной на боку произведен полуовальный разрез в области правого тазобедренного сустава, послойно рассечены мягкие ткани, фасция и частично, прикрепляющая к большому вертелу ягодичная мышца.

Передним доступом вскрывается капсула сустава/передняя и боковые её части, затем извлекается головка бедренной кости с рассечением ее круглой связки, если она сохранилась. Затем при помощи пилы Джигли производится межвертельная остеотомия и иссекается фрагмент по заранее вычисленной схеме на рентгенограмме. Вертлужная впадина очищается от рубцовых тканей и остатков жировой клетчатки, при необходимости, специальными коловоротами расширяется впадина до размеров головки бедренной кости. Устраняется торсия головки и при помощи Г — образной металлической пластинки с тремями шурупами фрагменты бедренной кости фиксируются в необходимом положении и затем внедряется без усилий в вертлужную впадину. Капсула сустава укрепляется тремя парами кетгутовых швов и послеоперационная рана послойно ушивается наглухо. Накладывается тазобедренная гипсовая повязка. Через месяц после операции гипсовая повязка снимается и производится пассивная и активная разработка сустава.

При высоких врожденных вывихах бедра с болевым синдромом в подростковом возрасте одним из наиболее прогрессивных методов считается методика Илизарова, которая позволяет устранить наиболее тяжелые проявления заболевания — хромоту, укорочение и недостаточность опорности ноги, контрактуру тазобедренного сустава. Изменение биомеханической оси нагрузки конечности при этой операции позволяет рассчитывать на устранение болей и оттягивания сроков их наступления. Однако методика Илизарова имеет ряд недостатков: фиксация проксимального фрагмента бедренной кости при помощи спиц и дуги, создает неудобство больным при укладке на постели, вокруг этих спиц часто возникают воспалительные процессы, имеются трудности в удерживании и, при необходимости, изменении созданного угла в подвертельной области. Рекомендуемая методика операции при врожденном вывихе у подростков с использованием компрессионно-дистракционного аппарата в сочетании с стержневой фиксацией позволяет избегать вышеперечисленные недостатки методики Илизарова. Техника операции: больного укладывают на операционный стол на здоровый бок с валиком между бедрами. Под общим масочным наркозом, после соответствующей обработки операционного поля, по наружной поверхности проксимального конца бедра в области большого вертела производятся две насечки кожи и подлежащих тканей длиной 5-6 мм при помощи глазных скальпелей. Через эти насечки, расстояние между которыми около 3 см, ввинчиваются в большой вертел два стержневых фиксатора под углом 45 градусов по отношению друг к другу. Выступающие кнаружи концы стержневых фиксаторов соединяются между собой металлической планкой.

 После этого проводятся две пары спиц на уровне средней и нижней трети бедра, фиксируются на двух кольцах аппарата Илизарова. На 2- 3 см проксимальнее верхнего кольца и дистальнее нижнего проводятся по одной дополнительной спице для усиления жесткости фиксации. Эти спицы прикрепляются к кольцам при помощи кронштейнов. Кольца соединяются между собой четырьмя стержнями. После этого через разрез по наружной поверхности бедра между кольцами производится кортикотомия бедренной кости с частичной варизацией дистального отломка. По наружной поверхности верхней трети бедра производится подвертельная остеотомия несколько косо, в направлении сверху вниз и снаружи кнутри. Бедро отводится с одновременным устранением наружно-ротационной контрактуры. Бедро ротируется кнутри до установления надколенника во фронтальной плоскости и в этом положении планка соединяется с верхним кольцом двумя стержнями с шарниром (рисунок).

Дистракцию между кольцами с целью удлинения конечности и устранения вальгусной деформации коленного сустава начинают после операции с 4-5 дня. Дистракцию прекращают только после полного устранения вальгусной деформации коленного сустава и переудлинении конечности на 1-1,5 см по отношению к здоровой. Последнее необходимо для компенсации возможной потери удлинения в процессе компактизации регенерата после удаления аппарата.

Период фиксации продолжается от 1,5 до 3 месяцев в зависимости от величины и темпов образования полноценного регенерата. Стержневые фиксаторы можно удалить раньше колец, предварительно удостоверившись в образовании крепкой костной мозоли в области подвертельной остеотомии. Это происходит не ранее чем через 1,5-2 месяца после операции. Период реабилитации начинается после снятия аппарата.

Уделяется внимание полноценному проведению физиотерапевтических мероприятий, ЛФК, санаторно-курортного лечения. Самостоятельная ходьба без костылей разрешается через 6-12 месяцев после операции.