Описание подагры в литературе

В художественной литературе конца XIX – начала XX века ревматические заболевания упоминались нередко, однако лишь в немногих произведениях описаны признаки болезней, по которым можно определить, насколько они соответствуют современным представлениям о конкретных нозологических единицах. Наиболее часто писателей “вдохновляли” ревматизм и подагра. Бытовые представления об этих заболеваниях, отраженные в литературе, получили распространение в силу того, что понятия об особенностях их клинической картины в то время были довольно стертыми.

   Практически любые боли в суставах объяснялись ревматизмом. Как известно, бравый солдат Швейк “страдал ревматизмом… и растирал себе колени оподельдоком.”
   “Я приехал сюда, начиненный формулами, истинами, в которые все веруют. Например, что опухшие суставы – признак ревматизма … Знаете, всякие такие ортодоксальные истины! Ну а теперь я открываю, что некоторые из них неверны,” – восклицает герой романа А. Кронина “Цитадель” доктор Эндрью Мэнсон.
   Итак, ревматизм. Несмотря на то что литературные герои то и дело упоминали эту болезнь, в самих произведениях практически везде отсутствует описание характерной симптоматики. И в самом деле, если дифференциальная диагностика вызывала затруднения не только у рядовых врачей, но и у тех, кто их обучал, то для людей, не имеющих медицинского образования, термин “ревматизм” мог означать любое болезненное поражение суставов. Так, герой пьесы А.П. Чехова “Дядя Ваня”, страдающий подагрой, говорит: “Я сейчас задремал, и мне снилось, будто у меня левая нога чужая. Проснулся от мучительной боли. Нет, это не подагра, скорей ревматизм”. Что говорить о прошлом, если в наше время, когда диагностические критерии ревматизма широко известны, гипердиагностика этого заболевания остается достаточно высокой.
   В своей повести “Шевченко” М. Зощенко скупо сообщает о ссылке поэта: “Шевченко стал болеть. Он сначала заболел цингой. Потом ревматизмом.” В это время Шевченко было 34 года. Это не совсем обычный возраст для первичной атаки ревматизма. Кроме этого, нам не известно, чем проявлялась эта атака. Однако далее, описывая Т.Г. Шевченко в 44-летнем возрасте, Зощенко продолжает: “Между тем физическое его здоровье было совершенно неудовлетворительно. Он перенес в ссылке жестокий ревматизм, который в значительной степени испортил его сердце.” “Сомнений в развитии у поэта порока средца не возникает. Через 3 года декомпенсация порока достигает высшей степени: “Началась водянка. Врачи уложили больного в постель…” Болезнь между тем приняла угрожающие формы. Один из врачей сказал: “Вода бросилась в легкие и затопила все надежды”. Всего за несколько лет до этого французский и русский врачи Ж. Буйо (в 1835 – 1840 гг.) и Г.И. Сокольский (в 1836–1838 гг.) окончательно обосновали связь формирования пороков сердца с ревматическим полиартритом. Этиологический фактор ревматизма и клинические критерии этого заболевания были установлены почти через 100 лет – в 30 – 40-х годах нашего столетия. И в романе А. Кронина “Цитадель”, написанном в 1937 г., мы можем прочитать: “… высказывалось предположение о связи между заболеванием желез (миндалин. – Авт.) и происхождением ревматизма.” “Зато о лечении ревматизма знали значительно раньше: “… ревматизм надо лечить салицилкой” (там же).
   Ранее уже упоминалась подагра – болезнь суставов, наиболее часто встречающаяся в литературе того периода. В это время она, по-видимому, представляла собой настолько обычное явление, что воспринималась как нечто неотъемлемое от жизни: “Ничего особенного. Миссис Гринкорт уезжала на шесть недель в Ментону, но несколько дней назад вернулась. У майора был приступ подагры”. (С. Моэм. “Пироги и пиво”). Именно поэтому по литературным источникам можно подробно проследить клиническую картину подагры. Этиология заболевания представлена на страницах книг соблазнительными описаниями обедов, поглощаемых страдальцами”. “Обед был приличный, но не парадный: рулет из рыбного филе под белым соусом, жареный цыпленок с молодым картофелем и горошком, спаржа, пюре из крыжовника со взбитыми сливками”, или: “– Сам я пью только “виши”, но не могу допустить, чтобы мои друзья пили не самые лучшие вина”. Известно, что постоянное употребление жирной пищи и алкоголя может привести к гиперурикемии из-за блокады почечной экскреции мочевой кислоты. А переедание или чрезмерное употребление алкоголя провоцируют приступ острого подагрического артрита.
   Острому приступу подагры предшествует продромальное состояние, развивающееся за 1 – 2 дня до появления болей в суставах и характеризующееся изменением настроения, нервозностью, неопределенными ощущениями в конечностях, главным образом в области пораженного сустава. Вот отрывок из пьесы “Дядя Ваня”:
   “– Вы писали, что он очень болен, ревматизм и еще что-то, а оказывается, он здоровехонек.
   – Вчера вечером он хандрил, жаловался на боли в ногах, а сегодня ничего…”
   Характер больного – отставного профессора Серебрякова – не вызывал восторга у проживающих вместе с ним именно из-за той раздражительности, которая свойственна больным подагрой накануне и во время приступа болей.
   “ – Твой отец не спит. Когда он болен, его раздражает музыка…”
   Писательский гений и врачебный профессионализм А.П. Чехова позволяют ему с помощью нескольких штрихов создать представление и о приступообразности болевого синдрома, его кратковременности, характерной для острого подагрического артрита, протекающего преимущественно по ночам, и о рецидивирующем течении подагры, и о хроническом характере заболевания. “Это у вас давняя болезнь. Вера Петровна, покойница, Сонечкина мать, бывало, ночи не спит, убивается … А если подагра, то ведь ты знаешь отлично, что к утру припадок кончится. Что же тут стонать? Экая важность !” Однако Чехов в отличие от своих героев прекрасно знал, что подагра – болезнь далеко не безобидная и только суставами не ограничивается: “Говорят, у Тургенева от подагры сделалась грудная жаба”. Кстати, сам И.С. Тургенев так описывал свою болезнь в письме Л.Н. Толстому: “Болезнь моя … вовсе неопасная, хоть и довольно мучительная; главная беда в том, что, плохо поддаваясь лекарствам, она может долго продолжаться и лишает меня способности движения” (1882 г.).
   В “Острие бритвы” С. Моэма описан другой, наиболее частый вариант висцерального поражения при этом заболевании – подагрическая нефропатия, которая является причиной смерти приблизительно 40% этих больных. “… у Эллиота был приступ урикемии, и врач считает его состояние тяжелым. На этот раз приступ прошел, и ему лучше, но почки серьезно поражены и полное выздоровление невозможно”. В дальнейшем автор подчеркивает, что его герой “выглядел молодцом”, несмотря на то, что “провел беспокойную ночь”. Однако развитие почечной недостаточности было неизбежным: “лицо его заливала жуткая синяя бледность, от него исходил тошнотворный запах, характерный для его болезни… Он впал в кому”.
   Мы можем найти также сведения о лечении этого заболевания. “Взять хотя бы подагру. Ее можно лечить шафранной настойкой. Эндрью живо помнил, как профессор Лэмплаф кротко мурлыкал в аудитории: “Vinum colchici, господа, в дозах от двадцати до тридцати капель – это специфическое средство при подагре”. (А. Кронин. “Цитадель”). И в настоящее время колхицин применяется для купирования острого приступа подагры, поэтому продолжение цитаты, в которой вновь идет речь о диагностике заболевания, вызывает некоторое недоумение: “А так ли это на самом деле? … Месяц назад он испробовал это средство в предельных дозах при настоящем случае подагры – жесткой и мучительной “подагры бедняков”, – и результат был плачевно неудачен”. Что имел в виду автор, говоря о “подагре бедняков”? Как известно, “Цитадель” является автобиографическим произведением, и следовательно, доктор Кронин (Эндрью) мог столкнуться либо с атипичным течением заболевания, либо вовсе с другой болезнью, например ревматоидным артритом, который на тот период времени был практически не изучен. Интересно, что проф. Г.А. Захарьин в 1893 г., демонстрируя больную с типичной клиникой ревматоидного артрита, говорил: у лиц, живущих в такой же тяжелой, полной лишения обстановке, часто бывает подагра особого вида, так называемая атопическая…….
   Есть основания думать, что в известнейшем романе другого врача – М.А. Булгакова – “Мастер и Маргарита” описан случай реактивного артрита, и страдает им не кто-нибудь, а сам Воланд. “Воланд широко раскинулся на постели … Одну голую ногу он поджал под себя, другую вытянул на скамеечку. Колено этой темной ноги и натирала какой-то дымящейся мазью Гелла”. Автор знакомит нас с возможной этиологией заболевания: “Приближенные утверждают, что это ревматизм…, но я сильно подозреваю, что эта боль в колене оставлена мне на память одной очаровательной ведьмой, с которой я близко познакомился в тысяча пятьсот семьдесят первом году…” Итак, перед нами рецидивирующий артрит – “Воланд поморщился, когда Гелла особенно сильно сжала его колено”, да и Маргарита втирала мазь в колено, “стараясь не причинять боли” — подчеркивается щадящее положение больной конечности. Заболевание развивалось на фоне мочеполовой инфекции, и в отличие от гонококкового артрита поражение сустава прогрессировало постепенно и малозаметно, что характерно для реактивного артрита, в частности для болезни Рейтера. Не противоречит этой гипотезе и картина моноартрита. Интересно, что Воланд был слеп на один глаз (“Два глаза уперлись Маргарите в лицо. Правый с золотой искрой на дне, сверлящий до дна души, а левый — пустой и черный…”). Известно, что нередко при болезни Рейтера наблюдается передний увеит, результатом которого может оказаться слепота.
   Таким образом, перед нами типичный уретроокулосиновиальный синдром, так изящно вплетенный М.А. Булгаковым в фантастические приключения героев.
   В широко известном произведении Н. Островского “Как закалялась сталь”, носящем автобиографический характер, четко прослеживается динамика развития анкилозирующего спондилоартрита, протекающего у Павла Корчагина в тяжелейшей форме. Болезнь началась с нестойкого поражения коленных суставов, рецидивирующего после переохлаждения (“Осень и зиму Павел не любил: они приносили ему много физического страдания”). Затем артрит приобрел стойкое течение: “… студеная вода и осенняя промозглость разбудили врага, дремавшего в крови, – и Корчагин запылал в жару. Две недели жег острый ревматизм его тело, а когда вернулся из больницы, у тисков мог работать лишь сидя “верхом” … А через несколько дней беспристрастная комиссия признала его нетрудоспособным…” При этом припухлость суставов все еще оставалась, а боли усиливались. “Корчагин знал, что если он слезет с лошади, …он не пройдет и километра на своих ногах”. “Враг, дремавший в крови”, – прогрессирующий воспалительный процесс – не оставляет у врачей надежды на выздоровление: “Отец заявил ей, что медицина не имеет пока средств, могущих приостановить губительную работу” этого процесса. Это было сказано в связи с появлением болей в спине и прогрессирующей слабости. “Этого молодого человека ожидает трагедия неподвижности, и мы бессильны ее предотвратить”. Повесть была написана в 1934 г., когда в нашей стране еще не применялись гормональные средства и современные нестероидные противовоспалительные препараты – оставалось лишь курортное лечение.
   Наряду со скованностью в суставах у Корчагина отмечался синдром вторичного радикулита, который является одним из осложнений заболевания: “он просиживал …без перерыва восемь часов не евши, так как спускаться на завтрак и обед с третьего этажа в соседнюю столовую оказалось не под силу: часто немела то рука, то нога. Иногда все тело лишалось способности двигаться… Когда надо было ехать на работу, он вдруг не находил в себе силы подняться с постели. Пока это проходило, он с отчаяньем убеждался, что опаздывает на целый час”. Позже “отказалась подчиняться левая рука. Это было тяжело, но вслед за ней изменили ноги… и я с трудом добираюсь от кровати к столу”. Другим грозным осложнением был иридоциклит, внезапно развившийся у Павла и приведший к окончательной слепоте.
   Известно, что полученная в юности черепно-мозговая травма сопровождалась потерей зрения на правый глаз (“глаз ослеп, но снаружи вид нормальный”). Однако “болезнь (спондилоартрит. – Авт.) делала свое дело.
   Огнем нестерпимой боли запылал правый глаз Корчагина, от него загорелся и левый…темной кисеей затянулось все кругом него”. Таким образом, мы можем наблюдать последовательное развитие анкилозирующего спондилоартрита, дебютирующего по типу периферической формы заболевания.
   В 1848 г. в рассказе “Живые мощи” И.С. Тургенев ярко описывает внешний вид женщины, страдающей системной склеродермией (ССД).
   Описание настолько точно, что ведущий в нашей стране специалист по этому заболеванию Н.Г. Гусева, читая молодым ревматологам лекции по ССД и отдавая должное писателю, начинает выступление со следующей цитаты: “Голова совершенно высохшая, одноцветная, бронзовая – ни дать ни взять икона старинного письма; нос узкий, как лезвие ножа; губ почти не видать, только зубы белеют и глаза, да из-под платка выбиваются на лоб жидкие пряди желтых волос. У подбородка, на складке одеяла, движутся, медленно перебирая пальцами, как палочками, две крошечные руки тоже бронзового цвета… Лицо не только не безобразное, даже красивое, – но страшное, необычайное… по нем, по металлическим его щекам, я вижу – силится…силится и не может расплыться улыбка”. Амимия характерна для таких больных (“она пела, не изменив выражения своего окаменелого лица”).
   У Лукерьи, по-видимому, был свойственный ССД склерозирующий миозит (“до кружки-то я сама дотянуться могу: одна рука у меня еще действовать может”). Возможно, наряду с миозитом у больной имелась нейропатия: “Спать-то я не всегда могу. Хоть и больших болей у меня нет, а ноет у меня там, в самом нутре, и в костях тоже; не дает спать как следует”.
   Согласно Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра (1990 г.), к ревматическим заболеваниям относят спондилопатии, которые, в свою очередь, включают в себя остеохондроз позвоночника, радикулит. В художественной литературе часто описываются способы лечения радикулярного синдрома. Вот некоторые из примеров.
   “Однажды со мной ни с того ни с сего случился прострел, и фрау Грабау… чуть не силком уложила меня в постель с грелкой” (С. Моэм. “Острие бритвы”).
   “ – А что у него было, у твоего отца?
   – Прострел в пояснице, не мог ни рукой, ни ногой пошевельнуть.
   – И что же с ним сделал твой Шамбрелан?
   – Он мял ему спину, как тесто месят, обеими руками! И через два часа все прошло!” (Ги де Мопассан. “Зверь дяди Бельома”).
   Не правда ли, с такими методами лечения и в наше время встречается каждый?
   В завершение нашего обзора вспомним случай остеоартроза, описанный в известном всем рассказе О’ Генри “Родственные души”. Из-за болей в плече квартирный вор “работает” все с большим трудом, особенно в сырую погоду, а его потенциальная жертва, старый джентльмен, вот уже неделю “лишен возможности одеваться без посторонней помощи”. Вору, конечно, болезнь причиняет больше неудобств: боль “набрасывается, когда не ждешь” (стартовые боли), и что самое обидное – по ночам, “когда самая работа”.
   Читателю предоставляется возможность, как оспорить некоторые предположения автора, так и самому дополнить перечень описаний ревматических заболеваний в художественной литературе. Ведь в редкие часы отдыха врачи все же позволяют себе читать, и это правильно, ибо, как сказал Марк Твен, “если врач ничего не знает, кроме медицины, то вполне возможно, что он не знает и ее”.

Литература:

1. В.А. Насонова, М.Г. Астапенко “Клиническая ревматология”. М., “Медицина”, 1989 г.
2. “Клиническая ревматология”/ Под ред. Х.Л.Ф. Каррея. М., “Медицина”, 1990 г.
3. Я.А. Сигидин, Н.Г. Гусева, М.М. Иванова “Диффузные болезни соединительной ткани”. М., “Медицина”, 1994 г.

Источник

Пода́гра (др.-греч. ποδάγρα, буквально — капкан для ног; от πούς, ποδός — нога и ἄγρα — ловля, охота)[3] — метаболическое заболевание, которое характеризуется отложением в различных тканях организма кристаллов уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты. В основе возникновения лежит накопление мочевой кислоты и уменьшение её выведения почками, что приводит к повышению концентрации последней в крови (гиперурикемия). Клинически подагра проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов — тофусов. Поражение почек также является одним из основных клинических проявлений подагры наряду с артритом.
Чаще заболевание встречается у мужчин, однако в последнее время возрастает распространённость заболевания среди женщин, с возрастом распространённость подагры увеличивается. Для лечения используются препараты, воздействующие на патогенетический механизм заболевания, а также препараты для симптоматического лечения.

История[править | править код]

«Подагра». Иллюстрация Джеймса Гилрея, 1799. Мастер карикатуры изобразил болевой синдром при подагре как демона или дракона

Подагра известна с глубокой древности. Первые документальные свидетельства заболевания известны из Древнего Египта и датируются 2600 годом до н. э.[4] Они основываются на описании подагрического артрита большого пальца[4]. Древнегреческий целитель и врач Гиппократ в V веке до н. э. описывал клинические симптомы подагрического артрита в своих «Афоризмах», где он отметил, что заболевание не встречается у евнухов и женщин до наступления менопаузы[5][6]. Римский философ и врач Авл Корнелий Цельс описывал взаимосвязь развития подагры с употреблением алкоголя и связанными с ней нарушениями работы почек[7]. В 150 году Гален указывал, что подагра обусловлена «распущенностью, несдержанностью и наследственностью»[8].

В конце XVII века английский врач-клиницист Томас Сиденгам, более 30 лет страдавший подагрой, классифицировал её как отдельную болезнь и весьма точно описал клиническую картину острого приступа подагрического артрита в работе «Трактат о подагре» (лат. «Tractatus de podagra et hydrope»). В нём он сравнивал болевой синдром при подагре с болями «от зажима конечности прессом» и описывал ощущения больного, сравнимые с тем, как «в палец впилась клыками огромная собака»[9]. В 1679 году голландский учёный Антони ван Левенгук впервые описал микроскопическое строение кристаллов мочевой кислоты[5].

В 1848 году английский физиолог Альфред Баринг Гаррод (Alfred Baring Garrod, 1819—1906) при помощи нитки, опущенной в кровь пациента, страдающего подагрой, открыл и описал факт повышения содержания мочевой кислоты в крови при этом заболевании[10][11][12].

Первые научные работы французского врача Жана Мартена Шарко относятся к области подагры: «Повреждения хряща при подагре» (фр. Les altérations des cartilages dans la gouite, 1858), «Подагрические отложения (тофусы) в наружном ухе у подагриков» (Les concrétions tophacées de l’oreille externe chez les goutteux, 1860), «Изменения в почках при подагре» (Les altérations du rein chez les goutteux, 1864), «О подагре и свинцовых отравлениях» (Les rapports de la goutte et de l’intoxication saturnine, 1864).

В 1899 году было обнаружено наличие кристаллов уратов в суставной жидкости во время приступа подагрического артрита. В 1961 году MacCarty и Hollander выявили роль кристаллов уратов в возникновении и развитии подагрического воспаления[13].

Исторически сложилось так, что со Средних веков и до XX века подагрой страдали преимущественно богатые и знатные люди, в связи с чем она носила название «болезнь королей»[4][14], «болезнь богачей» и «болезнь аристократов»[4]. Считалось, что она была связана с избыточным весом, перееданием (особенно злоупотреблением мясной пищей) и чрезмерным употреблением алкогольных напитков. К примеру, в 1739 году француз Эжен Мушрон (фр. Eugène Moucheron) издал брошюру под названием «О благородной подагре и сопровождающих её добродетелях», в которой воспевал подагру и отмечал, что это болезнь королей, принцев, выдающихся полководцев, умных и одарённых людей, а также приводил примеры коронованных особ, политических деятелей, людей искусства, страдавших подагрой[15]. Новая вспышка интереса к подагре возникла в начале XX века, когда Хавелок Эллис (англ. Henry Havelock Ellis, 1859—1939) опубликовал в 1927 году книгу под названием «История английского гения». В ней автор касался темы подагры и приводил в пример 55 известных выдающихся англичан, болеющих ею[16]. В 1955 году вышла работа Эгона Орована «The origin of man», опубликованная в журнале «Nature», в которой он описывал повышенную частоту болеющих подагрой среди гениев и объяснял её тем, что мочевая кислота структурно является весьма сходной с метилированными пуринами: кофеином, теофиллином и теобромином, являющимися стимуляторами умственной активности, оказывающими стимулирующее воздействие на высшие мозговые функции, в частности, концентрацию внимания и способность к концентрации. Орован указал, что мочевая кислота у всех развитых млекопитающих, за исключением человекообразных обезьян и человека, расщепляется под действием вырабатываемого в печени фермента уриказы до аллантоина, у приматов же, из-за отсутствия уриказы, она сохраняется в крови[16]

Эпидемиология[править | править код]

Гиперурикемия выявляется у 4—12 % населения, подагрой страдает 0,1 % населения России[17].
В США и Европе подагрой болеют 2 % жителей, среди мужчин в возрасте 55—65 лет подагрой болеют 4—6 %.

Соотношение мужчин к женщинам составляет от 7:1 до 19:1. Пик заболеваемости приходится на 40-50 лет у мужчин, 60 лет и старше у женщин. До менопаузы женщины заболевают редко, вероятно за счёт воздействия эстрогенов на экскрецию мочевой кислоты[17].

Частота подагрического артрита в различных популяциях колеблется и составляет от 5 до 50 на 1000 мужчин и 1-9 на 1000 женщин, а число новых случаев в год — соответственно 1−3 на 1000 у мужчин и 0,2 на 1000 у женщин[17]. За последнее десятилетие[когда?] частота случаев заболевания подагрой возросла[18].

Острый приступ подагры у подростков и молодых людей наблюдают редко, обычно он опосредован первичным или вторичным дефектом синтеза мочевой кислоты[17].

Этиология[править | править код]

Факторы развития заболевания[править | править код]

Существует целый ряд факторов риска, способствующих возникновению и развитию подагры у определённых лиц.

К факторам риска развития подагры относят артериальную гипертонию, гиперлипидемию, а также:

повышенное поступление в организм пуриновых оснований, например, при употреблении большого количества красного мяса (особенно субпродуктов), некоторых сортов рыбы, какао, чая, шоколада, гороха, чечевицы, фруктозы, алкоголя (особенно пива, содержащего много гуанозина и ксантина — предшественников мочевой кислоты);
увеличение количества пуриновых нуклеотидов при общем катаболизме (например при противоопухолевой терапии; массивном апоптозе у людей с аутоиммунными болезнями);
торможение выведения мочевой кислоты с мочой (например при почечной недостаточности);
повышенный синтез мочевой кислоты при одновременном снижении выведения её из организма (например, при злоупотреблении алкоголем, шоковых состояниях, гликогенозе с недостаточностью глюкозо-6-фосфатазы);
наследственная предрасположенность (характер наследования всё ещё окончательно не выяснен).

Патогенез[править | править код]

В основе патогенеза заболевания находится повышение уровня мочевой кислоты в крови. Но данный симптом не является синонимом заболевания, так как гиперурикемия также наблюдается при других заболеваниях (болезни крови, опухоли, заболевания почек и т. д.), чрезвычайно высоких физических перегрузках и питании жирной пищей.

Выделяют минимум три основных элемента возникновения подагры:

накопление мочекислых соединений в организме;
отложение данных соединений в органах и тканях;
развитие острых приступов воспаления в данных местах поражения, образования подагрических гранулем и подагрических «шишек» — тофусов, обычно вокруг суставов.

Симптомы и течение заболевания[править | править код]

Полная естественная эволюция подагры проходит четыре стадии:

бессимптомная гиперурикемия;
острый подагрический артрит;
межкритический период;
хронические подагрические отложения в суставах.

Нефролитиаз может развиться в любой стадии, кроме первой.
Наблюдается постоянно повышенная концентрация мочевой кислоты в плазме крови и в моче; воспаление суставов по типу моноартритов, что сопровождается сильной болью и лихорадкой; уролитиаз и рецидивирующие пиелонефриты, завершающиеся нефросклерозом и почечной недостаточностью.

Диагностика[править | править код]

Диагноз подагрического артрита может быть установлен на основании эпидемиологических критериев диагностики, принятых на третьем международном симпозиуме по исследованиям ревматических болезней, Нью-Йорк, 1966.

1. При химическом или микроскопическом выявлении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или отложении уратов в тканях.

2. При наличии двух или более таких критериев:

чёткий анамнез и/или наблюдение хотя бы двух атак болевого припухания суставов конечностей (атаки, по меньшей мере, на ранних стадиях, должны начинаться внезапно с сильным болевым синдромом; на протяжении 1-2 недель должна наступать полная клиническая ремиссия);
чёткий анамнез и/или наблюдение подагрической атаки (см. выше) с поражением большого пальца ноги;
клинически доказанные тофусы; чёткий анамнез и/или наблюдение быстрой реакции на колхицин, то есть уменьшение объективных признаков воспаления на протяжении 48 часов после начала терапии.

Рентгеновское исследование не включено в список обязательных диагностических исследований, однако оно может показать тофусные отложения кристаллов и повреждение костной ткани в результате повторных воспалений. Рентгеновское исследование также может быть полезно для мониторирования влияния хронической подагры на суставы.

Выявления гиперурикемии недостаточно для установления диагноза, так как лишь 10 % лиц с гиперурикемией страдают подагрой[17].

Диагностические критерии подагры (ВОЗ 2000г)[править | править код]

I. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.

II. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтверждённые химически или поляризационной микроскопией.

III. Наличие как минимум 6 из 12 ниже представленных признаков:

более чем одна острая атака артрита в анамнезе;
максимум воспаления сустава уже в первые сутки;
моноартикулярный характер артрита;
гиперемия кожи над поражённым суставом;
припухание или боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе;
одностороннее поражение суставов свода стопы;
узелковые образования, напоминающие тофусы;
гиперурикемия;
одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;
асимметричное припухание поражённого сустава;
обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;
отсутствие флоры в суставной жидкости.

Наиболее достоверны такие признаки, как острый или, реже, подострый артрит, обнаружение кристаллических уратов в синовиальной жидкости и наличие доказанных тофусов. Кристаллы уратов имеют вид палочек или тонких игл с обломанными или закруглёнными концами длиной около 10 мкм. Микрокристаллы уратов в синовиальной жидкости обнаруживаются как свободно лежащими, так и в нейтрофилах.

Дифференциальная диагностика[править | править код]

Подагру дифференцируют с сепсисом, который может протекать параллельно с ней, а также с другими микрокристаллическими артритами (кристаллассоциированными синовиитами прежде всего с хондрокальцинозом (в первую очередь с депозицией пирофосфата кальция — особенно у лиц пожилого возраста); реактивными, псориатическим и ревматоидным артритами.

Лечение[править | править код]

Больные подагрой, впервые выявленной или в периоде обострения заболевания, подлежат стационарному лечению в специализированных ревматологических отделениях областных или городских больниц. Больные подагрой в период ремиссии заболевания при условии назначения адекватной терапии могут находиться под надзором ревматолога, нефролога по месту жительства в районных поликлиниках. Ориентировочная продолжительность лечения в стационарных условиях (специализированные ревматологические отделения) — 7-14 суток при условии подбора адекватной эффективной терапии, улучшение клинических и лабораторных признаков заболевания.

На сегодняшний день, современная фармакология так и не смогла представить ни одного препарата, который одновременно был бы универсальным, и мог бы действительно решать вопрос лечения подагры.

Лечение при подагре предусматривает:

по возможности быстрое и осторожное купирование острого приступа;
профилактику рецидива острого подагрического артрита;
профилактику или регресс осложнений болезни, вызванной отложением кристаллов однозамещенного урата натрия в суставах, почках и других тканях;
профилактику или регресс сопутствующих симптомов, таких как ожирение, гипертриглицеридемия или гипертензия;
профилактику образования мочекислых почечных камней.

Лечение при остром приступе подагры[править | править код]

При остром подагрическом артрите проводят противовоспалительное лечение. Чаще всего используют колхицин. Его назначают для приёма внутрь обычно в дозе 0,5 мг каждый час или 1 мг каждые 2 ч, и лечение продолжают до тех пор, пока: 1) не наступит облегчение состояния больного; 2) не появятся побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта или 3) общая доза препарата не достигнет 6 мг на фоне отсутствия эффекта. Колхицин наиболее эффективен, если лечение начинают вскоре после появления симптомов. В первые 12 ч лечения состояние существенно улучшается более чем у 75 % больных. Однако у 80 % больных препарат вызывает побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, которые могут проявляться раньше клинического улучшения состояния или одновременно с ним. При приёме внутрь максимальный уровень колхицина в плазме достигается примерно через 2 ч. Следовательно, можно предположить, что его приём по 1,0 мг каждые 2 ч с меньшей вероятностью обусловит накопление токсичной дозы до проявления терапевтического эффекта. Поскольку, однако, терапевтическое действие связано с уровнем колхицина в лейкоцитах, а не в плазме, эффективность режима лечения требует дальнейшей оценки.

При внутривенном введении колхицина побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта не наступают, а состояние больного улучшается быстрее. После однократного введения уровень препарата в лейкоцитах повышается, оставаясь постоянным в течение 24 ч, и поддаётся определению даже спустя 10 сут. В качестве начальной дозы внутривенно следует вводить 2 мг, а затем, если необходимо, двукратно повторить введение по 1 мг с интервалом в 6 ч. При внутривенном введении колхицина следует соблюдать специальные предосторожности. Он оказывает раздражающее действие и при попадании в окружающие сосуд ткани может вызвать резкую боль и некроз. Важно помнить, что внутривенный путь введения требует аккуратности и что препарат следует разводить в 5—10 объёмах обычного солевого раствора, а вливание продолжать не менее 5 мин. Как при пероральном, так и при парентеральном введении колхицин может угнетать функцию костного мозга и вызывать алопецию, недостаточность печёночных клеток, психическую депрессию, судороги, восходящий паралич, угнетение дыхания и смерть. Токсические эффекты более вероятны у больных с патологией печени, костного мозга или почек, а также у получающих поддерживающие дозы колхицина. Во всех случаях дозу препарата необходимо уменьшить. Его не следует назначать больным с нейтропенией.

При остром подагрическом артрите эффективны и другие противовоспалительные средства, в том числе индометацин, фенилбутазон, напроксен, эторикоксиб и др.

Индометацин можно назначать для приёма внутрь в дозе 75 мг, после которой через каждые 6 ч больной должен получать по 50 мг; лечение этими дозами продолжается и на следующие сутки после исчезновения симптомов, затем дозу уменьшают до 50 мг каждые 8 ч (трижды) и до 25 мг каждые 8 ч (тоже трижды). К побочным эффектам индометацина относятся желудочно-кишечные расстройства, задержка натрия в организме и симптомы со стороны центральной нервной системы. Несмотря на то, что указанные дозы могут вызывать побочные эффекты почти у 60 % больных, индометацин переносится обычно легче, чем колхицин, и служит, вероятно, средством выбора при остром подагрическом артрите.
Препараты, стимулирующие экскрецию мочевой кислоты, и аллопуринол при остром приступе подагры неэффективны.
При острой подагре, особенно при противопоказаниях или неэффективности колхицина и нестероидных противовоспалительных средств, пользу приносит системное или местное (то есть внутрисуставное) введение глюкокортикоидов. Для системного введения, будь то пероральное или внутривенное, следует назначать умеренные дозы в течение нескольких дней, так как концентрация глюкокортикоидов быстро уменьшается и их действие прекращается. Внутрисуставное введение длительно действующего стероидного препарата (например гексацетонид триамцинолона в дозе 15—30 мг) может купировать приступ моноартрита или бурсита в течение 24—36 ч. Это лечение особенно целесообразно при невозможности использовать стандартную лекарственную схему.

Диета[править | править код]

Традиционные рекомендации по диете заключаются в ограничении потребления пуринов и алкоголя. К продуктам с высоким содержанием пуринов относятся мясные и рыбные продукты, а также чай, какао и кофе. Недавно также было показано, что снижение веса, достигаемое умеренным ограничением углеводов и калорийной пищи в сочетании с пропорциональным повышением белка и ненасыщенных жирных кислот, приводило у больных подагрой к значительному уменьшению уровня мочевой кислоты и дислипидемии[19].

См. также[править | править код]

Артрит микрокристаллический
Хондрокальциноз
Ураты
Мочевая кислота
Тофус

Примечания[править | править код]

↑ 1 2 3 4 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
↑ 1 2 3 4 база данных Disease ontology (англ.) — 2016.
↑ Подагра / В. Г. Барскова // Перу — Полуприцеп. — М. : Большая российская энциклопедия, 2014. — С. 524. — (Большая российская энциклопедия : [в 35 т.] / гл. ред. Ю. С. Осипов ; 2004—2017, т. 26). — ISBN 978-5-85270-363-7.
↑ 1 2 3 4 Richette P., Bardin T. Gout // Lancet. — January 2010. — Vol. 375, № 9711. — P. 318—328. — doi:10.1016/S0140-6736(09)60883-7. — PMID 19692116.
↑ 1 2 Pillinger M. H., Rosenthal P., Abeles A.M. Hyperuricemia and gout: new insights into pathogenesis and treatment // Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases. — 2007. — Vol. 65, № 3. — P. 215–221. — PMID 17922673. Архивировано 16 декабря 2008 года.
↑ The Internet Classics Archive Aphorisms by Hippocrates. MIT.
↑ A. Cornelius Celsus. On Medicine. University of Chicago.
↑ Зилва Дж. Ф., Пэннелл П. Р. Клиническая химия в диагностике и лечении. — М.: Медицина, 1988. — 528 с. — ISBN 5-225-00220-X.
↑ Насонова В., Барскова В. Болезнь изобилия // Наука и жизнь. — 2004. — № 7.
↑ Garrod A. B. The nature and treatment of gout and rheumatic gout. — London: Walton and Maberly, 1859.
↑ Keitel W. The High Priest of gout – Sir Alfred Baring Garrod (1819–1907) // Z Rheumatol. — 2009. — Vol. 68, № 10. — P. 851—856. — doi:10.1007/s00393-009-0541-4. — PMID 19937040.
↑ Storey G. D. Alfred Baring Garrod (1819–1907) // Rheumatology (Oxford). — 2001. — Vol. 40, № 10. — P. 1189—1190. — doi:10.1093/rheumatology/40.10.1189. — PMID 11600751.
↑ McCarthy D. J., Hollander J. L. Identification of urate crystals in gouty synovial fluid. // Annals of Internal Medicine. — 1961. — Vol. 54. — P. 4