Ортопедическое лечение привычных вывихов и подвывихов нижней челюсти

Ортопедическое лечение при привычных вывихах и подвывихах ВНЧС заключается в иммобилизации челюсти на более или менее длительный срок после вправления вывиха; в создании препятствия для широкого открывания рта и, таким образом, исключении возможности повторения вывиха; в укреплении мышечно-связочного аппарата сустава. Для этих целей были предложены тугие повязки, подбородочная праша. эластические повязки на длительное время, межчелюстная фиксация при помощи проволочных шин и резиновых колец. Все эти методы неудобны, некоторые из них не обеспечивают хорошей иммобилизации, все они исключают движение нижней челюсти, нарушая таким образом функцию органов, не выгодны в эстетическом отношении. Проволочные шипы, кроме того, травмируют пародонт.

Впервые внутриротовой ортопедический аппарат для лечения привычных вывихов был изготовлен немецким зубным врачом Fritche в 1906 году. Аппарат состоял из каучуковой пластинки, изготовленной на верхнюю челюсть, от которой отходил металлический стержень с каучуковым пелотом на конце. Принцип действия аппарата заключался в том, что при раскрытии рта собственно жевательная мышца близко подводится к вторым и третьим молярам. Пелот аппарата, направленный на слизистую оболочку шек, на собственно жевательную мышцу, ограничивает широкое открывание рта и боковые движения. Однако аппарат причинял боль, вызывал образование декубитальных язв.

Шредер в 1909 году модифицировал аппарат Фриче, при этом пелот он направил на венечный отросток, считая его хорошим опорным участком (рис. 105, А).

В 1951 году З.Н. Померанцева-Урбанская предложила съемный аппарат, состоящий из небной пластинки, который снабжен съемным стержнем, на который в процессе лечения неоднократно наслаивается пластмасса (рис. 105. Б). Пелот. в отличие от аппарата Шредера, упирается не в венечный отросток, а в передний отдел ветви нижней челюсти.

В 1953 году К.С. Ядрова предложила съемную ограничивающую функциональную шину (рис. 105, В). Шина укрепляется на непрепарированных больших и малых коренных зубах верхней челюсти с помощью назубных колпачков. Последние спаяны между собой и соединены дугой, идущей поперечно через все твердое небо. С наружной дистальной поверхности задних колпачков припаяны пластинки, на которые в последующем наслаивается стене и заменяется стене пластмассой. Пелоты упираются в передний отдел ветви нижней челюсти и ограничивают открывание рта.

Все вышеуказанные съемные аппараты позволяют сохранить движения в суставе и вместе с тем препятствуют возникновению повторного вывиха. Но все они ограничивают движения нижней челюсти за счет давления на ее ветвь, вызывая боль и повреждение слизистой оболочки полости рта с образованием пролежней. Эти аппараты съемные, громоздкие и требуют неоднократной припасовки.

В 1965 году В.И. Бургонская и Г1.В. Ходорович предложили несъемный аппарат (рис. 105, Г). Аппарат фиксируется на зубах верхней и нижней челюсти. К двум коронкам верхней и к двум нижней челюсти с вестибулярной стороны припаиваются но отрезку инъекционной иглы длиной 3 мм. Отрезки иглы припаиваются на вестибулярной поверхности под углом в 45° к жевательной поверхности коронок, дистальные концы отрезков иглы располагаются ближе к окклюзионной поверхности. После фиксации коронок берется полиамидная нить длиной 10-15 см с соответствующим диаметром. Один конец нити оплавляют до булавовидного расширения, проводят друг ой конец через нижнюю трубку спереди назад, а затем через верхггюю — сзади наперед. Установив необходимую длину нити для ограничения, излишки нити отрезают и конец также оплавляют до булавовидного утолщения.

Недостатки аппарата заключаю гея в том, что он не ограничивает саги ттальных и трансвер-


Рис. 105. Аппараты для лечения привычных вывихов и подвывихов нижней челюсти. А — аппарат Шредера.

Б — аппарат З.Н. Померанцевой-Урбанской.

В — шина К.С. Ядровой.

Г — аппарат В.И. Бургонской и П.В. Ходорович.

зальных движений, полиамидная пить часю рвется, перекусываетея зубами, и нитью нередко травмируется слизистая теки.

Для отраничения движения нижней челюсти при лечении привычных вывихов, подвывихов нижней челюсти, дисфункциональных синдромов (нейромускхлярно1 о. окклюзионно-артикуляционного). привычного вывиха внутрисуставного мениска памп сконстрх ирован несъемный ограничивающий аппарат (рис. 106). При ном мы ст ремилпсь со здать такую шинирующую конструкцию, которая, во-нервых. по зволяла бы ограничнват ь размах движений нижней челюсти в вертикальном, траневер зальном и саги т нзльпых направлениях: во-вторых, ограничивая функцию, в то же время сохраняла бы движения, необходимые суставу и мышцам для поддержания в них нормального кровообращения: в-трегьих. не причиняла бы боли и не вызывала бы грубых нарушений внешнего вида больного. Шина, кроме того, должна быть простой, не громо здкой, не требующей для своего изготовления дорогостоящих металлов. Методика применения шины подробно описана в разделе «Ортопедическое лечение дисфункциональных синдромов виеочно-ннжнечелюстного сустава».

Предложенный нами несъемный ограничивающий annapai выгодно отличается от ранее известных ортопедических аппаратов. Аппарат миниатюрный, эстетичный, надежно ограничивает вертикальные сагиттальные, трансвсрза.тьные движения нижней челюсти, сохраняя функциональный покой в суставе, не травмирует слизистую оболочку полости рта. при изготовлении и фиксации коронок аппарата зубы не препарируются. Больные пользуются аппаратом 4-6 месяцев. За это время восстанавливается синхронность сокращения парных жевательных мыши, укрепляется мышечно-связочный аппарат eye шва. сморщивается капсула и укрепляется сустав.

А.Н. Сидоренко в 2006 году предложил ограничивающий ортопедический аппарат для лечения дисфункций, привычною вывиха н подвывиха нижней челюсти, патент .V’ 2281057 (рис. 107). 

К причинам привычных вывихов нижней челюсти следует отнести инфекционные и неинфекционные заболевания (ревматизм, туберкулез, гонорея, подагра, отит, скарлатина и др.), а также травму челюстно-лицевой области, артрозы, аномалии зубочелюстной системы, вторичные деформации прикуса.

Непосредственной причиной, с которой больные связывают начало заболевания, являются одномоментная травма, широкое открывание .рта во время смеха, позевывания и удаления зубов, а также ларингоскопия.

Независимо от причины привычного вывиха главным патогенетическим звеном в его развитии являются нарушения функции жевательной мускулатуры, приводящие к дискоординации мышечных сокращений. Это и порождает ненормальные экскурсии суставной головки.

Ведущими симптомами привычного вывиха нижней челюсти является щелканье в суставе различной интенсивности, наблюдаемое в процессе открывания рта. У некоторых больных щелканье отмечается и во время открывания и закрывания рта. Другим симптомом является боль, усиливающаяся во время жевания. Иногда боли острые, иррадиируют в висок, ухо, затылочную область, шею. Привычные вывихи, сочетающиеся с деформирующими артрозами, могут сопровождаться синдромом Костена. Кроме щелканья и боли в суставах, появляется блокировка в суставе вследствие нарушения синхронности сокращения мышц. Это выражается в толчкообразных движениях нижней челюсти и смещении ее в сторону блокады.

Известны и бессимптомные вывихи, которые распознаются врачами при обследовании больных по поводу других заболеваний полости рта. Однако если боли и щелканье в суставе у этих больных отсутствуют, то всегда отмечаются нарушения движений нижней челюсти и смещение челюсти в сторону блокады.

Большое значение в диагностике привычных вывихов нижней челюсти имеют нарушения пальпации сустава, изучение движений челюсти и рентгенография височно-челюстного сустава в боковой проекции при максимально открытом рте. При привычном вывихе суставная головка располагается впереди суставного бугорка, теряя с ним контакт. При привычных подвывихах она находится несколько впереди от вершины суставного бугорка, но контакт с его передним скатом сохраняется. При хронических артритах и артрозах, наоборот, при широко открытом рте суставная головка располагается в суставной ямке.

Вывихи и подвывихи нижней челюсти могут быть односторонними и двусторонними. Отличительными признаками вывиха являются полуоткрытый рот, выдвижение вперед и опущение нижней челюсти, напряжение жевательных мышц и боль в области уха. При подвывихах в височно-челюстном суставе рот свободно открывается, но это сопровождается щелканьем в суставе и болезненностью.

Ортопедическое лечение при привычных вывихах и подвывихах нижней челюсти заключается в вправлении вывиха и создании препятствия для широкого открывания рта. Это достигается различными съемными

Рис. 244. Аппараты для лечения привычного вывиха нижней челюсти

а—по Шредеру; б-—по Померанцевой-Урбанской; в — по Ядровой; г, д — по Петросову при закрытом и открытом рте.

и несъемными аппаратами. Съемные аппараты Шредера, Померанцевой-Урбанской, Ядровой состоят из фиксирующей небной пластинки или каппы и пелота, упирающегося н ветвь челюсти и мешающего широкому открыванию рта (рис. 244). Недостатком этих аппаратов является повреждение слизистой оболочки с образованием пролежней от пелота и боль.

Наиболее удобной конструкцией является аппарат Петросова (рис. 244, г), представляющий собой несъемную ограничивающую шипу. Шина состоит из фиксирующей части и ограничителя открывания рта. Фиксирующая часть представляет собой блок коронок, покрывающих зубы (без их препарирования). При наличии дефекта фиксирующей частью может быть мостовидный протез. К нижней коронке припаивается ось, на которую шплинтуется конец двуплечего шарнира (рис. 244, г, д). Для того чтобы шплинт не повреждал слизистую оболочку, его покрывают быстротвердеющей пластмассой. На верхнем блоке коронок устанавливают ограничительное кольцо, отстоящее от оси на 5—6 мм (рис. 244, г, д). На конце шарнира имеется ограничитель, мешающий открыванию рта.

Порядок наложения шины следующий. Вначале надевают шарнир на ось и при открытом рте определяют место, где будет устанавливаться ограничитель. Расстояние при его измерении между центральными резцами должно быть равно 22—23 мм. Затем шарнир снимают и по отметке надевают на него ограничитель; излишек шарнира спиливают и ограничитель запаивают. Затем уже в полости рта шарнир устанавливают на ось, шплинтуют, покрывая шплинт тестом пластмассы. Следует заметить, что ограничитель имеет овальную форму, вытянутую спереди назад. Это позволяет предупредить повреждение слизистой оболочки альвеолярного отростка. Заболевания пародонта с подвижностью зубов второй — третьей степени, отсутствие антагонирующих пар зубов являются противопоказанием к наложению шины.

При отсутствии условий для фиксации шины Петросова терапию следует проводить аппаратом Померанцевой-Урбанской или Ядровой. Хотя ограничение открывания после лечения шиной у некоторых больных наступает иногда уже через 3 нед. от начала лечения, снимать шину не следует, ибо обязательно наступит рецидив. Срок лечения ранен в среднем 2—3 мес. Если и после такого срока пользования шиной наступит рецидив, то терапию следует повторить.

Ортопедическое лечение привычного вывиха может по показаниям сопровождаться общей терапией основного заболевания, а также протезированием, устранением аномалий. Можно назначать также физиолечебные процедуры.

Источник: Проф. Е.И. Гаврилов, Ортопедическая стоматология

К причинам вывихов нижней челюсти следует отнести инфекционные и неинфекционные заболевания (ревматизм, туберкулез, подагра, отит, скар­латина и др.), а также травмы челюстной области, артрозы, аномалии зубо-челюстной системы, деформации зубных рядов.

Непосредственной причиной, с которой больные связывают начало забо­левания, являются одномоментная травма, широкое открывание рта во вре­мя смеха, позевывания иди удаления зубов, а также ларингоскопия.

Вывихи и подвывихи нижней челюсти могут быть односторонними и дву­сторонними. Отличительными признаками вывиха являются полуоткрытый рот, выдвижение вперед и опущение нижней челюсти, напряжение жеватель­ных мышц и боль в области уха. При подвывихах в височно-нижнечелюст-ном суставе рот свободно открывается, но это сопровождается щелканьем в суставе и болезненностью.

Ортопедическое лечениепри привычных вьшихах и подвывихах нижней челюсти заключается во вправлении вывиха и создании препятствия для широкого открывания рта. Это достигается различными съемными и несъем­ными аппаратами. Съемные аппараты Шредера, Померанцевой-Урбанской, Ядровой состоят из фиксирующей небной пластинки или каппы и пелота, упирающегося в ветвь челюсти и мешающего широкому открыванию рта. Недостатком этих аппаратов является повреждение слизистой оболочки в образованием пролежней от пелота и боль.

Наиболее удобной конструкцией является аппарат Петросова, представ­ляющий собой несъемную ограничивающую шину. Шина состоит их фикси­рующей части и ограничителя открывания рта. Фиксирующая часть пред­ставляет собой блок коронок, покрывающих зубы (без их препарирования). При наличии дефекта зубного ряда фиксирующей частью может быть мосто-видный протез.

Ответы на экзаменационные вопросы______П часть

6

Рис. 27. Аппарат для лечения вывиха височно-нижнечелюстного сустава по Петросову; а — при открытом, б — при закрытом рте

При отсутствии условий для фиксации шины Петросова терапию следует проводить аппаратом Померанцевой-Урбанской или Ядровой. Хотя огра­ничение открывания после лечения шиной у некоторых больных наступает иногда уже через 3 недели от начала лечения, снимать шину не следует, ибо обязательно наступит рецидив. Срок лечения равен в среднем 2-3 месяца, при наступлении рецидива терапию следует повторить.

После снятия аппарата пациент условнорсфлекторно не открывает рот шире, чем это позволял аппарат.

Ортопедическое лечение привычного вывиха должно сопровождаться общей терапией основного заболевания, а также протезированием, устра­нением аномалий и назначением физиотерапевтических процедур.

ВОПРОС 53

Особенности ортопедического лечения при хирургических заболеваниях слизистой оболочки полости рта.

ВОПРОС 54.

Особенности протезирования полости рта с использованием имплантатом.

Конструкции имплантатов различны и зависят от условий, в которых они применяются. Несмотря на обилие конструкции во всех имплантатах можно найти общие детали. Такими являются

1) головка— предназначенная для крепления протеза;

Головка имплантата может быть сплошной в виде цилиндра или усечен­ного конуса, но может иметь и отверстие с резьбовой нарезкой для соедине­ния с протезом.

2) шейка,равная по толщине слизистой оболочке, которая должна плот­но ее обхватывать.

3) тело— часть имплантата, погружаемая в кость альвеолярной части. Последнее может иметь резьбу, отверстие или насечки для удержания его в кости.

Материалами для имплантата служат:

1. Биотолерантные(нержавеющая роль, кобальтово-хромовый сплав)

2. Биоинертные(титан, алюминий-оксидная керамика, никелид титана)

3. Биоактивные(гидроксиапатит, стеклокерамика).

Виды имплантатов (по месту расположения):

1. Чрезкорневые.

2. Подслизистые.

3. Поднадкостничные.

4. Внутрикостные — используются в качестве опоры под мостовидные

протезы.

5. Чрезкостные (возможны только на нижней челюсти в переднем учас­тке).

6. Комбинированные.

Показания к применению имплантатов.

1. Для придания устойчивости одиночно стоящему зубу за счет увеличе­ния ее корневой части.

2. В качестве искусственных корней для фиксации замковых креплений (культевых коронок) При одиночных включенных дефектах зубного ряда в переднем отделе.

3. Для опоры мостовидного протеза:

• Дистальная опора при концевых дефектах;

• Промежуточная опора при включенных дефектах большой протя­женности;

• При полной потере зубов, если есть:

а) недостаточная фиксация полных съемных протезов из-за выраженной атрофии альвеолярных отростков;

б) неспособность больного адаптироваться к съемным протезам незави­симо от степени их фиксации;

в) Функциональные расстройства, связанные с применением съемных про­тезов (тошнота, рвота).

Противопоказания

Операция рекомендуется лицам не старше 55 лет, противопоказаниями являются многие общие заболевания. К местным противопоказаниям отно­сятся генерализованные пародонтиты, пародонтоз, парафункции жеватель­ной мускулатуры, аномальный прикус и др. Это предполагает тщательное обследование как общего состояния, так и

состояния органов полости рта. Большое значение отводится анатомо-топографическому исследованию, в частности, положению нижнечелюст­ного канала, дна верхнечелюстной пазухи, форме беззубого альвеолярного гребня, структуре кости.

Методики имплантации

1. по сроку имплантации — непосредственнопосле удаления зуба (имплан­тация в свежую лунку удаленного зуба), отсроченные(после полного за­живления лунки зуба)

2. по признаку сообщения с полостью рта в период приживления имплан­тата — сообщающиеся (однофазнаяимплантация), несообщающиеся (двух­фазнаяметодика с «закрытым» приживлением корневой части имплантата в первой фазе). В зависимости от выбора этих методик возникает ситуация

I

Ответы на экзаменационные вопросы

II часть

приживления имплантата в условиях функциональной нагрузки и без функ­циональной нагрузки.

Сущность методики непосредственной имплантациизаключается в том что операцию имплантации проводят одновременно с удалением зуба. Этот метод целесообразно применять для замещения передних зубов, но он проти­вопоказан после удаления зубов при заболеваниях пародонта.

По мнению сторонников методики непосредственной имплантации, она обеспечивает плотный охват шейки имплантата волокнами маргинальной связки, если их аккуратно отсепарировать и сильно не травмировать при удалении зуба.

Методика отсроченной имплантациизаключается в формировании ис­кусственной лунки (костного ложа) для имплантата после окончательного заживления костной раны после удаления зубов. Сроки здесь могут быть разными — от 1,5 мес до года в зависимости от интенсивности репаративных процессов.

Методика однофазной имплантации состоит в том, что корневую часть имплантанта плотно устанавливают в костном ложе, а головка при этом выступает в полость рта. Пришеечная часть имплантата вступает в контакт со слизистой оболочкой. Этот способ прост и доступен для широкого приме­нения, не требует сложных разборных конструкций имплантатов. Однако при его применении высока вероятность неудач, поскольку регенеративные процессы происходят при наличии сообщения с полостью рта.

Методика основана на теории оссофиброинтеграции — заживление вок­руг имплантата происходит под воздействием естественной нагрузки.

Методика двухфазной имплантации происходит под воздействием есте­ственной нагрузки.

Методика двухфазной имплантации (по Бронемарку) предусматривает приживление сначала только корневой части имплантата в условиях изоля­ции от полости рта, лишь после успешного решения этой задачи происходит соединение корневой части имплантата с головкой.

Операция имплантации заключается в следующем. Делается разрез сли­зистой оболочки несколько больший, чем размер шейки имплантата. Обна­жается кость и фрезой создается вертикальный канал, куда с некоторым усилием вводится тело имплантата. Предполагается, что вокруг импланта­та в последующем образуется кость или плотная соединительная ткань, по­этому тело имплантата не должно быть гладким. Затем рану зашивают на­глухо, покрывая имплантат слизистой оболочкой. Не ранее, как через 4-6 месяца, при благоприятном течении заживления раны, новым разрезом об­нажают имплантат, вводят и на ней укрепляют протез.

Методика основана на теории оссоинтеграции: сначала вокруг имплан­тата должна образоваться костная ткань, а затем одевают протез.

Способы ортопедического лечения с использованием имплантатов

Под непосредственным протезированиемзубов с использованием импланта­тов следует понимать способ, предусматривающий непосредственную, на опе­рационном столе, фиксацию заранее изготовленного зубного протеза на есте­ственных зубах и имплантатах. Этот способ можно применять при одномомен­тной методике имплантации и чрезвычайно точном совпадении параметров опор, сконструированных на гипсовых моделях челюстей, с параметрами опор, по­лученными после имплантации. При непосредственном протезировании зубов с использованием имплантатов они немедленно подключаются к функциональ­ной нагрузке. Процессы перестройки костной ткани и слизистой оболочки про­текают в условиях механических нагрузок

Отсроченное протезированиезубов может быть ближайшим и отдаленным,

причем ближайшимследует считать протезирование, проводимое через 1-2 не­дели после имплантации, отдаленным— через несколько месяцев. В этот период имплантаты зубным протезом не нагружают, они могут быть защищены каппа­ми или другими приспособлениями. Отсроченноепротезирование зубов может быть проведено при использовании любой методики имплантации, но более благоприятные условия возникают при двухфазной методике.

Особенности протезирования

}. Жевательное давление может регулироваться пародонто-мускулярным или гипсово-мускулярным рефлексами. Как регулируется жевательное дав­ление на имплантаты? При наличии естественных зубов имплантат следует конструктивно связывать с ними и рассматривать их как единый блок паро-донт-имплантат.

2. В мостовидном протезе оптимальное соотношение числа опор и искус­ственных зубов должно быть 1:1 (до 1:1,5 с учетом клинических особеннос­тей).

3. Искусственные зубы на базисе съемного протеза или в виде тела мосто-видного протеза располагают на участках альвеолярного отростка, где нет условий для имплантации. Это правило распространяется на случаи нерав­номерной атрофии альвеолярных отростков, создающей неблагоприятные анатомо-топографические соотношения для имплантации (близость верхне­челюстных пазух, носовой полости и нижнечелюстного канала к альвеоляр­ным гребням).

4. При конструировании протезов следует стремиться обеспечить стаби­лизацию опор по дуге.

5. При конструировании соединений имплантата с зубным протезом сле­дует отдавать предпочтение амортизаторам и разъемным соединительным элементам с винтовой или замковой фиксацией.

Прогнозирование результатов имплантации

В хирургии хорошо известно, что инородное тело может годами лежать в толще мышц конечностей, спины и даже сердца при условии полной изоля­ции от внешней среды.

Внутрикостный имплантат всегда сообщается с полостью рта, ибо ткани пародонта не в силах органически соединить эпителий десны с импланта-том, из какого бы идеального материала он не был сделан. При этом следует иметь в виду, что имплантат будет находиться под давлением, передавая его на кость. Для последней давление явится необычным раздражителем, порождающим резорбцию, и как следствие, подвижность инородного тела, т.е. имплантата.

Тем не менее многие стоматологи усилено проповедуют имплантацию, ссылаясь на случаи многолетнего хорошего результата. Не отрицая подоб­ных наблюдений, мы должны заметить, что рано или поздно имплантат бу­дет отторгнут. Это биологический закон, поэтому применение внутрикост-ных имплантатов надо ограничить строгими рамками показаний, которые следует еще уточнить. Самое главное, что в случае неудачи и удаления им­плантата, врач может встретиться с более серьезными трудностями при про­тезировании вследствие изменений кости в месте операции. Поэтому имп­лантацию следует рекомендовать в тех случаях, когда другие способы не­эффективны.

I

Ответы на экзаменационные вопросы______II часть