Остеохондроз поясничного отдела послеоперационный

Для цитирования: Кащеев А.А., Гуща А.О., Арестов С.О. Общие принципы лечения и реабилитации пациентов после операций по поводу дегенеративно-дистрофических поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника. РМЖ. 2012;31:1548.

Современное состояние хирургии пояснично-крестцового отдела позвоночника

Проблема боли в спине является одной из наиболее актуальных проблем российского и мирового здравоохранения. По оценкам экспертов ВОЗ, именно боли в спине являются второй по частоте жалобой при первичном обращении пациента к врачу и первой в структуре временной нетрудоспособности. Согласно статистике, 30-60% населения развитых стран страдают периодически повторяющимися болями в спине. 75% пациентов с данной болью обращаются за помощью к 2-3 специалистам и более, при этом не всегда добиваясь ликвидации болевого синдрома. Около 80% всех болей в спине — поясничные, ими могут страдать представители всех возрастных категорий, однако пик заболеваемости приходится на возраст от 30 до 60 лет. Таким образом, социально-экономическое значение данной проблемы очень велико.

До настоящего времени происхождение и естественное течение дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника остаются не до конца изученными. Несмотря на значительное число работ, посвященных генетическим, экологическим, социально-бытовым факторам развития симптомокомплекса, часто именуемого «остеохондроз позвоночника», по-прежнему неясно, какие аспекты определяют вероятность развития дегенеративной патологии, а также тяжесть заболевания и степень его влияния на повседневную активность пациента. Вследствие этого частота развития выраженной патологии позвоночника, приводящей к тяжелой клинической картине и требующей хирургического лечения, по-прежнему высока.

Методы оперативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника в настоящее время разнообразны, они основаны на принципах минимально инвазивной хирургии. Спинальная хирургия, находясь на стыке нейрохирургии и ортопедии, имеет в своем арсенале микрохирургические, эндоскопические, перкутанные и транскутанные методики, что позволяет производить оперативные вмешательства с минимальной травматизацией тканей. Кроме того, современные хирургические вмешательства при патологии позвоночника направлены на максимально раннюю активизацию пациента, его быструю социальную и трудовую адаптацию, возвращение к привычному образу жизни. Так, средний срок госпитализации после эндоскопического удаления грыжи межпозвонкового диска составляет 1-3 дня, причем активизация больного возможна уже спустя несколько часов после выхода из наркоза. Большинство пациентов возвращаются к работе всего через 1 нед. после проведенной эндоскопической операции.

Отдельного внимания заслуживают современные декомпрессивно-стабилизирующие операции, которые применяются при стенозах, нестабильности, спондилолистезах пояснично-крестцового отдела позвоночника. Рынок транспедикулярных и межтеловых имплантов в настоящее время достаточно широк и постоянно обновляется; активно внедряются новые транскутанные, биодинамические, клеточные технологии. Все эти изменения позволили победить многолетнее предубеждение пациентов и специалистов системы здравоохранения об операциях на позвоночнике как о травматичных и инвалидизирующих вмешательствах, требующих продолжительного периода обездвиженности и многомесячного восстановительного лечения. В настоящее время активизация пациентов после декомпрессивно-стабилизирующих хирургических вмешательств рутинно проводится на следующий день после операции, а средний срок госпитализации составляет от 5 до 10 дней.

Успехи спинальной хирургии приводят к неизменному росту из года в год числа оперативных вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Пропорционально этому увеличивается также число неблагоприятных исходов и осложнений. Так, среднее число неблагоприятных исходов (рецидивов) после удаления грыжи межпозвонкового диска в последние годы значительно снизилось, однако все же варьирует в пределах от 4 до 6%, по данным разных авторов. После таких хирургических вмешательств существует риск нарастания нестабильности оперированного позвоночного сегмента, сопровождающейся неврологической симптоматикой, что в части случаев может потребовать повторной расширенной операции с установкой стабилизирующей конструкции.

Несмотря на совершенствование методов интраоперационного рентгеновского контроля и нейрофизиологического мониторинга, декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства, как и удаление грыжи диска, могут со временем приводить к «болезни смежного диска» (ADD — adjacentdiskdisease), которая спустя годы способствует развитию стеноза на соседних со стабилизированным уровнях. Это состояние также может потребовать повторной декомпрессии с усилением и удлинением системы транспедикулярной фиксации.

В значительной части (до 80%) случаев осложнения и неблагоприятные исходы спинальных операций являются прямым следствием неверного поведения пациента, его неадекватного отношения к своему состоянию, а также некорректной консервативной терапии, ошибок в построении реабилитационной программы или (что чаще) — полным отсутствием таковой. Проведение современных высокотехнологичных вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника предполагает информированность всех специалистов, работающих впоследствии с больным, а также и самого больного об особенностях течения раннего и позднего послеоперационного периода. Кроме того, большое значение имеет механизм «обратной связи», заключающийся в постоянном контакте пациента с нейрохирургом, неврологом, реабилитологом. К сожалению, данный механизм не всегда адекватно функционирует в условиях реального российского здравоохранения, где звенья оказания помощи больному часто разделены во времени и пространстве. В результате полноценная послеоперационная помощь и поддержка могут быть оказаны зачастую только в крупных медицинских центрах на базах научных центров и институтов.

Таким образом, современные минимально инвазивные хирургические вмешательства по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника обладают высокой степенью эффективности и безопасности, доказанной в международных рандомизированных исследованиях с вовлечением различных научных центров. Информированность врачей и пациентов об этих методах растет с каждым годом в связи с широким распространением нейровизуализации (МРТ, КТ) и, как следствие, успешной диагностикой дегенеративно-дистрофических поражений, в том числе на ранних стадиях развития заболевания.

Общие принципы послеоперационной консервативной терапии и реабилитации у пациентов после операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника

Независимо от типа проведенной операции, а также особенностей неврологического статуса пациента до и после операции в послеоперационном периоде следует придерживаться следующих принципов ведения пациентов:

1) наличие тесного контакта между нейрохирургом, неврологом и реабилитологом, а также этих специалистов с пациентом;

2) эффективные схемы обезболивающей и противовоспалительной консервативной терапии;

3) ранняя активизация пациента, проведение своевременных и полноценных реабилитационных мероприятий, что особенно актуально у пациентов с дооперационными нарушениями в двигательной и чувствительной сферах, а также с нарушениями походки и самообслуживания;

4) применение методов рациональной психотерапии;

5) своевременное выявление и оценка послеоперационных осложнений;

6) при необходимости — оперативное применение средств нейровизуализации (рентгенография, в том числе с функциональными пробами, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).

С точки зрения последующей консервативной терапии и реабилитации целесообразно разделить послеоперационный период у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями на следующие субпериоды:

1) ранний послеоперационный период (7-14 дней после операции);

2) поздний послеоперационный период (2-8 нед. после операции);

3) отсроченный послеоперационный период (от 2 мес. после операции).

В связи с особенностями саногенеза после операций на пояснично-крестцовом отделе принципы лечения больных в этих периодах имеют ряд особенностей и отличий, изложенных ниже.

Ранний послеоперационный период

Ранний послеоперационный период характеризуется наличием у пациента болевого синдрома той или иной степени выраженности, явлениями отека в области оперативного вмешательства, а также, в ряде случаев, — нарушениями гомеостаза, обусловленными объемом операции, кровопотерей и т.д. Последние изменения нуждаются в обсуждении и коррекции с обязательным участием анестезиолога, проводившего наркоз, а также реаниматологов и могут включать в себя применение коллоидных и кристаллоидных растворов, переливание крови и ее компонентов и т.д.

Плановая антибиотикопрофилактика должна проводиться в соответствии с рекомендациями по данной конкретной клинике, с учетом особенностей местной микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.

Для купирования отека целесообразно применение кортикостероидов. Наиболее часто используемая нами первичная дозировка составляет 4 мг 3 раза/сут. Необходимо постепенное снижение дозы — сначала до 4 мг 2 раза/сут., затем — до 4 мг 1 раз/сут. Кроме того, следует помнить о побочных эффектах препаратов данной группы, в первую очередь о гипергликемии и риске обострения язвы желудка, вплоть до желудочно-кишечного кровотечения (что особенно актуально при продолжительном использовании кортикостероидов). В силу этих факторов следует уделять особое внимание пациентам с эндокринными нарушениями (сахарный диабет, метаболический синдром), а также с отягощенным язвенным анамнезом.

Следует помнить, что обязательным условием терапии кортикостероидами является «прикрытие» их действия препаратами из группы ингибиторов протонной помпы.

Препаратами выбора для лечения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В настоящее время чаще всего применяются селективные НПВП, не влияющие на циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1), что особенно важно при одновременном применении кортикостероидов. Суточная доза зависит от степени выраженности болевого синдрома и массы тела пациента. Мы рекомендуем назначать НПВП даже при слабой выраженности или отсутствии болевого синдрома, т.к. процесс отека нервных структур после операции (нервный корешок, дуральный мешок) может протекать несколько суток и часто достигает наибольшей выраженности на 5-7-й день.

По возможности в раннем послеоперационном периоде следует воздерживаться от применения наркотических анальгетиков, особенно у пациентов, в дооперационном периоде испытывавших известную зависимость от лекарственных средств данной группы. В этом случае отсроченная отмена препаратов может способствовать извращению результатов хирургического вмешательства. Кроме того, значительные преимущества в раннем периоде имеют обезболивающие и противовоспалительные блокады (дуральный мешок, корешковые блокады, блокады фасеточных суставов).

В первые 2-3-е сут. после объемных оперативных вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника мы рекомендуем пациентам использовать гемостатические препараты, способствующие организации кровяных сгустков в области проведенной операции и предотвращению риска отсроченных осложнений.

При наличии у пациента в дооперационном периоде грубых неврологических нарушений, например, снижения поверхностной чувствительности, нарушений глубокой чувствительности и походки, а также тазовых расстройств, мы рекомендуем назначать еще нейрометаболические препараты, лекарственные средства, улучшающие нервно-мышечную проводимость. Также следует проводить симптоматическую терапию в зависимости от актуальной клинической картины у данного конкретного пациента.

Ранняя активизация предполагает палатный режим у пациента на следующие сутки после операции, расширенный палатный режим — на 2-3-е сут., общий режим — с 4-х сут. до окончания срока госпитализации. Активизация пациентов после удаления грыж межпозвонкового диска пояснично-крестцового отдела позвоночника, в том числе эндоскопического, должна производиться исключительно в полужестком корсете. Его ношение мы считаем обязательным в течение первых 2 нед. после проведенного хирургического вмешательства, т.к. достоверно доказано, что этот метод эффективен для профилактики ранних рецидивов грыж диска — осложнения, составляющего до 2% в структуре всех оперированных больных. Напротив, при отсутствии противопоказаний корсет необходимо снимать в позднем послеоперационном периоде, т.к. его постоянное ношение может способствовать ослаблению мышц пояснично-крестцовой области. Кроме того, ношение корсета актуально после декомпрессивно-стабилизирующих операций у пациентов пожилого возраста с остеопорозом или остеопенией.

Мы не рекомендуем в течение 2-3 нед. после операции удаления грыжи диска положение сидя, особенно длительное (вождение машины), о чем следует заблаговременно предупредить больного. Ограничения положения сидя после транспедикулярной и межтеловой стабилизации, как правило, не требуется.

Реабилитационные мероприятия по вертикализации и восстановлению походки у больных с грубой дооперационной неврологической симптоматикой (парезы, нарушения глубокой чувствительности) следует начинать уже со 2-3-го дня после проведенного хирургического вмешательства.

Поздний послеоперационный период

Как правило, в позднем послеоперационном периоде пациент уже находится дома. Мы полагаем, что выписка больного должна происходить как можно раньше при условии клинического выздоровления, достаточного контакта с ним врача или возможности домашнего ухода за ним, а также отсутствия послеоперационных осложнений. Ранняя выписка способствует снижению риска инфекционных осложнений, а также снижает психоэмоциональный стресс, характерный в той или иной степени для всех больных, длительное время находящихся в стационаре.

Одним из препаратов, широко применяемых нами в позднем послеоперационном периоде, является

Терафлекс. Благодаря содержанию в нем глюкозамина и хондроитина сульфата Терафлекс обладает способностью стимулировать выработку хрящевого матрикса и осуществлять неспецифическую защиту от химического повреждения хряща. Эти факторы помогают снизить послеоперационные воспалительные явления, а также болевой синдром, ускорить регенерацию и восстановление суставного хряща, уменьшить явления рубцеобразования.

Кроме того, Терафлекс имеет способность защищать поврежденный суставной хрящ от метаболических разрушений, вызванных НПВП и синтетическими глюкокортикостероидами, часто применяемыми в послеоперационном периоде, в том числе в значительных дозировках. Благодаря синтезу протеогликана и коллагена II типа Терафлекс в послеоперационном периоде снижает воздействие свободных радикалов на соединительную ткань, а также подавляет активность ферментов, расщепляющих хрящевую ткань (гиалуронидаза, эластаза и т.д.). Все эти факторы позволяют патогенетически воздействовать на процессы, играющие значительную роль в течении послеоперационного периода.

Следует отметить, что Терафлекс, как правило, применяется в течение длительного времени, обладает кумулятивным эффектом, полнота которого достигается примерно через 6 мес. после начала терапии. Отсутствие побочных эффектов и значимых лекарственных взаимодействий делает его удобным в применении у послеоперационных больных пожилого возраста, а также пациентов, получающих комбинированную терапию. Кроме того, существенно, что Терафлекс оказывает положительное действие не только на оперированный уровень позвоночника, но также способствует лечению дегенеративно-дистрофических процессов в других сегментах, остеоартроза, патологии прочих суставов, часто сочетающейся с остеохондрозом (например, пояснично-крестцового сочленения).

В случае остаточного болевого синдрома мы рекомендуем продолжать использование НПВП, а также миорелаксантов, препаратов, улучшающих нервно-мышечную проводимость и периферическое кровообращение. Кроме того, большое значение имеет использование антидепрессантов, особенно у лиц, склонных к астеновегетативным и невротическим реакциям, находящихся в состоянии реактивной депрессии. Общеизвестно, что антидепрессанты не только изменяют фон настроения, но и способны модулировать обезболивающий эффект НПВП.

Реабилитационные мероприятия в позднем послеоперационном периоде должны проводиться на дому либо в условиях специализированного стационара. В этом периоде, по мере стихания воспалительных изменений, следует подключать ЛФК, гимнастику, плавание, а также физиотерапию, магнитотерапию, УВЧ, токи Бернара.

Отсроченный послеоперационный период

Отсроченный послеоперационный период, по сути, продолжается всю жизнь пациента. Огромное значение имеет ведение пациентом образа жизни, способствующего укреплению мышц поясницы и таза, созданию эффективного мышечного корсета данной области. Доказано, что положительное влияние на состояние позвоночника оказывают занятия плаванием, а также гимнастика, лечебная физкультура. Возвращение в любительский и, тем более, профессиональный спорт должно происходить под контролем специалиста по спортивной медицине.

Кроме того, необходимо соблюдение ортопедического режима, подразумевающего ограничение сгибания в пояснице, равномерную нагрузку на руки при ношении тяжестей, использование ортопедического матраса.

Как правило, необходимости в консервативной терапии у пациентов в отсроченном периоде нет. При наличии остаточных элементов болевого синдрома в пояснице пациенту могут быть показаны НПВП, миорелаксанты, антидепрессанты и другие препараты.

Таким образом, только адекватная консервативная терапия и реабилитация гарантируют хороший результат у пациентов после хирургического лечения. Поэтому огромное значение имеют не только качество проведенного оперативного вмешательства и техническая обеспеченность лечебного центра, но и послеоперационное ведение больного, о котором должны быть информированы неврологи и реабилитологи поликлиник и стационаров, а также сам больной и его родственники.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Источник