Остеохондроз позвоночника лечение клинические рекомендации

ОГЛАВЛЕНИЕ

Краткая информация:

1.1 Определение

1.2 Этиология и патогенез

1.3 Эпидемиология

1.4 Кодирование по МКБ 10

1.5 Классификация

Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

2.2 Физикальное обследование

2.5 Иная диагностика

Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.2 Хирургическое лечение

4 Реабилитация

5 Профилактика и диспансерное наблюдение

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Здоровый межпозвонковый диск – диск структурно и функционально интактен вне зависимости от возраста больного.

Стареющий диск – вне зависимости от возраста больного структурно интактный со сниженной функциональностью диск.

Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) включает межпозвонковый диск, смежные тела позвонков, суставы и прикрепляющиеся связки и мышцы.

Стенозированный позвоночный канал — сдавливающий сосуды и нервные окончания с клинически значимыми проявлениями. Узкий канал – без сдавления сосудов и нервов.

Лигаментоз – дегенеративное изменение связочного аппарат в виде замещения костной тканью вблизи прикрепления волокнистым хрящом к кости.

Спондилоартроз – проявляющееся компрессионными, рефлекторным или компрессионно-рефлекторными синдромами дегенеративное поражение истинных суставов позвоночника хронического рецидивирующего течения.

Спондилоз – бессимптомные или с выраженными клиническим проявлениями грубые изменения замыкательных пластинок и тяжёлый фасеточный остеоартрит.

Спондилолистез – бессимптомная или с клиническими проявлениями трансляция одного позвонка по отношению к другому в сагиттальной или фронтальной плоскости.

Сегментарная нестабильность :

· проявляющаяся симптомами под действием внешних усилий повышенная деформация опорно-двигательного аппарата позвоночника;

· физиологически нейтральная зона позвоночного сегмента при отсутствии дисфункции, деформаций и боли;

· патологический ответ на нагрузку в виде избыточности движений в двигательном сегменте. Нормальная подвижностью — смещение позвонков не более 3 мм в нейтральном положении или трансляции и не более 10° сагиттальной ротации.

Секвестрированная грыжа – тип межпозвонковой грыжи, когда нет связи диска с грыжевым выпячиванием.

Протрузия – тип межпозвонковой грыжи, когда основание больше выпячивающейся части.

Экструзия – тип межпозвонковой грыжи, когда размер её основания меньше размера выпячивания.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Остеохондроз позвоночника:

· дегенеративно-дистрофическое, хроническое, рецидивирующее заболевание,

· начинающееся с пульпозного ядра межпозвонкового диска,

· распространяющееся на фиброзное кольцо и затем на другие элементы ПДС,

· в определенных условиях проявляющееся полиморфными неврологическими синдромами.

1.2 Этиология и патогенез

До настоящего времени нет точных данных об этиологии.

Инволютивная теория — локальное преждевременное, генетически предопределённое старение хряща и кости в результате предшествовавших повреждений.

· Дегенерация межпозвонкового диска в результате преобладания катаболизм протеинов матрикса над их синтезом.

· Важнейший пусковой момент — нарушение условий питания диска.

· Пульпозное ядро утрачивает способность равномерно распределять вертикальные нагрузки и не предохраняет фиброзное кольцо от компрессии.

· Уменьшение напряженности волокон фиброзного кольца приводит к патологической подвижности в позвоночно-двигательном сегменте.

· Важная особенность структурно разрушенных дисков — врастание в фиброзное кольцо нервов и кровеносных сосудов.

1.3 Эпидемиология

В структуре заболеваемости взрослого населения РФ поясничный остеохондроз составляет 48–52%.

В структуре заболеваемости периферической нервной системы вертеброгенная патология — ведущая, 77–81% составляет остеохондроз позвоночника.

Клинические проявления остеохондроза позвоночника имеют 51,2 на 1 000 населения.

Компрессионные и некомпрессионные формы остеохондроза диагностируются с 15–19 лет (2,6 случая на 1 тыс. подростков), к 30 годам — у 1,1% населения, к 59 годам – у 82,5%.

От 20% до 80% случаев временной нетрудоспособности.

Временная нетрудоспособность при некомпрессионных синдромах остеохондроза — 40% неврологических заболеваний.

В структуре инвалидности из-за заболеваний костно-суставной системы — 20,4% дегенеративные заболевания позвоночника и 41,1% среди причин первичной инвалидности.

Показатель инвалидизации при дегенеративных заболеваниях позвоночника — 0,4 на 10 тыс. жителей.

У инвалидов с заболеваниями периферической нервной системы в 80 % случаев наблюдаются вертеброгенные поражения.

В хирургическом лечении поясничного остеохондроза нуждаются от 5% до 33% больных

1.4 Кодирование по МКБ 10

(18 пунктов: M43.1, M47.0, M47.1, M47.2, M48.0, M50.0, M50.3, M51.0, M51.1, M51.2, M51.3, M53.2, M96.4, M96.8, M96.9, M99.5, M99.6, M99.7)

1.5 Классификация

(Представлено несколько различных классификаций всех составляющих термин «остеохондроз» патологических состояний)

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы пациента зависят от формы остеохондроза:

• компрессионный – преобладают боль, онемение и мышечная слабость в иннервируемой спинномозговым корешком зоне; возможна скованность движений, нарушение функций тазовых органов. Выраженность зависит от степени и длительности компрессии.
• некомпрессионный – жалобы вариабельны, манифестация остро с выраженным болевым синдромом и прогредиентно с длительным хроническим болевым синдром.

2.2 Физикальное обследование

· Возможна патологическая поза с анталгическим сколиозом, а также изменение физиологических грудного кифоза и поясничного лордоза.

· Обследовать пациента следует в положениях стоя и сидя, при необходимости – лежа.

• Пальпация паравертебральных мышц.

· Ротационные движения туловищем при фиксированном руками врача тазе.

• Проба с осевой нагрузкой на позвоночник.

· Проба с надавливанием на крылья обеих подвздошных костей лежащего пациента.

· Поочерёдное активное сгибание в тазобедренном суставе в положении лёжа на спине.

Клинико-топографическая оценка:

– синдром корешка L4 (диск L3-L4) – иррадиация болей в передневнутренние отделы бедра, голени и внутреннюю лодыжку, гипестезия на передней поверхности бедра, слабость четырёхглавой мышцы, снижение или утрата коленного рефлекса;

– синдром корешка L5 (диск L4-L5) – иррадиация болей из верхней ягодичной области в наружные отделы бедра и голени, иногда тыл стопы, I-III пальцы, гипестезия в этой же зоне; слабость перонеальной группы мышц, возможна гипотрофия, слабость разгибателя I пальца стопы (симптом Спурлинга);

– синдром корешка S1 (диск L5-S1) – иррадиация болей из средней ягодичной области в задненаружные или задние отделы бедра, голени, пятку с переходом на наружную зону стопы и IV–V пальцы, гипестезия в задненаружных отделах голени и стопы; гипотрофия большой ягодичной и икроножной мышц, слабость икроножной мышцы, снижение или отсутствие ахиллова и подошвенного рефлексов.

Синдромы компрессии корешков:

— С4 — боли в надплечье, возможна амиотрофия трапециевидной, надостной и большой грудной мышц.

— С5 — боль и расстройства чувствительности дельтовидной мышце, возможна её слабость и гипотрофия, снижение лопаточного рефлекса.

— С6 — боль и расстройства чувствительности полосой до I пальца по наружной поверхности руки, снижение силs сгибателей предплечья, изменение рефлекса с двухглавой мышцы.

— С7 — боль и расстройства чувствительности полосой по тылу руки, особенно в II-IV пальцах. Снижение триципитального рефлекса, возможны вегетативно-трофические нарушения кисти.

— C8 – (очень редко) боль и расстройств чувствительности по ульнарной поверхности руки, включая IV и V пальцы, возможно снижение карпорадиального рефлекса.

2.3 Лабораторная диагностика

По стандартам оказания медицинской помощи и клиническими проявлениям

2.4 Инструментальная диагностика

На всех этапах наблюдения:

• Рентгенография позвоночника обзорная, прицельная и функциональная.
• Спондилография в двух проекциях и стоя с захватом головок бедренных костей.
• КТ с субарахноидальным или перидуральным контрастированием для детализации и замеров костных структур.
• МРТ для детализации мягкотканых структур, с погрешностью можно определить размеры позвоночного канала и грыжи диска.
• Допплерография сосудов шеи и головы для оценки состояния мозгового кровообращения и исключения синдрома позвоночной артерии.
• Денситометрия .
• Миелография при показаниях.

2.5 Иная диагностика

Провокация рефлекторно-болевых синдромов введением 4% гидрокарбоната натрия или спирт-прокаиновой смеси в дугоотросчатые суставы и/или межпозвонковые диски под рентгенологическим контролем.

Воспроизведение боли аппаратом радиочастотной денервации в режиме стимуляции.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение проводится исключительно при отсутствии остро прогрессирующего неврологического дефицита.

Консервативное лечение неэффективно при больших выпавших фрагментах пульпозного ядра диска.

Показания к неотложной консервативной или хирургической помощи:

• Гипералгический корешковый синдром;
• Паралитический корешковом синдроме;
• Каудомедуллярный синдром;
• Остро развивающаяся компрессионная миелопатия.

Плановое хирургическое лечение показано для устранения компримирующего субстрата при клинико-морфологическом соответствии.

Медикаментозная терапия болевого синдрома:

НПВП:

· При острых болях приём начинают с первого дня до 1,5 месяцев.

· Препараты выбора — селективные ингибиторы Циклооксигеназы-2.

· Принцип ступенчатой терапии: в остром периоде — внутримышечно с последующим переходом в течение 2 недель на пероральную терапию или суппозитории.

• Локальная терапия мазью, кремом и гелем НПВП.

· Комбинация НПВП с веществами, расширяющими капилляры.

· Целесообразно использование обезболивающих медицинских пластырей.

• Короткие курсы — при обострении процесса.

Глюкокортикоиды — блокады в комбинации с анестетиком при острой боли высокой интенсивности.

Препараты, улучшающие метаболические процессы в межпозвонковом диске: хондроитин сульфат, глюкозамин, витамины группы B.

Противосудорожные и антидепрессанты при трансформации ноцицептивной боли в нейропатическую.

В комплексе с немедикаментозными средства дополнительно:

• опиоидные ненаркотические анальгетики;
• антигипоксанты и антиоксиданты;
• метаболические средства;

· М- и Н-холиномиметики, в том числе антихолинэстеразные средства;

• ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции;
• диуретики;

· глюкокортикоиды для местного введения в виде лечебных блокад или фармакопунктуры.

Рациональный двигательный (ортопедический) режим

Зависит от характера и причины боли.

1-2 дня постельного режима при выраженной дорсалгии в острый период.

В острый период — ношение стабилизирующего поясничного корсета или воротника Шанца.

Освоение двигательных навыков повседневной жизни: правильное сидячее положение, техника подъёма и переноса тяжестей, регулярная смена позиции тела для декомпрессии.

Физическая нагрузка — лечебная гимнастика в период обострения и занятия адекватными видами физкультуры и спорта в период ремиссии.

Мануальная терапия и остеопатия

Выбор мануальных техник определяется характером боли и особенностями пациента.

Эффективны методы с применением мобилизационно-тракционных столов и подводного вытяжения.

Физиотерапия

Наиболее эффективны:

· лекарственный электрофорез гальваническими или импульсными токами,

• электронейромиостимуляция,
• ультрафонофорез,
• лазеротерапия,
• магнитотерапия,
• сверхвысокочастотная терапия (СВЧ),
• крайне высокочастотная терапия (КВЧ),
• ударно-волновая терапия,
• пелоидотерапия,

· медицинский массаж: ручной, вакуумный, подводный гидромассаж.

Также используются:

· массаж электростатическим полем от аппарата «Хивамат»,

• ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах,
• ультравысокочастотная терапия (УВЧ),
• чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС),
• лазеротерапия,

· электрофорез анальгетиков или спазмолитиков импульсными токами.

Лечебная физкультура

· Начинается по мере снижения интенсивности острой боли.

· Направлена на вытяжение позвоночника и расслабление мышц.

· Постепенно включаются упражнения для формирования мышечного корсета.

Рефлексотерапия

Эффективны: иглорефлексотерапия, вакуум рефлексотерапия, электрорефлексотерапия и фармакопунктура.

Бальнеотерапиия

Санаторно-курортное лечение на грязевых и бальнеологических курортах с сероводородными, радоновыми, йодобромными и хлоридно-натриевыми водами в период ремиссии.

3.2 Хирургическое лечение

· При рефлекторно-болевых синдромах и неэффективности 2-4 недель комплексной консервативной терапии — пункционные методы хирургического лечения.

Абсолютные противопоказания к пункционному лечению:

• инфекционные заболевания;
• опухолевый процесс в зоне вмешательства;
• повреждение спинного мозга;
• нарастающая неврологическая симптоматика.

Относительные противопоказания к пункционному лечению:

• спондилолистез выше 2 степени;

· аллергические реакции на используемые лекарственные препараты;

· хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации;

• признаки повреждений корешков спинного мозга;

· спондилоартроз с латеральным стенозом и компрессией сосудисто-нервных образований.

При компрессии интраканальных сосудисто-нервных образований — микрохирургические и эндоскопические декомпрессивные вмешательства .

При сдавлении спинного мозга и (или) его корешков гипертрофированными дугоотросчатыми суставами и неэффективности консервативного лечения – фасетэктомия как самостоятельная операция или этап хирургического лечения.

Показания для межтелового спондилодеза:

• сегментарная нестабильность разной этиологии;
• псевдоартроз;
• дегенеративный сколиоз;
• спондилолистез;
• снижение высоты диска со стенозом межпозвонковых отверстий

Для формирования надежного спондилодеза рекомендуется задняя фиксация (винтовая, крючковая).

Динамическая межостистая фиксация — умеренные дегенеративные поражения межпозвонкового диска с признаками сегментарной нестабильности.

Нейростимуляция спинного мозга при хронической нейрогенной боли в отсутствие показаний к декомпрессивным операциям у пациентов с достаточным уровнем интеллекта (адекватная самооценка, навыки работы с гаджетами).

4. Реабилитация

Внешняя фиксация пораженного отдела позвоночника ортопедическими изделиями 1-3 месяца.

В раннем послеоперационном периоде — 7-14 дней после операции для обезболивания, стимуляции заживления операционной раны, восстановления двигательной активности:

— медикаментозное и физиотерапевтическое лечение;

— исключить нагрузки на позвоночник.

С первого дня для противоотечного и обезболивающего действия на рану — криотерапия, осцилляторный массаж.

Со второго дня (при исключении кровотечения) — низкоинтенсивная лазеротерапия, низкочастотная магнитотерапия, УВЧ-терапия.

При выраженном болевом синдроме — транскраниальная электроанальгезия, импульсные токи, электрофорез ненаркотических анальгетиков, рефлексотерапия.

С первого дня — восстановление двигательной активности с помощью пассивной гимнастики в постели, дыхательной гимнастики.

Со второго дня после операции — вертикализация (вертикализаторами и балансировочной системой) и восстановление походки специальной лечебной гимнастикой.

При восстановлении физической активности — ношение полужесткого корсета.

Реабилитация проводится на фоне приёма НПВС, глюкокортикоидов (по показаниям), плановой антибиотикопрофилактике, при дооперационных неврологических двигательных нарушений дополнительно применяются улучшающие нервно-мышечную проводимость препараты.

Нельзя использовать технологии, препятствующие заживлению операционной раны и способствующие развитию инфекционных осложнений.

Регулярный контроль соблюдения комплекса ортопедических назначений.

Наблюдение невролога при неврологическом дефиците до излечения или постоянно.

Избегать значительных нагрузок на позвоночник и регулярно (от 2 до 8 недель) заниматься ЛФК.

ЛФК комбинировать с физиотерапией, электростимуляцией мышц спины и ручным массажем.

При сохранении болевого синдрома и неврол