Остеохондроз позвоночника лучевая диагностика
Рентгенодиагностика остеохондроза позвоночных двигательных сегментов
… первым шагом на этом пути является точное рентгенологическое исследование, в основе которого лежит повторяемость, количественная оценка одновременно функциональных и морфологических признаков.
Остеохондроз — один из наиболее часто встречающихся видов поражения двигательных сегментов позвоночника и являющихся причиной спондилогенных заболеваний нервной системы. Рентгенодиагностика остеохондроза основана на оценке как ранних, так и поздних признаков, а также на изменении функции позвоночника. С этой целью наряду с обзорными рентгенограммами позвоночника, обязательно в двух проекциях, производятся функциональные рентгенологические исследования (сгибание, разгибание).
Рекомендуется сочетание проб в двух взаимно противоположных направлениях, так как это сопровождается эффектом усиления или ослабления скрытых смещений позвонков (нестабильность диска). Большая группа рентгенологических симптомов остеохондроза связана с нарушением статической функции позвоночника. На рентгенограммах это проявляется изменением оси позвоночника — выпрямление шейного и поясничного лордоза или усиление грудного кифоза. При поражении дисков С5 — С7 определяется обычно полное выпрямление лордоза, изменения дисков С3 — С5 вызывает лишь частичное выпрямление лордоза. Возможно образование кифоза. При этом расстояние между отростками на уровне кифоза увеличивается. В поясничном отделе позвоночника нередко наблюдается сколиоз. На рентгенограммах с функциональными пробами могут выявляться смещение позвонков вперед, назад. Одновременное смещение двух или более позвонков в одном направлении обозначают как лестничное смещение. Эти изменения свидетельствуют о потере фиксационной способности диска, о начальных проявлениях остеохондроза.
Принято выделять три типа нарушения подвижности в двигательном сегменте позвоночника: гипермобильность, гипомобильность и нестабильность.
Гипермобильность проявляется в условиях максимального сгибания в том, что в пораженном сегменте передние отделы смежных позвонков сближаются больше, чем соседние позвонки или высота переднего отдела диска уменьшается более, чем на ¼. В положении максимального разгибания при гипермобильности наблюдаются обратные соотношения. При этом оценивается состояние задних отделов дисков и смежных позвонков.
Гипомобильность проявляется сближением позвонков в меньшей степени, чем соседних сегментов или отсутствием изменения высоты диска при сгибании или разгибании — адинамия двигательного сегмента позвоночника.
Нестабильность — появление смещений позвонков вперед, назад, в сторону, несвойственное неизмененному двигательному сегменту. При нестабильности возникает угловая деформация на уровне дисков за счет смещения позвонков. Существует мнение, что смещение позвонка в пределах 2 мм является вариантом нормы. У детей существует повышенная подвижность сегмента С2 — С3, но оценивать нестабильность диска в пределах 2 мм следует с учетом клинических симптомов.
Гипермобильность двигательного сегмента позвоночника, по мнению большинства исследователей, может считаться достоверным признаком остеохондроза. Гипомобильность может быть проявлением болевого синдрома (болевая контрактура), так фиброза диска.
Появление нестабильности может быть проявлением остеохондроза, потери тургора и эластичности пульпозного ядра со снижением высоты межпозвонкового диска. Снижение высоты диска может наблюдаться и при воспалительных процессах в позвонках (туберкулез, остеомиелит) и при гипоплазии диска. Для уточнения характера изменений необходимо тщательно оценивать состояние замыкающих пластинок тел позвонков, отграничивающих этот диск. При воспалительном процессе замыкающие пластинки истончаются, а затем разрушаются частично или полностью. При гипоплазии диска четкая замыкающая пластинка прослеживается на всем протяжении тела или фрагмент ее. Иногда в дегенеративно-измененном диске прослеживается скопление газа — «вакуум симптом» или отложение извести.
Группа рентгенологических признаков остеохондроза отражает изменения в телах позвонков, которые проявляются в виде дегенеративно-атрофических изменений и дегенеративно-реактивных.
Дегенеративно-атрофические изменения отражают распад диска, разрушение замыкающих пластинок тел позвонков и внедрение распавшегося диска в тело в виде мелких узелков Поммера.
Дегенеративно-реактивные изменения в телах позвонков проявляются в виде краевых костных разрастаний (остеофиты) и субхондрального склероза. Краевые костные разрастания являются проявлением компенсаторной приспособительной реакции в позвонках на нагрузку, которая падает на измененный диск.
Особенностью таких остеофитов является перпендикулярное их расположение оси позвоночника. Они параллельны горизонтальным площадкам тел позвонков. Как известно, анатомической особенностью строения задне-наружных краев верхней поверхности тел С3 — С7, а также Т1 является наличие крючковидных (полулунных) отростков. На задней рентгенограмме они имеют вид треугольников, расположенных симметрично, проецируясь на боковые отделы межпозвонквого дисков. Высота отростков варьирует в норме от 3 до 7 мм. Структура их такая же как и тел позвонков. При развитии остеохондроза шейного отдела полулунные отростки удлиняются, заостряются, склерозируются, отклоняются в сторону. Щель между полулунным отростком и вышележащим позвонком сужается. В теле вышележащего позвонка развиваются реактивные изменения, формируется артроз унковертебральных соединений, как проявление остеохондроза.
Другим рентгенологическим признаком, отражающим функциональную перегрузку позвоночника является реактивный склероз тел позвонков (субхондральный склероз), иногда распространяющийся на треть его высоты.
К рентгенологическим признакам, связанным с изменениями в телах позвонков относится скошенность углов тел позвонков, которая может быть обусловлена дегенеративным процессом в краевом канте (лимбус) тела позвонка. Скошенность чаще проявляется в области передне-верхнего угла тела позвонка.
При остеохондрозе позвоночника наблюдается сужение и деформация межпозвонковых отверстий, особенно это отчетливо выявляется в шейном отделе. Можно выделить три причины, которые приводят к деформации межпозвонкового отверстия: (1) артроз унко-вертебральных соединений (сужение поперечного размера отверстия); (2) подвывих суставных отростков при снижении высоты диска, при этом верхний суставный отросток смещается вперед и вверх и упирается в ножку дуги вышележащего позвонка; а также (3) деформирующий артроз дугоотростчатых суставов (спондилоартроз).
Остеохондроз межпозвонкового дисков и спондилоартроз осложняются смещением позвонка (спондилолистез), который выявляется в нейтральном положении больного, но может усиливаться при сгибании или разгибании. В шейном отделе позвоночника спондилолистез чаще развивается выше измененных дисков и степень смещения позвонка колеблется в пределах 2-4 мм. В поясничном отделе позвоночника спондилолистез развивается на уровне измененных межпозвонковых дисков, чаще L4 — 5 и L5 — S1.
В таких случаях следует проводить дифференциальную диагностику между спондилолизом, осложненным спондилолистезом (истинный спондилолистез) и спондилоартрозом в сочетании с остеохондрозом, осложненным спондилолистезом (псевдоспондилолистез). При истинном спондилолистезе в междусуставной области позвонка выявляется щель (спондилолиз) врожденного или приобретенного характера. Травма, поднятие тяжести, силовые манипуляции в области поясницы способствуют разрыву спондилолиза и приводят к спондилолистезу части позвонка — тело, поперечные и верхнесуставные отростки. Вследствие этого увеличивается размер позвонка, от его передней поверхности до вершины остистого отростка. При псевдоспондилолистезе смещается позвонок полностью со всеми отростками. В основе псевдоспондилолистеза прежде всего лежат дегенеративные изменения в дугоотросчатых суставах, когда ось сустава приобретает косогоризонтальное положение.
Существует целый ряд предположений, когда учитываются такие признаки: нестабильность диска, степень снижения высоты диска и выраженность реактивных изменений в телах позвонков. Можно рекомендовать для практического применения модифицированную А.А. Скоромцом с соавт. схему, разработанную Ю. Н. Задворновым.
Схема оценки стадий процесса при остеохондрозе, разработанная Ю. Н. Задворновым, модифицированная А.А. Скоромцом с соавт.:
I стадия: на боковой рентгенограмме определяется выпрямление лордоза и, в ряде случаев, скошенность передне-верхнего края тела позвонка, а на задней — начало деформации одного или двух полулунных отростков, верхушки которых заострены или отклонены кнаружи. Верхушка отростка склерозированна, может быть склероз на смежной поверхности вышележащего позвонка. Иногда определяется незначительное снижение межпозвонкового диска.
II стадия: деформация полулунных отростков выражена больше, отчетливо определяется субхондральный склероз замыкающих пластинок, поражено большее число полулунных отростков, отчетливо выступает снижение межпозвонкового диска. Иногда определяются краевые костные разрастания, направленные кзади и кпереди.
III стадия: все симптомы выражены более значительно в большем числе позвонков. Выражено отклонение полулунных отростков кнаружи и кзади. Отчетливы симптомы приспособления измененных участков тел полулунных отростков, что может создать впечатление сустава.
Источник
Михайлов А.Н., Малевич Э.Е.,
Гончар А.А., Новиченко А.С.
ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», ГУ «Республиканская больница УДП Республики Беларусь»
Остеохондроз позвоночника относится к дегенеративно-дистрофическим заболеваниям. Основу дегенеративно-дистрофических изменений (ДДИ) позвоночника составляют изменения межпозвонкового диска, которые начинаются с постепенной дегидратации его ядра. Одновременно с этим в фиброзном кольце появляются микротрещины, разрывы. Через них выпадают части пульпозного ядра, образуя грыжу. Участки диска, выпавшие в просвет позвоночного канала и в межпозвонковые отверстия, сдавливают содержимое дурального мешка, вызывая клиническую картину компрессии спинного мозга или, значительно чаще, вторичного радикулита [1,2,5].
Базовым методом исследования позвоночника является спондилография в двух взаимноперпендикулярных проекциях – в прямой и боковой [2,3,4]. Метод позволяет:
ориентировочно оценить состояние позвоночника;
рассчитать величину деформации позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях;
ориентировочно оценить величину торсии (патологической ротации) позвонков;
оценить состояние паравертебральных тканей;
ориентировочно оценить размеры позвоночного канала.
Функциональная спондилография по Вакке устанавливает:
характер двигательных нарушений (гипо- или гипермобильность);
нарушение статики (изменение физиологических искривлений, наличие сколиоза);
динамику ШОП (изменение амплитуды и гармонизации движения).
Нами проведен анализ результатов рентгенологической визуализации позвоночника у 583 больных в возрасте от 23 до 56 лет (средний возраст 42,4±0,6 лет). Чаще всего обследовался поясничный отдел позвоночника (420 или 72%), реже шейный (122 или 21%) и ещё реже грудной отдел (41 или 7%).
Так, при рентгенологическом исследовании позвоночника у больных с неврологическими проявлениями остеохондроза обнаружены как функциональные, так и морфологические признаки (Таблица).
Коротко рассмотрим некоторые рентгенологические признаки.
Дистрофический процесс в дисках начинается с уменьшения тургора студенистого ядра, а затем и фиброзного кольца. Если такой диск подвергается постоянным или периодическим перегрузкам с микро-, а иногда и с макротравмированием, дистрофический процесс в студенистом ядре ведет к еще большей атрофии. Оно замещается вначале рыхлой, а затем более плотной фиброзной тканью. Уменьшается его гидрофильность, оно постепенно уплощается. Одновременно идет замещение волокон фиброзного кольца фиброзной тканью. В результате высота диска уменьшается.
Таблица.
Рентгенологические симптомы при остеохондрозе позвоночника, %.
Шейный | Груд-ной | Поясничный | ||
1. | Статические изменения выпрямление лордоза, кифоз, сколиоз) | 72,1 | 51,0 | 72,0 |
2. | Уменьшение высоты диска | 89,7 | 100,0 | 81,0 |
3. | Склероз замыкательных пластинок | 86,6 | 100,0 | 79,0 |
4. | Краевые разрастания (остеофиты) | 78, 1 | 92,1 | 88,0 |
5. | Скошенность углов тел позвонков | 47,7 | 35.1 | 29,5 |
6. | Уменьшение межпозвонкового отверстия | 43,7 | 28,1 | 51,8 |
7. | Подвывих тел позвонков | 36,2 | — | 14,3 |
8. | Уменьшение высоты тел позвонков и их деформация | 23,6 | 18,8 | 21,3 |
9. | Грыжи Шморля | 13,5 | 46,8 | 39,0 |
10. | Обызвествление дисков | 9,3 | 22,7 | 2,0 |
11. | Спондилоартроз, в т.ч. и артроз унковертебральных и реберно-позвонковых сочленений | 26,4 | 41,5 | 48,1 |
Однако, симптом уменьшения высоты диска неспецифичен для его дистрофического изменения. Он может быть первым признаком любого воспалительного заболевания также диспластического недоразвития диска. В связи с этим рентгенологическое заключение об уменьшении его высоты может быть дано или при наблюдении в динамике, или при четком совпадении результатов рентгенологического исследования с топическими и неврологическими данными, или при появлении признаков остеохондроза.
При сниженном тургоре диска в тех участках позвоночника, где гравитационная нагрузка на диск происходит не перпендикулярно ему или кости, а под углом (нижний шейный, нижний поясничный отделы), возможны умеренные — на 3—5 мм, а иногда и значительные смещения позвонков. Если смещение обнаруживают в сочетании со снижением высоты диска, то оно может быть расценено, как прямой признак остеохондроза. Изменения формы позвоночника при уменьшении высоты диска обуславливают изменение соотношений суставных поверхностей в дугоотростчатых суставах, площадь их соприкосновения уменьшается, а нагрузка на единицу площади соответственно увеличивается. Все это приводит к функциональной нагрузке суставов и как следствие — постепенному развитию в них артроза [4].
В нижних поясничных сегментах в процессе формирования артроза, поскольку межпозвонковый диск не удерживает позвонки, на дугоотростчатые суставы постоянно действует сила, направленная кпереди. Под влиянием этого воздействия могут перестроиться суставные отростки, ось сустава отклоняется кпереди и, не удерживаемый диском позвонок тоже скользит кпереди, в результате чего образуется подвывих в дугоотростчатых суставах. Степень выраженности такого смещения зависит главным образом от длины всего связочного аппарата сегмента. Это один из механизмов развития спондилолистеза.
Другой механизм спондилолистеза – своеобразное строение дугоотростчатых суставов в нижних поясничных сегментах, суставные поверхности которых располагаются в сагиттальной плоскости. При развитии хондроза вышележащий позвонок, не удерживаемый и дугоотросчатыми суставами, смещается кпереди, насколько позволяет ему длина связок. Вообще без дистрофического изменения межпозвонкового диска спондилолистез развиться не может. Даже при наличии спондилолистеза, если рассматривать его как аномалию развития, спондилолистез может произойти только при условии механической несостоятельности межпозвонкового диска, обусловленной хондрозом.
Даже при небольших смещениях деформируются межпозвонковые отверстия, в результате чего создаются стесненные условия для позвонков, нервов и сосудов, проходящих через них.
При движениях позвоночника могут травмироваться корешки нервов, сосуды, оболочки спинного мозга, связки, что приводит к неврологическим расстройствам, а развившийся в ответ на травму отек может способствовать их длительному течению. В случае обнаружения на рентгенограмме смещения позвонка, показано функциональное рентгенологическое исследование. При этом может оказаться, что смещенный позвонок не меняет положения, что свидетельствует о стабильном смещении, чаще обусловленном фиброзным сращением, блокирующим системные позвонки. В других случаях смещенный позвонок изменяет положение, еще более смещаясь, или возвращаясь к нормальной позиции, или перемещаясь в другую сторону [4,5].
Подвижность обозначается термином — нестабильное смещение. Никакая другая патология не ведет к нестабильному смещению позвонков. В шейном отделе к этому симптому следует относиться осторожно и не приписывать ему неврологической симптоматики, особенно если он обнаружен в нескольких сегментах. Некоторые авторы смещения считают явлением нормальным, если они не превышают 2—3 мм, особенно у молодых людей и женщин. Если же нестабильное смещение выявляется в шейном отделе в одном сегменте, то такие же смещения бывают только при дистрофическом изменении дисков [1,2].
В сегменте, где уменьшение высоты обусловлено хондрозом, при функциональном исследовании нередко отмечается увеличение или уменьшение амплитуд нормальных движений (гипер- или гипомобильносить). Этот вид нарушения движений определяют путем сравнений высоты идентичных участков дисков смежных сегментов. Если гипомобильность может сопровождать любую, а не только дистрофическую патологию, то гипермобильность бывает только при дистрофическом изменении диска.
Весь процесс дистрофического изменения сегмента абсолютно одинаков как при так называемом естественном старении, так и на почве нагрузок и травм в молодом возрасте. Если он развивается в молодом возрасте, то это преждевременное локальное старение данного сегмента.
Дистрофические изменения диска приводят к его атрофии. В результате этого кость оказывается перегруженной, на что она реагирует соответствующей функциональной перестройкой, направленной на укрепление самой кости — субхондральный остеосклероз, и на уменьшение нагрузки на единицу опорной поверхности — краевые костные разрастания. Диск вытягивается за пределы тел больше, чем в норме. Вдоль этого выпяченного диска и образуются костные разрастания. Они могут формироваться во всех направлениях, в том числе назад и в стороны. В шейном отделе наиболее часто поражаются сегменты С5-С6, за ним С4-С5, СЗ-С4. Иногда изменения в сегменте С5—С6 резко выражены, а в сегментах С7—С6, СЗ—С4 выявляются признаки хондроза.
В поясничном отделе наиболее часто поражается сегмент L4-5, затем L5-S1.
В грудном отделе позвоночника остеохондроз развивается нередко даже в молодом возрасте (25-30 лет), особенно при увеличенном грудном кифозе. Локализация чаще на уровнеТЗ-Т7. В грудном отделе выпячиваний дисков кзади и их выпадений без тяжелой травмы практически не бывает, поэтому и краевые остеофиты появляются у передних и боковых отделов тел смежных позвонков.
Особое клиническое значение имеют костные разрастания в заднем и заднебоковых направлениях. Они свидетельствуют о выпячивании диска в этих направлениях. Задние остеофиты, как правило, видны на рентгенограммах в боковой проекции, но не всегда. На основании простого снимка нельзя определить, куда они направлены — в сторону позвоночного канала или в сторону межпозвоночных отверстий, где при движении позвоночника могут ущемлять корешки нервов и сосудов. Для выяснения этого вопроса приходится выполнять рентгенографию в косых проекциях, КТ. В сегменте L5-S1 при выраженном корешковом синдроме L5, S1 и нормальных R- граммах, компьютерная томография позволит ответить на возникшие вопросы.
В группу суставов позвоночника, кроме дугоотростчатых суставов и суставов черепа, обычно включают крестцово-подвздошные и реберно-позвоночные, поскольку они функционально связаны с позвоночником. Спондилоартроз любой локализации развивается в том случае, ecли возникает функциональная перегрузка.
Сочетание спондилоартроза с дистрофическим изменением межпозвонковых дисков необязательно, обязательна лишь перегрузка суставов, а она может возникнуть, например при шейном или пояснично-крестцовом гиперлордозе, образовавшемся компенсаторном кифозе, туберкулезе, или другой патологии. В поясничном отделе такую перегрузку дает поражение тазобедренного сустава с нормальным положением бедра. Не осложненный и не сочетающийся с другими формами дистрофической патологии позвоночника спондилоартроз может сопровождаться тянущими болями при длительном стоянии и ходьбе. Однако, возможно, болевой синдром вызван вовсе не перегрузкой суставов, а натяжением и сдавлением некоторых связок в каждом из измененных сегментов.
Таким образом, правильно выполненная спондилография позволяет своевременно диагностировать остеохондроз позвоночника и увязать рентгенологические признаки с его неврологическими проявлениями.
Литература:
Абельская И.С., Михайлов А.Н. Лучевая диагностика остеохондроза шейного отдела позвоночника // Здравоохранение. -2003. -№8. –С. 42-44.
Абельская И.С., Михайлов О.А. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. – Мн.: БелМАПО, 2004. – 220 с.
Михайлов А.Н. Рентгенологическая энциклопедия. –Мн.: Бел. Наука, 2004. – 591 с.
Михайлов А.Н., Абельская И.С. Лучевая диагностика дегенеративно-дистрофических заболеваний шейного отдела позвоночника //Медицина. –2005. –№3. –С.21-22.
Михайлов А.Н., Михайлов О.А., Марчук В.П., Полойко Ю.Ф., Лучевая визуализация позвоночника при плечелопаточном синдроме шейного остеохондроза //Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих //Материалы Всеармейской научной конференции, посвященной 70-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии. –СПб, 1999. –С.88-89.
Михайлов А.Н., Михайлов О.А., Рыбин И.А. Роль функциональной рентгеноспондилографии в выборе тактики мануальной терапии у больных остеохондрозом позвоночника //Актуальные вопросы медицины /Материалы научно-практ.конф. –Минск, 2001. –С.277-279
Сборник учебных пособий по актуальным вопросам лучевой диагностики и лучевой терапии / Под ред. проф. Г.Е. Труфанова. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2002. – 187 с.
Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. – СПБ.: «ЭЛБИ-СПб», 2002. – 187 с.
Источник