Остеохондроз позвоночника патология периферических нервов
Позвоночника
Периферическая нервная система (ПНС) включает спинномозговые и черепные нервы.
Поражение ПНС — наиболее частая патология, встречающаяся в кабинетах неврологов (до 75–85%) и неврологических стационарах (до 55–60% случаев). Заболевание поражает молодой, наиболее трудоспособный возраст, дает высокий процент трудопотерь и часто приводит к инвалидности.
Спинномозговые нервы формируются при соединении двигательных и чувствительных корешков спинного мозга и покидают позвоночный канал через межпозвонковое отверстие.
Двигательные нервы — аксоны двигательного комплекса передних рогов спинного мозга. Чувствительные нервы представляют собой отростки чувствительных клеток спинальных ганглиев. Вегетативные волокна спинномозговых нервов являются отростками клеток боковых рогов.
Соответственно числу сегментов спинного мозга различают 31 пару спинномозговых нервов: шейных — 8; грудных — 12; поясничных — 5; крестцовых — 5; сакральных — 1–2. Каждый спинномозговой нерв делится на две ветви: заднюю, иннервирующую дорсальную часть тела, и переднюю, иннервирующую боковую и вентральную часть туловища.
Передние ветви, за исключением грудных, соединяясь друг с другом образуют 4 сплетения: шейное, плечевое, поясничное, крестцовое, из которых формируются отдельные нервы.
Шейное сплетение (peexus cervicalis, С1–С4) иннервирует затылок, шею, надплечья. Наиболее важным является малый затылочный нерв.
Клиника: острые приступообразные боли в затылочной области с иррадацией в шею и надключичную область.
Диафрагмальный нерв (n. phrenicus, С4) — смешанный нерв, примущественно двигательный, иннервирует мышцу диафрагмы, чувствительная часть — плевру, перикард, брюшину, связки печени.
Клиника: паралич одноименной половины диафрагмы, изменение нормального движения подреберья при дыхании, нет дыхательных движений в брюшной стенке.
Плечевое сплетение (plex. brachialis) образовано передними ветвями 4-х нижних шейных (С5–С8) и 2-х верхних грудных (Th1–Th2) спинномозговых нервов.
Клиника: при поражении С5–С6 нервов или первичного верхнего пучка возникает верхний плечевой плексит (паралич Эрба-Дюшена) –– атрофия мышц плечевого пояса, предплечья, снижение двуглавого, карпорадиального рефлекса, гипестезия по наружной стороне плеча и предплечья.
При поражении спинномозговых нервов С8–Th2 (или первичного нижнего пучка) развивается нижний плечевой плексит (паралич Дежерина-Клюмпке).
Клиника: крыловидная лопатка, атрофиямелких мышц пальцев кисти, гипестезия по внутреннему краю. Нередко при поражении боковых рогов и симпатических нервов, идущих к нижнему симпатическому узлу от цилиоспинального центра (С8—Th1), развивается синдром Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм).
Грудные нервы — смешанные нервы.
Клиника: опоясывающие боли, снижение чувствительности, межреберная невралгия, грудной радикулит. Поражение спинномозгового ганглия проявляется высыпанием пузырьков (herpes zoster).
Поясничное сплетение (plexus lumbalis) образуют передние ветви L1–L3, частично Th12 и L4.
Клиника:
· поражение наружного кожного нерва бедра (L2–L3) проявляется выраженным болевым синдромом по наружному краю бедра, гиперестезией, парастезией (болезнь Рота –– невралгия наружного кожного нерва бедра);
· поражение запирательного (L2–L4), бедренного (L2–L4), бедренно-полового (L1–L2), иннервирующего мошонку, проявляются чаще болевым синдромом. В области пораженного нерва снижается или исчезает коленный рефлекс, а на передней поверхности бедра определяется анестезия или гиперпатия.
Наиболее частой патологией ПНС являются неврологические проявления остеохондроза позвоночника. Выделяют 3 стадии клинических (неврологических) проявлений остеохондроза позвоночника:
· рефлекторная — клинически определяется только болевой синдром вследствие раздражения (ирритации) спиномозгового корешка грыжей межпозвонкового диска;
· корешковая — наблюдается сдавление (компрессия) сниномозгового корешка, выявляется болевой синдром, снижение или выпадение рефлекса, нарушение чувствительности в зоне пораженного корешка;
· компрессионно-ишемическая (радикулоишемия) развивается вследствие компрессии корешка и сосуда его питающего. Необходимо указать два смежных пораженных корешка (С5–С6, С6–С7 или L2–L4, L5–S1). Клинически болевой синдром снижается или исчезает, развивается парез или паралич, чаще кисти или стопы (плечевого пояса или бедра).
Источник
Вертеброневрологические поражения — самые распространенные хронические заболевания человека. Выраженные клинические проявления наблюдаются в период активной трудовой деятельности (в возрасте 30-60 лет) и представляют собой одну из самых частых причин временной нетрудоспособности. В практической деятельности с такими больными встречаются врачи любой специальности.
Одной из актуальных проблем современной вертеброневрологии является лечение неврологических осложнений при остеохондрозе позвоночника. Данная патология составляет 70-80% случаев кратковременной или длительной утраты трудоспособности среди всех заболеваний периферической нервной системы.
Остеохондроз — дегенеративно- дистрофическое заболевание, характеризующееся поражением межпозвоночных дисков, костно-связочных структур позвоночного столба и нервной системы. Остеохондроз — полифакторное заболевание с участием как наследственных, так и приобретенных факторов: обменно-гормональных, аутоиммунных, инволютивных, проблем статически- динамического характера
Двигательный стереотип современного взрослого человека нарушен. Это связано с накопившимися генетическими изменениями, неблагоприятным воздействием окружающей среды, гиподинамией и некоторыми другими факторами. Так, физиологические изгибы позвоночника, благодаря которым человек может выдержать значительную осевую нагрузку, у 90-92% взрослого населения сглажены, у 8-10% увеличены, что, по классификации Осна, является первой стадией остеохондроза позвоночника. По данным Российского центра мануальной терапии, у большинства взрослых людей движения в грудном отделе позвоночника осуществляются за счет 3-5 двигательных сегментов вместо равномерного распределения амплитуды движения на положенные 12 сегментов грудного отдела позвоночника. Среди взрослого населения практически нет людей с нормальным физиологическим двигательным стереотипом. Естественно, этот стереотип меняется в результате травм, болезненного мышечного напряжения, нарушений иннервации.
На болезненное мышечное напряжение мы пытались воздействовать методом тракционной терапии. Этот метод широко применялся с ноября 1997 г. в неврологическом отделении стационара МСЧ № 9 АО «Крамз». Тракции проводятся на специальном тракционном столе (AKRON TM).
Метод тракционного лечения применялся при рефлекторных, компрессионных синдромах остеохондроза позвоночника (шейного, грудного, пояснично-крестцового). Очень осторожно, в щадящем режиме используется этот метод при грыжах пояснично-крестцового отдела позвоночника для уменьшения грубых мышечно-тонических проявлений.
Цель данного метода — воздействие на позвоночно-двигательный сегмент, паравертебральные ткани (мышцы, связочный аппарат, сухожилия и капсулы суставов), снятие функциональных блоков, релаксация глубоких мышц позвоночника и нормализация механофизиологии вышеперечисленных структур позвоночника. Механическая тракция сочетается с предшествующим применением ручного массажа, миорелаксирующих препаратов, с обязательной транспортировкой больного из тракционного кабинета на каталке в горизонтальном положении с надеванием фиксирующего корсета и с последующим пребыванием в горизонтальном положении не менее двух часов. Тракционный метод лечения обязательно сочетается с физиотерапией: диадинамотерапией, амплипульстерапией, ультразвуковым и лазерным воздействием.
Используемый нами тракционный аппарат имеет разные программы вытяжения. Мы отдаем предпочтение циклической программе прерывистого действия.
| Пояснично-крестцовый остеохондроз | ||
| № сеанса | Вес груза, кг | Экспозиция, мин |
| Возраст больного 18 — 55 лет, вес 45 — 55 кг | ||
| 1 | 10—12 | 15 |
| 2 | 12 | 15 |
| 3 | 12 | 20 |
| 4 | 12 | 20 |
| 5 | 10—12 | 25 |
| 5—7 | 10—15 | 25—30 |
| 7—10 | 10—15 | 30 |
| Возраст больного 18 — 55 лет, вес 55 — 65 кг | ||
| 1 | 10—12 | 15 |
| 2 | 15 | 20 |
| 3 | 20 | 20 |
| 4 | 20 | 20 |
| 5 | 20 | 25 |
| 5—7 | 20—25 | 30 |
| 8 — 10 | 25 | 30—35 |
| Возраст больного 18 — 55 лет, вес 65 — 75 кг | ||
| 1 | 15 | 20 |
| 2 | 15—18 | 20 |
| 3 | 20 | 30 |
| 4—5 | 25 | 30 |
| 5—10 | До 30 | 30—40 |
| Возраст больного 18 — 55 лет, вес свыше 80 кг | ||
| 1 | 15 | |
| 2 | 20 | |
| 3 | 20 | |
| 4 | 25 | |
| 5 | 25—30 | |
| 5—7 | 30 | |
| 8—10 | 30—40 | |
Тракционная терапия улучшает кровообращение и трофику пораженных тканей, релаксирующим образом воздействует на мышцы, нормализует двигательный стереотип позвоночника. Противопоказаниями к применению данного метода являются: онкологические заболевания, воспалительные заболевания и травмы позвоночника, костный туберкулез, декомпенсированные заболевания внутренних органов, сопутствующие сосудистые синдромы (синдром позвоночной артерии при шейном остеохондрозе), послеоперационный период после вмешательства на позвоночнике в течение шести месяцев, выраженный болевой синдром в поясничной области, не позволяющий длительное время находиться в одной позе, позвоночный болевой синдром неясного генеза.
За основу нами принята схема тракционного лечения неврологических проявлений остеохондроза позвоночника в мышечно-релаксирующем (мягком) режиме по Дривотинову (см. табл.).
При проведении тракционного лечения, кроме возраста и веса больного, дополнительно учитывается степень выраженности мышечного корсета, пол пациента.
При проведении тракции женщинам грузы тяги уменьшаются на 5-10 кг, а экспозиция — соответственно на 15-10 мин. Учитываются также выраженность болевого синдрома, возможность больного длительно находиться в относительно неподвижном состоянии на спине, наличие сопутствующих заболеваний и специфика неврологического синдрома.
Всего за год нами пролечено 104 пациента. С неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника на пояснично-крестцовом уровне — 93, шейном —11.
Тракции на шейном уровне проводились только при рефлекторных синдромах. Общее количество больных — 11 человек. По возрастному составу от 40 до 60 лет. Количество процедур — 6, максимальный вес — 12 кг.
При применении тракций ухудшений не отмечено ни в одном случае, 14,8% больных с грыжей диска выписаны без перемен, у 85,2% пациентов удалось добиться улучшения состояния. Самое существенное — ни в одном случае не потребовалось оперативного вмешательства.
Большой интерес представляет средний койко-день пребывания в стационаре больного с тяжелыми неврологическими проявлениями при грыже диска. Подавляющее большинство больных с данной патологией провели в стационаре от 16 до 24 койко-дней, и только 21,4% пациентов — 40 койко-дней.
Не превышает среднестатистических цифр и средний койко-день пребывания в стационаре больных с корешковыми и рефлекторными синдромами.
Снижение среднего койко-дня при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника в силу их мультифакторности является сложной задачей, поэтому мы считаем, что своевременная госпитализация больных, комплексное лечение, включая тракционное, в перид обострения оправдывает себя не только с медицинской точки зрения, но и экономической.
Источник
В общей структуре заболеваемости взрослого населения болезням периферической
нервной системы принадлежит третье место после гриппа и бытового травматизма
и первое среди хронических заболеваний. Патология периферической нервной системы
занимает одно из первых мест как по распространенности, так и по количеству
дней нетрудоспособности.
До недавних пор заболевания нервных корешков, стволов их ветвей классифицировалось
по этиологическому принципу и большинство из них по традиции относилось к инфекционным
поражениям. К настоящему времени эти представления подверглись существенному
пересмотру. Получены новые данные об иных этиологических факторах и многообразных
патогенетических механизмах поражений корешков и нервов.
В 1984 году И. П. Антонов предложил клиническую классификацию заболеваний периферической
нервной системы. По его словам, в имеющихся публикациях не отражено истинное
состояние заболеваемости периферической нервной системы в связи с различными
формулировками и трактовками диагнозов, неоднородным анализом заболеваемости
среди амбулаторных и стационарных больных, изучением часто неоднородного контингента,
что часто приводит к неправильным выводам статистического анализа. Автор считает,
что для достоверного изучения заболеваемости и временной нетрудоспособности
при заболеваниях периферической нервной системы, первостепенное значение имеет
наличие унифицированной классификации, позволяющей упорядочить подход к диагностике,
а также к формулировке и трактовке диагноза.
Классификация заболеваний периферической нервной системы по И. П. Антонову,
1984, 1985
I. Вертеброгенные поражения (имеются ввиду неврологические проявления остеохондроза
позвоночника).
1. Шейный уровень.
1.1. Рефлекторные
синдромы
1.1.1.
Цервикалгия
1.1.2.
Цервикокраниалгия
1.1.3.
Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими
проявлениями.
1.2. Корешковые
синдромы
1.2.1.
Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит)… корешков (указать, каких
именно)
1.3. Корешково-сосудистые
синдромы
2. Грудной уровень.
2.1. Рефлекторные
синдромы.
2.1.1.
Торакалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-висцеральными, или нейродистрофическими
проявлениями.
2.2. Корешковые
синдромы.
2.2.1.
Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит)… корешков (указать, каких
именно)
3. Пояснично-крестцовый уровень.
3.1. Рефлекторные
синдромы.
3.1.1.
Люмбаго (прострел) — допускается использовать как первоначальный диагноз в амбулаторской
практике.
3.1.2.
Люмбагия.
3.1.3.
Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими
проявлениями.
3.2. Корешковые
синдромы.
3.2.1.
Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит)… корешков (указать, каких
именно, исключая синдром конского хвоста).
3.3. Корешково-сосудистые
синдромы (радикулоишемия).
II. Поражения нервных корешков, узлов, сплетений.
1. Менингорадикулиты — как правило
невертеброгенные — (шейные, грудные, пояснично-крестцовые).
2. Радикулоганглиониты, ганглиониты
— чаще вирусные — (спинальные, симпатические), трунциты.
3. Плекситы.
4. Травмы сплетений.
4.1. Шейного.
4.2. Верхнего
плечевого (паралич Эрба-Дюшенна).
4.3. Нижнего
плечевого (паралич Дежерина-Клюмпке).
4.4. Плечевого.
4.5. Пояснично-крестцового
(частичного или тотального).
III. Множественные поражения корешков, нервов.
1. Инфекционно-аллергические полирадикулоневриты
(Гийена-Барре и др.).
2. Инфекционные полиневриты.
3. Полиневропатии.
3.1 Токсические.
3.1.1.
При хронических бытовых и производственных интоксикациях (алкогольные, свинцовые,
хлорофосные и др.).
3.1.2.
При токсикоинфекциях (дифтерия, ботулизм).
3.1.3.
Медикаментозные.
3.2. Аллергические
(вакцинальные, сывороточные, медикаментозные и др.).
3.3. Дисметаболические:
при дифиците витаминов, при эндокринных заболеваниях — сахарном диабете и др.,
при болезнях печени, почек и др.
3.4. Дисциркуляторные
— при узелковом периартериите, ревматических и других васкулитах.
3.5. Идиопатические
и наследственные формы (могут сочетаться с пирамидным, экстрапирамидным, мозжечковым
и другими синдромами).
IV. Поражения отдельных спинномозговых нервов
1. Травматические.
1.1. На верхних
конечностях: лучевого, локтевого, срединного, мышечно-кожного и других нервов.
1.2. На нижних
конечностях: бедренного, седалищного; малоберцового и других нервов.
2. Компрессионно-ишемические (мононевропатии)
— чаще всего туннельные синдромы.
2.1. На верхних
конечностях.
2.1.1.
Синдромы запястного канала (поражение срединного нерва в области кисти).
2.1.2.
Синдром канала Гийена (поражение локтевого нерва в области кисти).
2.1.3.
Синдром кубитального канала (поражение локтевого нерва в локтевой области).
2.1.4.
Поражение лучевого или срединного нервов в локтевой области, поражение надлопаточного,
подмышечного нервов.
2.2. На нижних конечностях:
синдром тарзального канала, малоберцового нерва, бокового кожного нерва бедра
(ущемление под пупартовой связкой — парестетическая мералгия Рота — Бернгардта).
3. Воспалительные (мононевриты).
V. Поражения черепных нервов.
1. Невралгия тройничного и других
черепных нервов.
2. Невриты (первичные — как правило,
инфекционно-аллергического генеза; вторичные — отогенного и другого генеза),
невропатия (компрессионно-ишемического генеза) лицевого нерва.
3. Невриты других черепных нервов.
4. Прозопалгии.
4.1. Ганглиониты
(ганглионевриты) крылонебного, ресничного, ушного, подчелюстного и других узлов.
4.2. Сочетанные
и другие формы прозопалгии.
5. Стоматалгия, глоссалгия.
Формулировка диагноза заболевания ПНС
В условиях поликлиники не всегда удается поставить развернутый диагноз с учетом
всех разделов приведенной классификации. Для этого часто требуется стационарное
обследование больного с использованием ряда дополнительных методов.
Помимо этиологии и локализации процесса, при диагностике заболеваний ПНС указываются:
1. Характер течения (острое, подострое, хроническое), а при хроническом: прогредиентное;
стабильное (затяжное); рецидивирующее — часто, редко; регредиентное.
2. Стадия (обычно в случае рецидивирующего течения): обострения, регресса, ремиссии
(полной, неполной).
3. Характер и степень нарушенных функций.
3.1. Выраженность болевого синдрома (слабо выраженный,
умеренно выраженный, резко выраженный).
3.2. Локализация и степень двигательных нарушений.
3.3. Выраженность нарушений чувствительности.
3.4. Выраженность вегетативно-сосудистых или трофических
расстройств.
3.5. Частота и тяжесть пароксизмов, приступов.
При возможности в конце диагноза желательно указывать состояние трудоспособности
(трудоспособен, временно нетрудоспособен, ограниченно нетрудоспособен, нуждается
в постороннем уходе и наблюдении).
Примеры формулировки диагнозов:
1. Вертеброгенная умеренно выраженная цервико-краниалгия с частыми кохлеовестибулярными
пароксизмами (задний шейный симпатический синдром), рецидивирующее течение,
обострение.
2. Вертеброгеная (CIV-VII) левосторонняя выраженная цервикобрахиалгия со слабо
выраженными мышечно-тоническими и вегетативно-сосудистыми проявлениями, затяжное
течение.
3. Дискогенный (CV-VI) радикулит С6 слева, рецидивирующее течение, обострение,
выраженный болевой синдром.
4. Вертеброгенная правосоронняя умеренно выраженная торакалгия, рецидивирующее
течение, стадия регресса.
5. Люмбаго (остеохондроз IV-V), рецидивирующее течение.
6. Вертеброгенная умеренно выраженная люмбалгия, стабильное течение.
7. Дискогенная (LIV-V) правосторонняя люмбоишиалгия с умеренно выраженными мышечно-тоническими
и вегатативно-сосудистыми проявлениями, рецидивирующее течение, стадия неполной
ремиссии.
8. Дискогенный (LIV-V) радикулит L5 справа, часто рецидивирующее течение, обострение,
резко выраженный болевой синдром.
9. Дискогенная радикулоишемия L5 с умеренным парезом разгибателей правой стопы,
затяжное течение.
10. Герпетический радикулоганглионит Т6-8 слева, острый период, выраженный болевой
синдром.
11. Травматическое повреждение плечевого сплетения справа с умеренно выраженным
проксимальным парезом руки, стабильное течение.
12. Частичное травматическое повреждение правого седалищного нерва в верхней
трети бедра с умеренно выраженным дистальным парезом ноги, стадия регресса.
13. Подострый полирадикулоневрит Гийена-Барре, прогредиентное течение, выраженный
вялый тетрапарез.
14. Аллергическая (поствакцинальная) полиневропатия с умеренно выраженным преимущественно
дистальным парезом ног, легким парезом рук, стабильное течение.
15. Токсическая медикаментозная (метронидазольная) полиневропатия с легким нижним
парезом, стадия регресса.
16. Постгерпетическая невралгия II ветви правого тройничного нерва, затяжное
течение с выраженным стойким болевым синдромом и частыми приступами.
17. Ганглионит ресничного узла слева, тяжелая форма, кератит, выраженный болевой
синдром.
18. Отогенный неврит правого лицевого нерва с умеренным парезом мимических мышц,
затяжное течение.
19. Невропатия левого лицевого нерва с легким парезом мимических мышц, стадия
регресса.
И. П. Антонов (1985, 1987) отмечает, что представленная классификация и примерные
формулировки диагнозов не полностью отвечают всем требованиям, предъявляемым
к классификациям. Так, не все ее разделы построены по единому принципу. В I
разделе используются не совсем удачные термины (люмбоишемия, нервикалгия, цервикокраниалгия
и др.), и диагноз основывается на синдромальном принципе. Не везде отражены
характер поражения, особенности и выраженность клинических проявлений.
Все остальные разделы (II-V) предлагаемой классификации построены преимущественно
по этиологическому и анатомическому принципам.
Смотрите также:
У нас также читают:
Источник