Остеохондроз при гепатите с

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF

в данном посте будут рассмотрены неврологические осложнения хронических вирусных гепатитов В и С

СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА

Ведение. Хронический гепатит — это полиэтиологическое диффузное воспалительное заболевание печени, продолжающееся более 6 месяцев после первоначального выявления и/или возникновения, характеризующиеся дистрофией и некрозом гепатоцитов, инфильтрацией портальных трактов, адекватной регенерацией печеночных клеток с сохранением дольковой структуры печени. Наиболее частой причиной развития хронического гепатита является перенесенный острый вирусный гепатит. В настоящее время установлена возможность хронизации четырех из семи форм острых вирусных гепатитов — В, С, D, G. Хронический гепатит смешанной вирусной этиологии диагностируется примерно у 15 % больных, когда выявляется двойная или тройная вирусная инфекция, например вирусы гепатитов В и D, вирус гепатита С, вирус TTV (Transfusion Transmitted Virus), вирус гепатита G. Хронический гепатит смешанной этиологии, как правило, становится результатом суперинфекции, т. е. последовательного инфицирования вторым, третьим вирусом и т.д. Следует обратить внимание на следующие особенности вируса гепатита В и С: вирус гепатита В не оказывает прямого цитопатогенного действия на гепатоциты, их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями, возникающими в ответ на вирусные антигены и аутоантигены; вирус гепатита С оказывает непосредственное цитотоксическое действие на гепатоциты, в связи с чем его персистирование и репликация ассоциируются с активностью и прогрессированием патологического процесса в ткани печени.

Актуальность. Изучение хронических вирусных поражений печени выявило широкий спектр внепеченочных поражений (ВПП) при хронических гепатитах В ([ХГВ]; у 10 — 20% больных) и С ([ХГС] у 40 — 70% больных имеет место хотя бы одно ВПП), при этом ВПП часто служат единственным и/или первым проявлением вирусной инфекции (ВПП могут длительно маскировать поражение печени, являясь ведущими клиническими признаками болезни) и нередко определяющие прогноз и тактику лечения заболевания.

В развитии ВПП основное значение имеют иммунные реакции, возникающие в ответ на репликацию вирусов гепатита В (HBV) или С (HCV) в печени, а также в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Предположения о наличии внепеченочной локализации репликации HBV или HCV возникли в связи с наблюдением случаев быстро развивающегося острого гепатита у пациентов с вирусным циррозом печени (ЦП) после пересадки здоровой донорской печени, что объяснялось внепеченочной локализацией вирусов. Помимо иммунных нарушений в возникновении системных поражений имеет значение прямое цитопатическое действие вирусов гепатита.

ХГВ

Неврологические осложнения при ХГВ в основном проявляются психоневрологической симптоматикой в виде т.н. астено-вегетативного синдрома [или органической астении] (наличие которых может говорить в пользу нарушения функции печени): повышенная физическая и/или психическая утомляемость со снижением уровня активности (в т.ч. трудовой), эмоциональная лабильность (как правило, имеет доминирование депрессивной симптоматики), бессонница, снижение способности к концентрации внимания, головные боли, вегетативные расстройства и др. Более выраженная (и структурная, органическая) неврологическая поталогия развивается на фоне таких ВПП (которые могут быть проявлением при ХГВ), как синдром Шегрена, сахарный диабет, хронический панкреатит, гемолитическая анемия, частичная клеточная аплазия, иммуноглобулинопатии, острая или хроническая лейкемия, лимфомы, криоглобулинемия, язвенно-некротический васкулит, узелковый полиартериит, полимиозит, ревматоидный полиартрит, миокардит, перикардит, аутоиммунный тиреоидит, антифосфолипидный синдром, синдром Рейно, гломерулонефрити др. (посты о неврологических осложнениях перечисленных выше синдромов и заболеваний Вы можете найти в этом блоге [на некоторые из них вставлены гиперактивные ссылки]);

ХГС

Поражение периферической нервной системы (ПНС) в виде невропатии, связанной со смешанной криоглобулинемией (СКГ), отмечается у 7 — 90% больных ХГС; при этом невропатия является в основном сенсорной и характеризуется онемением, жжением, покалыванием, ползаньем «мурашек», зудом, чаще всего на руках и ногах, но возможно на других участках тела. Неврологические поражения также описаны у больных с инфекцией HCV без СКГ. В основном это мононевропатия или множественная мононевропатия, а также другие поражение периферической нервной системы, ассоциированное с узелковым полиартериитом, которое обычно представлено асимметричной полиневропатией с ведущими моторными нарушениями (полиневропатия в сочетании с церебральным васкулитом может быть первым клиническим проявлением вирусного гепатита С, даже у больных, не имеющих криоглобулинемии, хотя встречаются подобные случаи исключительно редко).

Несмотря на то, что ПНС при ХГС поражается чаще, чем ЦНС, все же печеночная энцефалопатия является наиболее клинически ярким неврологическим проявлением ХГС. Вполне понятно, что возникновение у больных ХГС поражения головного мозга обусловлено печеночной недостаточностью при портосистемном шунтировании. Однако непосредственное поражение ЦНС при ХГС встречается и нередко, однако неврологические нарушения, как упоминалось выше, чаще возникают как осложнение СКГ в виде периферической сенсорной и/или моторной полиневропатии. Довольно редкое центральное неврологическое осложнение ХГС — острое нарушение мозгового кровообращения также может быть связано с церебральным васкулитом и антифосфолипидным синдромом, который в ряде случаев может быть первым экстрагепатическим проявлением ХГС. В последнее время вирусный гепатит С рассматривается как независимый фактор риска инсульта. При этом при ХГС развитие инсульта не определяется наличием сопутствующей артериальной гипертензии, сахарным диабетом или кардиальной патологией, однако показано негативное влияние ХГС на степень каротидного стеноза. Следует помнить, что ситуация может усугубиться присоединившейся почечной недостаточностью.

Обратите внимание! В число людей, подвергающихся риску инфицирования HBV и/или HCV, входят лица, перенесшие медицинские процедуры (такие как переливание инфицированной крови или продуктов крови, диализ почек, процедуры с повторным использованием шприцев, катетеров, игл [в т.ч. для иглоукалывания] и другого медицинского оборудования) в медицинских учреждениях, где применяемые методики не отвечают стандартам инфекционного контроля (также передача вируса возможна при случайном попадании незначительных количеств крови или другой жидкости организма во время медицинских процедур); потребители инъекционных наркотиков, использующие загрязненное инъекционное оборудование и средства; люди, употреблявшие препараты для интраназального применения или перенесшие косметические процедуры (такие как татуировки и пирсинг), а также коренные народы, заключенные и трансгендеры. Сексуальные партнеры людей, которые инфицированы HBV и/или HCV, могут заражаться, хотя в гетеросексуальных парах такой риск очень мал. Передача вируса возможна через бритвенные лезвия или аналогичные предметы, загрязненные инфицированной кровью. В число людей, подвергающихся повышенному риску, входят ВИЧ-инфицированные мужчины, имеющие секс с мужчинами, а также другие ВИЧ-инфицированные люди и дети, рожденные матерями с ВИЧ-инфекцией. Относительная значимость этих факторов риска значительно варьируется в зависимости от географического положения и исследуемой группы населения. Подробнее о поражении нервной системы при ХГВ и ХГС в следующих источниках:

статья «Многообразие внепеченочных проявлений хронических вирусных гепатитов В и С, общие принципы лечения» Т.А. Байкова, Т.Н. Лопаткина; Кафедра внутренних болезней факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова; Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (журнал «Терапевтический архив» №4, 2013) [читать];

статья «Морфологические изменения в головном мозге у больных вирусным гепатитом С (обзор литературы)» А.М. Майбогин, Гомельский государственный медицинский университет (журнал «Проблемы здоровья и экологии» №1, 2010) [читать];

статья «Неврологические нарушения при вирусном гепатите С» И.В. Дамулин, Ч.С. Павлов; ФГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (РМЖ, №11, 2016) [читать];

национальный клинический протокол «Хронический вирусный гепатит В у взрослых» Кишинев, 2008 [читать];

национальный клинический протокол «Хронический вирусный гепатит С у взрослых» Кишинев, 2008 [читать];

учебное пособие «Хронические гепатиты: диагностика, лечение, профилактика и экспертиза трудоспособности в амбулаторной практики» Н.М. Балабина, Иркутский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Кафедра поликлинической терапии и общей врачебной практики (2017) [читать]

Гепатит называют «ласковым убийцей» не только потому, что патология протекает в скрытой форме долгое время. Он может маскироваться под другие заболевания, никак не связанные с печенью или пищеварительным трактом. По разным статистическим данным, при гепатите С болят суставы у 30-70% пациентов. Важно отличать внепеченочные проявления гепатита от артрита.

Причины боли в суставах при гепатите С

Разобраться, почему при гепатите С болят суставы можно, если понимать, что инфекционный процесс в организме и нарушение функции печени всегда оказывают влияние на здоровье в целом.

На фоне гепатита С часто развивается анемическая криоглобулинемия – поражение крупных и средних сосудов из-за отложений иммунных комплексов на их стенках. Суставная боль является самым частым симптомом этого заболевания. 

Следующие суставы при гепатите страдают чаще: 

• кисти;
• колени;
• локти.

Суставный синдром пациенты часто оставляют без внимания, полагая, что они спровоцированы возрастными изменениями или нагрузкой. В других случаях артралгию пытаются лечить как артрит, но эффекта такая терапия не приносит.

Проблема дифференциации диагноза заключается в том, что на фоне патологии ревматоидный фактор может быть положительным. Без обследования печени человек обречен на бесполезное лечение отсутствующего у него заболевания, в то время как разрушение органа будет прогрессировать. Поэтому отсутствие ответа на терапию требует анализа синовиальной жидкости. Если в ней есть РНК вируса гепатита, синдром следует лечить в рамках этого заболевания, а не артрита.

Риск возникновения болей у женщин выше в 6 раз, но научного объяснения этому пока нет, так как внепеченочные проявления гепатита изучены мало.

Дополнительные симптомы артрита

Теоретически у заболевших гепатитом С истинный артрит может присутствовать в качестве отдельного заболевания. Но такое происходит не более чем в 4% случаев, когда это связано с аутоиммунным процессом. Из-за присутствия опасного вируса в организме иммунитет постоянно находится в режиме повышенной активности. Если происходит сбой, агенты защитной системы начинают атаковать собственные ткани:

• суставов (развивает артрит);
• почек (гломерулонефрит);

• сосудистой системы (пурпура).

Суставный синдром, развивающийся на фоне основного заболевания, отличается следующими признаками:

• не реагирует на лечение;

• не приводит к деформации суставов;

• сочленения опухают, кожа в их проекции краснеет.

Боль в суставах при гепатите нужно отличать от другого дискомфорта, связанного с опорно-двигательным аппаратом. Артралгии встречаются чаще всего, но также бывают боли в мышцах – миалгия (в 20% случаев), мышцах и сухожилиях – фибромиалгия (в 15% случаев).

Что делать при болезненных ощущениях

Гепатит С и суставы нужно лечить комплексно. При правильной терапии суставы перестают болеть сами, поэтому лучше использовать современные препараты Даклатасвир, Ледипасвир, Софосбувир, которые позволяют добиться гарантированного выздоровления быстрее.

Эффективность противовирусного лечения особенно высока при криоглобулинемии, провоцирующей боль.

Для нормализации состояния показано симптоматическое лечение:

• нестероидными противовоспалительными препаратами (Диклофенак, Нурофен);

• цитостатиками (Метотрексат);

• малыми дозами кортикостероидов (Преднизолон).

Основной проблемой снятия боли является наличие гепатита у больных: симптоматические препараты гепатотоксичны и способны ускорять процесс размножения вируса. Поэтому нельзя пытаться купировать боль самостоятельно, следует обратиться к врачу и не превышать назначенной им дозировки лекарств.

Внепеченочные проявления гепатита с

Гепатит С зачастую протекает субклинически и у большинства больных (70-80% случаев) приобретает хроническую форму. Нередко на первый план выступают внепеченочные проявления гепатита С, вынуждающие больного обратиться за медицинской помощью, а уже в процессе обследования у них диагностируется основное заболевание.

Различные исследования и данные статистических клинических выборок дают разные результаты по частоте суставных проявлений гепатита С. В большинстве случаев трудно однозначно утверждать, имеет ли артрит в каждом конкретном случае именно гепатическую природу или гепатит С являлся лишь провоцирующим фактором обострения уже имеющегося поражения суставов. Примерно в 5% случаев можно точно говорить о гепатическом артрите, но жалобы на боли в суставах предъявляют не меньше 30% больных гепатитом С. Несмотря на то, что гепатит С и суставы не имеют прямой патогенетической связи, все же основной мишенью HCV-инфекции является печень, но явления артрита при поражении печени наблюдаются очень часто.

Немаловажную роль играет снижение иммунитета при гепатите С, что способствует вирусному поражению суставов. Нередко появление суставных болей предшествует развитию другой симптоматики гепатита С и при недостаточно качественной диагностике больной может долго и безуспешно бороться с артритом, не устранив первопричину болезни. Чаще поражаются мелкие суставы по типу болезни Рейно, но и изменения в крупных суставах тоже не редкость. Артрит,  сопровождающий гепатит С, не является хроническим заболеванием и при успешной борьбе с HCV-инфекцией излечение происходит само собой.

Наибольшую трудность вызывает дифференциальная диагностика между истинным ревматоидным артритом и полиартритом на фоне гепатита. Морфологическим отличием гепатического артрита от ревматического является отсутствие при HCV-инфекции значительных деструктивных изменений в суставах.

Криоглобулинемия при гепатите с

Ещё одной причиной появления суставных болей может быть криогобулинемия при гепатите С. Это синдром, который связан с наличием в крови больного белков-криоглобулинов, способных выпадать в осадок и скапливаться в различных органах и тканях. Почти в 50% случаев у носителей HCV-инфекции отмечается повышенный уровень криоглобулинов, что свидетельствует о причинно-следственной связи обоих процессов. Наиболее часто скопление отложений происходит в суставах, из-за чего возникает артралгия (суставные боли) и развивается синдром Рейно. Со стороны других органов и систем – почечная недостаточность, периферическая полинейропатия, гломерулонефрит, хронический лейкоз, герпес и другие проявления системного заболевания.

Борьба только с артритом при имеющемся гепатите С малоперспективна. Изначально нужно устранить первичный фактор – HCV-инфекцию и только потом или параллельно заниматься лечением суставов. При своевременной и успешной терапии основного заболевания (гепатита С) явления артрита проходят относительно быстро и без серьёзных последствий.