Остеохондроз шоп у детей

В широком смысле остеохондроз у детей представляет собой патологический процесс, при котором позвоночник начинает стареть раньше времени.

Данное заболевание может возникнуть независимо от возрастной категории пациента. В педиатрии случаи его выявления являются редкостью. В группе риска находятся дети 8-17 лет. У дошкольников диагноз, как правило, не подтверждается.

Как лечить болезнь Шляттера коленного сустава у подростка? Читайте об этом здесь.

Понятие и характеристика

Общее понятие и характеристика

При остеохондрозе межпозвоночные диски в значительной степени истончаются, а в позвонках образуются специфические солевые наросты, которые в медицинской практике называются остеофитами.

Заболевание сопровождается дегенеративными процессами.

У детей мышечная система развита слабо, а преобладающей является хрящевая ткань. Под воздействием негативных факторов происходит разрушение межпозвонковых дисков.

Детский остеохондроз является хроническим заболеванием, которое может стать причиной серьезных последствий во взрослом возрасте.

к содержанию ↑

Причины возникновения

Главной причиной детского остеохондроза считается задержка естественного развития соединительной ткани в организме ребенка. Спровоцировать такой патологический процесс могут врожденные аномалии или факторы, воздействующие на костный скелет малыша после его рождения.

На протяжении длительного времени диагноз остеохондроза детям не ставился и полностью отвергался врачами. Современная медицинская практика подтверждает обратное. Остеохондроз не только может возникнуть у ребенка, но и увеличивает свою статистику ежегодно.

Причинами остеохондроза у детей могут стать следующие факторы:

генетическая предрасположенность;
нарушение солевого обмена в организме;
малоподвижный образ жизни (длительное пребывание в одной позе);
последствия развития ожирения;
нарушение витаминно-минерального обмена в организме;
внутриутробные аномалии развития соединительной ткани;
травмы позвоночника, полученные ребенком при рождении;
результат воздействия на организм тяжелых аллергических процессов;
неправильная организация рабочего места ребенка;
последствия тяжелых инфекционных заболеваний;
критичная нехватка витаминов в организме ребенка;
последствия травм позвоночника;
развитие соматических заболеваний;
чрезмерные физические нагрузки на позвоночник и спину;
результат чрезмерной интоксикации детского организма;
патологии развития костного скелета;
критичное ослабление иммунной системы организма.

Как исправить косолапость у ребенка? Узнайте об этом из нашей статьи.

к содержанию ↑

Виды и формы заболевания

В зависимости от локализации патологического процесса остеохондроз подразделяется на три разновидности. Каждый из видов подразумевает несколько форм — латентная, легкая, острая и поздняя стадии.

В первом случае симптоматика заболевания полностью отсутствует, но при наклоне ребенок не может дотянуться руками до пола. Легкая или ранняя стадия могут сопровождаться развитием искривления позвоночника и незначительным проявлением признаков патологического процесса.

Виды, стадии и формы заболевания

На позднем этапе развития остеохондроз приводит к нарушению подвижности определенного отдела позвоночника и характерным болевым ощущением.

Три вида остеохондроза в зависимости от локализации:

грудной;
поясничный;
шейный.

к содержанию ↑

Особенности остеохондроза ШОП

Остеохондроз шейного отдела позвоночника (ШОП) диагностируется у детей чаще, чем другие виды данного заболевания. Связан такой фактор в первую очередь со слабостью мышечной ткани и вероятности чрезмерных физических нагрузок на область шеи.

В отличие от других форм остеохондроза, данная разновидность патологии может быть диагностирована у новорожденных и грудничков, получивших травмы в результате рождения.

Но подтверждение диагноза произойдет только при достижении ребенком минимум трехлетнего возраста.

Остеохондроз ШОП имеет несколько особенностей:

Симптоматика патологии отличается интенсивностью (у ребенка регулярно болит голова, возможны головокружения, постоянное чувство усталости и общей слабости организма, тошнота и обморочные состояния, шейный отдел позвоночника при этом ограничен в подвижности).
Смещение шейных позвонков становится причиной значительного повышения амплитуды движений, под воздействием данного фактора патологический процесс прогрессирует ускоренными темпами.

Каковы последствия воронкообразной деформации грудной клетки у ребенка? Ответ узнайте прямо сейчас.

к содержанию ↑

Симптомы и признаки

Симптомы и признаки болезни

Для детского возраста характерно длительное развитие остеохондроза в бессимптомной форме.

Признаки заболевания начинают беспокоить таких пациентов после 20-25 лет.

Ребенок с остеохондрозом может иногда ощущать дискомфорт в области позвоночника и не сообщать об этом родителям.

Данный нюанс является причиной поздней диагностики патологического процесса. В редких случаях клиническая картина заболевания у детей полностью идентична его признакам во взрослом возрасте.

Симптомами остеохондроза в детском возрасте могут стать следующие состояния:

ноющая боль в области шеи;
болевые ощущения разной интенсивности в позвоночнике;
частые головные боли;
нарушение сна из-за дискомфорта в спине;
нарушение зрения в сочетании с головной болью (приступом);
синдром хронической усталости;
дискомфорт в области сердца (в редких случаях);
снижение концентрации внимания;
нарушение функций тазовых органов;
тянущие боли в области поясницы;
ощущение звона и гула в ушах.

к содержанию ↑

Диагностика

Методы диагностики

Диагностика остеохондроза в детском возрасте является затруднительной.

Главной причиной данного нюанса является способность заболевания развиваться в бессимптомной форме. Визита к врачу не происходит, а патологический процесс продолжает прогрессировать.

Случайно выявить остеохондроз у ребенка получается при проведении обследования после травм или при жалобах на болевые ощущения.

При подозрении на заболевание необходима обязательная консультация с неврологом.

Диагностика остеохондроза в детском возрасте включает в себя следующие процедуры:

сбор анамнеза и беседа с родителями;
пальпация позвоночника, мышц и лимфатических узлов;
допплерография сосудов;
ортопедические исследования;
клинический анализ крови и мочи;
электрокардиограмма;
рентген позвоночника;
электромиография;
УЗИ органов брюшной полости;
кардиограмма (контроль работы сердца);
КТ и МРТ позвоночника;
УЗИ сердца.

Рекомендации специалистов по лечению дисплазии тазобедренных суставов у грудничка вы найдете на нашем сайте.

к содержанию ↑

Осложнения и последствия

Возможные осложнения и последствия

Несмотря на бессимптомное развитие и минимальный дискомфорт, детский остеохондроз может спровоцировать серьезные осложнения, избавиться от которых будет невозможно.

Степень негативных последствий и скорость их возникновения зависят от индивидуальной клинической картины состояния здоровья маленького пациента.

При наличии врожденных аномалий костного скелета или травм позвоночника прогнозы будут неутешительными.

Осложнениями детского остеохондроза могут стать следующие последствия:

патологический кифоз;
искривление позвоночника;
протрузия;
повышение риска инсульта;
нарушение роста тела;
нарушение координации движений;
межпозвоночная грыжа.

к содержанию ↑

Какие методы включает лечение?

Как лечить недуг? Благоприятные прогнозы при остеохондрозе возможны только при своевременной диагностике заболевания и незамедлительном начале комплексной терапии. Лечение заболевания включает в себя несколько этапов.

Оптимальным вариантом является одновременное сочетание нескольких методик. Например, массаж и гимнастика дополняются народными средствами. При полноценной терапии остеохондроза в раннем возрасте можно избавиться полностью.

Почему рождаются дети с синдромом Крузона? Читайте об этом тут.

к содержанию ↑

Препараты и инъекции

Препараты и инъекции для лечения

Медикаментозное лечение остеохондроза у детей подразумевает использование специальных гелей и мазей, прием таблеток, а также внутримышечные, подкожные и внутривенные инъекции (при наличии осложнений или сильных болевых ощущений).

Курс такой терапии назначается индивидуально и напрямую зависит от стадии, на которой был выявлен патологический процесс и общего состояния здоровья ребенка.

При лечении детского остеохондроза используются следующие виды препаратов:

Препараты группы хондропротекторов для восстановления эластичности межпозвонковых дисков (Глюкозамин, Хондроитин, Артроверт, Артрон Флекс).
Препараты с содержанием кальция для укрепления костного скелета (Вита Мишки Кальций, Пиковит, Кальцинова).
Средства для улучшения кровообращения (Пирацетам, Актовегин).
Электрофорез с Новокаином, Магния Сульфатом или Эуфиллином.
Витаминные комплексы, соответствующие возрастной категории ребенка.

к содержанию ↑

Народные средства для облегчения болевых ощущений

Народные средства не являются основным способом лечения остеохондроза у детей. Их можно применять только в качестве дополнения к основной терапии. Подбирая варианты рецептов для ребенка, необходимо отдавать предпочтение самым безопасным из них.

Например, для детей младшего возраста не рекомендуется использовать концентрированные настои из трав.

Употребление внутрь настоек с содержанием спирта категорически запрещено.

Примеры народных средств, разрешенных для лечения остеохондроза у детей:

Отвар на основе лекарственных трав (в равных пропорциях надо смешать зверобой, шиповник, подорожник и мелиссу, чайную ложку заготовки залить стаканом кипятка, после настаивания принимать небольшими порциями в течение дня).
Травяной чай из листьев брусники и березы (компоненты соединить в равных пропорциях, чайную ложку заготовки залить кипятком, перед употреблением отвара можно добавить в него сахар или мед).
Ванны с отваром из березовых листьев (приготовить концентрированный отвар на основе сухих листьев березы, добавлять заготовку в ванну при купании ребенка).

к содержанию ↑

Как делать массаж?

Первые сеансы массажа при детском остеохондрозе рекомендуется доверить специалисту. В дальнейшем в качестве профилактики можно повторять действия профессионала в домашних условиях.

Массаж всегда начинается с разогревания кожных покровов и только после этого выполняется основная техника. Подготовка к процедуре происходит поглаживающими, пощипывающими, постукивающими и разминающими движениями, направленными на спину и область позвоночника.

Техника массажа включает в себя следующие этапы:

подготовка к массажу и разогревание мышц;
массажные движения, направленные на спину ребенка (разминание, давление и выжимание обязательно должны чередоваться поглаживанием кожных покровов);
массаж области лопаток (движения должны быть направлены в сторону шеи ребенка);
массажные движения, направленные на область шеи (этап обязательно проводится только после массажа лопаток, движения должны быть направлены от головы);
разминание области предплечий (движения осуществляются разминанием и давлением на мышцы);
после массажа области спины необходимо повернуть ребенка на живот и завершить технику поглаживающими движениями по грудной клетке, плечам, животу и бокам;
после осуществления указанных этапов массажа ребенка надо посадить на стул и наклонить его вперед, после чего проводится завершающий этап массирования спины (техника осуществляется надавливающими движениями);
для достижения максимального результата массажные процедуры необходимо проводить ежедневно курсом в 10-15 сеансов (длительность одной процедуры должна быть не менее 40 минут).

к содержанию ↑

Как делать гимнастику?

Лечебная гимнастика является обязательной частью терапии остеохондроза у детей. Проводить занятия рекомендуется в сочетании с массажными процедурами.

Комплекс упражнений должен составляться специалистом. После посещения занятий в медицинском учреждении, повторять технику можно в домашних условиях для закрепления результата и профилактики.

Схема упражнений при разных формах остеохондроза отличается. Данный нюанс надо учитывать обязательно.

Примеры упражнений при остеохондрозе у детей:

наклоны головы влево и вправо (в положении стоя);
подбородком надо написать в воздухе цифры от 1 до 10 (в положении сидя);
лежа на спине, ребенок должен поднять голову и задержаться в таком положении на 10 секунд;
наклоны из положения стоя вперед, чтобы грудная клетка коснулась колен;
сидя на стуле, ребенок должен прижать спину к спинке, а затем наклониться вперед (максимально возможно);
лежа на животе, ребенок должен вытянуть руки над головой и несколько раз попытаться приподнять верхнюю часть туловища;
стоя на четвереньках, надо поочередно поднимать руки и ноги (последовательность и комбинации можно чередовать);
под лопатки ребенка надо положить валик, сгибанием ног валик надо перемещать по всему позвоночнику (в положении лежа).

Как распознать кривошею у младенца? Узнайте об этом из нашей статьи.

к содержанию ↑

Профилактика

Профилактика недуга

Профилактические меры остеохондроза в детском возрасте подразумевают комплекс действий, которые родители должны осуществлять обязательно.

Во-первых, важно следить за иммунитетом малыша, обеспечивать ему физическую активность и восполнять запас витаминов в организме.

Во-вторых, необходимо исключить воздействие негативных факторов на позвоночник ребенка. Контроль осанки должен осуществляться постоянно.

Мерами профилактики остеохондроза у детей являются следующие рекомендации:

Контроль осанки ребенка (правильная организация рабочего места, ношение рюкзака на двух плечах, исключение длительного пребывания в одной позе).
Регулярные физические нагрузки (элементарная зарядка по утрам, занятия плаванием).
Исключение малоподвижного образа жизни ребенка.
Обувь ребенка должна быть максимально удобной и соответствовать размеру ноги.
Ребенок должен проводить достаточное время на свежем воздухе.
Питание ребенка должно быть полноценным и сбалансированным с первых дней его жизни.
Предупреждение травм позвоночника.

Остеохондроз может проявиться не только у детей, ведущих малоподвижный образ жизни, но и у малышей, занимающихся спортом с ранних лет. В данном случае причиной заболевания будут чрезмерные физические нагрузки на неокрепший костный скелет.

Если маленькому пациенту установлен диагноз остеохондроза, лечение необходимо начинать в кратчайшие сроки. В противном случае осложнения будут неизбежными.

Остеохондроз у детей: что делать? 7 способов лечения в этом видео:

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!

Источник

Врач осматривает ребенка

Никто не думал о том, что и дети могут болеть остеохондрозом. Однако, доказано, что детский и подростковый остеохондроз существует.

Остеохондроз – преждевременное старение позвоночника, заболевание, проявляющееся развитием дегенеративных процессов.

Межпозвоночные диски становятся тоньше, на телах позвонков образуются солевые наросты – остеофиты.

Этот диагноз ставят взрослым и пожилым людям, около 60% взрослого населения страдают этим заболеванием.

До недавнего времени в детском возрасте никогда не ставили диагноз остеохондроз, некоторые врачи и сейчас отвергают возможность развития заболевания у детей и подростков.

Однако, статистика говорит об обратном. Все большему количеству больных в возрасте 8-16 лет диагностируют остеохондроз позвоночника.

Причины детского остеохондроза позвоночника

Детский остеохондроз – заболевание новое, поэтому причины возникновения этого заболевания в таком раннем возрасте являются серьезным предметом исследования современной медицины. Производится тщательный сбор анамнеза, обследование пациентов с этим заболеванием для выявления закономерностей развития заболевания у детей.

Одной из основных причин развития детского остеохондроза считают общую задержку развития соединительной ткани (в следствие генетической аномалии или нарушения минерального обмена в раннем возрасте). Межпозвоночные диски состоят из соединительной ткани и, в случае ее недоразвития, являются более уязвимыми, что способствует возникновению остеохондроза позвоночника.

Как вероятную причину развития остеохондроза у детей и подростков врачи называют общую урбанизацию населения – менее подвижный образ жизни, длительное сидение перед компьютером, ожирение.

Детский остеохондроз

Ведутся исследования по поводу возможных причин раннего остеохондроза. Предполагают, что основными причинами являются недоразвитие соединительной ткани и неправильный образ жизни современных детей.

Итак, причины детского и юношеского остеохондроза позвоночника:

аномалии развития соединительной ткани (внутриутробно или в раннем возрасте);
родовые травмы позвоночника ребенка (чаще – травмы шейного отдела, приводящие к шейному остеохондрозу);
нарушения витаминно-минерального обмена (несбалансированное питание, недостаток витаминов и микроэлементов);
малоподвижный образ жизни ребенка (недостаток свежего воздуха, физической активности в детском возрасте, слабый мышечный корсет позвоночника);
длительное пребывание в неудобной позе (за столом или школьной партой);
чрезмерные физические нагрузки на позвоночник (серьезные занятия спортом, неподходящие для ребенка, неправильное распределение нагрузок);
частые инфекционные заболевания (ослабление иммунитета);
ожирение (следствие неправильного образа жизни);
травмы;
генетическая предрасположенность к остеохондрозу позвоночника (у детей, чьи родители страдают тяжелыми формами заболевания с раннего возраста).

к содержанию ↑

Симптомы остеохондроза позвоночника

Врач осматривает мальчика

Симптомами детского остеохондроза являются головные боли, боли в шее, пояснице, ухудшение зрения, повышенная утомляемость.

Заболевание у детей и подростков протекает с незначительной симптоматикой. Не всегда дегенеративные процессы успевают развиться достаточно сильно для возникновения яркой картины заболевания. Возможно бессимптомное течение заболевания, когда первые симптомы проявляются в зрелом возрасте.

При жалобах детей на незначительный дискомфорт, родители не подозревают серьезное заболевание и не обращаются к специалистам, что через годы приводит к заметному усугублению состояния и затрудняет лечение.

Детский остеохондроз может вызывать и явную, полную картину заболевания, по симптомам схожую с остеохондрозом взрослых людей, это приводит к обращению к врачу, назначению обследования позвоночника и скорейшему старту лечения ребенка.

Дети и подростки чаще страдают шейным или поясничным остеохондрозом позвоночника, по этиологическим и физиологическим факторам. Поражение грудного отдела позвоночника случается редко.

Симптомы остеохондроза шейного отдела позвоночника:

головные боли (возникающие внезапно, распространяются по всей голове. Иногда ребенку легче держать голову в вынужденном положении, это облегчает боль);
кратковременные нарушения зрения (совмещаются с головной болью. Ребенок жалуется на снижение резкости зрения, мушки перед глазами, темные пятна);
снижение концентрации (ребенок не в состоянии сосредоточиться на определенном действии);
нарушения сна;
ухудшение слуха, звон в ушах, гул в ушах;
постоянная ноющая боль в области шеи.

Симптомы остеохондроза поясничного отдела позвоночника:

боли в спине и пояснице. Могут быть постоянно или возникать периодически;
ограниченная подвижность позвоночника в поясничной области.

Симптомами грудного остеохондроза являются дискомфортные ощущения в области сердца – покалывание, тяжесть. Подробнее о диагностике и лечении грудного остеохондроза читайте в этой статье.

К шейному остеохондрозу приводят родовые травмы, длительное сидение в неправильном положении. Основными причинами поясничного остеохондроза являются повышенные физические нагрузки (особенно у подростков), нарушения минерального обмена, ожирение.

Про признаки и причины пояснично-крестцового остеохондроза читайте здесь.

к содержанию ↑

Диагностика заболевания

Диагностика остеохондроза

Диагноз ставится на основании сбора анамнеза, опроса, осмотра и МРТ, после исключения других патологий со схожими симптомами.

Диагностика остеохондроза в детском возрасте затруднительна, так как распространенное отсутствие или ослабление клинической картины редко приводит к визиту к врачу.

И многие врачи не подозревают о возможности этого заболевания в раннем возрасте, поэтому не назначают необходимое для постановки диагноза обследование.

Диагностикой детского остеохондроза занимается невролог или педиатр. Они проводят детализированный опрос ребенка и его родителей, выясняя все подробности рождения и жизни ребенка.

Особое внимание уделяя образу жизни, режиму дня, организации места обучения и сна ребенка. Выясняют, болен ли остеохондрозом кто-то из родителей, если да, то с какого возраста.

Далее врач проводит осмотр, пальпируя мышцы, позвоночник, лимфоузлы, органы брюшной полости. При пальпации возможно выявление перенапряженных мышц вдоль одного из отделов позвоночника, нарушение осанки, болевые участки на спине и шее. Живот безболезненный.

Обязателен клинический анализ мочи и крови ребенка, УЗИ органов брюшной полости, сердца, электрокардиограмма – для исключения заболеваний, сопровождающихся такими же симптомами.

Для подтверждения диагноза остеохондроз назначают рентгенографию или магнитно-резонансную томографию. На рентгене не видны ранние стадии заболевания, на поздних стадиях заболевания визуализируют истончение межпозвоночных дисков, наличие остеофитов.

Метод недорогой, но проводится с помощью вредного в детском возрасте ионизирующего излучения. Магнитно-резонансная томография (МРТ) более информативна, позволяет выявить заболевание в самом начале. Метод дорогостоящий, однако более безопасный.

к содержанию ↑

Лечение детского остеохондроза

Детский остеохондроз

В детском возрасте, при своевременной постановке диагноза возможно полное выздоровление.

При своевременной диагностике и тщательном выполнении рекомендаций врача, остеохондроз у детей и подростков полностью излечим.

Из-за повышенной регенерации тканей в раннем возрасте, дегенеративные и дистрофические изменения проходят бесследно, возвращая ребенка к нормальной жизнедеятельности.

Остеохондроз у детей лечится консервативно, к хирургическим операциям прибегают редко, в случаях, когда другие варианты лечения заболевания бессмысленны, вследствие сильных повреждений позвоночника.

Основные методы лечения данного заболевания:

Использование хондропротекторов – препаратов, содержащих глюкозамин и хондроитин – строительных материалов для межпозвоночных дисков. Глюкозамин является компонентом хрящевой жидкости, отвечает за восстановление хрящевой ткани позвоночника, нормализацию обменных процессов в хряще. Хондроитин отвечает за эластичность и прочность хрящей. Применяют в виде таблеток или капсул внутрь (Артрон Флекс, Глюкозамин максимум, Глюкозамин Сульфат, Хондроксид, Структум, Артроверт, Терафлекс) или в виде мазей (Хондроксид, Сила Лошади);
Физиотерапия. У детей широко используется магнитотерапия, электрофорез, УВЧ, фонофорез – направлены на снятие локального воспаления, устранение боли, напряженности мышц позвоночника;
Рефлексотерапия, иглоукалывание – перевозбуждение точек на теле, отвечающих за те или иные процессы в организме ребенка;
Гимнастика – комплекс упражнений, направленных на укрепление мышечного корсета позвоночника. Разрабатывается врачом индивидуально, с учетом возраста, стадии заболевания и физического состояния ребенка;
Массаж.

Видео по теме:

Обязательным пунктом в лечении является лечебный массаж. Массаж проводят в больнице, поликлинике или на дому. Назначают массаж на всех стадиях заболевания.

Массаж – мануальное воздействие на спину в определенной последовательности и с помощью разных ручных приемов, выполняемое специалистом при данном заболевании. Движения рук при массаже могут быть различными – поглаживание, постукивание, растирание, разминание мышц позвоночника.

С помощью массажа достигаются такие эффекты, как уменьшение боли, снятие напряженности мышц, укрепление мышечного корсета вокруг позвоночника, улучшение микроциркуляции в пораженной области. При массаже повышается общий тонус организма ребенка.

Лечебный массаж проводится каждый день. После первых сеансов массажа возможно временное ухудшение состояния ребенка, вызванное стимуляцией нервных окончаний, после третьего или четвертого сеанса массажа такое уже не наблюдается.

Этапы лечебного массажа при лечении остеохондроза у детей и подростков:

Расслабляющий массаж. Ребенок ложится на горизонтальную ровную поверхность. В течении нескольких минут специалист мягко поглаживает спину вдоль позвоночника, вызывая расслабление и разогрев мышц;
Массаж спины. Стимуляция обменных процессов в тканях, укрепление мышц. Используются техники массажа: давление, выжимание, разминание. Движения чередуются с расслабляющим поглаживанием;
Массаж лопаток. В сторону шеи, налаживается микроциркуляция, снимается напряжение в грудной области;
Массаж шеи. По направлению от головы к шее. Улучшается отток крови от головного мозга, снимается головная боль. Выжимания чередуют с расслабляющими поглаживаниями;
Массаж надплечий. Разминаются мышцы плеч, нормализуется кровоток;
Ребенка сажают на специальный стул, спиной к массажисту, наклонив голову ребенка вниз. Производится массаж от головы к низу спины, симметричными, отдавливающими движениями от позвоночника к бокам;
Отдых. Пауза в сеансе массажа для восстановления сил ребенка;
Завершающий массаж. Лежа на животе. Ребенку разминают, поглаживают спину, шею, плечи. Мышцы приходят в нормальный тонус.

Сеанс массажа длится около 40-45 минут. Курс – 10-15 сеансов. Массаж делают ежедневно.

В острой стадии заболевания массаж необходимо проводить аккуратно, чтобы не перераздражать нервные окончания. Используют минимальное количество силовых приемов, преобладают поглаживания, мягкий массаж.

При детском остеохондрозе рекомендуют носить специальные корсеты, воротники или пояса для поддержания правильной осанки, снятия чрезмерной нагрузки на поврежденный отдел позвоночника. Назначают правильное, диетическое питание, богатое минералами, микро- и макроэлементами. Рекомендовано санаторно-курортное лечение.