Остеопороз и болезни почек

Почки и остеопороз

      В последнее десятилетие остеопороз стал предметом пристального внимания врачей различных специальностей. Это связано с тем, что заболевание может развиваться как самостоятельная нозологическая форма (первичный остеопороз) и как следствие других заболеваний, иммобилизации или применения лекарственных препаратов (вторичный остеопороз). Патология почек как фактор риска развития вторичного остеопороза занимает не последнее место. Это обусловлено тем, что в норме почки оказывают влияние на гомеостаз кальция, фосфора и метаболизм витамина D. Почки являются органом-мишенью и местом деградации паратироидного гормона (ПТГ), здесь синтезируется альфа-гидроксилаза, с участием которой образуется биологически активная форма витамина D — 1,25(OH)2D3. Показано, что уже в начальной стадии гломерулонефрита создаются условия для нарушения метаболизма кальция, усугубляющиеся при хронической почечной недостаточности. Снижение ионизированного кальция происходит пропорционально снижению клубочковой фильтрации. Отрицательное влияние на гомеостаз кальция оказывает и гиперфосфатемия. При хронической почечной недостаточности (ХПН) в возникновении гипокальциемии принимает участие и белковосвязанная фракция кальция. В патогенезе снижения общего и ионизированного кальция при заболеваниях почек важная роль отводится не только нарушению синтеза 1,25(OH)2D3 но и дефициту 25(OH)D3 вследствие протеинурии. Использование для лечения заболеваний почек глюкокортикоидов и циклоспорина усугубляют нарушения гомеостаза кальция и метаболизма костной ткани. Схема развития остеопороза De Lucca [1] при заболеваниях почек представляется следующим образом (рис. 1).

      Успешная пересадка почки у больных с ХПН устраняет нарушения гомеостаза кальция и метаболизма витамина D, способные вызвать развитие вторичного остеопороза. Однако использование иммунодепрессантов (глюкокортикоидов, циклоспорина, азатиоприна) [4], после трансплантации почек приводят к развитию вторичного кортикоиндуцированного или связанного с применением циклоспорина или азатиоприна остеопороза.

      Механизм развития кортикоиндуцированного остеопороза представляется следующим образом: кортикостероиды блокируют всасывание кальция в кишечнике, под их влиянием снижается синтез активного метаболита витамина D3 и повышается экскреция кальция с мочой за счет ингибирования тубулярной реарбсорбции. Все это приводит к гипокальциемии и компенсаторному повышению уровня паратгормона, за счет активизации функций околощитовидных желез. Увеличение паратгормона способствует усилению процесса резорбции и потере костной ткани.

      Имеются также данные о непосредственном влиянии кортикостероидов на клетки остеобластического ряда, причем кортикостероиды ингибируют не только активность остеобластов и синтез коллагена, но и превращение преостеобластов в остеобласты. Фактором риска развития кортикостероидного остеопороза является суммарная доза кортикостероидов, длительность их применения, возраст пациентов. Критическим является возраст от 15 до 50 лет. Попытки создать кортикостероиды, лишенные этих побочных влияний, оказались безуспешными.

      Другим фактором риска развития остеопороза, после аллотрансплантации почки является применение циклоспорина. Отмечена, способность циклоспорина увеличивать интенсивность ремоделирования, результирующим влиянием которого является уменьшение массы кости с развитием остеопороза [2]. На основании проведенных экспериментальных исследований высказано предположение, что вследствие токсического влияния циклоспорина на костные клетки нарушается синтез локальных факторов [5]. Кроме того, имеются данные о способности циклоспорина ингибировать синтез активного метаболита витамин D.

      Факторами риска развития остеопороза у больных после трансплантации является длительность почечного заболевания, вид поддерживающего диализа до пересадки почки, а также пол. Показано, что более быстрая потеря костной ткани при вторичном остеопорозе после пересадки почки наблюдается у мужчин. У женщин подобное ускорение потери минеральной плотности имеет место только в постменопаузальном периоде.

      Следствием остеопороза у больных с патологией почек или после ее трансплантации является развитие компрессионных переломов тел позвонков, переломов шейки бедра, асептического некроза головок бедренных и других костей. Патология опорно-двигательного аппарата ухудшает качество жизни пациентов и нередко приводит к инвалидности. В связи с этим представляется актуальной разработка критериев ранней диагностики остеопороза до развития его клинических и рентгенологических проявлений. Одним из методов ранней диагностики остеопении и остеопороза у больных с заболеваниями почек и у реципиентов аллогенной почки является неинвазивная оценка потери костной массы методом рентгеновской денситометрии. Измеряя минеральную плотность тел поясничных позвонков и шейки бедра можно рассчитать величину потери костной ткани, так как в программное обеспечение приборов заложены нормативные показатели для пола и возраста. В нашем исследовании, касающемся изучения взаимосвязи между потерей костной массы и пересадкой почки было обследовано 146 больных. Через 12 месяцев наблюдения отмечено достоверное снижение минеральной плотности кости как в поясничном отделе позвоночника, так и в проксимальном отделе бедренной кости. Показано, что потеря минеральной плотности кости коррелирует с длительностью основного заболевания, длительностью хронической почечной недостаточности, суммарной дозой кортикостероидов, сроком после трансплантации почки. Наибольшая скорость снижения костной массы развивается в первый год после пересадки почки.

      Последние годы активизируются попытки лечения остеопороза у больных с заболеваниями почек. Для улучшения метаболизма кости применяются такие препараты, как витамин D и его активные метаболиты, бисфосфонаты, миакальцик, фтористые препараты. Однако результаты применения фармакологических препаратов касаются либо малого числа наблюдений, либо имеются противоречивые данные относительно эффективности применяемой терапии. Кроме того, лечение, как правило, начинается при наличии выраженных клинических проявлений остеопороза, что естественно сказывается на его результатах. Более перспективным является разработка схем лечения остеопороза до его клинико-рентгенологического проявления.

      Наиболее эффективным препаратом, который применяется для профилактики и лечения остеопороза как у больных с различной патологией почек, так и у реципиентов после аллотрансплантации почки, является льфакальцидол. Альфакальцидол -химический предшественник кальцитриола, при поступлении в организм трансформируется в активный метаболит витамина D — 1,25(OH)2D3. Превращение альфакальцидола происходит в печени, что особенно важно для пациентов с почечной патологией. Целесообразность лечения активным метаболитом витамина D обоснована патогенетически. Эти препараты нормализуют гомеостаз кальция, что влечет за собой снижение уровня паратиреоидного гормона. Гистоморфометрические исследования, выполненные спустя 6 месяцев от начала лечения альфакальцидолом [б], подтвердили нормализацию метаболизма костной ткани, отмеченным увеличением объема трабекулярной кости. Лечение активным метаболитом витамина D оказалось более эффективным, чем применение витаминов D2 и D3.

      Механизм действия альфакальцидола представляется следующим образом: увеличивает всасывание кальция в кишечнике; подавляет повышенную секрецию паратгормона; стимулирует дифференцирование клеток остеобластического и остео-кластического ряда; стимулирует образование костной ткани; нормализует ремоделирование кости.

      В плацебо контролируемом исследовании нами получены обнадеживающие результаты лечения 33 больных после аллотрансплантации почки альфакальцидолом (Альфа-D3-ТЕВА) в течение 12 месяцев. Больные исследуемой группы получали Альфа-D3-ТЕВА в дозе 0,25 мкг в сутки 2-3 раза в неделю. Доза альфакальцидола определялась исходным уровнем кальция крови. Эффективность лечения оценивалась клинически и неинвазивной оценкой массы кости (методом DEXA, Lunar, USA). У больных, получавших препарат, отмечено достоверное увеличение минеральной плотности кости в области большого вертела, треугольника Варда и телах позвонков. Изменения в шейке бедра оказалось недостоверным. В контрольной группе, не получавшей лечения, наблюдалось достоверное снижение минеральной плотности во всех исследуемых сегментах скелета. Результаты лечения альфакальцидолом (Альфа-D3-ТЕВА) больных, имевших значительную потерю костной массы и наличие таких осложнений остеопороза, как компрессионные. переломы тел позвонков и шейкибедра, асептический некроз головок бедренных костей при продолжающейся терапии кортикостероидами показали, что препарат и в этих случаях оказывает положительное влияние на ремоделирование костной ткани и способствует прекращению как потери, уменьшает риск и частоту возникновения переломов костей скелета и развитие асептических некрозов.

      Таким образом, остеопороз, являясь частым осложнением заболеваний почек и дополнительной причиной инвалидизации в результате развития переломов, существенно ухудшает качество жизни и прогноз у больных этими заболеваниями. В то же время развитие этого заболевания не является неизбежностью, если своевременно применять препараты, способные оказывать влияние на процессы ремоделирования костной ткани, гомеостаз кальция и нормализацию метаболизма витамина D.

Список литературы

      1. De-Luca H. Osteioporosis and the metabolites of vitamin D // Med. Clin. Exper. -1990.-V,39.-Suppl. 1.-P.3-9.

      2. Epstein S. Y. Action of glucocorticoid immunosuppresants on the skeleton // (Tenth Intern. Workshops on Calcified Tissues, lerusalem, Israel. March — 10 — 14, 1996) Programm and abstr. book. — P. 32.

      3. Fournir A. Adynamic bone disease: is it actually a disease? Nephrol. Dial. Tpansplantant.-1995.-V.10.-Pp. 454-457//The N. Engl.J. of Medicinet. 1996. — P. 544-550.

      4. Julian P.J. Rapid loss of vertebral mineral density after renal transplantation // The N. Engl. J. of Medicine. 1996.-Pp. 544-550.

      5. Herziger D. Organ transplantation and osteoporosis // Curant Opinion in Pheumatol. — 1996. -V. 773. — P. 255 -261.

      6. Malluche H. The role of bone biopsy in the management of palients with renal osteodystrophy//YASN. — 1994. — V. 4. — P. 1631 — 1642.

Родионова С. С., Рекина И. В., Морозов А. К., НИИ трансплактологии и искусственных органов МЗ России, ЦНИИ травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова МЗ России, Москва

Медицинский научно-практический журнал , N1, 1998г.

Источник

Почечная остеодистрофия — изменения костной ткани, возникающее при возрастающей утрате функций почек. Раньше, до широкого внедрения в клинику диализа и трансплантации почек, такие больные умирали прежде, чем развивались тяжелые поражения скелета.
Процесс появление почечной патологии костей весьма непрост, и конечным проявлением повреждения костной ткани могут быть остеомаляция, гиперпаратиреоидная остеодистрофия, остеопороз или их комбинация.
Почки регулируют баланс кальция, фосфора и магния путем изменения их экскреции с мочой, а также являются органом мишенью и местом деградации па́ратирео́идного гормо́на. Клетки проксимального нефрона это место выработки кальцитриола. Потеря почечной функции ведет к выраженным костным изменениям. Снижение функции почечных клубочков приводит к повышенному содержанию фосфатов в крови — гиперфосфатемии, что в свою очередь приводит к увеличению выработки па́ратирео́идного гормо́на. Повышению концентрации па́ратирео́идного гормо́на помогает и снижение синтеза кальцитриола в почках.Недостаточное количество кальцитриола уменьшает всасывание кальция в кишечнике, ведет к пониженному содержанию кальция в крови- гипокальциемии и развитию остеомаляции. Гипокальциемия еще больше ускоряет процесс выработки па́ратирео́идного гормо́на, что помогает усиленному костному разрушению.
Дополнительным фактором развития остеомаляции у больных, находящихся на программном гемодиализе, служит отравление алюминием из-за повышенного его наличия в диализате. При этом нарушается минерализация костей из-за отложения алюминия на фронте минерализации и уменьшается клеточная активность. Эта форма почечной костной патологии считается витамин D-независимой.

Костный и минеральный обмен веществ после трансплантации почки
Хотя с восстановлением почечной функции после успешной трансплантации устраняются многие расстройства, ведущие к почечной остеодистрофии, нарушения костного обмена и минерального гомеостаза остаются серьезной проблемой. У 80-90% реципиентов через 5 лет после трансплантации почки гистологически обнаруживаются костные нарушения.
В первые месяцы после операции часто выявляются гиперкальциемия и гипофосфатемия, обусловленные, с одной стороны, улучшением почечной функции и включением синтеза кальцитриола, с другой — персистированием гиперпаратиреоза в первые месяцы после операции. Из-за гиперкальциемии этот период опасен в плане развития обширной сосудистой кальцификации — кальцифилаксии.
Остеопения часто сопровождает почечную трансплантацию. Установлено, что снижение костной массы происходит в течение 5 лет после операции. Эти изменения проявляются снижением показателей костного обмена и, особенно, костного формирования, что связывают с применением подавляющих доз глюкокортикоидов и циклоспорина. У 15% больных в течение 3 лет после трансплантации развиваются асептические некрозы, локализующиеся в головке и шейке бедра, иногда в головке плеча. Их развитие связывают с применением глюкокортикоидов и длительным диализом до трансплантации.
В исследовании для изучения взаимосвязи между потерей костной массы и пересадкой почки было обследовано 146 пациентов. Через 12 мес исследования зафиксировано снижение минеральной плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника и в удаленном отделе бедра. Потеря минеральной плотности костной ткани находится в прямой зависимости от давности основного заболевания, длительностью существования хронической почечной недостаточности, суммарной дозой глюкокортикоидов и временем, прошедшим после трансплантации почки. Наибольшая скорость снижения минеральной плотности костной ткани наблюдалась в первый год после пересадки почки.

Остеопороз и болезни почек

Источник

rudens-2014-nieres

Почки вместе с паращитовидными железами, системой пищеварения и костями играют ведущую роль в регуляции кальциевого и фосфорного обмена в организме человека. Они – не только цель действия различных гормонов, но и основное место образования активной формы витамина D – кальцитриола. Поэтому, при прогрессировании хронической почечной недостаточности, или, как её называют в последние годы, хронической болезни почек, одновременно с осложнениями появляется ряд нарушений костного и минерального обмена веществ, что существенно влияет на здоровье костей.

Нарушения костного и минерального обмена веществ, вызванные хронической болезнью почек, существенно снижают качество жизни и увеличивают смертность пациентов!

Нарушения костного и минерального обмена веществ, вызванные хронической болезнью почек – это совокупность клинических признаков, которые появляются при прогрессировании хронической болезни почек.

Почему у пациентов с болезнями почек изменено здоровье костей?

По разным причинам в случае хронической болезни почек при снижении функции почек и их способности выводить из организма конечные продукты обмена веществ, в почках также снижается превращение витамина D в активную форму, или кальцитриол.

При снижении выработки активного витамина D в почках также снижается всасывание кальция в желудке и тонком кишечнике, в результате чего уровень кальция в крови снижается. Это, в свою очередь, стимулирует образование паратгормона и его выделения паращитовидными железами – развивается повышение уровня паратгормона в крови, обусловленное хронической болезнью почек – вторичный гиперпаратиреоидизм. Скопление фосфатов в организме пациентов с болезнью почек также вызывает уменьшение синтеза активного витамина D почками. Ещё один дополнительный фактор риска развития вторичного гиперпаратиреоидизма – снижение уровня активной формы витамина D, который является результатом недостаточного приёма пациентом витамина D с пищей и недостаточного нахождения на солнце.

Что происходит в костях пациента с болезнями почек?

Почечная остеодистрофия, или изменения в костях у пациентов с заболеваниями почек, очень разнообразны – это не только остеопороз! Длительно повышенный уровень паратгормона в крови способствует так называемому развитию нарушения интенсивного костного обмена веществ. В результате ускоренного костного обмена веществ также появляются отложения различной степени в соединительных тканях. Но существует также и нарушение медленного костного обмена веществ, или адинамическое повреждение костей, которое появляется у пациентов с выраженно низким уровнем паратгормона. Чаще адинамическое повреждение костей возникает у пациентов с сахарным диабетом, пациентов на перитонеальном диализе или пациентов, бесконтрольно принимающих препараты активного витамина D. У пациентов с почечными заболеваниями также наблюдается остеомаляция, или сниженная минерализация костей, и остеопороз, или сниженная костная масса. Изменения в костях могут взаимно комбинироваться.

У пациентов с болезнями почек страдает не только здоровье костей!

Последствия гиперпаратиреоидизма – изменения в костях, или фиброзный остеит, изменения структуры мышц и нарушения работы периферических нервов. Вышеупомянутые изменения способствуют кальцинированию кровеносных сосудов, или отложению кальция, увеличивают нагрузку на сердце, в результате чего также увеличивается левый желудочек сердца, происходит врастание соединительных тканей в сердечную мышцу. Соединительные ткани также могут усиленно образовываться в костном мозге, в результате чего может развиться малокровие, так как костный мозг – это место образования клеток крови.

Нужно учитывать, что повышенный уровень фосфора в крови способствует кальцинированию мягких тканей и кровеносных сосудов.

У пациентов с повышенным уровнем фосфора в крови наблюдается утолщение стенок кровеносных сосудов и их пониженная эластичность, повышенное отложение кальция, а также более быстрое прогрессирование хронической болезни почек. Вторичный гиперпаратиреоидизм и высокий уровень фосфора в плазме крови увеличивает риск смертности, особенно в результате сердечно-сосудистых заболеваний.

Как помочь пациенту с болезнями почек улучшить здоровье костей?

Диета. У пациентов пониженной функцией почек наблюдается задержка фосфора в организме, поэтому эти пациенты должны ограничить потребление фосфора в рационе – нужно снизить количество потребляемых белков до 0,8–1,0 г/кг в день. Чем более выражена почечная недостаточность, тем строже ограничения.

Но нужно учитывать, что пациентам, которые начали заместительную почечную терапию, или диализ («искусственная почка»), приём белка нужно увеличить! Выраженный недостаток белка на этой стадии хронической болезни почек – результат повреждения почек и процедуры диализа. Оптимальное количество белка для пациентов на гемодиализе – 1,0– 1,2 г/ кг в день, а пациентам на перитонеальном диализе нужно употреблять ещё больше белка – 1,2–1,3 г/кг в день.

Нативный, или неактивный, витамин D. Дозу нативного витамина D подбирают индивидуально для достижения достаточного уровня витамина D (при определении уровня витамина 25(OH)D в крови, он должен быть больше 30 нг/мл, или 75 нмоль/л). В среднем, доза витамина D составляет 800–1000 международных единиц, или МЕ, в день.

Кальций. Рекомендуемая доза кальция для пациентов с хронической болезнью почек такая же, как и для остальных – в среднем, 1000–1300 мг в день. Необходимое количество кальция зависит от пола и возраста. Общая суточная доза кальция (получаемая с медикаментами и пищей) не должна превышать 2000 мг.

Фосфорсодержащие препараты. Когда у пациентов с хронической болезнью почек обнаруживают повышенный уровень фосфора в крови, нужно начинать лечение препаратами, которые не позволяют фосфору всасываться в кишечнике, например, карбонатом кальция или ацетатом кальция.

Пациентам, у которых наблюдается кальцинирование кровеносных сосудов, для коррекции повышенного уровня фосфора в крови рекомендуется приём связывающих фосфор препаратов, не содержащий кальция – карбонат лантана или севеламер.

Препараты активного витамина D. Если, несмотря на вышеупомянутое лечение, уровень паратгормона постепенно повышается, нужно начать лечение препаратами активного витамина D (например, альфакальцидолом или кальцитриолом). Вначале доза альфакальцидола составляет 0,25 мкг в день, но при прогрессировании хронического заболевания почек дозу нужно повысить до 0,5–1,0 мкг в день. Дозу корректируют, принимая во внимание уровень паратгормона, кальция и фосфора в крови.

Небольшие дозы препаратов активного витамина D не вызывают типичных побочных эффектов витамина D – чрезмерное повышение уровня кальция или фосфора. Исследования доказали, что приём активного витамина D может замедлить прогрессирование хронического заболевания почек и обеспечить пациентам с хроническим заболеванием почек лучшее качество жизни до начала заместительной терапии, или диализа.

Селективные активаторы рецепторов витамина D. Лечение селективными активаторами рецепторов витамина D (например, парикальцитолом) эффективно снижает уровень паратгормона. Этот медикамент рекомендуется к приёму пациентам, у которых препараты активного витамина D вызывают побочные эффекты или у которых имеется кальцинирование кровеносных сосудов и сердечных клапанов, увеличен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Кальцимиметики. Цинакальцет – это единственный препарат группы кальцимиметиков. Он присоединяется к рецепторам кальция на поверхности паращитовидных желёз, и рецепторы становятся гораздо чувствительнее к колебанию уровня кальция в сыворотке. Цинакальцет существенно снижает уровень паратгормона, но, в отличие от препаратов активного витамина D и парикальцитола, снижает и уровень кальция в сыворотке.

Паратиреоидектомия. Паратиреоидектомию, или хирургическое удаление паращитовидных желёз, проводят в случае, когда другие методы терапии гиперпаратиреоидизма неэффективны.

Для пациентов с хронической болезнью почек характерен изменённый костный и минеральный обмен веществ, так как почки играют важную роль в этих процессах. Таким пациентам важно регулярно находиться под наблюдением семейного врача и нефролога, и при констатации изменений нужно начать соответствующее лечение!

Источник