Остеопороз и паращитовидные железы

Дата: 16 ноября 2020

Автор: Andrzej Lewiński

Дополнительная информация

Для цитирования: Lewiński A.: Endokrynologia — postępy 2019/2020. Med. Prakt., 2020; 6: 78-89

Примечание: обзор публикации охватывает период с 10.03.2019 по 06.03.2020

Сокращения: ГПТ — гипопаратиреоз, ИТК — ингибиторы тирозинкиназы, МПК — минеральная плотность кости, ПГП — первичный гиперпаратиреоз, ПТГ — паратироидный гормон, РПЩЖ — рак паращитовидной железы, рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации, рчПТГ — рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон, ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия

В 2019 году в журнале «European Journal of Endocrinology» были опубликованы 3 важных документа по заболеваниям паращитовидных желез. Первой была позиция по ведению гипопаратиреоза (ГПТ)1. В ней подробно описывается генетическое тестирование, которое следует проводить при подозрении на определенные генетические заболевания, связанные с возникновением ГПТ. Также напоминается, что преходящий ГПТ может возникать в результате тяжелых ожогов или возникать при острых тяжелых заболеваниях. Следует помнить, что функциональный ГПТ может быть вызван гипермагниемией. Магний может активировать кальций-чувствительный рецептор (CaSR) и ингибировать высвобождение паратиреоидного гормона (ПТГ), поэтому следует избегать как гипо-, так и гипермагниемии. Из-за риска осложнений ГПТ эксперты рекомендуют контролировать кальциемию (с поправкой на концентрацию альбумина), а также уровни фосфатов, магния, мочевины и креатинина в сыворотке, экскрецию кальция и креатинина в суточном сборе мочи. В случае гиперкальциурии, положительного анамнеза на нефролитиаз, отклонения результатов общего анализа мочи или снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) необходимо выполнить визуализирующее исследование почек, в первую очередь УЗИ. Офтальмологическое обследование в направлении катаракты следует проводить один раз в год. Визуализирующее исследование головы следует выполнить в случае возникновения когнитивных нарушений, двигательных нарушений или эпилептических приступов. При гиперкальциурии следует рассмотреть возможность применения гидрохлоротиазида, хлорталидона или индапамида. По мнению авторов рекомендаций, осложнения со стороны почек являются показанием к применению рекомбинантного человеческого паратиреоидного гормона (рчПТГ). Стоимость такого лечения является высокой. Показания к возможному применению рчПТГ включают, помимо ранее обсуждавшихся почечных осложнений: гипокальциемию, которую нельзя исправить высокими дозами кальция и активной формы витамина D, более низкое качество жизни и нарушения абсорбции. Кроме того, особое внимание было уделено лечению беременных и кормящих женщин1, а сформулированные рекомендации согласуются со вторым документом по тактике ведения ГПТ у беременных женщин, опубликованным в том же выпуске «European Journal of Endocrinology»2. Во время беременности потребность в кальции увеличивается, но по мере развития беременности увеличивается концентрация паратиреоидного гормон -родственного пептида (PTHrP), источником которого является плацента, молочные железы и сам плод, что означает, что некоторым женщинам с ГПТ требуется снижение дозы препаратов кальция и активного витамина D, в то время как у других ее необходимо увеличивать. Поскольку как гипо-, так и гиперкальциемия у беременных связаны со значительным риском для плода, во время беременности следует тщательно контролировать скорректированный кальций (или ионизированный, если он может быть надежно определен) с целью поддержания значений между нижней границей и серединой референтных значений. Во время беременности контроль следует повторять каждые 3 недели и даже каждые 1-2 недели, если доза корректируется, и каждые 4 недели во время лактации. Следует прекратить прием тиазидных диуретиков во время беременности, а также потенциальное лечение рчПТГ.2

Третий из вышеупомянутых документов — это позиция ETA, содержащая результаты первого собрания экспертов программы PARAT, нацеленного на определение научных и образовательных потребностей заболеваний паращитовидной железы, таких как первичный гиперпаратиреоз (ПГП), также связанный с раком паращитовидной железы (РПЩЖ), и ГПТ.3 В документе много места отведено РПЩЖ, подчеркивая важность генетической диагностики. Этиология РПЩЖ неизвестна, однако есть сообщения о том, что предшествующее облучение является значительным фактором риска. РПЩЖ также наблюдается в случаях вторичного гиперпаратиреоза, связанного с почечной недостаточностью. При подозрении на РПЩЖ не следует проводить ТАБ, поскольку это создает риск распространения опухоли. Авторы также отмечают, что, хотя очень высокие концентрации ПТГ и кальция могут сигнализировать о наличии РПЩЖ, есть некоторые гормонально неактивные РПЩЖ, при которых концентрация обоих параметров является нормальной. Следующие УЗИ-признаки (также обнаруживаемые при доброкачественных изменениях), которые могут указывать на наличие РПЩЖ: размер изменения >3 см, дольчатая, гипоэхогенная или гетерогенная структура железы, неровные края, толстая капсула, настораживающая васкуляризация и наличие кальцификатов. Как и при очаговых изменениях щитовидной железы, фактором риска может быть форма паращитовидной железы «высота больше ширины» на УЗИ-изображении. В отличие от доброкачественных аденом паращитовидной железы, для большинства РПЩЖ характерны соматические мутации в гене-супрессоре CDC73, который кодирует парафибромин. Всем пациентам с РПЩЖ следует предложить генетическое тестирование, а после обнаружения мутации его также следует провести у родственников первой степени родства. Наличие патогенной мутации CDC73 свидетельствует о большей агрессивности РПЩЖ в случае гистопатологического подтверждения диагноза. В свою очередь, обнаружение мутации в гене MEN1 говорит в пользу аденомы. У пациентов без точечных или небольших мутаций CDC73 рекомендуется рассмотреть возможность поиска крупных делеций. В случае отрицательного результата можно рассмотреть возможность тестирования других генов, потенциально связанных с РПЩЖ, включая PRUNE2, CCD1, ADCK1 и генов путей PIK3/AKT/mTOR. Обнаружение мутации определенного гена может позволить использовать таргетную терапию. Описаны случаи эффективности ИТК при РПЩЖ. Также указана возможность использования ингибиторов PD-1. Были отдельные сообщения об эффективности адъювантной лучевой терапии, алкилирующих агентов (напр. дакарбазина) и темозоломида. Лечение гиперкальциемии при РПЩЖ включает прием цинакальцета, который можно комбинировать с золедроновой кислотой или деносумабом.3

ПГП увеличивает риск переломов позвонков во всех возрастных группах, и эти переломы возникают при более высокой МПК, чем у женщин с постменопаузальным остеопорозом. ПГП ассоциируется с инсулинорезистентностью, которая не проходит после хирургического лечения. При диагностике ПГП, и особенно нормокальциемического ПГП, следует руководствоваться концентрацией кальция с поправкой на концентрацию альбумина и концентрацией ионизированного кальция (если есть возможность надежно определить последний параметр)3. Помимо наиболее важных аспектов ГПТ, обсужденных выше, я хотел бы обратить внимание на рекомендацию экспертов European Society of Endocrinology использовать диету с низким содержанием натрия у пациентов с ГПТ, поскольку высокое потребление натрия увеличивает выведение кальция с мочой.3 Об этом часто забывают, как и о потенциальном риске, связанном с гипермагниемией, упомянутом ранее.

Рекомендации The Endocrine Society по фармакологическому ведению женщин с постменопаузальным остеопорозом были также опубликованы в 2019 году.4 Начальное лечение бисфосфонатами (алендронатом, ризедронатом, золедроновой кислотой или ибандроновой кислотой) рекомендуется женщинам с высоким риском переломов. Однако следует помнить, что ибандронат не следует применять для снижения риска невертебрального перелома или перелома проксимального конца бедренной кости. У женщин с постменопаузальным остеопорозом и высоким риском переломов альтернативой является лечение деносумабом п/к каждые 6 месяцев. Благоприятные эффекты этого препарата длятся не более 6 месяцев, поэтому не следует прерывать терапию. Если деносумаб по какой-либо причине отменен, следует начать альтернативное антирезорбционное лечение. Оценка риска переломов у женщин с остеопорозом в постменопаузе, получающих деносумаб, должна быть повторена через 5-10 лет применения препарата.

У женщин с постменопаузальным остеопорозом с очень высоким риском переломов, то есть с тяжелыми или множественными переломами позвонков в анамнезе, эксперты рекомендуют лечение терипаратидом или абалопаратидом в течение ≤ 2 лет для снижения риска переломов с последующим переходом на антирезорбционный препарат. Следует помнить, что абалопаратид несет такой же риск развития саркомы костей, как терипаратид, и лечение им нельзя продолжать более 2 лет.

У женщин с постменопаузальным остеопорозом, с высоким риском переломов и низким риском тромбоза глубоких вен, для которых лечение бисфосфонатом или деносумабом невозможно или с высоким риском рака груди, для снижения риска переломов рекомендуется ралоксифен или базедоксифен.4

Литература

1. Khan A.A., Koch Ch.A., Van Uum S. и соавт.: Standards of care for hypoparathyroidism in adults: a Canadian and international consensus. Eur. J. Endocrinol., 2019; 180: P1-P23

2. Khan A.A., Clarke B., Rejnmark L., Brandi M.L.: Management of endocrine disease: Hypoparathyroidism in pregnancy: review and evidence-based ations for management. Eur. J. Endocrinol., 2019; 180: R37-R44

3. Bollerslev J., Schalin-Jantti C., Rejnmark L. и соавт.: Management of endocrine disease: unmet therapeutic, educational and scientific needs in parathyroid disorders. Eur. J. Endocrinol., 2019; 181: P1-P19

4. Eastell R., Rosen C.J., Black D.M. и соавт.: Pharmacological management of osteoporosis in postmenopausal women: an Endocrine Society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. b., 2019; 104: 1595-162

Источник

Все знают о существовании щитовидной железы. Однако мало кто знает, что на её поверхности находятся четыре небольшие паращитовидные железки, которые, несмотря на свой скромный размер, имеют важное значение, а их дисфункция создает много проблем. Эти железы производят паратгормон, обеспечивающий кальциевый обмен.

Паратгормон и кальцитонин — друзья-соперники

Паратгормон, вырабатываемый паращитовидными железами, является антагонистом гормона щитовидной железы кальцитонина. Их взаимодействие обеспечивает нормальное содержание кальция в костях и крови, а также и достаточную плотность костей. Как же работает эта «эндокринная парочка»?

Оба вещества воздействуют на костную ткань, которая состоит из белкового каркаса — матрикса — и минеральных компонентов. Клетки костей постоянно обновляются.

Разрушением костных структур, выработавших свой ресурс, занимаются остеокласты, затрагивающие только устаревшие клетки и не трогающие основу кости — матрикс. Этот процесс сопровождается повышением уровня Бета-CrossLaps — вещества, концентрация которого растет при разрушении (резорбции) костных структур.

Восстанавливают кость остеобласты — молодые клетки, которые впоследствии становятся ее элементами — остеоцитами. При этом повышается содержание вещества остеокальцина, который называют маркером остеосинтеза — костного восстановления.

Во время этих процессов паратгормон, выделяемый паращитовидными железами, забирает кальций из костей. Его антагонист кальцитонин, наоборот, стимулирует работу костных клеток — остеобластов, которые захватывают микроэлемент и отправляют его внутрь костных структур.

Выработка этих гормональных веществ регулируется по принципу обратной связи — при снижении кальциевого уровня в крови включается паратгормон, а при увеличении — кальцитонин. Баланс этих гормональных соединений сохраняет достаточную плотность костной ткани.

Но иногда эта схема дает сбой. Чаще всего такая ситуация вызывается нехваткой кальция в пище, затруднением его усвоения или опухолями, выделяющими гормоны и нарушающими обменные процессы.

Нормы паратгормон

Нормы кальцитонина

Нормы остеокальцина

Бета-CrossLaps, женщины

Бета-CrossLaps, мужчины

Паратгормон, остеокальцин и Бета-CrossLaps считают метаболитами костной ткани. По их концентрации и уровню щитовидного гормона кальцитонина можно судить о процессах, протекающих в костной системе.

Чтобы разобраться во всех тонкостях кальциевого обмена, нужно иметь достаточный опыт и знания. Поэтому расшифровать показатели метаболитов костной ткани может только врач.

Если повышен паратгормон

При увеличении выработки паратиреоидного гормона (паратгормона) развивается гиперпаратиреоз. При этой болезни из костей вымывается кальций, что вызывает хрупкость костной ткани. Больные жалуются на боль в костях, мышцах, суставах. Иногда процесс развивается настолько бурно, что страдает не только минеральный костный состав, но и основа костей — матрикс. Такая ситуация заканчивается деформацией элементов скелета.

Гормональные расстройства являются одной из причин остеопороза — возрастного заболевания, сопровождающегося истончением костной ткани и вымыванием кальция из костей. Болезнь приводит к патологическим переломам, составляющим 35% от общего количества костных повреждений пожилых людей.

Чаще всего при остеопорозе страдают позвоночные элементы, в которых возникают компрессионные переломы. Иногда больные даже не подозревают о травме позвонков, которые деформируются, приводя к сутулости, сгорбленности и снижению роста.

Повышение уровня паратгормона вызывает не только проблемы с костями, но и заболевания почек. Вымытый кальций проникает в почечную ткань, забивая ее с образованием камней. Иногда образуются достаточно крупные камни, приводящие к почечной недостаточности. Мелкие камешки проскакивают вниз в мочеточники, вызывая почечную колику.

Основные причины, по которым происходит увеличение концентрации паратгормона:

• Опухоли паращитовидных желез, которые выделяют его в повышенном количестве.
• Снижение концентрации кальция в организме. В этом случае выделяется больше гормона паращитовидной железы, который «вытаскивает» этот микроэлемент из костей.
• Снижение уровня других гормональных веществ, например половых — эстрогенов и андрогенов. В этом случае возникает дисбаланс всех гормонов, затрагивающий щитовидную и паращитовидные железы.

Если паратгормон понижен

При недостаточности работы паращитовидных желез возникает гипопаратиреоз. Наиболее частые причины недостаточности паращитовидной железы:

• Случайное удаление желёз во время операции на щитовидке.
• Интоксикации.
• Инфекции, вызвавшие гибель паращитовидных клеток.
• Нарушения работы иммунной системы, которая начинает атаковать железу, принимая её за чужеродную ткань.

К недостаточности паратиреоидного гормона может приводить избыток его антагониста — кальцитонина. Повышение уровня этого вещества вызывают следующие причины:

• Медуллярный рак и доброкачественные опухоли щитовидной железы.
• Злокачественное малокровие.
• Тяжелые почечные патологии.
• Воспаление щитовидной железы — тиреоидит.

При гипопаратиреозе кальциевая концентрация в плазме крови снижается. У больного наблюдаются:

• Угнетение работы сердца, вызванное недостатком кальция, необходимого для работы сердечной мышцы. Боли за грудиной.
• Судороги — тетания, поражающие сгибательные мышцы. Судорожные приступы провоцируют любые раздражители — свет, звук, повышение температуры и даже поток воздуха. При приступе пальцы рук и ступни сводит спазм, а рот становится круглым — «рыбьим».

Судороги гортани могут сопровождаться спазмом, одышкой, затруднением дыхания и даже удушьем. Возникают рвота, спазмирование кишечника и мочевого пузыря. Это может привести к смертельному исходу от удушения или затекания рвотных масс при приступе в дыхательные пути.

Диагностика нарушений работы паращитовидных желез

Для выяснения состояния и работы паращитовидных желез больному назначаются следующие виды диагностики:

• Анализы на метаболиты костной ткани — остеокальцина и Бета-CrossLaps.
• Анализ на содержание гормонов — паратиреоидного и остеокальцина.
• Обследование на половые гормоны.
• Анализ на содержание в крови кальция, фосфора и других микроэлементов.
• УЗИ щитовидной и паращитовидной желез.
• Денситометрия — измерение плотности костной ткани.

Лечение

Больному назначают минерально-витаминные комплексы и препараты кальция. При недостатке гормона паращитовидной железы прописываются замещающие препараты. Назначается симптоматическое лечение — противовоспалительные, болеутоляющие, рассасывающие, противосудорожные, успокаивающие средства. При обнаружении опухолей проводится их удаление.

Таким больным нужно постоянно находиться под контролем эндокринолога, чтобы вовремя выявить изменение уровня гормонов и подкорректировать прием лекарств.

При болях в костях и сердце, слабости мышц, частых переломах и других признаках дисфункции паращитовидных желез нужно обратиться к врачу, обследоваться и начать лечение. Современная медицина позволяет помочь большинству таких больных.

Источник