Остеопороз этиология клиника лечение
ГЛАВА 60. ОСТЕОПОРОЗ
Остеопороз — системное поражение скелета, характеризующееся одновременным уменьшением количества минеральных и органических составляющих костной ткани. При этом снижаются плотность и прочность костной ткани, однако её структура, а также форма и размер костей могут определённое время оставаться не изменёнными.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Остеопороз — медико-социальная проблема, поскольку распространённость связанных с ним переломов костей, приводящих к инвалидизации и иногда смерти, растёт. Наибольшее значение имеют переломы шейки бедренной кости, позвонков, костей запястья, тазовых костей, проксимального отдела плечевой кости, костей голени. Основной причиной, определяющей рост частоты переломов, связанных с остеопорозом, в развитых странах служит увеличение числа людей пожилого и старческого возраста.
• Переломы шейки бедренной кости — наиболее серьезное осложнение остеопороза, всегда требующее длительной госпитализации и применения дорогостоящих методов лечения. Риск этого вида переломов увеличивается с возрастом, что связано не только с уменьшением прочности костной ткани, но и с большой распространённостью падений в пожилом возрасте (причина почти 90% переломов этой локализации). Ожидают, что к 2050 г. распространённость переломов проксимального отдела бедренной кости увеличится более чем в 4,5 раза по сравнению с 1990 г. Около 20% пациентов с переломом шейки бедренной кости погибают в течение первого года; непосредственными причинами смерти служат инфекционные осложнения (особенно пневмонии) и ТЭЛА.
• Частота переломов позвонков также продолжает расти, хотя истинная распространённость их, в связи с возможностью длительного бессимптомного течения, остается неизвестной. Как правило, под наблюдение врача попадают не более 30% всех пациентов с переломами позвонков, обусловленными остеопорозом.
ЭТИОЛОГИЯ
Остеопороз, как правило, бывает обусловлен несколькими факторами: особенностями питания, активностью некоторых гормонов, в частности эстрогенов, нарушениями фосфорно-кальциевого обмена. Выделяют несколько групп причин вторичного остеопороза, возникающего при многих заболеваниях.
• Заболевания эндокринной системы:
n женский (гиперпролактинемия, гипоталамическая аменорея, недостаточность эндокринной функции яичников любого происхождения) и мужской (первичный, вторичный) гипогонадизмы;
n гипотиреоз;
n гиперпаратиреоз;
n дефицит соматотропного гормона.
• Приём ЛС (ГК, нефракционированный гепарин, противосудорожные препараты, цитостатики, препараты тироксина и лития, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона).
• Длительная иммобилизация.
• Злоупотребление алкоголем.
• Поражения костного мозга (множественная миелома, лейкозы и лимфомы, метастазы опухолей).
• Патология ЖКТ (состояние после субтотальной гастрэктомии, синдром мальабсорбции, длительно существующий синдром холестаза, дефицит лактазы).
• Заболевания соединительной ткани.
n Наследственные болезни (синдром Марфана, незавершённый остеогенез, гомоцистинурия, синдром Элерса-Данло).
n Ревматоидный артрит.
• ХПН.
Существуют факторы риска переломов, обусловленных остеопорозом.
• Наибольшее значение имеют пожилой и старческий возраст и женский пол (в том числе преждевременное наступление менопаузы).
• Гипогонадизм — важный фактор риска остеопороза и связанных с ним переломов у женщин: у молодых — первичного или вторичного характера (связанный с анорексией, хроническими заболеваниями, гиперпролактинемией, гинекологическими болезнями), у пожилых — обусловленный преждевременной менопаузой (индуцированной хирургическими вмешательствами, лучевой или химиотерапией). Не меньшее значение гипогонадизм как фактор риска переломов, обусловленных остеопорозом, имеет и у мужчин. Его причинами служат синдром Кляйнфельтера, гипопитуитаризм, гиперпролактинемия и кастрация (например, оперативное вмешательство при раке предстательной железы).
• Среди факторов риска переломов, обусловленных остеопорозом, большое значение имеет приём различных ЛС, особенно ГК. Наибольшее уменьшение плотности костной ткани наблюдают в первые месяцы лечения: поражаются как кости осевого скелета, так и конечностей, однако в наибольшей степени страдают позвонки. Степень выраженности остеопороза, индуцированного ГК, существенно различается в зависимости от индивидуальных особенностей. Вместе с тем доказано, что чем больше доза ЛС, тем тяжелее остеопороз. Суточные дозы ГК, не превышающие 7,5 мг, по-видимому, не увеличивают риск остеопороза и переломов. Применение ингаляционных форм ГК также позволяет избежать развития остеопороза или, по крайней мере, уменьшить риск.
• Наличие хотя бы одного перелома, ассоциированного с остеопорозом, в анамнезе значительно повышает риск повторного перелома: вероятность перелома проксимального отдела бедренной кости почти в 2 раза выше у лиц, уже перенёсших хотя бы один перелом шейки бедренной кости или позвонка. Имеются схожие данные о переломах других локализаций. Риск новых переломов особенно велик у пациентов, перенёсших два и более переломов позвонков, так как вероятность новых переломов у них повышается в 12 раз.
• Наличие переломов, связанных с остеопорозом, у близких родственников также считают фактором риска. Так, риск переломов проксимального отдела бедренной кости почти в 2 раза выше у лиц, чьи родители переносили данный вид перелома.
• Длительная иммобилизация ведёт к быстрому снижению минеральной плотности костной ткани, и, следовательно, увеличивает риск переломов, связанных с остеопорозом.
• К факторам риска остеопороза и ассоциированных с ним переломов относят низкий индекс массы тела. Следует подчеркнуть, что в пожилом и старческом возрасте снижение массы тела может быть обусловлено как недостаточным питанием, так и синдромом мальабсорбции различного происхождения, т.е. состояниями, сопровождающимися дефицитом ионов кальция и витамина D.
• Значение некоторых факторов риска остеопороза меняется с возрастом. Например, группа факторов, связанная с падениями (снижение остроты зрения, недостаточная двигательная активность, деменция), имеет существенно большее значение в пожилом возрасте. Кроме того, вероятность переломов, спровоцированных падением, значительно увеличивается при злоупотреблении алкоголем и приёме седативных и снотворных препаратов. У пожилых велик риск злоупотребления этими препаратами, что, в свою очередь, сопровождается заторможенностью с нарушением координации движений в ночное время.
• Из других факторов риска необходимо отметить следующие:
n курение;
n повышенная резорбция костной ткани;
n принадлежность к европеоидной или монголоидной расе;
n нервно-мышечные заболевания.
ПАТОГЕНЕЗ
Субстратом остеопороза служит снижение минеральной плотности кост ной ткани. Патогенез остеопороза обусловлен двумя основными составляющими:
• ускоренной резорбцией костной ткани при недостаточном процессе костеобразования;
• значительным снижением интенсивности продукции компонентов кост ной ткани при неизменённой резорбции.
Считают, что эти механизмы сменяют друг друга по мере нарастания потери костной ткани. Остеопороз в трабекулярной костной ткани начинается раньше, чем в кортикальной.
В качестве ведущего фактора, индуцирующего остеопороз и способ ствующего его прогрессированию, рассматривают дефицит эстрогенов. Недостаток эстрогенов приводит к ускорению ремоделирования костной ткани, проявляющегося изменением её строения (нарушением порядка упаковки трабекул). Кроме того, в условиях недостатка эстрогенов возникает существенное усиление дифференцировки и активации остеокластов.
Механизмы воздействия эстрогенов на процессы образования и лизиса костной ткани остаются не вполне ясными. Считают, что при недостаточности этих гормонов существенно повышается чувствительность остео бластов к факторам, способствующим трансформации их в остеокласт.
Одним из основных медиаторов, препятствующих развитию остеопороза, — остеопротегенерин — представитель семейства растворимых рецепторов к ФНО-. Активация и супрессия молекулярных медиаторов, регулирующих процессы резорбции костной ткани, происходят под действием системных факторов, например, паратиреоидного гормона, кортикостероидных гормонов. Преобладание медиаторов активации остеокластов и/или дефицит факторов их супрессии сопровождается ускорением формирования остеопороза.
Снижение образования костной ткани может быть связано с уменьшением активности остеобластов, а также с дефицитом витамина D и ионов кальция (особенно при повышенной мобилизации последнего из костной ткани). Кроме того, недостаточность кальция нередко бывает связана со снижением его всасывания в кишечнике (например, при гиперпаратиреозе, синдроме мальабсорбции).
ДИАГНОСТИКА
Для оценки вероятности переломов, связанных с остеопорозом, используют величину минеральной плотности бедренной кости.
Показания к определению минеральной плотности костной ткани приведены ниже.
• Все женщины в возрасте 65 лет и старше (независимо от наличия факторов риска) и женщины моложе 65 лет, в периоде постменопаузы, у которых имеется еще хотя бы один (помимо менопаузы) фактор риска перелома, обусловленного остеопорозом.
• Женщины, у которых отмечался перелом кости во время постменопаузы.
• Женщины, у которых обсуждаются показания к терапии остеопороза, если результат может повлиять на решение.
Кроме того, проведение данного исследования оправдано при:
• рентгенологических признаках остеопении и/или деформации позвонков;
• наличии переломов в анамнезе (особенно позвонков или костей запястья), развитие которых можно связать со снижением прочности костной ткани;
• снижении роста, кифозе грудного отдела позвоночника (после рентгенологического подтверждения наличия деформаций позвонков).
Инструментальное измерение минеральной плотности костной ткани целесообразно проводить в тех случаях, когда результаты исследования могут повлиять на тактику ведения пациентов, в частности стать аргументом для начала лекарственной терапии. В тех случаях, когда выявлены несколько факторов риска остеопороза, учитывая высокую вероятность его развития, начало лечения оправдано и без проведения специальных исследований.
Индивидуальные значения минеральной плотности костной ткани у пациента сравнивают с должными величинами данного показателя с учетом возраста и пола (индекс Z) и/или идеальными показателями у взрослых людей того же пола (индекс T). Различие в показателе, полученном у пациента, и нормальными величинами показателя выражают в виде стандартного отклонения (SD, Standart Deviation). В процентном отношении величина, равная одному стандартному отклонению, обычно не превышает 10-12%. Интерпретацию показателя минеральной плотности бедренной кости осуществляют по специальной схеме (табл. 60-1).
Таблица 60-1. Интерпретация показателя минеральной плотности костной ткани
Категория поражения | Значение показателя |
Норма | Минеральная плотность бедренной кости пациента отличается от нормы менее чем на 1 SD |
Остеопения (снижение костной массы) | Снижение минеральной плотности костной ткани по сравнению с нормой на 1-2,5 SD |
Остеопороз | Снижение минеральной плотности костной ткани по сравнению с нормой более чем на 2,5 SD |
Основной метод, используемый для определения минеральной плотности костной ткани, — двойная рентгеновская абсорбциометрия. Чувствительность и специфичность этого метода превышают 90%. Достоверность результатов двойной рентгеновской абсорбциометрии уменьшается при выраженном снижении минерализации костной ткани (остеомаляция при недостаточном питании, остеоартрит).
Для оценки состояния костной системы используют также другие методы исследования.
• УЗИ костной ткани не позволяет достоверно диагностировать остеопороз, особенно на ранних стадиях, однако позволяет получить определенную информацию о структуре (а не только минеральной плотности) костей. В связи с этим УЗИ костной ткани рекомендуют выполнять для получения дополнительной информации с целью оценки риска перелома, особенно конкретной локализации.
• КТ обладает высокой информативностью в оценке состояния костей любой локализации. Однако результаты её сложны для количественной интерпретации, поскольку способы оценки минеральной плотности костной ткани с помощью КТ пока не разработаны. КТ может быть использована для оценки результатов терапии остеопороза.
• Несмотря на недостаточную специфичность, рентгенография костей остается скрининговым методом диагностики остеопороза. В настоящее время существуют специальные способы анализа рентгенограмм костей, позволяющих более достоверно оценить выраженность резорбции костной ткани.
• В некоторых случаях для уточнения происхождения остеопороза определяют концентрации тиреотропного и паратиреоидного гормонов, кортизола, уровень витамина D в крови. Относительно специфичным биохимическим маркёром повышенной резорбции костной ткани считают гидроксипролин.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение остеопороза делят на немедикаментозное и лекарственное. Некоторые из немедикаментозных методов следует рекомендовать здоровым людям с целью первичной профилактики остеопороза.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Для сохранения минеральной плотности костной ткани необходимо достаточное содержание ионов кальция и витамина D в пищевом рационе.
• Рекомендованная величина потребления ионов кальция составляет 1200 мг/сут. Основным источником кальция служат молочные продукты. При недостаточном количестве кальция в пище целесообразно назначать препараты кальция.
• При наличии риска дефицита витамина D (например, у пожилых и/или лиц, страдающих хроническими заболеваниями) рекомендуемая доза в суточном рационе составляют 400-800 МЕ. Источники витамина D — молоко, яичные желтки, морская рыба. Этот витамин входит в состав большинства поливитаминных препаратов.
Для первичной профилактики остеопороза целесообразны регулярные физические нагрузки (ходьба, бег, танцы, теннис), способствующие увеличению мышечной силы и минеральной плотности костной ткани. Кроме того, благоприятное влияние на минеральную плотность оказывает отказ от курения.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Лекарственное лечение остеопороза начинают при снижении минеральной плотности костной ткани на 2 SD и более от нормы при отсутствии факторов риска и на 1,5 SD ниже нормы при наличии факторов риска. У женщин старше 70 лет с множественными факторами риска лечение оправдано и без измерения минеральной плотности костной ткани.
• Наибольшей эффективностью в предупреждении переломов, обусловленных остеопорозом, у женщин обладает гормональная заместительная терапия с использованием эстрогенов и прогестинов. Однако длительный приём этих препаратов может сопровождаться рядом нежелательных явлений. В связи с этим назначение гормональной заместительной терапии для лечения остеопороза следует обсуждать только у пациенток с высоким риском переломов.
• Селективные модуляторы рецепторов эстрогенов (ралоксифен) тормозят резорбцию костной ткани. Показано, что эти препараты также снижают частоту рака молочной железы. Однако терапия ралоксифеном сопровождается увеличением риска тромбоэмболических осложнений, а также частоты жалоб на приливы.
• Возможной альтернативой гормональной заместительной терапии служат бифосфонаты (например, алендроновая кислота), эффективно предупреждающие остеопороз, в том числе у женщин в постменопаузе. Лечебные дозы бифосфонатов в 2 раза выше, чем профилактические. При приёме этих препаратов возможны желудочно-кишечные нарушения.
• Риск переломов, обусловленных остеопорозом, существенно снижается при длительном применении кальцитонина. Этот препарат назначают интраназально в виде спрея 1 раз в сутки. Синтетический кальцитонин лосося рассматривают в качестве альтернативы гормональной заместительной терапии и алендронату.
• Для лечения остеопороза также используют натрия фторид, кальци триол и витамин K. Однако убедительного влияния этих препаратов на риск переломов, связанных с остеопорозом, пока не установлено.
Терапию остеопороза проводят длительно, зачастую пожизненно. Наи более эффективным методом контроля эффективности лечения служит повторное определение минеральной плотности костной ткани.
Источник
Остеопороз
(лат. osteoporosis)
— хронически прогрессирующее системное,
обменное заболевание скелета или
клинический синдром, проявляющийся при
других заболеваниях, который характеризуется
снижением плотности костей, нарушением
их микроархитектоники и усилением
хрупкости, по причине нарушения
метаболизма костной ткани с преобладанием
катаболизма над процессами костеобразования,
снижением прочности кости и повышением
риска переломов.
Это определение
включает в себя формулировку Consensus
Development Conference: Diagnosis, prophylaxis and treatment of
osteoporosis,
относит остеопороз к болезням
костно-мышечной системы
и соединительной
ткани и
дополняет его понятием «метаболическое
или обменное заболевание».
История изучения
Остеопоротические
изменения костей найдены у индейцев
севера Америки, (2500—2000 лет до н. э).
Типичные остеопоротические осанки
видны на картинах художников Греции и
Древнего Китая.
1824
г — Cooper обращает
внимание на повышенную ломкость костей
как причину перелома шейки бедренной
кости у стариков.1873
г — Charcot и
Vulpian описали патологию костной ткани,
характерную для остеопорозных изменений.1900
г — Zudek на Конгрессе немецкого
общества хирургов заявил о выявленных
рентгенологических изменениях в костях
верхней конечности с «прозрачностью
костного рисунка».1925
г — Pommer описал клинику остеопороза
и отмежевал ее от остеомаляции.1926
г — Alwens описал остеопороз в учебнике
по внутренней медицине.1930
г — Gerth и Schmorl описали
остеопоротические признаки
патологоанатомически.1965
г — Heaney сделал анализ возможных
механизмов развития остеопороза.1984
г — Albright —
положил начало современной теории
остеопороза.
Этиология и факторы риска
Остеопороз —
полиэтиологическое заболевание. Поэтому,
сегодня принято оценивать степень риска
его возникновения, ориентируясь на ряд
объективных данных анамнеза и
результатов обследования.
Классификация
факторов риска остеопороза по
материалам Международного
фонда остеопороза (IOF)
Генетические:
принадлежность
к европеоидной или монголоидной расе;наличие
остеопороза, патологических
переломов иили переломов
шейки бедренной кости и позвонков у
близких родственников;пожилой
и преклонный
возраст (старость);женский
пол (риск остеопороза для мужчин в три
раза меньше, чем для женщин);низкий
вес (до 56 кг европеоидные женщины и
до 50 кг азиатки, до 70 кг мужчины
обеих рас);критический
рост (для женщин выше 172 см, для
мужчин — 183 см);низкий
пик костной массы (рассчитывается
объективно);хрупкое
телосложение (субъективно);большая
длина шейки бедренной кости
относительно диафиза;отсутствие
генерализованного остеоартроза;индивидуальная
непереносимость молочных продуктов.
Эндокринологические:
любой
гормональный дисбаланс;ранняя
менопауза (постовариоэтомическая
в том числе);позднее менархе;
периоды аменореи в
анамнезе до менопаузы;все
виды бесплодия.
Обусловленные
образом жизни:
табакокурение;
злоупотребление
алкоголем (алкоголизм);злоупотребление кофе;
адинамия,
недостаточная физическая
активность (уменьшение
стимуляции наращивания костной
массы мышечной
системой);избыточная
физическая нагрузка;длительное парентеральное
питание;алиментарный дефицит
кальция (недостаток
минерала в пище или нарушение его
всасывания);гиповитаминоз
D (недостаток
витамина в пище или проживание в северных
регионах).
Факторы,
обусловленные сопутствующей патологией:
эндокринной
(гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, гиперпролактинемия, сахарный
диабет, синдром
Кушинга, первичный
гипогонадизм, болезнь
Аддисона);системы
крови и органов кроветворения
(лейкоз, множественная
миелома, лимфома, пернициозная
анемия);системными
аутоаллергиями (ревматоидный
артрит, болезнь
Бехтерева,
полимиозит, системная
красная волчанка и
др.);системы
пищеварения (нарушение абсорбции);хронической
недостаточностью кровообращения;хронической
почечной недостаточностью;состоянием
после трансплантации
органов.
Факторы,
обусловленные длительным приемом
медицинских препаратов:
глюкокортикоидов (в
перерасчете на преднизолон ≥
7,5 мг в сутки полгода и более);тиреоидных
гормонов (L-тироксин и
др.);антикоагулянтов (прямые,
непрямые);противосудорожных
средств (фенитоин и
др.);лития;
для
лечения опухолей (цитостатики,
цитотоксины);метатрексата, циклоспорина
А;антибиотиков
тетрациклинового ряда;фосфат-связывающих
антацидов;агонистов
и антагонистов гонадотропного
гормона и
его рилизинг
фактора.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник