Остеопороз как междисциплинарная проблема

Изучение эпидемиологии остеопороза представляет определенные проблемы, т.к. собственно низкая минеральная плотность костной ткани (МПКТ) не является причиной жалоб, а лица с остеопорозом не обращаются за медицинской помощью до тех пор, пока не появятся боли в спине, не изменится осанка или не произойдут переломы различной локализации.
Многочисленные исследования убедительно показали, что костная масса является главной детерминантой механических свойств костной ткани и определяет до 75% ее прочности. Риск перелома прямо связан с абсолютными значениями МПКТ позвоночника и шейки бедра. Проспективные исследования показали, что костная денситометрия – измерение минеральной плотности костной ткани – способна быть предиктором перелома. Риск развития перелома увеличивается с возрастом, а высокая частота переломов у пожилых людей связана главным образом с низкими показателями МПКТ [12]. В 1994 году группой экспертов ВОЗ были сформулированы диагностические критерии остеопороза (основанные на количественной оценке МПКТ различных областей скелета), которые определяют остеопороз, как снижение МПКТ на 2,5 стандартных отклонений и более от среднего показателя МПКТ для молодого взрослого человека [17]. После этого во всем мире стали появляться данные о распространенности остеопороза в различных популяциях.
США является пионером в разработке и производстве большинства современных костных денситометров, и наиболее крупномасштабные эпидемиологические исследования по изучению распространенности остеопороза с использованием критериев ВОЗ были проведены в этой стране. Для определения МПКТ использовались аппараты двухэнергитической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA), которые считаются «золотым стандартом» для определения МПКТ. После 50 лет 30% белых женщин имели остеопороз хотя бы в одной из областей измерения (проксимальный отдел бедра, поясничный отдел позвоночника или дистальный отдел предплечья) [14]. Только 15% женщин в возрасте 50–59 лет имели остеопороз, но этот процент резко возрастал с увеличением возраста, доходя до 70% у женщин в возрасте 80 лет и старше.
В последние годы в России появились работы, посвященные изучению распространенности остеопороза. Так, одна из работ выполнена в рамках Европейской программы изучения остеопороза позвоночника (EVOS) и Европейского проспективного изучения остеопороза (EPOS) в Институте ревматологии РАМН. Объектом исследования были 238 человек (145 женщин и 93 мужчины) 50 лет и старше. Частота остеопороза и остеопении у женщин по двум областям измерения – поясничный отдел позвоночника и шейка бедра – составила 34% и 43% соответственно, а у мужчин – 27% и 44% (по критериям ВОЗ) [4]. При анализе распространенности остеопороза в различных возрастных группах отмечена отчетливая тенденция к ее росту в старших возрастных группах у женщин. Среди мужчин не было получено значимых различий между возрастными группами. В течение 5–летнего проспективного наблюдения за выборкой отмечено увеличение частоты остеопороза – у женщин до 40%, у мужчин – до 35,5%, что в основном связано с «постарением» выборки. Потеря МПКТ за время наблюдения у женщин составляла около 1% в год в обеих областях измерения, у мужчин – 1,5% в год в поясничном отделе и 0,5% – в шейке бедра. Частота лиц, быстро теряющих костную массу (3,5% в год и более), у женщин составила 3,6% в поясничном отделе и 30,8% – в шейке бедра, у мужчин 5,6 и 18,4% соответственно. Наиболее значительная потеря минеральной плотности поясничного отдела (3,7%) у женщин отмечена в возрастной группе 55–59 лет, в шейке бедра (2%) в группе женщин старше 75 лет.
Другое исследование – одномоментное сплошное обследование женщин в возрасте 55 лет и старше, наблюдавшихся в поликлинике Центрального округа г. Москвы. Было обследовано 2155 женщин, составивших 86,2% от списочного состава данной возрастной категории. Частота остеопороза составила 29,8% при анализе МПКТ поясничного отдела позвоночника. Имелась четкая тенденция к снижению МПКТ в зависимости от возраста – более 4% между группами 55–59 и 75–79 лет. Частота остеопении составила 43,8%. Сравнение показателей распространенности остеопороза позвоночника у женщин, полученных на двух различных выборках, показало сопоставимость результатов, что может свидетельствовать об адекватности результатов, полученных на небольшой выборке [6].
Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями – переломами позвонков и трубчатых костей. Примерно 40% женщин и 13% мужчин европеоидной расы в возрасте 50 лет и старше отмечают наличие, по крайней мере, одного клинически выраженного перелома [10]. Исходя из популяционно–демографических данных было рассчитано, что число переломов бедра во всем мире возрастет от 1,66 млн. в 1990 году до 6,26 млн. случаев – в 2050 году [9].
Наиболее характерными для остеопороза переломами являются переломы дистального отдела предплечья, позвонков и проксимального отдела бедра, хотя при значительном снижении МПКТ могут отмечаться переломы любой локализации. Самое серьезное осложнение – перелом шейки бедра, c ним связаны высокие показатели смертности, которые колеблются в зависимости от исследованной популяции в течение первого года после перелома от 12 до 40% [15]. Частота переломов бедра широко варьирует между отдельными областями земного шара, достигая десятикратных различий между странами [8, 13]. Например, высокая частота переломов бедра (350 и более на 100000 населения) в странах Скандинавии и США, средняя (150–349/100000) – в Финляндии и Великобритании, низкая (менее 150/100000) – в Сингапуре и Южной Африке [цит. по 4].
В России c 1998 года было предпринято многоцентровое исследование основных остеопоротических переломов в возрасте 50 лет и старше в 16 городах, расположенных в различных регионах страны. Исследование показало, что частота переломов бедра во всех городах составила 101 на 100000 человеко–лет: 77/100000 – среди мужчин и 115,5/100000 – среди женщин. 86% всех переломов у мужчин и 97% переломов у женщин – это переломы в результате минимальной травмы. Частота переломов увеличивалась с возрастом, достигая максимума в возрасте 70 лет и старше. Анализ динамики частоты переломов шейки бедренной кости выявил статистически значимое увеличение частоты переломов за последние годы [3,4].
Одним из классических признаков остеопороза являются переломы позвонков. В последние годы прошлого столетия было проведено Европейское многоцентровое исследование остеопороза позвоночника, где диагностика переломов позвонков осуществлялась с использованием морфометрического анализа рентгенограмм. Распространенность переломов позвонков в среднем по всем 36 центрам составила 12% как среди мужчин, так и женщин, т.е. каждый восьмой европеец имел остеопоротическую деформацию, как минимум, одного позвонка. В нашем центре распространенность переломов позвонков составила 8,8% у женщин и 7,5% у мужчин. Частота переломов у женщин увеличивалась с возрастом, достигая максимальных значений в возрастной группе 75 лет и старше [4].
Основной локализацией переломов у людей среднего возраста является дистальный отдел предплечья. Частота этих переломов у женщин резко возрастает после наступления менопаузы. В многоцентровом российском исследовании был проведен ретроспективный анализ частоты переломов предплечья в возрасте 50 лет и старше за период 1992–1997 гг., которая составила 426,2 на 100000 человеко–лет: 201,6/100000 – у мужчин и 563,8/100000 – у женщин. Частота переломов этой локализации во всех 14 городах превышала частоту переломов проксимального отдела бедренной кости в 3–7 раз у мужчин и в 4–8 раз у женщин; кроме того, у женщин они встречались достоверно чаще, чем у мужчин [4].
Ущерб от непредотвращенного остеопороза огромен и главным образом обусловлен переломами проксимального отдела бедра. Общую «стоимость» остеопороза трудно оценить, так как она включает острые госпитальные случаи, уменьшение дней трудоспособности, патронажную помощь на дому, содержание в домах инвалидов, медикаментозное лечение, эндопротезирование. Стоимость остеопоротических переломов в США оценивается в 10–13 млрд. долларов ежегодно для популяции в 250 млн. человек, а с учетом 5% инфляции эта стоимость возрастает до 60 млрд. долларов и более в течение 30 лет. В Англии она составляет 742 млн. фунтов для популяции в 50 млн. человенк. Стоимость переломов позвонков составляет 2% от общей стоимости остеопороза в Великобритании и около 1/3 стоимости – в США. В России имеются единичные работы, посвященные анализу экономических затрат на лечение переломов. Так, согласно данным, полученным в Екатеринбурге, общие затраты на лечение только переломов шейки бедра и дистального отдела предплечья у лиц в возрасте 50 лет и старше составляют около 10 млн. рублей в год [1]. В эти цифры не входило лечение остеопороза, поскольку его получали единичные больные. Однако затраты на лечение остеопоротических переломов в нашей стране несравнимы с показателями зарубежных стран, это касается преимущественно переломов шейки бедра и объясняется крайне низкими технологиями лечения этой категории больных.
Приведенные выше данные свидетельствуют о важности проведения профилактических мероприятий с целью снижения уровня заболеваемости остеопорозом, своевременной диагностики остеопороза и назначения терапии для предотвращения возникновения переломов.
В настоящее время длительную гормонозаместительную терапию в постменопаузе получают менее 10% женщин в мире. Поэтому необходимость в антирезорбтивной терапии при остеопорозе остается высокой. Миакальцик (синтетический кальцитонин лосося) для интраназального введения является эффективным средством лечения остеопороза. Длительное его применение в дозе 200 МЕ в сочетании с кальцием и витамином D приводит к достоверному снижению частоты переломов. Проведенный в Канаде анализ по фармакоэкономической оценке интраназального кальцитонина в сравнении с этидронатом, алендронатом и плацебо с использованием данных рандомизированных контролируемых клинических исследований подтвердил снижение риска переломов бедра, предплечья и позвонков на фоне лечения Миакальциком. Применение Миакальцика в форме назального спрея оказалось экономически более эффективным, чем отсутствие лечения или лечение этидронатом [7]. Проведенный в Екатеринбурге анализ затрат альтернативных вмешательств с целью профилактики перелома проксимального отдела бедра у пожилых женщин показал, что наиболее эффективные (Миакальцик и алендронат) являются и самыми затратными, однако сужение показаний для их назначения за счет отбора кандидатов на лечение по дополнительным факторам риска уменьшает стоимость профилактического лечения на 22,6% [2]. В другом исследовании было продемонстрировано, что использование скрининга МПКТ снижает затраты по использованию Миакальцика на один предупрежденный перелом в среднем на 65% [16]. Таким образом, экономический анализ свидетельствует, что стоимость предупрежденного перелома зависит от риска перелома – чем он выше, тем ниже стоимость.
На современном этапе лечения остеопороза и его грозного осложнения – перелома шейки бедра – важное значение придается эндопротезированию. Однако стабильность эндопротезов в значительной степени зависит от качества кости, контактирующей с имплантатом. Проведенные исследования показали, что одним из наиболее эффективных препаратов, способных нормализовать интенсивность ремоделирования вокруг имплантата, является Миакальцик, который позволяет снизить риск развития нестабильности эндопротезов и значительно улучшить результаты лечения, тем самым повысить качество жизни пациентов и сократить социально–экономические затраты на их реабилитацию [5].

Литература
1. Лесняк О.М. Социальные и экономические последствия непредотвращенного остеопороза и возможные пути организации его профилактики.// Тезисы докл. Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Санкт–Петербург, 2000.–С.76–77.
2. Лесняк Ю.Ф. Анализ затрат при профилактике перелома проксимального отдела бедра, ассоциированного с остеопрозом.// Остеопороз и остеопатии, 2003; 3: 2–5.
3. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. с соавт. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди городского населения России.// Остеопороз и остеопатии, 1999; 3: 2–6.
4. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Эпидемиология остеопороза и переломов//Руководство по остеопорозу (под ред. Проф. Л.И.Беневоленской). БИНОМ, Москва. 2003: 10–53.
5. Родионова С.С. Принципы лечения переломов и эндопротезирования суставов на фоне остеопороза.//Руководство по остеопорозу (под ред. Проф. Л.И.Беневоленской). БИНОМ, Москва. 2003: 304–319.
6. Торопцова Н.В., Баркова Т.В., Михайлов Е.Е., с соавт. Распространенность остеопении и остеопороза среди населения г. Москвы в возрасте 50 лет и старше.// Тезисы докл. Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Санкт–Петербург, 2000.–С.73–76.
7. Coyle D., Cranney A., Lee K.M., et al. Cost effectiveness of nasal calcitonin in postmenopausal women.//Pharmaeconomics, 2001;19(5):565–575.
8. Donaldson L.J., Cook A., Thomson R.G. Incidence of fractures in a geographically defined population.// J.Epidemiol. Community Health, 1990; 44: 241–245.
9. Gullberg B., Johnell O., Kanis J. World–wide projections for hip fracture.// Osteoporosis Int., 1997; 7: 407–413.
10. Lips P. Epidemiology and predictors of fractures associated with osteoporosis.// Am J Med, 1997;103(2A): 3–11.
11. Luz Villa M., Nelson L. Race, ethnicity, and osteoporosis.// In: Marcus R., Feldman D., Kelsey J., eds. Osteoporosis, San Diego: Academic Press, 1996: 435–448.
12. Marshall D., Johnell O., Wedel H. Meta–analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996; 312: 1254–1259.
13. Melton L.J. 3–d. Differing patterns of osteoporosis across th