Остеопороз клиника и диагностика

Остеопороз, развивающийся в периоде постменопаузы, относится к классу
первичных остеопорозов. Известно, что снижение секреции половых гормонов в
период климактерия оказывает прямое и опосредованное влияние на состояние
костного метаболизма. Снижение содержания эстрогенов приводит к нарушению
кальциевого обмена, что сопровождается уменьшением минеральной плотности костной
ткани (МПКТ). Кроме того, имеет место подавление активности остеобластов, что
приводит к преобладанию резорбции над процессами формирования костной ткани.
Постменопаузальный остеопороз составляет 85% общего количества первичного
остеопороза.

Сенильный остеопороз — так называемый второй тип остеопороза, в
патогензе которого важную роль играет снижение всасываемости кальция в кишечнике,
чему также способствует дефицит витамина D, вызванный уменьшением поступления
его спищей, замедлением образования его в коже из провитамина D. Наибольшее
значение в патогенезе сенильного остеопороза имеет дефицит активных метаболитов
витамина D вследствие снижения его синтеза в почках. При сенильном остеопорозе
определенную роль играет развитие резистентности к витамину D — т.е. дефицит
рецепторов 1,25(ОН)2D. Указанные факторы вызывают развитие
транзиторной гипокальциемии, что приводит к усилению продукции паратиреоидного
гормона. В результате вторичного гиперпаратиреоза усиливается резорбция костной
ткани, в то время как костеообразование к старости снижено.

Стероидный остеопороз также относится к классу вторичных остеопорозов
и вызывается патологическим повышением эндогенной продукции глюкокортикоидов
надпочечниками или возникает при введении синтетических аналогов
кортикостероидов, применяемых для лечения ревматологических, аллергических,
гематологических, глазных болезней, заболеваний кожи, желудочно-кишечного тракта
(ЖКТ), почек, печени.

Стероидный остеопороз возникает при заболеваниях,
характеризующихся повышенной секрецией кортикостероидов надпочечниками. К ним
относится болезнь ИценкоКушинга, при которой адренокортикотропный гормон (АКТГ)-продуцирующая
опухоль гипофиза приводит к стимуляции и гиперплазии коры надпочечников. В свою
очередь опухоли коры надпочечников, как доброкачественные, так и злокачественные,
продуцируя повышенное количество кортикостероидов, сопровождаются клинической
картиной синдрома Кушинга.

Снижение костной массы происходит неравномерно в различных отделах скелета, в
большинстве случаев более активно протекает в трабекулярных костях, чем
кортикальных. Патогенез остеопороза представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Патогенез остеопороза

Клинические проявления

Процесс развития остеопороза характеризуется медленным нарастанием потери
костной массы и деформации позвонков и длительное время может протекать
бессимптомно. Острая интенсивная боль в пораженном отделе
позвоночника связана с компрессией тел одного или нескольких позвонков, резко
ограничивает объем движений и вызывает мучительные страдания, порой приводя
больных к тяжелому депрессивному состоянию. Для остеопороза характерны переломы ребер, протекающие с болями в грудной клетке. Болевой
синдром при остеопорозе объясняют мелкими костными микропереломами и
раздражением периоста. При развитии асептического некроза головок бедренных
костей, характерных для остеопороза, у больных нарушается походка,
которая носит название утиная.

Характерным для остеопороза также является уменьшение роста взрослых
больных на 2-3 см, а при длительном течении заболевания до 10-15 см. При
этом увеличивается грудной кифоз и происходит наклон таза кпереди.

Диагностика

Наиболее распространенным методом диагностики остеопенического синдрома
является визуальная оценка рентгенограмм различных отделов скелета.
По рентгенологическим признакам профессор-рентгенолог А.И. Бухман выделяет
небольшой, умеренный и резко выраженный остеопороз.

Небольшой остеопороз характеризуется снижением костной плотности,
когда имеется повышение прозрачности рентгенологической тени и грубая
исчерченность вертикальных трабекул позвонков.

При умеренном остеопорозе имеется выраженное снижение костной
плотности, характеризующееся двояковогнутостью площадок тел позвонков и
клиновидной деформацией одного позвонка.

При тяжелой степени остеопороза наблюдается резкое повышение
прозрачности, так называемые стеклянные позвонки и клиновидная деформация
нескольких позвонков.

При помощи рентгенологических данных диагноз остеопороза может быть
поставлен, когда потеряно до 20-30% костной массы. В значительной
степени установление диагноза при этих условиях зависит от квалификации
рентгенолога.

В настоящее время для ранней диагностики остеопороза используются различные
методы количественной костной денситометрии, позволяющей выявлять
уже 2-5% потери массы кости, оценить динамику заболевания или эффективность
лечения. Наиболее адекватным методом при остеопорозе является применение
двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA), позволяющей измерять
содержание костного минерала в любом участке скелета, а также определять
содержание солей кальция, жира и мышечной массы во всем организме. Аксиальная
компьютерная томография измеряет МПКТ поясничных позвонков, разделяя
трабекулярные и кортикальные костные структуры, измеряя объемные показатели в
г/см3. Стандартными (автоматическими) программами для DEXA денситометров
являются программы для поясничных позвонков, проксимальных отделов бедра, костей
предплечья и программа все тело. Наряду с абсолютными показателями плотности
кости в г/см3 исследуемого участка в результатах денситометрии автоматически
вычисляется Z-критерий в процентах от половой и возрастной популяционной нормы и
в величинах стандартного отклонения от нее (SD).

Также рассчитывается и Т-критерий
в процентах или величинах SD от пиковой костной массы лиц соответствующего пола.
Согласно рекомендациям ВОЗ по Т-критерию оценивают выраженность остеопении или
остеопороза (табл. 1).

Биохимические маркеры костного метаболизма

Их исследуют для оценки скорости протекания процессов костного
ремоделирования и диагностики остеопороза с высоким или низким темпом костного
обмена, разобщенности или дисбаланса его составляющих: костной резорбции и
костеобразования.

Наиболее точным маркером костного образования в настоящее время признают
исследование содержания остеокальцина в крови.

К маркерам резорбции костной ткани относят экскрецию оксипролина с мочой,
активность кислой тартратрезистентной фосфатазы и определение пиридинолина,
деоксипиридинолина и N-концевого телопептида в моче натощак. Наиболее
информативным маркером костной резорбции является деоксипиридинолин.

Под нашим наблюдением находились более 150 пациентов с болезнью ИценкоКушинга,
из них 40 человек после двухсторонней адреналэктомии, среди которых 16 с
синдромом Нельсона. Более 100 пациентов наблюдались в динамике, как в активной
стадии заболевания, так и на фоне ремиссии гиперкортицизма. Анализ
клинико-рентгенологических данных показал, что в активной стадии заболевания
болевой синдром в позвоночнике наблюдался у 73% пациентов, причем выраженность
его зависела от тяжести заболевания и не была связана с полом и возрастом
больных. По данным визуальной оценки рентгенограмм грудного отдела позвоночника
рентгенологические признаки остеопороза были выявлены у 90% пациентов, в
поясничном отделе у 45%, переломы ребер у 52%, компрессионные переломы тел
позвонков у 40% больных. Значительно реже наблюдались переломы периферических
костей скелета, что подтверждает преимущественное поражение костей с
трабекулярной структурой.

Измерение МПКТ, проведенное у пациентов с болезнью
ИценкоКушинга в 19911992 гг. методом двухэнергетической рентгеновской
абсорбциометрии в дистальном радиусе (зоны интереса выделяли исследователи) и в
поясничных позвонках (зоны интереса выделялись в автоматическом режиме), выявило
следующее. У больных с болезнью ИценкоКушинга выявлено снижение МПКТ в
поясничных позвонках в среднем до 72,4 ｱ 5% от возрастной нормы (по Z-критерию)
и практически не изменялась МПКТ в костях предплечья. У пациентов с синдромом
Нельсона отмечалось аналогичное снижение МПКТ в поясничных позвонках 70,6ｱ6,3%
от возрастной нормы и достоверное уменьшение МПКТ в дистальном отделе лучевой
кости до 86,1%. Выявленное снижение МПКТ у пациентов с синдромом Нельсона можно
объяснить более тяжелым течением гиперкортицизма у этих больных до двухсторонней
адреналэктомии, наличием последующей заместительной терапии глюкокортикоидами и
более старшим возрастом этих пациентов.

С 1996 г. исследования МПКТ мы проводили двумя методами: двухэнергетической
рентгеновской абсорбциометрии на аппарате Expert фирмы Lunar (рис. 2) и
ультразвуковой денситометрии (УЗД). Первым методом измеряли МПКТ в поясничных
позвонках и проксимальном отделе бедра (шейке бедра), вторым методом определяли
интегральный показатель Stiffness, измеряя скорость прохождения ультразвука и
коэффициент затухания ультразвуковой волны в пяточной кости. У пациентов с
болезнью ИценкоКушинга МПКТ в поясничных позвонках составила 81,7ｱ4,2% от
возрастной нормы, что согласуется с данными других исследователей, выявивших
снижение МПКТ на 20%. В шейке бедра этот показатель был 88,8%ｱ3,9%, а Stiffness
пяточной кости оказался почти в пределах нормы (94,5ｱ3,8%). Необходимо отметить,
что выраженные изменения МПКТ наблюдались не у всех пациентов с эндогенным
гиперкортицизмом. При болезни ИценкоКушинга в поясничных позвонках остеопению
находили в 32% случаев, остеопороз в 45%; нормальные значения МПКТ в 23%; при
синдроме Нельсона соответственно 36, 47 и 17% случаев.

Значительно реже выявляли
изменения в шейке бедра: при болезни ИценкоКушинга остеопения выявлена в 26%
случаев, остеопороз в 22%, отсутствие изменений в 52%; при синдроме Нельсона
соответственно 32, 38 и 30% случаев. Таким образом, наши исследования
подтверждают преимущественное поражение костей с трабекулярной структурой при
гиперкортицизме, особенно тел позвонков и ребер.

Рис. 2. Аппарат «Expert XL», фирма «Lunar»

Наиболее адекватным методом ранней диагностики остеопении при остеопорозе
является остеоденситометрия позвоночника и рентгенография костей черепа и
грудных позвонков в боковой проекции.

Лечение остеопороза

В настоящее время существует большой спектр препаратов для лечения
остеопороза, в большей или меньшей степени удовлетворяющих критериям
эффективности терапии (табл. 2). Для лечения и профилактики остеопороза в
зависимости от его тяжести и выраженности назначают бисфосфонаты,
кальцитонин, фториды, активные метаболиты витамина D.

При эндогенном гиперкортицизме (болезнь или синдром Иценко–Кушинга) часто
наблюдается резко выраженная степень остеопороза с компрессионными переломами
тел позвонков и переломами ребер. В активной фазе заболевания требуется
энергичное лечение остеопороза; при выраженном болевом синдроме препаратом
выбора является кальцитонин, применяемый одновременно с солями
кальция и препаратами витамина D.

При постменопаузальном остеопорозе также рекомендуется назначение
кальцитонина в дозе 100 МЕ (парентерально), а при достижении эффекта — 50-100 МЕ
парентерально или 100-200 МЕ через день в виде интраназального аэрозоля.

В терапии вторичного остеопороза (в частности, стероидного) наибольшее
распространение получили антирезорбтивные средства и препараты витамина D.

Отделение нейроэндокринологии ЭНЦ РАМН обладает большим опытом в лечении
больных с остеопорозом препаратами бисфосфонатами, фторидами, препаратами
витамина D и солями кальция.

Применение натрия фторида привело к приросту МПКТ в поясничных
отделах позвоночника на 4,9% через 6 мес в первом случае, и 410% через 9 мес во
втором. Дополнительные назначения к препаратам кальцитонина и кальция карбоната
препаратов витамина D (альфакальцидол) приводит к нормализации
кальция в крови и предотвращает гипокальциемию.

Таким образом, в настоящее время имеется целый арсенал средств для
профилактики и лечения остеопороза. Задача врача заключается в адекватном выборе
препаратов, их комбинации, схем лечения. Необходимо помнить, что остеопороз
является заболеванием, которое очень медленно подвергается обратному развитию и
нужно проводить мониторинг МПКТ 1 раз в 612 мес и/или маркеров костной резорбции
для оценки эффективности лечения.

Литература:

1. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. Крон-Пресс, М., 1996; 208.

2. Насонов Е.Л. и соавт. Проблема остеопороза в ревматологии. Стин, М., 1997;
429.

3. Марова Е.И. и соавт. Нейроэндокринология. Диа-Пресс, Ярославль, 1999;
423-84.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.