Остеопороз после лучевой терапии

23.06.2015

osteoporoz_u_onkologichnih_patsientiv_yak_z_nim_borotisya

Остеопороз или болезнь ломкого скелета – одно из побочных явлений терапии онкологических заболеваний. Риск его возникновения наиболее высок у пациенток с раком груди и раком яичника. Что можно сделать для профилактики остеопороза и какие есть возможности для его лечения у онкопациенток – рассказал хирург-эндокринолог Киевского городского клинического эндокринологического центра, кандидат медицинских наук Александр Олейник.

Александр Борисович, почему повышенному риску развития остеопороза подвержены именно женщины с раком груди и раком яичников? С чем это связано?

Да, действительно, женщины, которые прошли или проходят лечение от рака груди или рака яичника, имеют повышенный риск развития остеопороза. Это происходит вследствие нескольких причин. В первую очередь, из-за гормонотерапии, которая применяется в лечении гормонозависимого рака груди и рака яичника. В результате этой терапии у женщины снижается уровень эстрогена. Возникает такая же ситуация, как и при менопаузе, только снижение уровня эстрогена более резкое и жесткое. Эстрогены оказывают защитное воздействие на кость, и снижение их уровней способствует потере костной массы и развитию остеопороза.

Вторым фактором развития остеопороза у онкологических пациентов является химиотерапия. Химиопрепараты могут негативно воздействовать на кости и подавлять формирование костной ткани. Кроме того, иногда опухоли вырабатывают так называемые паратгормон-подобные пептиды, которые разрушают кость.

Еще одной причиной развития остеопороза является постельный режим пациента.Когда человек длительное время лежит, снижается нагрузка на скелет и соответственно, на костную ткань. Она начинает перестраиваться и теряет кальций.

Как проявляется остеопороз?

Остеопороз развивается постепенно и поэтому долгое время может оставаться незамеченным. На начальном этапе, когда потеря костной ткани идет медленно и еще не достигла каких-то больших масштабов, симптоматика заболевания достаточно скудная. Это могут быть какие-то неприятные ощущения в костях, боль, сверление. А одним из явных симптомов остеопороза с компрессионными переломами тел позвонков является уменьшение роста более чем на 5 см и соответствующее изменение осанки. Также отмечается прогрессирующее ограничение двигательной активности позвоночника, потеря массы тела, переломы при минимальных травмах. При высокой костной резорбции, которая приводит к повышению уровня кальция в крови, могут быть и такие неспецифические симптомы, как тошнота, слабость, жажда и частое мочеиспускание, повышение артериального давления.

Какие методы диагностики остеопороза существуют?

Золотым стандартом в диагностике и мониторинге при лечении остеопороза является рентгеновская денситометрия. С помощью этого метода можно оценить качество костной ткани в разных отделах скелета. Несмотря на то, что обследование называется рентгеновским, облучение при нем – минимальное. А это важно для пациентов, которые прошли или проходят комплексное лечение онкологического заболевания, в том числе зачастую и лучевую терапию. Рентгеновская денситометрия является оптимальным методом диагностики остеопороза для онкологических пациентов.

Кроме того, для скрининга (то есть, когда отсутствуют какие-либо жалобы и симптомы) может применяться УЗИ-денситометрия. При помощи этого метода измеряют индекс жесткости пяточной кости. Недостатком УЗИ-денситометрии является то, что по качеству пяточной кости оценить весь скелет достаточно сложно. У пациента могут быть локальные изменения, связанные с варикозной болезнью нижних конечностей, сахарный диабет, микроангиопатия или нарушение трофики нижних конечностей. Это все может способствовать не совсем достоверной диагностике. Кроме того, если пациент имеет излишнюю жировую ткань, она может определенным образом изменять ультразвуковой сигнал и результат выхлдит лучше, чем на самом деле. Поэтому при диагностике необходимо учитывать эти факторы риска.

Оба эти методы можно использовать для диагностики остеопороза, и они достаточно доступны на сегодняшний день. Стоимость проведения УЗИ-денситометрии на сегодняшний день – около 100 грн., рентгеновской денситометрии – 350-400 грн., в зависимости от количества обследуемых зон.

Существует еще такой удобный метод, как FRAX тест. Этот метод позволяет определить риск возникновения переломов. Методика учитывает все факторы риска для конкретного человека и определяет лично для него риск переломов и необходимость лечения (ссылка на тест: https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=rs).

Когда и как часто необходимо делать обследования?

Если говорить о рентгеновской денситометрии, то желательно первый раз сделать ее на начальном этапе лечения онкозаболевания. Это нужно для того, чтобы определить, есть ли у пациентки уже потеря костной ткани, и развивается ли остеопороз. Потом обследование нужно проходить каждые полгода. Это что касается профилактических осмотров. Если остеопороз диагностирован и начато его лечение, то рентгеновская денситометрия делается для того, чтобы определить, насколько эффективна назначенная терапия. Если эффект получен и лечение выбрано правильно, то достаточно делать рентгеновскую денситометрию раз в год.

Что может сделать пациентка для профилактики остеопороза?

В первую очередь следует обратить внимание на образ жизни и питание. Даже если пациентка чувствует слабость и упадок сил, нельзя все время лежать, нужно все-таки как-то нагружать себя физически, хотя бы минимально. Даже такая простая вещь как регулярная ходьба поможет предотвратить потерю костной массы. По поводу диетыпри остеопорозе: пища должна содержать большое количество кальция и, по возможности, витамина D. Кальций содержится во всех молочных продуктах, рыбе. Лучше выбирать рыбу с мелкими костями и употреблять ее с ними (разваривать, распаривать). Витамин D способствует усвоению кальция организмом. Он содержится в сливочном масле, яичном желтке, рыбьем жире, печени, мясе и ряде других продуктов. Если говорить о приеме кальция в виде минеральных добавок, то рекомендуемая доза – 1-1,5 г в сутки, витамина D – 600-800 МЕ, но при лечении его дефицита – 5 000 МЕ.

Если остеопороз все-таки диагностирован, какое возможно его медикаментозное лечение, учитывая специфику онкопациенток?

Что касается медикаментозного лечения, которое влияет непосредственно на костную ткань, то основные противоостеопоротические препараты не противопоказаны для женщин с раком груди и раком яичника. Это относится к бифосфонатам, самым применяемым препаратам против остеопороза у женщин. Но у этой терапии есть недостаток с точки зрения переносимости препарата. При первых инъекциях может возникать выраженная гриппоподобная реакция в виде температуры, болях в костях. Эти неприятные симптомы позволяет подавить специальная сопроводительная терапия. При дальнейших инъекциях этот эффект уменьшается и вовсе исчезает. Еще одним недостатком бифосфонатов является то, что они “консервируют” костную ткань. Препараты блокируют репарацию костной ткани, восстановление мелких повреждений. При длительном приеме (больше 4 лет) замечено повышение риска возникновения атипичных переломов. Это связано с накоплением микроповреждений костной ткани. Поэтому в приеме бифосфонатов нужно делать перерывы на полгода, на год, чтобы костная система ожила.

Также в медикаментозном лечении остеопороза в последнее время используются моноклональные антитела (деносумаб), которые воздействуют на молекулярные механизмы костного ремоделирования. Ремоделирование – это процесс обновления костной ткани, направленный на восстановление и сохранение скелета. Эти препараты не имеют тех недостатков, о которых мы говорили в отношении бифосфонатов, их можно применять длительное время без риска атипичных переломов.

Візитів: 2 841 всього, 1 в день

Все статьи раздела: «Реабилитация»

Источник

В последние десятилетия отмечается неуклонное старение населения планеты, а вместе с ним – стремительный рост заболеваемости остеопорозом. Так, в России им страдают 34% женщин и 27% мужчин в возрасте 50 лет и старше. Соответственно, становится весьма актуальной проблема лечения этого недуга. Все чаще на экране телевизора мы видим ролики, рекламирующие препараты для лечения остеопороза – «лучшие, безопасные, эффективные и недорогие». Но прежде чем выяснять, как лечить остеопороз, разберемся, что это такое, как развивается и какими симптомами проявляется болезнь.

Что такое остеопороз

В норме наша костная ткань находится в состоянии постоянного обновления. В ней параллельно протекают два противоположных процесса: клетки остеобласты обеспечивают образование новой костной ткани, клетки остеокласты – разрушение (резорбцию) старой. От сбалансированности этих процессов зависит минеральная плотность и прочность кости. Если под воздействием каких-либо факторов баланс сдвигается в сторону резорбции, плотность ткани снижается, нарушается ее микроархитектоника (соотношение структурных элементов), возникает риск спонтанных нетравматических (так называемых низкоэнергетических) переломов.

Таким образом, остеопороз – это прогрессирующее метаболическое заболевание костной ткани, характеризующееся нарушением минерализации, снижением плотности костной ткани и, как следствие, склонностью к образованию низкоэнергетических (не связанных с травмой) переломов.

Остеопороз принято разделять на первичный и вторичный. Первичный остеопороз развивается в процессе естественного старения и составляет 95% у женщин и 80% у мужчин в структуре заболевания. К первичному остеопорозу относят также и постменопаузальный, возникающий у женщин после угасания менструальной функции.

Вторичный остеопороз встречается редко (5% у женщин и 20% у мужчин соответственно) и развивается при различных патологических состояниях, заболеваниях, а также при приеме некоторых медикаментов. К вторичному остеопорозу могут привести:

нарушения питания (недостаточное употребление кальция и витамина D);
генетические болезни обмена (гемохроматоз, порфирия);
эндокринная патология (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз и др.);
дисгормональные нарушения (ранняя менопауза, гиперпролактинемия, болезнь Иценго-Кушинга);
патология желудочно-кишечного тракта, протекающая с нарушением всасывания микроэлементов (целиакия, болезнь Крона, хирургические вмешательства на органах брюшной полости и др.);
болезни крови (гемофилия, лейкозы и лимфомы);
ревматологические заболевания (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева и др.);
неврологическая патология (эпилепсия, болезнь Паркинсона);
хроническая соматическая патология (хроническая обструктивная болезнь легких, патология печени, заболевания почек, осложненные хронической почечной недостаточностью, сердечно-сосудистые заболевания в стадии застойной сердечной недостаточности);
продолжительный или частый прием некоторых лекарств (глюкокортикоидов, противоопухолевых препаратов, препаратов для снижения свертываемости крови, ингибиторов протонной помпы, противосудорожных препаратов и др.)
прочие патологические состояния (алкоголизм, ВИЧ-инфекцияСПИД, анорексия).

Кроме того, выделяют ряд факторов, которые значительно увеличивают риск возникновения остеопороза даже при отсутствии вышеуказанных причин:

пожилой возраст (от 65 лет и старше);
женский пол;
принадлежность к европеоидной расе;
длительная иммобилизация (обездвиженность вследствие каких-либо причин);
дефицит веса (ИМТ ниже 19 кгм2);
табакокурение;
малоподвижный образ жизни.

Как видно из этого длинного перечня, заболеть остеопорозом может практически каждый, поэтому мировое медицинское сообщество всерьез озабочено поиском новых методик профилактики и лечения остеопороза.

Симптомы заболевания

Своевременная диагностика остеопороза сложна тем, что он не имеет специфических клинических признаков на ранних стадиях развития процесса. Симптомы болезни появляются лишь тогда, когда возникают ее осложнения – патологические нетравматические переломы костей. Их называют патологическими, потому что хрупкие «сахарные» кости ломаются от воздействия малой силы, при котором здоровая кость осталась бы целой. Чаще всего возникают компрессионные переломы позвонков, переломы нижней трети предплечья (так называемый «перелом лучевой кости в типичном месте») и плечевой кости. Но самым грозным осложнением остеопороза является перелом шейки бедренной кости, вызывающий инвалидизацию пациента и нередко являющийся причиной летального исхода.

Кроме типичных «скелетных» проявлений болезни, могут также отмечаться симптомы, связанные с уменьшением объема грудной клетки и брюшной полости из-за искривления позвоночного столба: нарушение дыхания (затруднен глубокий вдох), нарушение физиологических отправлений (дефекации, мочеиспускания), боли в животе и метеоризм.

Врач может заподозрить остеопороз у пациента, если:

присутствуют жалобы на боли в спине (не имеют специфического характера);
есть указание на перелом, возникший без явной травмы (например, возникновение перелома предплечья при подъеме с опорой на руку);
рост человека снижается на 2 см и более за 1-3 года или уменьшился на 4 см и больше по сравнению с ростом в 25-летнем возрасте;
расстояние между затылком и стеной, к которой прислонен пациент – более 5 см (из-за патологического изгиба позвоночного столба в грудном отделе);
расстояние между крылом подвздошной кости и нижними ребрами – менее ширины двух пальцев (из-за укорочения позвоночного столба).

Диагноз остеопороза помогают установить:

Остеоденситометрия – измерение минеральной плотности кости специальным методом в области верхней трети бедренной кости и позвоночника. Остеопороз устанавливается, если показатель плотности кости составляет 2,5 и ниже стандартных отклонений пиковой костной массы. Остеоденситометрию рекомендуется проводить всем женщинам после достижения 50-летнего возраста и мужчинам после 60 лет, а также всем пациентам, перенесшим нетравматические переломы вне зависимости от возраста.
Рентгенологическое обследование (рентгенография, компьютерная томография). Помогает выявить остеопоротические переломы.
Лабораторная диагностика включает определение уровня ионизированного кальция, фосфора, щелочной фосфатазы и витамина D в крови, определения суточной экскреции (выведения с мочой) кальция и фосфора, определение маркеров костной резорбции – пиридинолина и дезоксипиридинолина, определение остеокальцина, отражающего метаболическую активность остеобластов костной ткани и b-CrossLaps сыворотки крови — продукта деградации коллагена 1 типа. При необходимости проводят исследование гормонального статуса. Данные лабораторного обследования не включаются в критерии постановки диагноза и носят лишь вспомогательный информационный характер.

Чем лечить остеопороз костей

Современные методы лечения остеопороза предполагают прежде всего проведение мероприятий по изменению образа жизни и устранению тех факторов риска, которые возможно исключить:

отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя;
отмена или замена, а при невозможности – уменьшение дозировки лекарственных препаратов, прием которых усугубляет остеопороз;
сбалансированное питание, предполагающее употребление продуктов, богатых кальцием (сыры, молоко, зелень, бобовые, яйца, рыба, овсяная крупа) и витамином D (рыба и ее субпродукты, сметана, сливочное масло, яичный желток);
поддержание нормального веса тела (индекс массы тела не менее 19 кг/м2);
лечение имеющихся хронических заболеваний;
адекватная физическая нагрузка (ходьба, плавание) при исключении экстремальных и динамичных вдов спорта (прыжки и бег также не рекомендуются);
ношение специальных корсетов с целью уменьшения нагрузки на позвоночник и болевого синдрома;
применение специальных средств защиты – протекторов бедра (для пациентов, у которых констатирован высокий риск перелома бедренной кости);
оценка безопасности и, при необходимости, изменении домашней обстановки (оснащение помещения специальными поручнями, противоскользящими покрытиями);
ношение устойчивой обуви на низком каблуке, использование трости при ходьбе, выполнение упражнений на тренировку равновесия и координации с целью уменьшения риска падений (безопасное передвижение – обязательное условие лечения остеопороза).

В каких случаях подключаются медикаментозные методы лечения остеопороза

Прежде чем решить, лечить ли остеопороз какими бы то ни было лекарствами, врач должен определить – имеются ли у пациента показания к специфической антиостеопоротической терапии. Такие показания возникают, если у женщин в постменопаузе или у мужчин старше 50 лет:

диагностированы на момент визита к врачу или были ранее патологические нетравматические переломы (кроме нехарактерных для остеопороза переломов костей черепа и пальцев);
показатель плотности кости по результатам остеоденситометрии составляет 2,5 и ниже стандартных отклонений пиковой костной массы;
констатирован высокий 10-летний риск низкоэнергетических переломов (при подсчете по специальному алгоритму FRAX).

Если врач определил наличие обозначенных выше показаний, назначаются специальные препараты для лечения остеопороза.

Наиболее популярными препаратами для лечения остеопороза с позиций доказанной эффективности признаны бифосфонаты. Их действие основано на способности подавлять активность остеокластов – клеток, разрушающих костную ткань.

В результате многочисленных исследований доказано, что препараты этой группы повышают минеральную плотность костной ткани и достоверно уменьшают риск патологических переломов. Стоимость бифосфонатов, в зависимости от фирмы-производителя, колеблется от нескольких сотен до нескольких тысяч рублей. Принимают их от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц, достаточно длительно – от 3 до 5 лет. Перед тем как лечить остеопороз костей препаратами этой группы, необходимо обязательно проконсультироваться с врачом, т. к. они имеют ряд противопоказаний и нежелательных эффектов (в т. ч. могут усиливать скелетно-мышечные боли в конечностях, провоцировать нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта).

До недавнего времени помимо бифосфанатов применялись лекарственные препараты других групп, например стронция ранелат, синтетический кальцитонин и др.

Лечение остеопороза костей подразумевает обязательное соблюдение нескольких правил:

терапия должна проводиться длительно, не менее трёх, а иногда и более, лет;
лечение проводится одним препаратом – сочетание двух и более лекарств разных групп не является более эффективным;
терапия бифосфонатами, Деносумабом, Терипаратидом или Стронция ранелатом должна сопровождаться обязательным назначением препаратов кальция и витамина D, но назначение только витамина D и кальция в виде монотерапии не допускается из-за неэффективности;
для оценки эффективности терапии, пациенту должен проводиться регулярный (раз в 1-3 года) контроль ДРА остеоденситометрии, а также при возможности – контроль маркеров костной резорбции (пиридинолина и дезоксипиридинолина);
для достижения хорошего результата лечения, пациент должен строго соблюдать рекомендации врача по продолжительности и частоте приема препаратов!

Какое лечение остеопороза, кроме медикаментозной терапии, может быть эффективным

Отвечая на этот вопрос, стоит упомянуть физиотерапию. В результате проводившихся в нашей стране и за рубежом клинических исследований, было отмечено, что воздействие переменным электромагнитным полем путем активизации остеобластов потенцирует остеогенез (образование костной ткани). Поэтому современное лечение остеопороза предполагает назначение магнитотерапии. Сейчас существуют компактные магнитотерапевтические аппараты, с помощью которых можно проводить процедуры не только в медицинском учреждении, но и дома. Безусловно, это очень удобно для человека, мобильность которого ограничена из-за болезни.

При возникновении такого серьезного осложнения остеопороза, как перелом шейки бедренной кости, пациенту проводится хирургическое лечение. Объем операции зависит от характера перелома, времени, прошедшего с момента его возникновения, и возраста пациента.

В заключение стоит отметить, что лучше в молодом возрасте профилактировать остеопороз, чем лечить его дорогостоящими и не всегда безопасными лекарствами. Женщинам с угасшей менструальной функцией с целью профилактики остеопороза назначается заместительная терапия препаратами, содержащими женские половые гормоны. К применению таких лекарств существуют определенные противопоказания, поэтому решение об их назначении должно приниматься совместно с гинекологом, с учетом соотношения риска и пользы. Кроме того, назначение их женщинам в возрасте после 60 лет нецелесообразно. Но главным методом профилактики, безусловно, является здоровый образ жизни, подразумевающий рациональное питание (с достаточным потреблением витамина D и кальция), активные занятия спортом и отказ от вредных привычек.