Остеопороз ситуационные задачи с ответами

1. Остеопороз сочетанного генеза (постменопаузальный + сенильный), тяжѐлое течение (компрессионные переломы тел позвонков в поясничном отделе).

2. Диагноз «остеопороз» установлен на основании типичных жалоб пациентки (боль постоянного характера, усиливающаяся при нагрузке в поясничном отделе позвоночника), анамнезе заболевания (возникновение боли в пожилом возрасте после интенсивной физической нагрузки), наличия факторов риска (ранняя хирургическая менопауза), данных осмотра (усиленный грудной кифоз, сглаженный поясничный лордоз) и рентгенологического обследования (клиновидная деформация тел позвонков).

Диагноз «артериальная гипертония» установлен, исходя из данных анамнеза.

3. Пациентке рекомендовано:

проведение двухэнергетической рентгеновской костной абсорбциометрии (DXA) для оценки минеральной плотности костной ткани. Данная методика необходима не только для подтверждения диагноза, но и для динамической оценки и контроля эффективности проводимой терапии;

определение абсолютного риска переломов в течение последующих 10 лет жизни с помощью калькулятора FRAX. Показанием к началу лечения считается риск общих переломов — более 20%, риск перелома бедра — более 3%;

исследование общего кальция и фосфора в сыворотке крови для выявления противопоказаний к лечению либо коррекции нарушений (гиперпаратиреоз, заболевания костей).

По показаниям возможно определение уровня ПТГ (подозрение на гиперпаратиреоз), 25(ОН)D3 (при подозрении на гиповитаминоз Д), Са и креатинина в утренней и суточной моче, клиренса креатинина и ТТГ у женщин (выявление причин вторичного остеопороза). Кроме того, пациентке показаны консультации смежных специалистов – врача- офтальмолога и врача-невролога – для выявления нарушений, способных увеличить риск падений, и их коррекции.

4. В план ведения данной пациентки целесообразно включить не только методы лечения с целью увеличения плотности костной ткани, но и методы профилактики для уменьшения риска переломов.

Из методов профилактики наибольшее значение имеет:

лечебная физкультура для укрепления мышц и улучшения мышечного чувства (снижение риска падений);

обучение пациентки, а именно, разъяснение поведения в быту и на улице с целью уменьшения риска падений;

выявление сопутствующих заболеваний, которые могут сопровождаться нарушением равновесия.

К методам немедикаментозного лечения следует отнести использование корсета: в первые 8 недель необходимо использовать жѐсткий рамочный корсет (с ограничением движений в позвоночнике), в дальнейшем – динамический корсет.

Из медикаментозных методов следует использовать:

препараты кальция и витамина Д в следующих дозах: кальций – 1200 мг/сутки, витамин Д

– 1000-2000 МЕ/сутки; в качестве антиостеопоротических препаратов можно использовать несколько групп: бисфосфонаты (Алендронат в дозе 70 мг/неделю, Ибандронат в дозе 150 мг/месяц, Ризендронат в дозе 35 мг/неделю, Золедроновая кислота в дозе 5 мг/год), Деносумаб в дозе 60 мг — 1 раз в полгода. С учѐтом наличия компрессионного перелома

можно предложить кальцитонин лосося в дозе 200 МЕ интраназально или 100 МЕ в/м в течение 2 недель.

5. Следует уточнить у пациентки, насколько точно она выполняла все назначения врача (доза и кратность приѐма препаратов). В случае, если все назначения выполнялись в полном объѐме, следует провести дообследование для исключения метаболических заболеваний скелета – определение уровня кальция, фосфора и витамина Д в сыворотке крови, паратгормона, ТТГ щелочной фосфатазы и направить на консультацию к ревматологу. При отсутствии иных метаболических заболеваний скелета возможно назначение Деносумаба, или Терипаратида, или Стронция ранелата в комплексе в препаратами кальция и витамина Д и проведением контрольной денситометрии через 1 год.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 54 [K003241]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 42 лет, менеджер, обратилась на приѐм с жалобами на боль и припухание в области II-IV проксимальных межфаланговых суставов, II-III пястно-фаланговых суставов, лучезапястных, коленных суставах; утреннюю скованность в указанных суставах до середины дня; снижение веса на 4 кг за последние 2 месяца, слабость. При дополнительном расспросе отмечает, что стала хуже переносить физическую нагрузку: при подъѐме на 3-4 этаж появляется одышка, сердцебиение. Указывает, что из-за болей и скованности в суставах стала хуже справляться с профессиональными обязанностями.

Больной себя считает в течение полугода, когда впервые появились и постепенно прогрессировали указанные симптомы. К врачам не обращалась, старалась больше отдыхать, нерегулярно принимала анальгин, без существенного эффекта. Ухудшение состояния отмечает в последние два месяца, когда значительно усилились боли в суставах, появилась скованность, похудание, затем — слабость и сердцебиение. По совету соседки принимала аспирин, диклофенак (в последние 1,5 месяца – ежедневно), с незначительным положительным эффектом.

При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, температура – 36,4°С. Кожные покровы бледные, сухие. Рост – 168 см., вес – 54 кг, ИМТ – 19,1 кг/м2. При осмотре костно-мышечной системы II-IV проксимальные межфаланговые, II-III пястно- фаланговые суставы, лучезапястные, коленные суставы отечные, болезненные при пальпации, движения в них ограничены. Определяется баллотирование надколенников, западение межкостных промежутков на обеих кистях. Число болезненных суставов (ЧБС)

— 12, число припухших суставов (ЧПС) — 10. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 104 в минуту. АД – 120/80 мм.рт.ст. Язык не обложен, влажный. Живот обычных размеров и формы, участвует в дыхании, безболезненный при пальпации. Печень — 9(0)×8×7 см. Селезѐнка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Стул оформленный 1 раз в сутки, без патологических примесей. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, дизурии нет. Общий анализ крови: эритроциты — 3,3×1012/л, гемоглобин – 95 г/л, МСН – 24 пг, MCV – 75 фл, лейкоциты — 7,9×109/ л, базофилы – 0%, эозинофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 69%, лимфоциты – 18%, моноциты — 11%, тромбоциты – 392×109/л, СОЭ — 35 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачная, удельная плотность – 1010, реакция – слабо кислая, белок и сахар – отсутствуют, эпителий плоский – 4-6 в поле зрения, лейкоциты – 3-5 в поле зрения, эритроциты, бактерии – отсутствуют.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,8 ммоль/л, креатинин – 85 мкмоль /л, СКФ – 68 мл/мин, билирубин – 14,5 мкмоль/л, АСТ – 24 МЕ/л, АЛТ – 30 МЕ/л, мочевая кислота – 224 мкмоль/л, СРП – 30,5 мг/л.

РФ – 120 МЕ/л, антинуклеарный фактор — отрицательный. Общая самооценка здоровья пациентом – 56 мм по шкале ВАШ.

Рентгенография кистей и стоп: околосуставной остеопороз, преимущественно в II-IV проксимальных межфаланговых, II-III пястно-фаланговых суставах.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

4. Какие препараты симптоматического действия Вы бы назначили пациентке в течение 5- 7 дней до получения результатов дообследования (с указанием дозы и кратности приѐма)? Обоснуйте свой выбор.

5. Пациентка дообследована: железо сыворотки – 6 мкмоль/л, ОЖСС – 58 мкмоль/л, ферритин – 115 нг/мл, витамин В12 – 450 нг/мл, фолиевая кислота – 45 нг/мл, проба Зимницкого – без патологии, суточная протеинурия – отрицательная, на ФГДС – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I степени, хронический гастрит; на флюорографии лѐгких без патологии; осмотр гинеколога – без патологии. Определите дальнейшую тактику ведения данной пациентки. Обоснуйте свой выбор.

Задача 1

Женщина, 80 лет, обратилась к врачу по поводу высокого артериального давления. Из анамнеза известно, что мать пациентки умерла в 85-летнем возрасте после перелома бедренной кости, пациентка не употребляет алкоголь, стаж курения >40 лет, менопауза наступила 31 год назад, заместительной гормональной терапии не назначалось. Данные осмотра и инструментального обследования не выявили значимой патологии. Рост 164 см, вес 62 кг. По результатам рентгеновской остеоденситометрии, Т-критерий в области шейки бедра равен -1,8 SD. 10-летний риск основных остеопорозных переломов — 20%, перелома проксимального отдела бедра — 14%.

Какова оптимальная тактика дальнейшего ведения данной пациентки для предупреждения переломов?

Риск переломов низкий, действия не требуются

Отказ от курения

Прием кальция и витамина D в качестве монотерапии

Прием пероральных бисфосфонатов в сочетании с кальцием и витамином D

Мероприятия, направленные на снижение риска падений

Задача 2

К врачу обратилась 50-летняя женщина (рост 166 см, вес 66 кг) с вопросами о возможности развития у нее остеопороза. Среди факторов риска отмечены раннее наступление менопаузы (в 40 лет), перелом шейки бедра у матери. По данным рентгеновской остеоденситометрии, Z-критерий равен 0, Т-критерий -0,5 SD.

Как вы интерпретируете результаты исследования?

У пациентки остеопороз

У пациентки остеопения

У пациентки нормальные показатели МПКТ

У пациентки имеются факторы риска, и необходимо лечение

У пациентки показатели минеральной плотности ниже возрастной нормы

Задача 3

Пациентка, 58 лет, для лечения остеопороза принимает бисфосфонаты (алендроновая кислота).

Каков механизм действия данной группы препаратов?

Ингибируют активность остеобластов

Стимулируют активность остеобластов

Стимулируют активность остеокластов

Ингибируют активность остеокластов

Повышают биодоступность витамина D

Задача 4

Мужчина, 60 лет, обратился к врачу по поводу постоянных болей в спине, усилившихся на протяжении последней недели. Пациент в течение полугода передвигается в инвалидном кресле из-за множественных переломов позвонков поясничного отдела позвоночника. Из анамнеза также известно, что больной длительно принимает большие дозы глюкокортикоидов, сальбутамол, ингаляции ипратропия бромида, теофиллин в дозе 300 мг 2 раза в сутки по поводу бронхиальной астмы. В течение последних лет наблюдаются прогрессивное снижение роста и деформация позвоночника. По данным осмотра выявлены двусторонняя катаракта, множественные экхимозы на коже, удлиненная фаза выдоха, сухие хрипы в легких.

Какова наиболее приемлемая дальнейшая тактика лечения патологии костной ткани у данного пациента?

Терапия тестостероном

Терапия препаратами кальция и витамина D

Отмена глюкокортикоидов

Терапия бисфосфонатами

Терапия стронция ранелатом

Задача 5

Мужчина, 60 лет, обратился к врачу по вопросу профилактики остеопороза.

Что из перечисленных ниже продуктов позволит данному пациенту увеличить количество получаемого с продуктами питания витамина D?

Сельдь

Яйца

Зеленые овощи

Красное мясо

Морской угорь

Задача 6

Каковы критерии ВОЗ при диагностике остеопороза?

Снижение МПКТ до значения меньше среднестатистического показателя для данного возраста, расы и пола

Снижение МПКТ до значения 1,0 стандартного отклонения от среднестатистического показателя для данного возраста и пола

Снижение МПКТ до значения 1,0 стандартного отклонения от среднестатистического показателя для данного возраста, расы и пола

Снижение МПКТ до значения 2,5 стандартного отклонения от среднестатистического показателя для данного пола и расы

Снижение МПКТ до значения 2,5 стандартного отклонения от среднестатистического показателя для данного возраста, расы и пола

Задача 7

Какой из перечисленных ниже препаратов не ассоциирован с повышенным риском развития остеопороза?

Циклоспорин

Фенитоин

Гепарин натрия

Преднизолон

Ранитидин

ЗАДАЧА 8

Женщина, 62 года, с неотягощенным анамнезом, поступает в отделение с жалобами на внезапно возникшую сильную боль в спине между лопатками при подъеме ведра с водой. По данным рентгенографии диагностирован передний компрессионный перелом T10, в области других позвонков наблюдаются снижение плотности костной ткани и выраженная вертикальная исчерченность.

Каков наиболее вероятный диагноз?

Множественная миелома

Спондилез, осложненный радикулопатией

Дефицит витамина D

Остеопороз

Болезнь Педжета (деформирующий остеит)

ЗАДАЧА 9

62-летняя пациентка 6 нед назад перенесла перелом хирургической шейки правой плечевой кости при падении в саду на скользкой дорожке. Живет в 100 км от областного центра, где возможно проведение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. По материальным причинам проведение денситометрии невозможно.

Выберите правильную тактику ведения пациентки.

Назначить бисфосфонаты с препаратами кальция и витамина D без проведения денситометрии

Настаивать на поездке пациентки в областной центр для проведения денситометрии, без которой диагностика остеопороза невозможна

Посчитать 10-летний риск переломов и, если риск будет высоким, назначить бисфосфонаты с препаратами кальция и витамина D

ЗАДАЧА 10

У мужчины, 38 лет, по данным рентгенографии грудной клетки выявлены признаки выраженной остеопении. Из анамнеза известно, что пациент в течение 20 лет страдает болезнью Крона, с момента постановки диагноза получает преднизолон. Больной отрицает курение и алкоголизм. Ежедневный прием кальция составляет около 1000 мг. Переломов не было. По данным осмотра значимой патологии не выявлено, конституция тела астеническая. По результатам рентгеновской остеоденситометрии: Z-критерий -2,9 в области поясничного отдела позвоночника и 2,6 в области бедренной кости. По данным лабораторного исследования: кальций 8,4 мг/дл (2,1 ммоль/л), фосфор 2,7 мг/дл (0,87 ммоль/л), щелочная фосфатаза 167 Ед/л, 25-ОН витамина D 18 нг/мл (44,9 нмоль/л), паратгормон 78 пг/мл (78 нг/л), тестостерон 12 нг/дл (0,4 нмоль/л), суточная экскреция кальция с мочой 72 мг/сут (1,8 ммоль/л в сутки).

Выберите оптимальную дальнейшую тактику ведения пациента.

Назначение препаратов тестостерона

Терапия бисфосфонатами

Назначение препаратов витамина D

Терапия кальцитонином

Паратиреоидэктомия

Внимательно проверьте ваши ответы перед тем как нажать на кнопку «Сохранить».

Ваши ответы будут сохранены в Портфолио. Для успешного завершения изучения Вам нужно правильно ответить не менее чем на 70% вопросов

Источник

Зоя Петровна, женщина 55 лет, пенсионерка. С мужем в разводе с 30 лет, одна единственная беременность завершилась абортом в сроке 12 недель. В последующем женщина безуспешно лечилась от бесплодия. Ранняя менопауза с 45лет. Зоя Петровна курит около 15 лет по 10 -15 сигарет в день. Пьет крепкий кофе и чай три – четыре раза в день. Не любит сыры и молочные продукты. В питании отдает предпочтение овощам и фруктам. Ведет активный образ жизни, дает себе большую физическую нагрузку, работая на дачном участке. У сестры и матери были переломы костей из – за наличия остеопороза.

При обследовании, включающем денситометрию, Зое Петровне поставлен диагноз: остеопороз.

Задание.

Какие факторы риска привели Зою Петровну к развитию остеопороза и на что должна быть направлена вторичная профилактика?

Ответ к проблемно – ситуационной фото задаче №22.

Неизменяемые факторы риска

• возраст;

• пол;

• этническая принадлежность (белая раса);

• переломы костей из-за остеопороза у ближайших родственников

Изменяемые факторы риска

• Курение, злоупотребление кофе, чая.

• Низкий уровень гонадотропного гормона (ранняя менопауза, отсутствие регулярной половой жизни и беременностей)

• Дефицит кальция в диете;

• Дефицит витамина D

• Чрезмерная физическая нагрузка.

Вторичная профилактика должна быть направлена на предупреждение переломов костей.

Проблемно – ситуационная фото задача №23.

Зоя Петровна, женщина 55 лет, пенсионерка. С мужем в разводе с 30 лет, одна единственная беременность завершилась абортом в сроке 12 недель. В последующем женщина безуспешно лечилась от бесплодия. Ранняя менопауза с 45 лет. Зоя Петровна курит около 15 лет по 10 -15 сигарет в день. Пьет крепкий кофе и чай три – четыре раза в день. Не любит сыры и молочные продукты. В питании отдает предпочтение овощам и фруктам. Ведет активный образ жизни, дает себе большую физическую нагрузку, работая на дачном участке. У сестры и матери были переломы костей из – за наличия остеопороза.

При обследовании, включающем денситометрию, Зое Петровне поставлен диагноз: остеопороз.

Задание.

Составьте план мероприятий по вторичной профилактике для Зои Петровны.

Ответ к проблемно – ситуационной фото задаче №23.

План мероприятий по вторичной профилактике для Зои Петровны

Вторичная профилактика при остеопорозе должна быть направлена на предупреждение переломов костей.

• Уважаемая Зоя Петровна, рекомендуем Вам бросить курить, не злоупотреблять приемами кофе, чая.

• Питайтесь разнообразно и не забывайте про баланс витаминов и минеральных веществ в рационе.

• Соблюдайте диету богатую кальцием. Его лучшие источники – молоко и молочные продукты, творог, сыры, зеленые овощи, бобовые, орехи, рыба,

сардины в масле.

• Кальций вымывается из костей и при недостатке магния, который участвует в росте и восстановлении костной ткани. Для его нормального усвоения требуется витамин В6, содержащийся в мясе и печени. А магния много в бобовых, продуктах из цельного зерна и картофеле.

• Для хорошего усвоения кальция необходимы жирорастворимые витамины А и D. Первый содержится в продуктах животного происхождения и растительных маслах. А второй частично синтезируется в организме человека под действием солнечного света при достаточном употреблении жирной рыбы, яиц или грибов.

• Занимайтесь лечебной физкультурой. Всегда следуйте рекомендациям врачей и спортивных инструкторов – нагрузка должна быть строго дозированной, повышаться постепенно, а упражнения следует выполнять правильно, чтобы избежать травм.

• Избегайте чрезмерной физической нагрузки.

• Не забывайте следить за весом!

• Для расчета идеальной массы тела пользуйтесь формулой подсчета индекса массы тела (ИМТ): вес (в кг) разделить на рост (в метрах), возведенный в квадрат.
ИМТ= вес (кг)/рост (м) 2 Например, рост 160 см, вес 60 кг, ИМТ = 60: 1,62 = 23,4.
Значение индекса массы тела от 20 до 25 – норма для большинства людей.

• Регулярно посещайте врача и выполняйте все его рекомендации.

Дата добавления: 2016-03-27; просмотров: 4910 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов