Остеопороз у мужчин статья

Остеопороз у мужчин часто остается не распознанным. У женщин остеопороз встречается чаще, чем у мужчин. Это связано с тем, что у мужчин достигается более высокий пик костной массы и большие размеры длинных трубчатых костей в диаметре, скорость костной потери у них ниже, нет эквивалента менопаузе, и в то же время они имеют меньшую продолжительность жизни.

Проведенные многочисленные эпидемиологические исследования, в том числе и многоцентровое в России, показали более низкую частоту переломов проксимального отдела бедра и костей предплечья у мужчин по сравнению с женщинами. Так, например, в России частота переломов бедра среди лиц 50 лет и старше составляла 77,0 на 100 тыс. населения, что в 1,5 раза ниже, чем у женщин. Частота переломов бедра увеличивалась с возрастом сначала полого, но после 65-74 лет наступал ее экспоненциальный рост как у женщин, так и у мужчин [1].

Другой вид перелома — перелом дистального отдела предплечья является одним из наиболее распространенных у людей старшего возраста и чаще всего происходит при падении на вытянутую руку. Частота этого вида переломов имеет географическую вариабельность, но в целом параллельно показателям частоты переломов бедра. В нашей стране в среднем она составила 201,6/100.000 человеко-лет среди мужчин, что в 2,8 раза ниже, чем среди женщин (563,8/100.000 человеко-лет), при этом частота переломов предплечья у мужчин, например, колебалась от 69,4/100.000 в Саратове до 1247,3/100.000 — в Тюмени. По сравнению с переломами бедра у этого вида переломов нет значимого подъема его частоты в зависимости от возраста, она стабилизируется в возрасте после 60 лет [1].

Вместе с тем переломы позвонков у мужчин встречаются в том же проценте случаев, что и у женщин. По данным многоцентрового европейского исследования EVOS, распространенность их в возрасте 50 лет и старше составляла 12,2% у мужчин и 12% у женщин [2]. Частота переломов позвонков увеличивалась с возрастом и у мужчин, и у женщин, но у женщин этот подъем был более значительным.

Несмотря на более низкую распространенность переломов, смертность после них, в том числе после перелома шейки бедра, выше у мужчин, чем у женщин. Возможно, это связано с тем, что переломы у мужчин происходят на 10 лет позднее, чем у женщин, кроме того, мужчины с данными переломами имеют худшее состояние здоровья, что приводит к развитию осложнений после переломов.

Распространенность переломов коррелирует со значениями минеральной плотности костной ткани (МПК). Кроме того, целый ряд других факторов увеличивают риск развития остеопоротических переломов (табл. 1) [3].

Сочетание нескольких факторов риска у одного пациента увеличивает риск остеопороза и переломов.

Диагностическая классификация остеопороза ВОЗ была разработана для постменопаузальных женщин в возрасте 50 лет и старше и не должна применяться для диагностики остеопороза у молодых людей. У мужчин старше 50 лет диагноз остеопороза должен рассматриваться при снижении МПК по Т-критерию на 2,5 стандартных отклонения (СО) и более. При показателях Т-критерия от -1,5 до -2,5 СО говорят о сниженной МПК, а диагноз остеопороза можно в этом случае поставить лишь при наличии у пациента низкотравматичных переломов. Для мужчин моложе 50 лет применяется Z-критерий, при этом снижение его на 2 и более стандартных отклонениz от ожидаемого значения для сопоставимого возраста может свидетельствовать о наличии вторичной причины потери костной массы (табл. 2). У мужчин моложе 50 лет диагноз остеопороза не может устанавливаться только на основании данных МПК [3].

Показаниями для проведения оценки МПК у мужчин являются [4]:

• возраст 70 лет и старше

• возраст моложе 70 лет и наличие факторов риска переломов

• любой возраст при наличии в анамнезе переломов при низком уровне травмы

• заболевания, влияющие на костный метаболизм

• прием медикаментов, влияющих на костный метаболизм

Несмотря на разработанные критерии оценки МПК у мужчин, нет точных данных о связи между МПК и риском переломов у них, неизвестно, одинаков ли риск переломов у мужчин и женщин при одних и тех же значениях МПК. Так, например, очень часто переломы у мужчин при низком уровне травмы встречаются при значениях МПК, не достигшей уровня остеопороза. Так, в исследовании, проведенном в Роттердаме, только 21% переломов периферических костей у мужчин были у лиц с показателями МПК ниже -2,5 СО по Т-критерию [5]. Это подчеркивает необходимость создания более чувствительных инструментов для выявления мужчин с повышенным риском переломов.

В 2005 году стал использоваться показатель абсолютного риска перелома, который включает в себя оценку ключевых факторов риска (возраст, МПК, предыдущие переломы, применение ГК) для оценки 10-летней вероятности перелома, при этом риск будущего перелома является высоким при значении абсолютного риска >20%, средний — от 10 до 20% и низкий — менее 10% [6]. Знание абсолютного риска для конкретного пациента может помочь врачу в принятии решения о назначении антиостеопоротического лечения.

Пациентам с болью в спине, снижением роста или с кифозом необходимо проводить рентгенографию позвоночника в боковой проекции для выявления деформаций позвонков. Следует учитывать, что переломы 1-2 позвонков у мужчин могут быть результатом травмы или тяжелых физических нагрузок, в то время как множественные переломы чаще связаны с остеопорозом.

В связи с высокой частотой вторичного остеопороза у мужчин требуется проведение дифференциальной диагностики между первичным и вторичным остеопорозом.

Обследование мужчин должно выявить факторы, которые способствуют развитию остеопороза, и исключить возможные вторичные причины потери костной массы (табл. 3) [3].

Для диагностики остеопороза маркеры костного обмена (костеобразования и костеразрушения) не используются, их исследование как суррогатного признака может проводиться только с целью оценки эффективности лечения [7].

Если не выявляются причины вторичного остеопороза, то у мужчин относительно молодого возраста более вероятен диагноз идиопатического остеопороза, который классически проявляется переломами позвонков и может быть связан с нарушением костеобразования. У пожилых мужчин при исключении вторичных причин остеопороз связывают с возрастными изменениями костной ткани и рассматривают как сенильный.

Основной задачей лечения остеопороза у мужчин является, как и у женщин, профилактика переломов. План ведения больного остеопорозом состоит из оптимизации питания, физической нагрузки и применения лекарственных средств [7].

Рекомендации по образу жизни включают полноценное питание с достаточным поступлением кальция и витамина D. По данным различных авторов, среди мужчин, также как и среди женщин, высока частота недостаточного потребления кальция с продуктами питания. У пациентов с низким уровнем витамина D в крови, кроме развития вторичного гиперпаратиреоза, это состояние ассоциируется с мышечной слабостью и повышенным риском падений, что является независимым фактором риска переломов. Поэтому даже назначение только кальция и витамина D снижает потерю костной массы и риск перелома у людей старшей возрастной категории, особенно живущих в домах престарелых. В клинических рекомендациях Российской ассоциации по остеопорозу, разработанных на основе доказательной медицины, нормы потребления кальция составляют 1000 мг/сут. для мужчин моложе 50 лет (уровень доказательности С) и 400 МЕ витамина D (уровень доказательности D), а после 50 лет — 1500 мг кальция (уровень доказательности С) и 800 МЕ витамина D (уровень доказательности А).

Физические упражнения — еще один компонент программы по профилактике риска падений [7]. Необ­ходимо проводить упражнения нагрузкой весом тела при передвижении. При этом ходьба рассматривается как упражнение с нагрузкой весом тела низкой интенсивности. Данные упражнения преследуют цель воздействовать на области, наиболее подверженные остеопорозу (позвоночник, проксимальный отдел бедра). Следует помнить, что прыжки и сгибание тела в позвоночнике противопоказаны пациентам с остеопорозом. Еще один вид упражнений рекомендован для профилактики остеопороза — это силовые упражнения, которые выполняются через сопротивление (поднятие тяжести, бодибилдинг, плавание, езда на велосипеде, занятия на тренажерах и с эластичными лентами). Подтверждено влияние силовых упражнений на увеличение мышечной силы, увеличение скорости ходьбы, времени вставания со стула, а также прирост МПК в позвоночнике и замедление ее потери в бедре. Однако, необходимо помнить, что любые силовые упражнения специфичны для определенной области тела и определенной группы мышц и менее строго ассоциируются с высокими цифрами МПК, чем упражнения нагрузкой весом тела, хотя описаны данные, что эти упражнения имеют также системное действие на организм. Большое значение придается тренировке равновесия, что ведет к снижению риска падений, хотя сами эти упражнения не влияют на МПК. Следует помнить, что все упражнения должны подбираться индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и состояния пациента.

Среди лекарственных средств, применяемых в настоящее время, наибольшая роль отводится бисфосфонатам (БФ) как препаратам первой линии лечения остеопороза (как у женщин, так и мужчин). В частности, применение алендроната в течение 24 месяцев у мужчин с Т-критерием -2 СО и ниже в области шейки бедра и наличием низкотравматичных переломов приводило к увеличению МПК в поясничном отделе позвоночника на 7,1% по сравнению с 1,8% в группе больных, получавших только кальций и витамин D. Кроме того, его применение позволило снизить риск переломов позвонков, определяемых при рентгеноморфометрии позвоночника [8]. При этом эффективность терапии алендронатом не зависела от уровня половых гормонов. Аналогичные данные были получены при сравнении эффективности алендроната и альфакальцидола в открытом 3-летнем исследовании [9].

Алендронат эффективен и у мужчин, и у женщин, для профилактики и лечения глюкокортикоидного (ГК) остеопороза как в отношении увеличения МПК, так и снижения риска переломов. Принципиальные доказательства эффективности алендроната получены в рандомизированном клиническом исследовании с плацебо-контролем, в котором мужчины и женщины (n=477) с вновь назначенными ГК (34% пациентов) либо с ГК-терапией, продолжавшейся более 4 месяцев (66% пациентов), находились под наблюдением более 48 недель. Положительные эффекты лечения в течение 12 месяцев на МПК были статистически достоверны в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра. Отмечено, что в группе алендроната новых переломов позвонков за период наблюдения возникло меньше, чем в группе плацебо (2,3 и 3,7% соответственно, p>0,05). В последующем наблюдении за 208 пациентами была продемонстрирована эффективность терапии алендронатом в течение второго года и доказано значительное уменьшение числа новых переломов позвонков в группе алендроната (0,7%) по сравнению с группой плацебо (6,8%; p=0,026) [10].

При приеме пероральных бисфосфонатов особое внимание обращается на нежелательные явления (НЯ), связанные с поражением желудочно-кишечного тракта. Следует отметить, что в ходе проведенных исследований частота всех НЯ при приеме 10 мг алендроната в день не превышала таковую в группе плацебо [11]. В сравнительном исследовании было показано, что частота желудочно-кишечных НЯ (эзофагит, эрозии, геморрагии, рефлюкс, гастрит, язва желудка и др.) в группах, получавших различные дозы алендроната, была сходной, т.е. увеличение однократно принятой дозы в 7 раз не увеличивало риск развития НЯ [12].

Следует помнить, что пероральные БФ необходимо принимать натощак сразу после подъема с постели, таблетку нужно запивать 1 стаканом (180-240 мл) чистой воды, а после приема БФ следует находиться в вертикальном положении (сидя или стоя) в течение, как минимум, 30 минут для алендроната. БФ могут вызывать побочные эффекты, связанные с поражением ЖКТ, а также головную боль, боли в мышцах и костях, снижение уровня кальция и фосфора в сыворотке крови, в редких случаях — сыпь и эритему. При передозировке БФ — гипокальциемия и гипофосфатемия, расстройства ЖКТ. Однако соблюдение рекомендаций по приему препарата значительно снижает риск возникновения желудочно-кишечных НЯ. Противопоказания к их назначению: гиперчувствительность к препарату, стриктура и ахалазия пищевода, тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина ниже 35 мл/мин.), гипокальциемия, беременность и грудное вскармливание, детский возраст. Во время лечения БФ следует назначать препараты кальция в дозе 500-1000 мг и витамин D 400-800 МЕ в сутки, однако их не рекомендуется принимать одновременно, так как препараты кальция снижают их всасывание в ЖКТ. Необходимо помнить, что нестероидные противовоспалительные препараты усиливают гастротоксичность БФ, поэтому их назначают с осторожностью при выраженном болевом синдроме.

В России разрешен для применения в клинической практике алендроната натрия тригидрат 70 мг 1 раз/ нед. и 10 мг/сут., а также в настоящее время зарегистрирован Осталон® (алендроната натрия тригидрат, производства компании «Гедеон Рихтер», Венгрия) 70 мг 1 раз/нед. Проведенные исследования по сопоставимости действия этих двух препаратов in vitro и in vivo показали практически полную их биоэквивалентность в отношении фармакокинетики и биодоступности [13]. Постмаркетинговое исследование IV фазы, которое включало 3789 женщин и 464 мужчин из 294 центров Венгрии, по изучению эффективности и переносимости Осталона® в течение 12 месяцев терапии пациентов с остеопорозом продемонстрировало положительный эффект на МПК позвоночника и проксимального отдела бедра как у женщин, так и у мужчин. Так, у 72% пациентов прирост МПК в позвоночнике составил более 5%, и только у 2,83% лиц было снижение МПК более 5%. На фоне лечения у мужчин отмечалось достоверное снижение уровня щелочной фосфатазы — маркера костеобразования, и более значимое снижение уровня С-тело­пептида коллагена I типа — маркера костной резорбции. Переносимость Осталона® была хорошей, были зарегистрированы НЯ, связанные с поражением ЖКТ (потеря аппетита, метеоризм, дискомфорт и боли в животе, гастрит, эзофагит, язва желудка, изжога), однако они встречались достаточно редко. При опросе через 6 и 12 месяцев лечения 88,3 и 77,1% лиц отметили переносимость препарата как отличную и лишь 0,7 и 0,2% соответственно — как плохую [13]. Таким образом, проведенное исследование показало, что препарат алендроновой кислоты — Осталон® биоэквивалентен оригинальному препарату и может использоваться в ежедневной клинической практике.

Активные метаболиты витамина D также показаны для лечения остеопороза у мужчин, в том числе в составе комбинированной терапии с бисфосфонатами. Длительное их использование требует контроля уровня кальция в крови. Кроме того, они эффективны для снижения риска падений, особенно у лиц с клиренсом креатинина менее 60 мл/мин. [7].

Еще один препарат показал значимый эффект на МПК у мужчин — это терипаратид (рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон 1-34), однако доказательства его влияния на снижение риска переломов получены только у постменопаузальных женщин, т.к. исследования на мужчинах не обладали достаточной мощностью для оценки переломов [14].

В России широко применяется кальцитонин лосося для лечения остеопороза у женщин. Убедительных данных о его эффективности в лечении остеопороза у мужчин нет, имеются лишь единичные работы, показавшие его положительное влияние на МПК позвоночника [15].

Гипогонадизм — одна из наиболее частых причин потерь костной массы и нарушения архитектоники кости у мужчин, кроме того, у данных пациентов отмечается снижение мышечной массы и увеличение жировой ткани. Поэтому было предположено, что назначение тестостерона может позитивно влиять на МПК. Терапия тестостероном в течение 3-4 лет у мужчин с гипогонадизмом повышает МПК как в позвоночнике, так и проксимальном отделе бедра, однако не было показано его влияние на снижение риска переломов. В настоящее время тестостерон показан мужчинам с гипогонадизмом для уменьшения внескелетных проявлений заболевания [3].

Таким образом, остеопоротические переломы становятся не редкостью среди мужчин пожилого возраста, при этом они ассоциируются с высоким уровнем функциональных нарушений и смертности. В последующие годы число лиц с переломами будет только увеличиваться, поэтому ранняя диагностика и лечение остеопороза с целью снижения риска переломов должны быть приоритетным направлением профилактической медицины у лиц старших возрастных групп.

Литература

1. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Эпидемиология остеопороза и переломов//Руководство по остеопорозу (под ред. Проф. Л.И. Беневоленской). БИНОМ, Москва. 2003: 10-53.

2. O’Neill TW, Felsenberg D, Varlow J and The European Vertebral Osteoporosis Study Group. The prevalence of vertebral deformity in European men and women: The European Vertebral Osteoporosis Study. // J Bone Miner Res. 1996; 11(7): 1010-1017.

3. Khan A.A., Hodsman A.B., Papaioannou A., et al. Management of osteoporosis in men: an up and case example. CMAJ.2007,176(3):345-348.

4. Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry, O Copyright ISCD, October 2007, Supersedes all prior «Official Positions» publications.

5. Binkley N. Osteoporosis in men. Arq Bras Endocrinol bol.2006, 50(4);764-774.

6. Kanis J.A., Borgstrom F., De Laet C., et al. Assessment of fracture risk. Osteoporosis Int. 2005; 16: 581-589.

7. Клинические рекомендации «Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. (под ред. проф. Л.И.Беневоленской и проф.О.М.Лесняк). ГЭОТАР-Медиа, Москва. 2009; 272.

8. Olszynski WP, Davison KS, Ioannidis G et al. Effectiveness of alendronate and etidronate in the treatment of osteoporosis in men: a prospective observational study. Osteoporos Int. 2006;17(2):217-24.

9. Ringe J.D., Dorst A., Faber H., Ibach K. Alendronate treatment of established primary osteoporosis in men: 3-year results of a prospective? Comparative? Two-arm study. Rheumatol Int 2004;24:110-113.

10. Adachi JD, Saag KG,Delmas PD,Liberman UA, Emkey RD, Seeman E. Two-year effects of alendronate on bone mineral density and vertebral frac¬ture in patients receiving glucocorticoids:a randomized,double-blind, placebo-controlled extension trial. Arthritis Rheum 2001 ;44:202-11.

11. Black D.M., Thompson D.E., Bauer D.C., et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the fracture intervention trial. Fit re group. J. Clin. Endocrinol. b., 2000; 85:4118-4124.

12. Schnitzer T., Bone H.G., Crepaldi G. et al. Therapeutic equivalence of alendronate 70 mg once-weekly and alendronate 10 mg daily in the treatment of osteoporosis. Aging Clin.Exp.Res.,2000;12:1-12.

13. Geza B. Vizsgalatok a genericus alendronat natriummal, a Sedronnal. Praxis, 2008;17:731-741.

14. Orwoll ES, Scheele WH, Paul S, Adami S, Syversen U, Diez-Perez A, Kaufman JM, Clancy AD, Gaich GA.: The effect of teriparatide [human parathyroid hormone (1-34)] therapy on bone density in men with osteoporosis. J. Bone Mineral Re 2003;18: 9-17.

15. Brown J.P., Josse R.G. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada // CMAJ, 2002, 167 (10 suppl): S1-S34.

Источник