Остеопороз в гериатрической практике

1. Казахский Национальный Медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова СРС : Остеопороз в гериатрической практике.

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ
С.Д. АСФЕНДИЯРОВА
СРС : ОСТЕОПОРОЗ В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.
Выполнила:Эгамбердиева М.
Проверила:Абикулова А. К
Факультет : ЖМ-13-01
Курс 5

2. План

ПЛАН
Остеопороз.
Классификация
Симптомы остеопороза
Обследование. Лечение
Использованные литературы.

3.

Остеопороз — это синдром, который характеризуются
генерализованной потерей объема костной ткани,
превосходящей возрастную и половую нормы и
приводящей к снижению прочности кости с
наклонностью к возникновению переломов, либо
спонтанным, либо возникающим при минимальной
травматизации. Остеопороз следует отличать от
остеопении — возрастной атрофии костной ткани и
остеомаляции — нарушения минерализации костного
матрикса.

4.

5. Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют следующие типы остеопороза.
Первичный остеопороз:
• постменопаузальный (тип I) — самая распространенная форма
остеопороза среди женщин, которая ассоциирована с прекращением
секреции эстрогенов;
• инволюционный (тип II) — возникает с одинаковой частотой у лиц обоего
пола в возрасте старше 75 лет, связан со скрытым длительным
дисбалансом между скоростью резорбции и формирования кости;
• смешанный — представляет собой наиболее распространенную
комбинацию I и II типов остеопороза;
• идиопатический — развивается у женщин в предменопаузаль-ном
периоде и у мужчин моложе 75 лет по неясным причинам;
• ювенильный — имеет место у детей в препубертатном периоде по
неясным причинам, проходит самостоятельно.
Вторичный остеопороз. Ассоциирован с приемом лекарственных
препаратов (чаще глюкокортикоидов), а также с наличием ревматических
заболеваний, хронических заболеваний печени или почек, синдромом
мальабсорбции, системным мастоцитозом, гапер-паратиреозом,
гипертиреозом и др.

6.

часто встречающихся причин вторичного остеопороза (по
В. П. Сытому, 2004):
1. Эндокринная патология:
• тиреотоксикоз;
• гипогонадизм;
• гиперкортицизм;
• инсулинзависимый сахарный диабет;
• полигландулярная недостаточность.
2. Ревматические заболевания:
• ревматоидный артрит;
• системная красная волчанка;
• анкилозирующий спондилоартрит.

7.

3. Патология органов пищеварения:
• пострезекционный синдром;
• синдром мальабсорбции;
• хронические заболевания печени.
4. Заболевания почек:
• синдром Фанкони;
• почечный канальцевый ацидоз;
• хроническая почечная недостаточность.
5. Патология крови:
• миеломная болезнь;
• талассемия;
• системный мастоцитоз;
• лейкозы и лимфомы.

8.

6. Прием медикаментов:
• кортикостероиды;
• антиконвульсанты;
• иммунодепрессанты;
• альминий-содержащие антациды;
• тироидные гормоны.
7. Другие состояния:
• длительная иммобилизация конечности;
• хронические обструктивные болезни легких;
• хронический алкоголизм;
• трансплантация органов;
• психическая патология, сопровождающаяся анорексией.

9. :

Симптомы остеопороза
В гериатрической практике наибольшее значение,
пожалуй, имеет постменопаузальный и сенильный
остеопороз.
В плане постменопаузального остеопороза следует
отметить, что процессы резорбции кости активируются на
поздних его этапах. Процесс может быть разбит на
следующие временные рамки. Можно выделить
следующие симптомы остеопороза:

10.

1. Ранние проявления: остеопороз не характерен, на первый план
выходят сердечно-сосудистые и вегетативные проявления.
2. Проявления среднего периода: имеют место через 3-5 лет после
наступления менопаузы и патогенетически ассоциированы с атрофическими и дегенеративными изменениями в эстрогенчувствительных тканях. В частности, развивается сухость слизистых
оболочек с вторичным инфицированием, артериальная гипертензия на
фоне атеросклеротического процесса (за счет устранения
протективного эффекта эстрогенов). Именно в этот период
наблюдается начало остеопоретических процессов.
3. Поздние проявления: развиваются спустя более чем 5 лет после
менопаузы. Характеризуются выраженным остеопорозом (при
отсутствии лечения), который имеет выраженные клинические
проявления — компрессионные переломы позвонков, чаще в грудном
отделе, шейки бедра, дистальных отделов лучевой кости,
хирургической шейки плеча.

11.

Сенильный остеопороз встречается у лиц в возрасте
старше 75 лет, причем, согласно эпидемиологическим
данным, он регистрируется не менее чем в 60% случаев.
Характерны патологические переломы — шейки бедра,
грудных позвонков с формированием «старческого горба».

12.

13.

14.

Обследование на остеопороз
Надо отметить, что специфических симптомов остеопороза нет.
Однако на мысль об этом заболевании могут натолкнуть
следующие симптомы.
Пациенты с остеопорозом предъявляют жалобы на боли в
области проекции костей и суставов, в грудном отделе
позвоночника, особенно на фоне движения. Характерным
признаком заболевания являются патологические переломы,
которые при остеопорозе II типа возникают при совершенно
обычных нагрузках.
Определяющими в диагностике остеопороза
являются инструментальные и лабораторные методы
обследования.

15.

Рентгенологическое исследование — наиболее доступный метод для
отечественных лечебно-профилактических учреждений, но он не
является чувствительным, поскольку остеопороз можно выявить при
потерях костной массы, превышающих 30%. При этом выделяют
четыре вида снижения костной массы:
1) субпериостальный остеопороз: характерен для повышенной
функции паратироидных желез;
2) эндостальный остеопороз: выявляется при остеопорозе II типа.
3) интракортикальная резорбция;
4) трабекулярная резорбция: этот и предыдущий виды снижения
костной массы имеют место при остеопорозе I типа.
Фотонная абсорбциометрия. Метод основан на применении
направленного пучка радиоизотопного излучения, который проходит
через мягкие ткани и костные структуры. Отражает потери в области
кортикальной кости.

16.

Рентгеновская абсорбциометрия — один из наиболее точных
методов, позволяющий установить потери костью
минерального компонента. Заключение о состоянии костной
плотности формируется на основании диагностического Ткритерия, который отражает разницу между плотностью кости
обследуемого человека и стандартом, который соответствует
плотности кости здоровых людей, достигших ее максимальных
значений («пика костной массы»). Если Т-критерий -1,0, то
плотность костной ткани расценивается как нормальная. Если
Т-критерий от -1,0 до -2,5, то имеет место остеопения, если Ткритерий от -2,5 до -3,5, то ставится диагноз остеопороз, если
Т-критерий <-3,5, то делается заключение о выраженном
остеопорозе.

17. Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника

ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА

18.

Гистоморфометрия. Метод основан на проведении биопсии в
районе гребней подвздошной кости (из не менее чем двух
участков). В биоп-тате проводится изучение объема губчатой
кости, общего объема кости, величины кортикального слоя,
микроархитектоники губчатой кости (толщина трабекул,
соединения трабекул, их окончания, звездчатый объем).
Гистоморфометрия позволяет уточнить диагноз, определить
риск переломов позвоночника при остеопорозе I типа и риск
переломов шейки бедра при остеопорозе II типа (В. П. Сытый,
2004).
Лабораторная диагностика. В связи с тем, что
ремоделирование костной ткани происходит медленно, то
методы лабораторной диагностики остеопороза не является
вполне чувствительными и специфичными. Диагностическое
значение имеет определение активности ферментов
остеобластов и остеокластов, а также активности субстанций,
образующихся при резорбции кости.

19. Лекарственная терапия при различных вариантах развития остеопороза следующая.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ РАЗВИТИЯ
ОСТЕОПОРОЗА СЛЕДУЮЩАЯ.
Для лечения остеопороза используютя препараты лучшие и безопасные для организма.
При умеренном постменопаузальном остеопорозе она включает обеспечение
поступления в организм 1-1,5 г/сут кальция при отсутствии гиперкальциурии и
кальциевых камней в почках, например, в виде кальция карбоната 600 мг 4-6 раза в
сутки, и витамина D 400МЕ/сут.
При тяжелом или прогрессирующем постменопаузальном остеопорозе
показаныконъюгированные эстрогены 0,625-1,25 мг/сут ежедневно с 5-дневным
перерывом каждый месяц для предупреждения развития гиперплазии эндометрия.
Во время лечения необходимы ежегодное гинекологическое обследование, включая
взятие мазков по Папаниколау или биопсию эндометрия, ежегодный осмотр молочной
железы или маммография. Следует определять артериальное давление не реже 2 раз в
неделю.
При непереносимости эстрогенов или противопоказаниях к ним назначают кальцитонин
(миакальцик) 100 МЕ/сут подкожно в сочетании с препаратом кальция и витамином D.
При остеопорозе, сопровождающемся переломами, кальцитонин рекомендуют по 100
ME в/м ежедневно в течение недели, затем по 50 ME ежедневно или через день в течение
2-3 недель. Поддерживающая терапия кальцитонином составляет по 50 ME в/м 3 дня в
неделю в течение 3 месяцев, затем следует трехмесячный перерыв.

20.

Витамин D назначается по 600-1000 ME ежедневно под контролем содержания
кальция в моче (не выше 250 мг/сут); при превышении необходима временная
отмена препарата с дальнейшим возобновлением в половинной дозе.
Бифосфонаты. Рекомендуется применять:
• этидронат 400 мг/сут в течение 14 дней каждые 3 месяца (при непрерывном
применении возможно ингибирование минерализации костной ткани) в
сочетании с препаратами кальция (500 мг/сут).
• алендронат натрия по 10 мг 1 раз в сутки длительно (годами) в сочетании с
препаратами кальция (500 мг/сут); через 3 года дозу алендроната снижают до 5
мг/сут.
При развитии стероидождуцированной остеопенш при экскреции кальция с
мочой более 4 мг/кг/сут рекомендуется применение гидрохлор-тиазид
(понижает экскрецию кальция) по 25-50 мг 2 раза в сутки. При экскреции
кальция менее 4 мг/сут — витамин D и препараты кальция.
При всех типах остеопороза возможно назначение остеохина, который
подавляет активность остеокластов, по 1 таблетке 3 раза в сутки, при
длительном приеме необходимо регулярное проведение общих анализов крови
и мочи, а также проб на скрытую кровь.
Лечение переломов осуществляется по традиционным в травматологии
принципам.

21. Классификация лекарственных препаратов, применяющихся в лечении остеопороза

Замедление резорбции костной ткани:
Кальций
Витамин D
Эстрогены
Кальцитомин
Бисфосфонаты
Стимуляция образования костной ткани
Фториды
Кальцитриол
Андрогены
Гормоны роста
Паратироидный гормон
Улучшение структуры костной ткани
Бисфосфонаты
Метаболиты витамина D
Иприфлавон
Оссеин-гидроксиапатит

22.

Профилактика остеопороза
Профилактика остеопороза включает в себя соблюдение следующих позиций
1. Поддержание уровня физической активности.
Установлено, что нагрузка способствует повышению массы кости за счет
стимуляции остеобластов и гормональной активности, в результате которой
увеличивается продукция соматотропного гормона, простагландинов и пр. В
пожилом возрасте следует рекомендовать физические упражнения ежедневно на
протяжении 20-30 минут.
2. Питание.
Особое значение приобретает профилактика остеопороза у женщин старше 50
лет, у мужчин старше 65 лет. При даче рекомендаций по питанию особое
внимание следует уделить вопросу потребления кальция и витамина D.
Необходимый уровень потребления кальция для мужчин в возрасте старше 65
лет составляет 1500 мг, женщин старше 50 лет — 1000 мг, а старше 65 лет —
1500 мг.
Необходимо указывать пациенту на важность отказа от алкоголя и курения.
3. Профилактика травматизации.
Добиться предупреждения травм позволяют простые мероприятия в быту,
направленные против захламления жилья, в зимнее время — ношение
нескользкой обуви и пр. Для скрининга остеопороза среди населения можно
использовать анкетирование.

23. Использованные литературы

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ЛИТЕРАТУРЫ
lechimsysami.ru/opredelenie_osteoporoz.html
https://books.google.kz/books?isbn=5970416878
www.rmj.ru www.calcemin.ru/files/article_3.pdf
Оригинальная статья опубликована на сайте
РМЖ (Русский медицинский
журнал): https://www.rmj.ru/articles/obshchiestati/Pervichnyy_osteoporoz_v_geriatricheskoy_p
raktike_Vzaimosvyazy_patologii_kostnoy_i_serde
chnososudistoy_sistemy_u_poghilyh/#ixzz4KL6jK
hXs

ОСТЕОПОРОЗ В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Представлены данные по оптимизации диагностики и лечения остеопороза у пожилых людей с когнитивными нарушениями. Так, своевременное назначение препарата Остеомед Форте позволяет не только предупредить развитие остеопороза, но и уменьшить его тяжесть, снизить риск переломов и когнитивных нарушений. Ключевые слова: терапия, персонифицированный подход, остеопороз, минеральная плотность костей, когнитивные нарушения, Остеомед Форте, денситометрия. При остеопорозе (ОП) — наблюдаются существенное снижение минеральной плотности кости, уменьшение количества костной массы, ухудшается архитектоника тканей. В результате костные структуры теряют прочность и становятся хрупкими, что значительно увеличивает риск патологических переломов. Эти процессы могут быть ускорены многими хроническими заболеваниями, неправильным питанием, патологией эндокринной системы, климаксом, снижением физической активности и др. Несмотря на большие успехи в диагностике и лечении ОП, связанные с ним проблемы по-прежнему актуальны, что объясняется увеличением средней продолжительности жизни практически во всех странах. Так, если в 2000 г. в мире в возрасте старше 65 лет насчитывалось около 400 млн человек, то к 2025 г. их число возрастет до 800 млн. Старение и ОП тесно связаны. Здоровье и нормальное состояние костных тканей в организме поддерживается благодаря достаточному поступлению кальция (Са), витамина D, и других минеральных веществ. Кроме того, необходима нормальная деятельность желез внутренней секреции. ОП подкрадывается рано и незаметно. Уже после 35—40 лет начинается постепенное и естественное вымывание Са из костей, что при сопутствующих заболеваниях может привести к ОП. Чем больше возраст, тем чаще выявляются ОП и переломы. Современное лечение ОП в большинстве стран мира сводится к таргетной терапии (как и в онкологии) с задачей: найти злокачественную клетку и уничтожить ее любым способом. При ОП такой клеткой является остеокласт (ОК) — он разрушает (резорбиру-ет) кость. Количество ОК при ОП может многократно увеличиваться, поэтому вся терапия направлена на подавление функции ОК также любым способом (убить, цементировать, усыпить и т.д., чтобы уменьшить или прекратить работу ОК). На этом направлении разработана целая индустрия, выпускающая множество препаратов (антирезорбенты); бифосфонаты стали «золотым» стандартом в терапии ОП. Фармацевтические компании заработали сотни миллиардов долларов, а актуальность ОП только увеличивается. Установлено, что между ОК и остеобластами (ОБ) существует тесный сигнальный обмен, и повышение активности ОК ведет к повышению активности ОБ, так как экзосомная miR-214-Зр ОК стимулирует активность ОБ. Отсюда следует, что антирезорбенты нецелесообразно назначать в терапии ОП. В первую очередь это касается сенильного ОП — убивать клетки у пациентов в таком возрасте не гуманно (у пожилых и так масса клеток стареет и погибает). С учетом изложенного нами за последние 10 лет осуществлен планомерный отход от антирезорбентной терапии и переход к анаболической терапии, направленной на поддержание активности всех костных клеток, включая ОКи ОБ. В мировой практике имеется огромный опыт использования эстрогенной заместительной терапии, однако широкое ее применение приводит к увеличению риска возникновения рака молочных желез. Поскольку введение естественных гормонов эстрогенов и андрогенов имеет ряд недостатков, было предложено использование растительных гормонов. Так, в США в состав цитракала (Citracal plus Vitamin D plus Genistein, компания «Вауег») включен генистеин — гормон сои как субстрат для синтеза собственных гормонов. Нами (компанией «Парафарм» и ПИУВ — филиалом ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России) разработаны новые технологии в лечении ОП — с использованием гормонов полезных насекомых — гормонов трутневого расплода в качестве донатора половых гормонов. Созданы 3 новых препарата для персонифицированного подхода в терапии ОП: Остеомед, Остео-Вит D3, Остеомед Форте (получено 40 патентов в том числе в Японии, Новой Зеландии, Австралии, Германии, Украине и др.).ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ТЕРАПИИ ОП НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ. 1. Улучшение диагностики ОП. Наши исследования показали, что более точно определить качество кости и степень тяжести ОП и эффективность препарата можно только с учетом морфометрических данных. Без этого диагноз заболевания и эффективность препарата установить затруднительно. 2. Учет коморбидности. ОП, как правило, носит ко-морбидный характер, сочетается с другими серьезными заболеваниями сердца, суставов, сосудов, эндокринными болезнями, артериальной гипертензией и др. При этом часто пациенты лечатся у нескольких врачей, получают массу препаратов, что нередко приводит к ятрогенной патологии, появлению особых, ранее не встречавшихся, трудно лечимых или неизлечимых патологий . Однако узкие специалисты зачастую закрывают глаза на явление коморбидности, предпочитая заниматься лечением только «своего» — профильного заболевания, а другую патологию оставляют своим коллегам (терапевтам и др.). При таком подходе неизбежны ошибки как в диагностике, так и в терапии ОП. Поэтому в случае коморбидности для постановки правильного диагноза необходимо разобраться в рейтинге каждой болезни и ее роли в патологии. В диагнозе необходимо выделить основное заболевание, фоновые болезни, осложнения и сопутствующую патологию, т.е. в «букете» заболеваний необходимо прежде всего определить патологию, требующую первоочередного лечения, так как она угрожает жизни пациента, снижает его трудоспособность. Поэтому задача каждого врача — видеть клиническую картину в целом, «лечить не болезнь, а самого пациента». При таком подходе снижается вероятность тяжелых побочных эффектов. При выборе фармацевтических препаратов врач при одновременном лечении сразу нескольких патологий должен учитывать их сочетаемость. 3. Научный подход. Лечить нужно с учетом последних достижений науки. Важно понимать согласованность взаимодействия частей системы ОБ—О К при образовании структуры как единого целого. У пожилого человека важна поддержка всем костным клеткам, а не медикаментозная разбалансировка их деятельности. 4. Персонифицированный подход в лечении ОП. Уже сегодня практикующий врач может добиться успеха, если учтет роль сопутствующих и предрасполагающих факторов (возраст пациента, неправильное питание, отсутствие зубов, нарушение функции желудочно-кишечного тракта — ЖКТ), что приводит к снижению переносимости молочных продуктов, уменьшению всасывания Са. Нарушение гормонального статуса, недостаточное пребывание на солнце, что способствует дефициту витамина D и т.д. Недоучет этих факторов у больного создают ситуацию, когда поддержание нормального уровня Са в крови возможно только за счет усиленной резорбции костной ткани, что и ведет к ОП и переломам. 5. Имеет значение выделение сенильного ОП он диагностируется у пожилых больных — в возрасте 70 лет и старше. Это инволютивный процесс, причиной которого является старость, снижение абсорбции Са в кишечнике, уменьшение синтеза витамина D, увеличение количества ОК (клеток резорбции) и угнетение клеток роста ОБ (формирующих скелет). Для постановки диагноза первичного инволютивного ОП необходимо исключить заболевания, вызывающие вторичный процесс. Однако при высоком коморбидном индексе смысла в такой дифференцировке (вторичный это ОП или инволютивный) нет, поскольку подход к лечению после 70 лет практически одинаковый. 6. И, наконец, единственное и главное условие успеха в лечении и профилактике ОП — это собственные постоянные и значительные усилия самого пациента. Заменить их ничем нельзя. К счастью, человек столь совершенен, что улучшить здоровье можно почти всегда, только необходимые для этого усилия возрастают по мере наступления старости и углубления болезней. Целью данной работы было изучить клинический статус современного пациента старшей возрастной группы с ОП с учетом коморбидности и когнитивных нарушений (КН); а также оценить возможность замены антирезорбентов на анаболическую поддержку препаратом Остеомед Форте. Исследование является открытым проспективным рандомизированным. Оно осуществлялось в соответствии с Правилами проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации (ОСТ №42 от 29.12.1998) и Приказом №103 от 24.03.2000 «О проведении клинических исследований». Исследование выполнено в 2006—2017 гг. на базе Центра остеопороза Пензенского института усовершенствования врачей. На коморбидность обследованы 510 женщин в возрасте 60—94 лет. Критерии включения в исследование: женщины с минеральной плотностью костной ткани (МПК) 0,05). Через 10 мес терапии Остеомедом Форте она повысилась до 2,3±0,6 нмоль/л (р

Струков В.
Елистратов Д.
Кислов А.
Струкова-Джонс О.
Еремина Н.
Дерябина Г.
Галеева Р.
Сергеева-Кондраченко М.
Антропов А.

Врач

2018
5с.
2018.-N 6.-С.26-30. Библ. 10 назв.
132

Посетитель (IP-адрес: 37.230.117.254)