Остеопороз высокий риск перелома

Татьяна Тишурова
врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук,
заведующая отделом женского здоровья ГУ «Республиканский клинический медицинский центр»
Управления делами Президента Республики Беларусь

Что такое остеопороз?

— Остеопороз — заболевание, при котором кости теряют свою прочность. Они становятся более хрупкими и могут легко ломаться.

Потеря костной массы происходит незаметно и часто диагностируется только после уже случившегося осложнения — перелома позвоночника, шейки бедра, предплечья.

— По данным Всемирной организации здравоохранения, среди неинфекционных заболеваний остеопороз занимает 4 место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета. Поэтому иногда остеопороз еще называют «безмолвной эпидемией».

Каковы симптомы?

— Признаки остеопороза неспецифичны, надо обращать внимание на:

• боль в пояснично-крестцовых и грудных позвонках;
• чувство тяжести между лопаток;
• усталость в спине;
• нарушение походки и хромоту;
• уменьшение роста;
• деформацию фигуры у пожилых людей.

— Уменьшение роста более, чем на 4 см, у взрослых после 40 лет часто обусловлено остеопоротическими переломами позвонков. Не все переломы позвонков сопровождаются болевыми ощущениями, поэтому иногда люди даже не догадываются о существовании проблемы.

Переломы костей при остеопорозе возникают даже при небольшой травме, например, при падении. Переломы позвонков при остеопорозе могут случиться при подъеме тяжестей, тряске при езде. Наиболее серьезны переломы шейки бедра, которые обычно встречаются у ослабленных пациентов пожилого возраста.

Кто в зоне риска?

— По данным ВОЗ:

• Остеопороз выявлен у 28%, а остеопения или снижение минеральной плотности кости у 50% пожилых людей.
• Риск переломов на 10000 женщин — 17%, для мужчин — 6%.
• Наибольшую опасность остеопороз представляет для представительниц прекрасного пола. Менопаузальный остеопороз выявляется у 25-30% женщин в возрасте 50-75 лет и составляет 85% в структуре первичного остеопороза.

Каковы причины возникновения остеопороза?

— Их может быть множество.

• В период менопаузы нарушается поддерживаемый эстрогенами баланс между остеобластами и остеокластами в процессах ремоделирования. Эстроген — гормон, помогающий удерживать кальций и другие минералы в костной ткани, что обеспечивает прочность костей. Резкое снижение уровня эстрогенов во время климакса приводит к потере плотности костной ткани. 
• С возрастом риск развития остеопороза увеличивается. Если вы женщина в возрасте от 60 лет или мужчина в возрасте от 70 лет, вам необходимо обсудить состояние здоровья ваших костей во время следующего визита к врачу.
• Если у вас был перелом в результате незначительного падения (с высоты своего роста), это может быть связано с остеопорозом. Ранее перенесенный перелом приводит к значительному увеличению риска повторных переломов, особенно в последующие два года.
• Индекс массы тела (ИМТ) меньше 19 кг/м2 является фактором риска развития остеопороза. Недостаточный вес может привести к снижению уровня эстрогена у девушек и женщин, как после наступления менопаузы, что может способствовать развитию остеопороза. В то же время люди, страдающие мышечной и общей слабостью, подвержены более высокому риску переломов.
• Если у кого-то из ваших родителей был перелом шейки бедра, вы можете быть подвержены более высокому риску развития остеопороза и переломов костей.  Нарушение осанки у родителей или случаи заболевания остеопорозом в семье также могут указывать на то, что вы подвержены повышенному риску развития этого заболевания.

• Некоторые физиологические нарушения и заболевания связаны с повышенным риском развития остеопороза и переломов. Это называется вторичным остеопорозом. При некоторых состояниях возникает повышенный риск падений, что может привести к переломам:

— ревматоидный артрит;

— заболевания желудочно-кишечного тракта (воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), целиакия);

— рак простаты или молочной железы;

— диабет;

— хронические заболевания почек;

— заболевания щитовидной железы (гипертиреоз, гиперпаратиреоз),

— заболевания легких (хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ),

— неподвижность;

— низкий уровень тестостерона (андрогендефицит);

— ранняя менопауза;

— перерывы в менструальном цикле

• Длительный прием определенных лекарственных препаратов может ускорить потерю костной массы, что приводит к повышенному риску переломов.

Некоторые препараты также увеличивают риск падений, что может повлечь за собой переломы костей, например:

— ингибиторы ароматазы, используемые для лечения рака молочной железы;

— тиазолидиндионы, используемые для лечения диабета;

— ингибиторы протонной помпы, используемые для лечения язв и желудочно-пищеводного рефлюкса, также известного как изжога;

— гормоны щитовидной железы, используемые для лечения гипотиреоза (например, L-тироксин);

— стероидные гормоны, или «половые гормоны», используемые для лечения низкого уровня тестостерона или низкого уровня эстрогена

и другие.

• Чрезмерное употребление алкоголя также отрицательно влияет на здоровье костей и может приводить к частым падениям, что увеличивает риск переломов.
• Курите ли вы в настоящее время или курили в прошлом, вам следует знать, что курение оказывает негативное влияние на здоровье костей.

• Бытует мнение о негативном влиянии лактации на костную массу, причем конкретизируется потеря от 2 до 6% в течение 6 месяцев лактации.

Каковы факторы риска?

Неуправляемые — не зависят от самого человека:

• женский пол;
• возраст старше 65 лет (менопауза 10 лет и более);
• наличие остеопороза и/или переломов при небольшой травме у родственников (мать, отец, сестра) в возрасте 50 лет и старше;
• предшествующие переломы;
• некоторые эндокринные заболевания;
• ранняя (в том числе хирургическая) менопауза у женщин (младше 45 лет);
• низкий индекс массы тела и/или низкий вес;
• прием глюкокортикоидов — длительная иммобилизация (постельный режим более 2 месяцев).

Управляемые — зависят от образа жизни и поведения и могут быть устранены:

• низкое потребление кальция;
• дефицит витамина D;
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• низкая физическая активность.

Как проводится диагностика?

Для диагностики остеопороза используются рентгенография и денситометрия.

Денситометрия позволяет определить минеральную плотность костной ткани и предсказать риск развития переломов. Это исследование играет важную роль в выявлении остеопороза на ранней стадии, когда переломов еще нет.

Так как при длительном приеме глюкокортикоидов возможно развитие остеопороза, врач для уточнения диагноза может направить пациента на денситометрию. Ее результаты помогут врачу подобрать соответствующее лечение.

Рентгенография позволяет выявить остеопороз лишь в поздние сроки заболевания, уже после того, как случился перелом.

Как сохранить здоровье костей?

1. Повысьте уровень физической активности — старайтесь заниматься хотя бы простой гимнастикой не менее 30-40 минут 3-4 раза в неделю. При этом комплекс упражнений должен включать как аэробные, так и силовые нагрузки.

— Важно помнить: упражнения поддерживают здоровье костей так долго, как долго вы занимаетесь. При выполнении упражнений важно не переусердствовать. Некоторые из них, например, прыжки, наклоны вперед, вращение в позвоночнике, резкие движения, могут привести к переломам. Такие упражнения при остеопорозе выполнять нельзя. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

2. Позаботьтесь о том, чтобы ваше питание было полноценным и сбалансированным и включало в себя продукты, обеспечивающие ваш организм достаточным количеством кальция. Больше всего его содержится в молочных продуктах. 

— Для того чтобы получить 1000 мг кальция, необходимо употребить 1 литр молока или 200-300 г сыра, или 300-600 г творога. Помните, что в данном случае мы говорим о продуктах высокого качества. Кроме того, с возрастом всасывание пищевого кальция снижается!

При обычном рационе питания  поступление кальция составляет в среднем  450 мг. Не переносите молочный белок? Выберите для себя альтернативные продукты, богатые кальцием, или узнайте, какие молочные продукты вы можете употреблять в умеренном количестве. Для этого можно воспользоваться калькулятором кальция, чтобы рассчитать свою приблизительную норму потребления кальция.

3. Проводите больше времени на свежем воздухе, чтобы ваш организм получал достаточное количество витамина Д, или принимайте препараты с витамином Д при необходимости.

4. Воздерживайтесь от курения и чрезмерного употребления алкоголя.

5. Если установлен диагноз «остеопороз», врачи достаточно часто назначают препараты, нормализующие костный обмен. При их приеме образование костной ткани начинает преобладать над ее рассасыванием, и кость становится более плотной и прочной. Обязательно проходите весь курс препаратов до конца, даже если заметили улучшения.

6. Если у вас есть нарушения походки, головокружения, если вы принимаете снотворное — будьте осторожны при ходьбе.

7. Используйте нескользкие коврики, поручни в ваннах, поручни вдоль лестниц, носите устойчивую обувь на низком каблуке.

8. Помимо кальция, необходимо достаточное поступление витамина D. Он играет важную роль в образовании костей, увеличивая всасывание кальция. Витамин D образуется в коже под воздействием солнечного света. В условиях длинной зимы выработка витамина D практически прекращается. Витамин D также содержится в некоторых продуктах, например, в жирной рыбе (сельди, сардинах, лососе). Потребность в витамине D у мужчин и женщин старше 50 лет составляет 800 МЕ в сутки.

Фото: Дмитрий Рыщук

Остеопороз – прогрессирующая обменное заболевание костей, которое характеризуется снижением плотности и нарушением структуры костной ткани.

Разрежение костей ведет к повышению их хрупкости, в связи с чем возникают патологические или «хрупкие» переломы. Нередко они случаются от незначительного удара, или человек вообще не может вспомнить, где и когда получал травму. Чаще всего ломаются запястья, шейка бедра, позвоночник в грудном и поясничном отделах. 

Слабость скелета приводит к развитию сколиоза, уменьшению роста, появлению «вдовьего горба» у женщин.

Диагноз устанавливают на основании денситометрии или при подтвержденном хрупком переломе.

Причины развития заболевания

Клетки кости, как и любые структурные элементы организма, находятся в постоянном процессе разрушения и обновления. Клетки, отвечающие за синтез костной ткани, называются остеобластами, а способствующие ее разрушению – остеокластами. Их количество регулируется целым комплексом гормонов, пептидов, витаминов – это паратиреоидный гормон, эстрогены, витамин D, кальцитонин, цитокины.

Примерно до 30 лет у человека активность остеобластов немного выше, и костная масса растет. Причем у мужчин она выше по сравнению с женщинами. Затем примерно десятилетие плотность кости находится на постоянном уровне – количество образовавшихся клеток равно количеству уничтоженных. Позже активность остеобластов снижается и начинают превалировать процессы разрушения – кость убывает примерно на 0,4% в год. У женщин по достижении менопаузы процесс ускоряется до 4% в год. Так продолжается 5–7 лет, а затем процесс потери костной ткани замедляется.

В большинстве случаев развитие остеопороза связано с затуханием половой функции, поэтому он наблюдается у обоих полов, однако у женщин значительно чаще – это связано в прекращением выработки эстрогена, а также с изначально меньшей костной массой. 

Классификация заболевания

В зависимости от причины, остеопороз делится на первичный и вторичный. Первичный – возникает самостоятельно, вторичный – вызывается другими болезнями или неблагоприятными факторами.

Первичные остеопорозы:

1. Постменопаузальный. Встречается у женщин после 45–55 лет. Его причины — гормональный дисбаланс.
2. Идиопатический. Более типичен для молодых мужчин 20–50 лет. Прогрессирует постепенно, проявляется болями в позвоночнике и компрессионными переломами.
3. Сенильный. Вызванный старением организма. Встречается у обоих полов старше 70 лет. Характерны переломы шейки бедра.
4. Ювенильный. Встречается редко у детей и молодых людей. Чаще бывает вызван врожденным патологиями. Типичные симптомы – выраженная боль в ногах и спине, задержка физического развития, искривление грудного отдела позвоночника, компрессионные переломы.

Вторичный остеопороз вызывают такие факторы:

• Эндокринные нарушения (гипертиреоз, сахарный диабет, избыток кортикостероидных гормонов и др).
• Болезни крови (лейкозы, миеломная болезнь, талассемия и др).
• Прием некоторых препаратов (кортикостероиды, гормоны щитовидной железы, гепарин, противосудорожные и др).
• Злоупотребление алкоголем и курением.
• Хроническая обструктивная болезнь легких (как фактор присоединяется курение, которое часто провоцирует ХОБЛ).
• Аутоиммунные процессы (ревматоидный артрит, системная красная волчанка). 
• Болезни печени.
• Болезни почек.
• Лечение рака молочной и предстательной желез (терапия направлена на подавление половых гормонов).
• Недостаток витамина D.
• Избыток витамина А.
• Длительная малоподвижность.

На вторичную форму остеопороза приходится 5% его случаев у женщин, и около 20% у мужчин. 

Факторы риска

Хотя остеопороз – распространенное состояние у людей пожилого возраста, однако развивается он не у всех. Иногда процесс останавливается на стадии остеопении – недостаточной плотности кости, которая еще не развилась в остеопороз. 

Человек входит в группу риска, если имеются такие факторы:

• Наследственная предрасположенность. Особенно это касается переломов тазобедренного сустава по отцовской линии.
• Недостаточность веса. Анорексия.
• Длительная иммобилизация, гиподинамия. Для развития костных клеток необходима физическая нагрузка, поэтому ее отсутствие ведет к деградации кости.
• Алкоголизм и злоупотребление табаком.
• Недостаток получения с пищей микро- и макроэлементов: кальция, фосфора, магния, витаминов группы D.
• Недостаточное питание в детстве и юности, которое привело к недостатку костной массы.
• Беременность и грудное вскармливание.
• Переломы в анамнезе.

Существует этническая предрасположенность к остеопорозу. Представители негроидной расы имеют значительно меньший риск этой болезни.

Симптомы остеопороза

До момента утраты 20–30% костной массы болезнь протекает бессимптомно, и сути первым ее проявлением становится патологический перелом, который возник при незначительном воздействии. Например, человек несильно ударился о твердый предмет в квартире или упал с низкого дивана.

Чаще всего ломаются:

• Лучевой отдел кости (запястье).
• Плечевой отдел.
• Позвоночник.
• Шейка бедра и тазовые кости.

Причем, если конечности ломаются с выраженным болевым синдромом, примерно ⅔ компрессионных переломов позвоночника проходят незамеченными. Человек может испытывать хроническую боль в спине, которую обычно списывает на другие болезни – например, остеохондроз и остеоартроз. 

Если вертебральный перелом протекает с выраженной симптоматикой, больной испытывает острую боль, которая не отдает в другие места. Болевые ощущения усиливаются при ходьбе и положении стоя. Эти проявления затихают примерно через неделю. Остаются остаточные боли, которые могут длиться годами.

Часто человек не обращается за медицинской помощью, пользуясь мазями и растирками, и таким образом могут накапливаться множественные переломы. Это приводит к кифозу грудного и лордозу шейного отдела, формируется «вдовий горб». Возникает перенапряжение мышечного и связочного аппарата, из-за чего у человека постоянно ноет спина, обычно в районе поясницы. Грудная клетка сближается с тазом, поэтому ее объем уменьшается, и пациенты жалуются на затрудненное дыхание. В области живота также происходит сжатие, у человека возникает изжога, боли в животе.

Уменьшается рост, появляется утомляемость при физической нагрузке. При длительном нахождении в одной позе возникает боль в спине.

Остеопороз влияет на зубы и десны. Десневая ткань становится рыхлой,

начинает развиваться кариес.

Диагностика остеопороза

Выраженный остеопороз можно увидеть на обычной рентгенограмме, однако такая диагностика будет достоверной, если потеря костной ткани составляет от 30%. Для более раннего выявления болезни используют денситометрию – измерение плотности костной ткани. Чаще всего ее проводят в нижнем отделе позвоночника и тазобедренном суставе, реже на запястье, пальцах или пятке. Денситометрии бывают разных видов, но чаще всего используется DXA.

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA или DEXA)

Методика считаеся золотым стандартом в диагностике остеопорозов. Во время процедуры происходит просвечивание кости рентгеновскими лучами посредством двух энергетических потоков. Метод дает возможность оценить минеральную плотность во всех зонах скелета на стадии остеопении, определить размер позвонков, выявить их деформации, диагностировать переломы и предсказать их вероятность, отследить успешность проводимой терапии. При этом доза рентгеновского облучения составляет менее 1/10 дозы при стандартной рентгенографии легких. Чаще всего измерение проводят в поясничном отделе позвоночника и одном тазобедренном суставе, но может быть выполнено в всем позвоночнике и в обоих суставах.

В случае, когда исследование этих зон невозможно (например, после эндопротезирования), выполняют сканирование области запястья.

Интерпретация результатов

Результаты DEXA записываются по двум шкалам – T и Z. Показатель Т соответствует сравнению плотности кости пациента с эталонным показателем, который присущ молодому человеку того же пола и этнической группы. Параметр Т < -1,0 и > -2,5 указывает на остеопению, Т ≤ -2,5 на остеопороз.

Шкала Z указывает на отклонение плотности костной ткани пациента от показателя здорового человека того же пола и возраста. Z ≤ -2,0 говорит о низкой плотности ткани. Этот параметр важен при обследовании женщин в пременопаузе и мужчин младше 50 лет.

При отслеживании прогресса заболевания или реакции на терапию сканирование должно проходить на одном и том же DXA-аппарате, а сравнение показателей должно вестись в числах абсолютной плотности костной ткани – г/см2, а не по параметру Т.

Ультразвуковая денситометрия

Метод основан на различной скорости распространения ультразвуковой волны в костной ткани с разной плотностью. Результат исследования выводится в виде диаграммы, и не требует сложной интерпретации. Современные аппараты позволяют диагностировать потерю от 2–5% костной массы.

Другие методы

Также возможно количественной компьютерная томография (КТ), но она применяются значительно реже.

Лабораторные исследования назначают для диагностики причин остеопороза при результатах Z ≤ -2,0 и при подозрении на вторичную форму заболевания. 

Лабораторное обследование обычно включает такие методы:

• Показатели сывороточных кальция, магния и фосфора в крови.
• Количество креатинина и кальция в суточной моче.
• Уровень витамина Д в крови.
• Печеночные пробы, особенно актуальна щелочная фосфатаза.
• Уровень тестостерона в крови у мужчин.
• Содержание паратиреоидного гормона.
• Уровень ТТГ.

Также по клиническим показаниям могут быть выполнены другие исследования, например для исключения злокачественных процессов, особенно миеломы. Если остеопороз сопровождается потерей веса, человек должен быть обследован на заболевания ЖКТ.

В редких случаях может быть назначена биопсия костной ткани. Например, у молодых людей с патологическими переломами, причины которых не были обнаружены, или пациентов с постоянно пониженным уровнем витамина Д.

Лечение остеопороза

В терапии и профилактике заболевания важную роль играет минимизация факторов риска. 

Немедикаментозные лечебные и профилактические меры

Движение

Для профилактики и лечения заболевания важна физическая активность. 

При терапии остеопороза показана лечебная гимнастика, по возможности с весовой нагрузкой, которую нужно выполнять не менее получаса, желательно каждый день.

Потребление кальция и витамина D

Обеспечить достаточное потребление кальция, как с пищей, так и в виде добавок. Суточная норма кальция для здорового взрослого человека – 800–1000 мг. Для женщин после достижения климакса, пожилых мужчин, подросткам в период полового созревания, беременных и кормящих женщин рекомендовано 1200–1500 мг в сутки.

Лучше, если кальций будет поступать с пищей. Существуют специальные таблицы с указанным содержанием кальция в продуктах, на которые можно ориентироваться. Но это хорошо в целях профилактики. Для лечения нужно подключить кальциевые препараты, как правило, в виде карбоната или цитрата. 

В качестве добавки для профилактики рекомендовано 800–1000 МЕ витамина D в сутки. Лечебная доза может составлять до 4000 МЕ. 

Отказ от вредных привычек

Злоупотребление алкоголем, кофе и курением способствуют вымыванию кальция из организма. Для профилактики остеопороза их нужно ограничить. При лечении – от алкоголя и курения лучше отказаться совсем. Кофе можно пить понемногу и желательно с молоком.

Лекарственная терапия

Бисфосфонаты

Относятся к препаратами первого выбора. Снижают активность клеток-разрушителей – остеокластов, что способствуют снижению процесса потери костной массы. Клинически доказано, что через год постоянной терапии риск переломов существенно уменьшается. Возможно таблетированное или внутривенное применение бисфосфонатов.

Чтобы проводить мониторинг эффективности терапии, промежутки между контрольными сеансами денситометрии должны быть не более 2 лет.

Бисфосфанаты можно применять перорально или внутривенно. 

Таблетированные формы употребляют натощак, запивая полным (250 мл) стаканом воды. Важно, чтобы после приема таблетки человек находился в вертикальном положении от получаса до часа, и не принимал других препаратов и пищи в течение этого времени. Внутривенное применение показано при плохой переносимости или усвоении оральных бисфосфонатов.

Внимание! Длительная терапия бисфосфонатами может приводить к обратному эффекту – повышать риск атипичных переломов бедра. Чтобы этого избежать, нужно периодически устраивать перерывы в приеме бисфосфонатов. 

Эстроген

Это женский половой гормон, который способствует сохранению плотности кости и уменьшению количества переломов. Применяется у женщин в период менопаузы. Лучший результат гормонозаместительная терапия дает, если ее начали в первые 4–6 лет после прекращения менструаций. Однако прием эстрогена можно начать и значительно позже. 

У эстрогенотерапии есть много побочных эффектов и противопоказаний. Это – повышение риска тромбоза, рака эндометрия и молочной железы. Снизить вероятность рака эндометрия у женщин из группы риска можно, если с эстрогеном принимать прогестин. Однако это ведет к увеличению вероятности ишемической болезни сердца, инсульта, рака молочной железы, желчнокаменной болезни. Исходя из этого, лечение остеопороза эстрогеном лучше проводить в виде короткого курса под тщательным врачебным контролем. А лучше заменить другими препаратами.

Ралоксифен

Селективный модулятор эстрогена. Его применение возможно у женщин, которые плохо реагируют на бисфосфонаты. При терапии ралоксифеном количество переломов позвоночника снижается вдвое, однако в отношении тазобедренного сустава эффект значительно ниже. Препарат не оказывает влияния на матку, а вероятность рака молочной железы понижает. Однако ведет к повышению риска тромбоэмболии. 

Денозумаб

Снижает активность остеокластов и уменьшает разрежение костной ткани. Показан людям с непереносимостью или неэффективностью других видов терапии, а также почечной недостаточностью. Противопоказание – гипокальцемия и беременность.

Паратиреоидный гормон

Стимулирует активность остеобластов – клеток роста костной ткани. Применяется в таких случаях:

• У пациента отсутствует эффект от других препаратов или имеется противопоказания к их применению. 
• Тяжелое течение остеопороза.
• Остеопороз вызван длительным приемом кортикостероидов.

Применяется в виде инъекций. 

Лососевый кальцитонин

Еще недавно интраназальный (в виде спреев в нос) кальцитонин рекомендовали для лечения остеопороза. Однако доказано, что он малоэффективен для увеличения плотности костной ткани, но может служить в качестве обезболивающего средства при острых переломах.

Лечение болевого синдрома 

При острых болях в спине, спровоцированных переломом позвоночника, рекомендовано ношение корсетов, а также прием обезболивающих препаратов. Мышечные спазмы снимают массажем и тепловыми процедурами.

При хронических болях показано ортопедическое белье и упражнение на укрепление мышц.

Меры для достижения сохранности пациента

Пациенту противопоказано поднятие тяжестей и резкие движения. При этом показано регулярное выполнение специально подобранных упражнений ЛФК с утяжелителями.

Поэтому важно, чтобы врач-реабилитолог или физиотерапевт разработал комплекс безопасных упражнений, а также научил пациента вести повседневную жизнь таким образом, чтобы минимизировать риск падений и ушибов, а значит и переломов.