Перелом и вывих на рентгенограмме
Распознавание вывихов при помощи обычных клинических методов исследования является достаточно надежным. Только в редких случаях вывихи просматриваются или принимаются за переломы, в особенности при повреждении периферических отделов конечностей. Поэтому в большинстве обычных каждодневных случаев нет надобности прибегать к рентгенологической помощи, и рентгенологу сравнительно не часто приходится видеть вывихи в крупных суставах.
Рентгенологическое исследование вывихов, как и исследование переломов, является наиболее точным и имеет решающее диагностическое значение, оно незаменимо в каждом спорном или более трудном для клинициста случае. Рентгеновы лучи вносят ясность в топографические взаимоотношения, обнаруживают всевозможные неожиданные частые осложнения, а также препятствия к вправлению, служат наиболее верным средством для контроля результатов вправления и т. д. Естественным недостатком рентгенологического исследования является некоторая его односторонность: как при переломах, так и при вывихах рентгенограмма не говорит ничего непосредственно о состоянии мягких тканей, об основном повреждении сумки, связочного аппарата, суставных хрящей, нервных и сосудистых стволов и мышц. Напомним, что вывихнутой принято считать кость периферическую, лежащую дистально по отношению к проксимальной, которая остается фиксированной. Для позвоночника вывихнутым обозначают вышележащий позвонок; при смещении между основанием черепа и первым шейным позвонком говорят о вывихе головы.
Основной рентгенологический симптом вывиха (рис. 35 и 37) сказывается в том, что суставные поверхности не прилегают друг к другу, нормальные пространственные взаимоотношения между главными элементами сустава — суставной головкой и впадиной — нарушены; суставная впадина представляется на снимке запустевшей, а головка сустава расположена в стороне от впадины. Если суставные поверхности совсем не соприкасаются друг с другом, и головка совершенно отошла от впадины, то вывих обозначается как полный; подвывихом, или неполным вывихом, называется частичное смещение головки по отношению к впадине с сохранением их частичного контакта.
Поставить диагноз вывиха — это значит не только констатировать факт вывиха, но и в точности указать направление смещения. Без топографической характеристики смещения не может быть рационального вправления.
Рис. 35. Травматический свежий вывих правого бедра у летчика, упавшего с вертолета.
Рис. 36. Травматический периостит на передневнутренней поверхности большеберцовой кости через месяц после удара палкой.
Направление смещения отмечается в анатомических терминах, определяющих положение дистальной вывихнутой кости. Только исследование по крайней мере в двух проекциях дает истинное представление о направлении смещения. Если смещение произошло в плоскости центрального луча, например вперед при вывихе плеча, то на снимке в обычном заднем положении головка плеча может как раз проецироваться в свое нормальное место, в суставную впадину. Один единственный снимок, следовательно, может и здесь быть источником диагностической ошибки.
Та светлая полоска, которая на рентгенограмме представляется в виде суставной щели (так называемая рентгеновская суставная щель), на самом деле является проекцией не истинной, анатомической суставной щели, а проекцией в реальности у живого человека несуществующего межкостного или межэпифизарного пространства, которое, однако, каждый из нас себе ясно представляет на основании привычной картины сустава на мацерированном скелете. Хрящевая головка и хрящевая суставная впадина, непосредственно прилегающие друг к другу, естественно, на рентгенограмме не могут быть видны. Если покровные хрящи тонки, как у взрослого человека, и имеют толщину, не превышающую 3-4 мм, то и рентгеновская суставная щель узка, и конфигурация головки и впадины точно соответствуют друг другу. В раннем же детском возрасте, когда обширные эпифизарные отделы являются еще не окостеневшими, мы собственно ни головки, ни суставной впадины на снимках не видим. В лучшем случае имеется лишь изображение ядра окостенения, которое по своей форме только отдаленно напоминает окончательную форму эпифизарного конца у взрослого человека. По этой причине рентгенодиагностика вывихов в детском возрасте может представлять известные трудности.
Распознавание тогда основывается на втором рентгенологическом симптоме вывиха — на смещении оси вывихнутой кости. Так как, однако, угол, составленный длинниками костей, образующих сустав, по существу самого дела все время меняется при нормальных условиях, то и определение бокового смещения при вывихе не всегда является легкой задачей. Этот симптом имеет, следовательно, меньшую доказательную ценность, чем определение смещения отломков при переломах. В особенности трудна, как было уже указано, интерпретация рентгенограмм локтевого сустава.
Травматические вывихи не реже чем в трети всех случаев сопровождаются отрывом небольших костных выступов, к которым прикрепляется сумка сустава или связка. При исследовании крупных суставов подобные мелкие отломки могут оставаться незамеченными; более крупные же представляют значительный практический интерес, и их распознавание — это одна из важнейших задач при рентгенологическом исследовании вывихов. Дело в том, что они могут служить препятствием к вправлению кости, и тогда требуют оперативного удаления. Таковы, например, отрывы большого бугорка плечевой кости при переднем вывихе плеча, отрыв медиального надмыщелка при наружном вывихе в локтевом суставе или отщепление кусочка вертлужной впадины при вывихе бедра в тазобедренном суставе. Отрыв почти никогда не отсутствует при вывихе в мелких суставах, например межфаланговых. Этот так называемый отрывной перелом легко распознается на рентгенограммах по изолированной костной тени, имеющей небольшие размеры, неправильную многоугольную конфигурацию и зазубренные контуры. Особенно характерна ее локализация — она соответствует месту прикрепления связки или капсулы; против отломка на поверхности эпифиза может быть виден и дефект, зубчатые контуры которого, форма и размеры соответствуют отломанному кусочку.
При привычном вывихе обыкновенно имеются хорошо выраженный остеопороз суставных концов и всего дистального отдела конечности, а также вторичные изменения в суставе типа обезображивающего остеоартроза. Очень значительной бывает атрофия и мягких, и костных частей конечности при невправленных застарелых вывихах. На поверхности одной из костей, чаще проксимальной, на месте соприкосновения со смещенной суставной головкой может образоваться с течением времени углубление, напоминающее новую суставную впадину. Развивается неоартроз, обрисовывающийся на снимке в виде настоящего сустава со всеми его рентгенологическими признаками. Свежий, только что вправленный неосложненный вывих характеризуется на рентгенограмме совершенно нормальной неизмененной картиной.
Рентгенодиагностике принадлежит исключительная роль при распознавании патологических вывихов. Патологическим вывихом называется такое смещение суставной головки из суставной впадины, которое обусловлено каким-нибудь предшествовавшим патологическим процессом, разрушившим элементы сустава — кости, хрящи, сумку или связочный аппарат. Вывих происходит вследствие очень незначительной травмы или главным образом под влиянием мышечного натяжения (тракции).
Наиболее часто патологический вывих или подвывих вызывается воспалительными процессами; сюда относятся в первую очередь туберкулезный артрит во всех его проявлениях, в особенности деструктивная форма его, и значительно реже артрит гнойный. Любое длительно протекающее переполнение суставной полости обильным жидким содержимым может повести к перерастяжению суставной капсулы и к стойкому смещению суставных поверхностей, которые сами по себе грубых разрушений и не показывают. Головка бедра, например, может быть из-за весьма высокого внутрисуставного давления буквально выжата из вертлужной впадины, что наблюдается почти только у детей в первые годы жизни. Это так называемые дистензионные вывихи, вывихи в результате перерастяжения суставной капсулы. Следующую группу составляют полиартикулярные заболевания, как экссудативные, так и сухие деструктивные формы, ведущие к множественным вывихам и чаще подвывихам. Обязательным симптомом является вывих или подвывих при артропатиях — при сухотке спинного мозга и сирингомиелии; и некоторые другие заболевания центральной нервной системы, как, например, спинномозговой детский паралич, ведут к патологическим вывихам. Смещение суставных поверхностей может иметь место при деформирующем остеоартрозе ; нередки также патологические вывихи при подагрических разрушениях суставов, особенно мелких. Важную роль играют и всевозможные доброкачественные (например, множественные хондромы фаланг) и злокачественные (остеогенные саркомы) опухоли суставных концов костей. Часто встречающуюся в практике группу несколько особняком стоящих патологических вывихов составляют врожденные деформации, относящиеся к неправильностям развития, в первую очередь врожденные вывихи бедра в тазобедренном суставе, или пример более редкого заболевания — так называемого luxatio ulnae Madelungi. Исключительно тяжелые вывихи с порочным положением костей конечностей наблюдаются при арахнодактилии. Нередко и приобретенные деформации вызывают подвывих (например, при hallux valgus). Наконец, рентгенологу приходится видеть патологические смещения, вызванные и оперативным вмешательством (например, после резекций).
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
Рентгенодиагностика переломов основывается на обнаружении двух основных (обязательных) признаков: линии перелома и смещении отломков. Однако у детей нередко приходится основываться на третьем признаке: деформации контура кости.
Изменения состояния соседних с поврежденным участков кости вслед за травмой определяется характером механического воздействия. Вначале развиваются расстройства кровообращения в виде паретического расширения капилляров и артериол со стазом крови, сменяющиеся через 1-2 суток активной гиперемией как в центральном, так и в периферических отломках. Быстро прогрессирует травматический отек. Вслед за этим в зоне перелома появляется обильная лейкоцитарная инфильтрация с сетью фибрина. При микроскопическом исследовании на фоне указанных реактивных изменений выявляется некроз костной ткани, но основным морфологическим критерием жизнеспособности кости выступает не наличие или отсутствие в ней «мертвых» клеток (остеоцитов), а реактивность самого костного вещества, его способность к резорбции некротизированных элементов.
Клинико-анатомические проявления свежего перелома различны в зависимости от объема травмы. При закрытых переломах отмечается отек поврежденной части тела, деформация органа вследствие смещения обломков. Мягкие ткани, окружающие сломанную кость, пропитаны кровью. Размозжение мышц, повреждение крупных сосудов и нервных стволов происходит только при обширных травмах.
Линия перелома определяет возможность существования полных и неполных переломов.
Полным переломом следует считать такое повреждение, при котором линия перелома проходит через все структуры кости. При неполном линия перелома распространяется не на все слои кости.
В подавляющем большинстве случаев переломы бывают полными. К неполным относятся переломы типа «зеленой ветки», поднадкостничные переломы у детей, переломы внутренней пластинки свода черепа.
В телах позвонков, губчатых костях стоп нередко встречаются так называемые компрессионные переломы, характеризующиеся уплотнением костной структуры, деформацией контуров и нарушением формы кости. Так, при компрессионных переломах тел позвонков они приобретают форму клина, обращенного вершиной вперед. При этом происходит сдавление и растрескивание костных балок спонгиозной ткани с их смещением, а также надломы и трещины в компактной пластинке.
В костях свода черепа чаще всего бывают трещины, реже вдавленные, террасовидные, дырчатые, оскольчатые переломы.
В детском возрасте нередко встречаются переломы, линия которых проходит через эпифизарную или апофизарную ростковые зоны, так называемые эпифизеолизы или апофизеолизы. При этом отмечается смещение ядра окостенения эпифиза или апофиза. Если линия перелома проходит не только через хрящ, но и через кость, возникает остеоэпифизеолиз, когда смещаются отломки не только эпифиза, но и части метафиза кости. Это грозит в дальнейшем нарушениями роста поврежденной кости.
У людей пожилого и старческого возраста на фоне остеопороза переломы возникают при сравнительно небольшой травме. В основном, это переломы шейки бедренной кости и вертельной области, хирургической шейки плечевой кости, позвоночника, предплечья в типичном месте и др. Из-за хрупкости костей переломы, как правило, оскольчатые, края отломков заостренные, что способствует ранению сосудов и развитию кровотечений в зоне перелома.
Вывих — несоответствие расположения суставных поверхностей сочленяющихся костей. При полном вывихе суставная впадина запустевает, головка кости оказывается в стороне от нее. Если обнаруживается только частичное несоответствие положения головки и суставной впадины, говорят о подвывихе. Часто встречаются вывихи в плечевом, локтевом и других суставах. Нередко наблюдаются сочетанные повреждения костей — переломы и вывихи (перелом локтевого отростка локтевой кости и вывих в локтевом суставе, перелом локтевой кости и вывих головки лучевой кости, перелом дна вертлужной впадины и вывих головки бедренной кости и т.д.).
Иногда встречаются разрывы хрящевых сочленений (синхондрозов). Чаще всего отмечают разрыв ключично-акромиального сочленения, реже симфиза, очень редко — других синхондрозов. Рентгенодиагностика основана на определении расхождения сочленяющихся костей в сравнении с противоположной стороной или на расхождении костей на месте сочленения.
Соседние файлы в папке военка,лучка
- #
11.06.20151.2 Mб30Luchka_chast_1.mht
- #
11.06.20151.18 Mб18Luchka_chast_2.mht
- #
11.06.20151.06 Mб16Luchka_chast_3.mht
- #
11.06.2015230.78 Кб15Luchka_chast_4.mht
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
2.К концу шины (по углам) привязать две марлевые тесемкидлиннойпо75 см.
3.На расстоянии, равном длине предплечья (40-45 см), согнутьшинуподпрямымуглом.
4.Поставить свой локоть в образованный угол шины (правой или левой руки, в зависимости от того, с какой стороны у пострадавшего имеется повреждение).
5.Захватитьвторойрукойконецшиныипригнутьегокнадплечьям.
6.Облокотившись рукой о стол, проделать туловищем несколько движений в стороны — получается изгиб шины, соответствующий по конфигурацииизгибамплечаинадплечий.
7.Отмоделированную шину наложить на поврежденное плечо пострадавшего.
8.Вывестиповрежденноеплечовперед на300.
9.В подмышечную впадину со стороны перелома вложить валик из ва-
ты.
10.Концы марлевых тесемок, идущих от свободного конца шины и огибающих спереди и сзади здоровое плечо, привязать ко второму концу шины(напредплечье).
11.ВкистьмеждуI иII пальцамивложитьватно-марлевыйвалик.
12.Фиксироватьшинукконечностиитуловищубинтовойповязкой.
1.Оценить качество рентгенограммы: контрасность, резкость, проекционные искажения — удлинение, укорочение кости, полнота охвата исследуемойобласти.
2.Определитьобъемисследования: проекция, анатомическая область.
3.Детально изучитьобъект:
А) положение, величинаиформасустава Б) контурынаружнойивнутреннейповерхностикортикальногослоя В) состояниекостнойструктуры
Г) состояниеростковыхзониядерокостенения Д) соотношение суставных концов костей, величина, форма и очерта-
ниесуставной щели.
4. Изучитьсостояниемягкихтканей: А) объем иконфигурациямягкихтканей Б) структурамягкихтканей.
Трактовкарезультатов:
Рентгенологическим признаком трещины кости является нарушение целости наружной границы компактного слоя кости, отображающееся на снимкеилиэкраневвиделиниипросветления, исчезающей втеникости.
Основные рентгеновских симптомы перелома — линия перелома и смещение отломков. Линия перелома непосредственно указывает на нарушение целости кости. Лучше всего линия перелома выявляется с помощью двух рентгенограмм, сделанных в строго перпендикулярных друг другу плоскостях.
34
Эпифизеолиз представляет отрыв эпифиза от метафиза со смещением его полинииросткового хряща, размеры смещения могутбытьразличные, от небольшого сдвига до полного смещения всего эпифиза. Достоверный диагноз устанавливают рентгенографическим методом. Причем не всегда представляется возможным поставить диагноз на основании только стандартных снимков — прямого и бокового, так как на этих снимках при небольшой степени смещения положение эпифиза и диафиза кажется соответствующим норме. В этих случаях для решения вопроса о наличии или отсутствии эпифизеолиза необходимо делать рентгенограммы в дополнительных проекциях, а также для контроля делать снимки второй неповрежденной конечности втехжепроекциях.
Патологические переломы — переломы, возникшие в кости, уже из- мененнойкаким-либопредшествующим заболеванием.
Рентгенологическим признаком патологического перелома является наличие деструктивных или других патологических изменений в костной тканивобластиперелома, аиногдавдругихотделахскелета.
Вывихи — повреждение сустава с нарушением нормальных взаимоотношений сочленяющихся суставных концов костей, выражающееся в смещенииотихобычногоместасуставных впадин.
Полное нарушение соприкосновения сочленяющихся костей своими суставными поверхностями указывает на полный вывих, а частичное их соприкосновениеговоритоподвывихе.
Особое значение имеет рентгенограмма при вывихах для распознавания сопутствующих им отрывов и отломов суставных краев костей. Кроме того, рентгенограмма позволяет определить вывихи, наступившие в результате патологического процесса в суставе, так называемые патологические вывихи.
Наложить гипсовую повязку на область предплечья
Гипсовую повязку наложить от верхней трети плеча до средней ладоннойскладки.
Показания: переломы костей предплечья, лучезапястного сустава, остеомиелит костей предплечья.
1.Для приготовления гипсового бинта использовать бинты из белой марли. Бинтдолжен бытьнедлиннее3 м.
2.Настолположитьклеенку, вплоский лотокнасыпатьгипс.
3.На конец бинта насыпать немного гипса и несколько раз равномерно провести сверху рукой вдоль раскрученной части бинта, втирая гипс, пока не пропитаетсявесьбинт.
4.Нагипсованныйконецрыхлоскатать, чтобыневысыпалсягипс.
5.Кроме бинтов изготовить также лонгеты — полоски бинта определенного размера, сложить в несколько слоев (3-4 слоя — тонкая лонгета, 6-8 слоев
-толстая). Лонгеты складывать рыхло, как и бинты, причем начинать складыватьсобоихконцовксередине.
6.Больного усадить, один помощник удерживает конечность, согнутуюподугломв90° влоктевомсуставе.
35
7.Гипсовую лонгету длиной 40-50 см положить по наружной поверхности плеча до локтя, по тылу предплечья. Конечность удерживать совершеннонеподвижнодополногозастываниягипса.
8.В местах, где имеются костные выступы, подложить вату (лучше простую, анегигроскопичную, таккак онаболее упругаиневпитываетпот).
9.Лонгету закрепить циркулярными ходами в 4-5 слоев. Во время наложенияповязки необходимо следить за каждым туром бинта, чтобы повязка ложилась ровно. Онадолжна равномернооблегать, нонедавить.
10.Концы пальцев оставить открытыми. После наложения повязки пальцыдолжнысвободнодвигатьсяисжиматься вкулак.
11.После наложения повязки провести маркировку. Написать на ней три даты: дату перелома, дату наложения гипса, день предполагаемого снятия.
Оценить тяжесть состояния пациента на догоспитальном этапе
Алгоритмосмотрапострадавшегонаместепроисшествия:
1.Осмотретьполостьртаиверхниедыхательныепути.
2.Определить частоту и характер дыхания и показания к переводу на ИВЛ (тахипное свыше 35 дыханий в мин., возбуждение или кома, цианоз или землистый цвет кожи, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры на фоне выраженного диспное и гиповентиляции, тахикардия или брадикардия, расширениезрачков).
3.Оценитьгемодинамику (пульс, АД, индексшока, ЦВД).
При наличии большого количества пострадавших ориентировочно об уровне систолического АД можно судить по величине пульса. Если пульс определяется на лучевой артерии, АДс. выше 80 мм рт. ст., если пульс определяется тольконасоннойартерии, АДс. выше60 ммрт. ст.
Тяжесть состояния на догоспитальном этапе определить по индексу шока (Алговера): отношение частоты пульса к величине систолического АД
(табл. 3).
Таблица 3 | |||
Индексшока | Степеньшока | ОЦК(%) | Объёмкровопоте- |
ри(мл) | |||
0,8 | I | 10% | 500 |
0,9-1,2 | II | 20% | 1000 |
1,3-1,4 | III | 30% | 1500 |
>1,5 | 40% | >2000 |
4.Оценить неврологический статус. Оценку органов чувств провести пошкале мозговойкомы(табл. 4).
5.Осмотреть наружные повреждения и количественно оценить тяжесть(шокогенность) локальныхтравм.
Таблица4 | |
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИНАРУШЕНИЯСОЗНАНИЯПОШКАЛЕГЛАЗГО | |
Тест-симптом | Количествобаллов |
1. Открываниеглаз | 4 |
Произвольное | |
36
Наобращеннуюречь | 3 |
Наболевойстимул | 2 |
Отсутствует | 1 |
2. Двигательнаяреакция | 6 |
выполняет команды | |
целенапрвлена наболевойраздражитель | 5 |
нецеленаправленанаболевойраздражитель | 4 |
тоническоесгибаниенаболевойраздражитель | 3 |
тоническоеразгибаниенаболевойраздражитель | 2 |
отсуствует | 1 |
3. Речь | 5 |
Ориентированнаяполная | |
Спутанная | 4 |
Непонятныеслова | 3 |
Нечленораздельные звуки | 2 |
Отсутствует | 1 |
Общая сумма и прогноз: благоприятный — 10-15 баллов, неблагоприят- ный3-5 балла
Провести реанимационные мероприятия
Тройной прием Сафара для обеспечения проходимости дыхательных путей
1. Запрокинутьголовубольного назад, подложив одну руку под его шею, а другую расположить на лбу для выпрямлениядыхательныхпутей.
2. Подбородок больного захватить двумя руками и вывести вперед нижнюю челюсть так, чтобы нижние резцы оказалисьвпередиверхних.
3. Слегка приоткрыть рот для облегчения вдувания воздуха в дыхательныепутипациента.
Затемпровести ИВЛ(рот-в-ротилиаппаратная ИВЛ).
Для предупреждения западения языка можно использовать S-образные воздуховоды.
В экстренных случаях: интубация трахеи или трахеотомия или коникотомия.
Провести искусственную вентиляцию легких с помощью портативного аппарата
1.Больного уложить спиной на жесткую поверхность, запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, повернуть голову набок и обеспечить проходимость верхнихдыхательныхпутей.
2.Мешок или мех соединить через гофрированный шлангсмаскойиливоздуховодом.
3.Маску прижать большим и указательным пальцами правой кисти к лицу, закрывая рот и нос, а остальными тремя пальцами за подбородок удерживать нижнюю челюсть.
37
Источник