Перелом лучевой кости со смещением вывих локтевой кости
Перелом головки лучевой кости локтя, лечение и восстановление которого занимает немало времени и сил, является довольно сложной травмой. Здесь нарушается целостность верхнего участка, который размещается в зоне локтя. Зачастую повреждение появляется при падении на него, прямую руку или кисть. Перелом (код МКБ-10: S52) сопровождается сглаженной клинической картиной. В некоторых случаях все заканчивается посттравматическим артритом, что является результатом неправильного лечения.
Перелом является довольно сложно травмой
Механизм перелома и причины возникновения
Для того чтобы разобраться, как происходит травмирование, необходимо рассмотреть особенности строения соединения. Лучевая кость находится между плечевой костью и проксимальным отделом локтевого сустава. Она выступает в роли соединительного мостика. Локтевой сустав отвечает за подвижность предплечья, а также за супинацию и пронацию.
Поверх лучевой головки находится хрящ, который обеспечивает скольжение сочленения в двух плоскостях. При травме, которая часто осложняется артритом, подвижность снижается. Не стоит забывать, что головка выступает в роли стабилизатора.
Важно! Повреждение такого характера зачастую возникает вследствие воздействия большой силы.
Как правило, целостность костной структуры нарушается вследствие падения на прямую конечность. Ситуацию усугубляет согнутая конечность или развернутое предплечье. В таких условиях большой нагрузке подвергается лучеплечевое соединение. Во время травмирования происходит контакт с костными структурами. При этом прямой удар крайне редко приводит к перелому.
Не редкостью являются и травмы патологического характера. Причиной их возникновения могут быть такие заболевания, как остеопороз, воспаление тканей, а также новообразование костей. Повреждение возникает при минимальном воздействии на локоть. Сопутствующим фактором является несбалансированное питание, которое вызывает дефицит кальция.
В зависимости от характера травмы различают несколько типов перелома головки
Виды перелома
Классификация травм проводится по различным параметрам. Так, в зависимости от поражения кожного покров, перелом бывает:
- Закрытым, когда отломки располагаются под поверхностью кожи. Такое повреждение считается минимально опасным, так как область стерильна и нет открытых ран, в которые может попасть инфекция.
- Открытым, при котором наблюдается разрыв кожи под воздействием давления от элементов кости. В результате этого образуется рваная рана, в которую могут проникнуть болезнетворные микроорганизмы. Это приводит к возникновению воспалительного процесса и других осложнений. Лечение направлено не только на сопоставление отломков, но и на устранение воспаления, которое сопровождается ярко выраженными симптомами.
В зависимости от сложности травмирования переломы бывают нескольких видов:
- Краевой перелом, при котором сдвиг фрагментов не наблюдается. Это довольно простое травмирование, когда отломки не смещаются и не двигаются. Прогноз очень благоприятен. Лечение и реабилитация не занимают много времени.
- Краевой со сдвигом. Линия разлома располагается у края головки. При этом отколовшиеся фрагменты смещаются и двигаются, что значительно усложняет лечение.
- Многооскольчатый. Под удар попадает вся головка. Процесс сопровождается образованием нескольких обломков. При лечении важной задачей является правильное сопоставление фрагментов.
- Перелом с вывихом. Ситуация усложняется тем, что при повреждении головки кости наблюдается вывих предплечья.
- Травма Эссекс-Лопрести. Особенный вид травмы, которая представляет собой многооскольчатый перелом с повреждением лучелоктевого сустава. Ситуация усложняется вывихом лучевой головки, а также отклонением запястья.
Перелом сопровождается резкими болями
Симптомы
При травмировании головки у пациента наблюдается такая симптоматика:
- Болевой синдром. В верхней части руки возникают резкие боли, которые могут отдавать в пальцы и кисть.
- Становится тяжело шевелить рукой. В некоторых случаях это вообще становится невозможным.
- Патологическая подвижность поврежденного места. Так, локоть может отходить в бок, что является ненормальным для сочленения.
- В поврежденном месте образуется гематома. В суставной полости скапливается кровь, что приводит к возникновению отека. Гемартроз очень опасен.
- Неврологические симптомы возникают в результате повреждения нерва. При этом пальцы немеют или в них возникает ощущение покалывания.
- Кровотечение. Возникает при открытом переломе.
Важно! Симптоматика приобретает ярко выраженный характер при открытых переломах, когда происходит разрыв сосудов, связок, мышц и нервных окончаний.
Характер проявлений напрямую зависит от степени травмы. Так, если под удар попадает еще и локтевой отросток, то боли возникают сзади локтя и могут переходить в плечо. При параллельном травмировании шейки луча боли, наоборот, возникают спереди сустава и отдают вниз по конечности.
Диагностика проводится с помощью различных методов, в том числе и КТ
Диагностика
После получения травмы необходимо незамедлительно обратиться в медицинское учреждение, где будет проведено тщательное обследование. По его результатам будет подобрано соответствующее эффективное лечение. Диагностика проводится с помощью таких методов:
- Выяснения анамнеза и внешнего осмотра. На первоначальном этапе врач собирает всю информацию о природе возникновения травмы. После этого он осматривает конечность. Тщательное внимание уделяется месту возникновение болевых ощущений.
- Рентгенографии – классического метода диагностики патологий опорно-двигательного аппарата. Чтобы лучше рассмотреть зону поражения, рентген делается в трех проекциях.
- УЗД, с помощью которой устанавливается наличие внутрисуставной травмы.
- КТ и МРТ, применяемые при сложных травмах. Повторное обследование проводится после хирургического вмешательства.
Лечением должен заниматься специалист
Первая помощь
После получения травмы не рекомендуется транспортировать или передвигать пациента. Ему нужен полный покой. Прежде всего нужно вызвать врача. Если человека мучают сильные боли, то ему нужно дать обезболивающий препарат.
При открытом переломе возникает разрыв тканей, что приводит к кровотечению. Из раны торчат обломки кости. Вправлять их категорически запрещено. С такой задачей может справиться только опытный специалист. В ином случае возможно неправильное расположение фрагментов и попадание в рану инфекции, что значительно ухудшит клиническую картину. Единственное, что нужно сделать, – это положить повязку.
Жгут применяется при наличии сильного кровотечения. При этом стоит особое внимание обратить на его характер. Если кровь идет равномерно и имеет темно-красный оттенок, то жгут накладывается под раной. При пульсирующем и ярком кровотечении его размещают над поврежденным местом.
Важно! При оказании помощи стоит запомнить время накладывания жгута. Через час его нужно немного ослабить. В ином случае рука перестанет работать.
Очень важно обездвижить конечность. Для этого используется повязка или шина. Выполнение такой процедуры лучше доверить бригаде скорой помощи. Неправильные движения могут привести к возникновению осложнений.
Лечение
По результатам исследований врач выбирает метод лечения, в зависимости от характера и сложности повреждения. При переломах без смещения проводится консервативное лечение. При сложных травмах показана операция.
Консервативное лечение
Если в результате травмы отломки не сместились, то врач назначает консервативное лечение, которое преследует такие цели:
- возможность совершения вращательных движений;
- восстановление функционирования локтевого и плечевого сочленения;
- предотвращение развития посттравматического артроза.
Проводится сопоставление фрагментов кости и накладывание гипсовой повязки. Главной задачей является правильно размещение руки. Она сгибается под углом 100°. При этом ладонь разворачивается вверх на 45°. Если пренебречь этими правилами, то в период реабилитации пациент столкнется с некоторыми сложностями. Разработать соединение будет очень сложно.
Но сколько носят гипс? По истечении 20 дней он снимается, а на его место надевается шарнирный ортез. После этого начинается курс реабилитации, основной целью которой является возобновление двигательной функции конечности.
Операция
Хирургическое лечение показано в таких ситуациях:
- сложный открытый перелом шейки лучевой кости локтевого сустава;
- отсутствие положительного эффекта от предыдущего щадящего лечения;
- сегментарная травма;
- травма, сопровождающаяся смещением фрагментов.
Во время операции хирург делает надрез между мышцами предплечья. Это позволяет легко сопоставить смещенные фрагменты или установить металлическую конструкцию. В процессе оперативного вмешательства могут проводиться такие процедуры:
- Остеосинтез. В данном случае для соединения фрагментов используют специальные фиксирующие конструкции.
- Резекция. При необходимости выполняется полное или выборочное удаление отломков с дальнейшим соединением оставшихся фрагментов.
- Эндопротезирование. Процедура проводится при серьезных повреждениях, когда нет возможности сопоставить фрагменты. Суть операции заключается в замене головки эндопротезом.
- Установка спиц Кришнера. Довольно распространенные приспособления, с помощью которых выполняется фиксация маленьких костей.
Операция назначается только в крайних случаях, когда консервативное лечение является неэффективным. При этом врач делает все, чтобы в дальнейшем можно было полностью восстановить двигательную функцию сочленения.
При переломе накладывается гипсовая повязка
Реабилитация
Этот период является очень важным при лечении таких травм. После восстановления кости необходимо задуматься над возобновлением двигательной функции. При этом стоит знать, когда именно позволено выполнять движения. Так, например, если травма незначительна и применялась консервативная терапия, то курс можно начинать через 5 дней, когда отек пройдет.
Реабилитация начинается с пассивных движений, которые помогают разработать пальцы. Через неделю можно приступать к более активным упражнениям. Если при этом возникают боли, то стоит прекратить тренировку и обратиться к специалисту. Вместе с этим необходимо разрабатывать предплечье. Это осуществляется путем обычного поднятия и опускания конечности.
Далее продолжается разминка пальцев путем увеличения нагрузки. Для этого можно использовать пластилин и эспандер. Рисование, писание и перебирание мелких предметов позволяет натренировать мелкую моторику. Упражнения необходимо выполнять под присмотром врача. Только специалист сможет подобрать эффективный комплекс.
В период реабилитации часто используют физиотерапевтические методы:
- УВЧ терапию;
- воздействие электромагнитным полем;
- ультрафиолетовое облучение;
- электрофорез.
Массаж показан после того, как кости полностью срастутся. Массированию подвергается спина, а также области над и под пораженной областью. Такие процедуры позволят восстановить двигательную функцию конечности и устранить симптоматику.
С помощью массажа восстанавливается кровообращение в зоне поражения и двигательная активность конечности
Осложнения
При таком переломе возможны различные осложнения:
- неправильное срастание осколков;
- костное сращение двух фрагментов;
- инфицирование раны;
- повреждение сосудов и нервов;
- тугоподвижность из-за частого бездействия конечности;
- остеоартроз и артрит;
- болевые ощущения ноющего характера в области локтя.
Чтобы избежать осложнений, необходимо следовать всем предписаниям лечащего врача и не пропускать ни одного этапа терапии.
Источник
Прошло свыше ста лет с тех пор, как Monteggia описал перелом в верхней части локтевой кости с вывихом головки лучевой, и этого срока оказалось мало для разрешения проблемы лечения. Ни один из переломов не представляет таких трудностей, и ни один из методов не сопряжен со столькими неудачами. У детей конечные результаты бывают достаточно удовлетворительными, у взрослых же они всегда плохие. В продолжение последних 3 лет автор имел возможность наблюдать результаты лечения 48 переломов у взрослых. Во всех случаях, кроме одного, имелось значительное ограничение функции. Наблюдались следующие осложнения: плохое срастание перелома локтевой кости, несрастание перелома локтевой кости, невправление вывиха головки лучевой кости, тугоподвижность п артриты локтевого сустава, оссифицирующий миозит вокруг головки луча, анкилоз луче-локтевого сочленения, межкостное сращение на уровне перелома между диафизом лучевой и локтевой костей, подвывих и вывих нижнего конца локтевой кости, радиальная косорукость и тугоподвижность лучезапястного сустава. К этому внушительному перечню специфических осложнений надо прибавить еще осложнения, наблюдаемые после повреждений нервов, сосудистые нарушения, инфицирование раны и т. д.
Хирург, не обладающий достаточным опытом и квалификацией, не должен прибегать к оперативному лечению переломо-вывиха Монтеджиа. Он должен репонировать конечность в возможно лучшем положении, наложить гипсовую повязку и направить больного к специалисту.
Диагноз
При этом повреждении происходит перелом верхней трети локтевой кости обычно на 8- 10 см книзу от локтевого отростка и вывих головки луча, отрыв или разрыв кольцевидной связки луча. При тщательном изучении рентгенограммы надо помнить, что изолированный перелом верхней трети локтевой кости встречается крайне редко. Он почти всегда сопровождается вывихом головки луча.
Два вида смещений могут иметь место: 1) в 10-15% случаев головка луча смещается кзади и имеется угловое искривление кзади локтевой кости (рис. 240).
Рис. 240. Перелом Монтеджиа сгибательного типа. Перелом диафиза локтевой кости с вывихом кзади головки лучевой кости (1). Репозицию смещения производят вытяжением за предплечье в положении полного разгибания локтя. Конечность иммобилизуют в положении полного разгибания в локтевом суставе (2).
В этих случаях репозиция легка и устойчива; 2) при втором виде повреждений — разгибательном типе переломов (85- 90%) головка луча смещается кпереди и кнаружи, имеется угловое искривление локтевой кости кпереди и кнаружи. В этих случаях репозиция трудна и неустойчива (рис. 241).
Рис. 241. Перелом Монтеджиа разгибательного типа. Перелом диафиза локтевой кости со смещением кпереди головки лучевой кости (1). Смещение репонируют вытяжением за предплечье в положении сгибания локтя под прямым углом (2). Конечность иммобилизуют в гипсовой повязке в положении сгибания.
При обоих видах переломов степень углового искривления локтевой кости служит показателем степени вывиха головки луча. До тех пор пока не достигнута точная репозиция перелома локтевой кости, не может быть полного вправления головки лучевой кости.
Лечение переломов Монтеджиа (сгибательный тип)
Рис. 242. Перелом диафиза локтевой кости с угловым искривлением кзади и вывихом кзади головки лучевой кости (1). После ручной репозиции (2). Конечность иммобилизована в положении полного разгибания в локтевом суставе на 3 месяца. Восстановлен полный объем движений.
При сгибательных переломах обычно нетрудно достичь точной репозиции перелома локтевой кости, так как при полном разгибании локтевого сустава фрагменты после репозиции остаются устойчивыми. Для этоготребуется произвести вытяжение, полное разгибание локтевого сустава и иммобилизацию в гипсовой повязке от головок пястных костей до подмышечной впадины. Точность репозиции должна быть проверена рентгенограммами, снятыми в передне-заднем и боковом направлении. Угловое искривление должно быть исправлено вставлением клина в гипсовую повязку. Оперативная репозиция и внутренняя фиксация перелома показаны редко. Время от времени гипсовую повязку меняют, но положение разгибания локтя должно сохраняться. Всякая попытка изменить положение конечности даже через несколько недель после репозиции снова вызовет смещение. Разгибание на 180° необходимо сохранять до полного сращения перелома. В противном случае снова произойдут угловое искривление локтевой кости н вывих головки луча.
Лечение перелома Монтеджиа (разгибательный тип)
Репозиция разгибательных переломо-вывихов производится сгибанием локтевого сустава. Обычно трудно достигнуть хороших результатов только ручной репозицией. Костные фрагменты неустойчивы при удовлетворительной репозиции. Почти всегда остается наклонность к возвращению углового смещения. В этих случаях показана оперативная репозиция с внутренней фиксацией перелома локтевой кости. Открытая репозиция без внутренней фиксации или же открытая репозиция с неполноценной фиксацией кетгутом или проволокой совершенно бесполезна. Такое вмешательство не предупреждает смещения, увеличивает отрыв надкостницы и отдаляет поднадкостничную гематому от перелома, что создает опасность сращения между диафизами локтевой и лучевой кости.
Необходима очень надежная фиксация не меньше чем 4 винтами и пластинкой из виталлиума или нержавеющей стали. Винты должны проходить до кортикального слоя противоположной стороны. Длину винта следует точно установить специальным дрилем-измерителем. Он не должен перфорировать кортикальный слой противоположной стороны, так как это может вызвать смещение надкостницы с внутренней стороны. После фиксации отломков надкостницу и глубокие слои мышцы аккуратно подшивают в тесном соприкосновении с локтевой костью и отделяя от лучевой.
Фиксация внутрикостным гвоздем, вводимым через локтевой отросток в костномозговой канал периферического фрагмента в области перелома
После операции накладывают гипсовую повязку от кисти до подмышечной впадины. Более надежным является наложение повязки с фиксацией плечевого сустава.
Опасность открытой репозиции
Перед наложением пластинок и вставлением винтов необходимо совершенно точно сопоставить отломки локтевой кости. Часто это представляет значительные трудности. В последние годы был предложен и широко пропагандировался следующий метод. Место перелома и вывиха обнажали одним разрезом, фрагменты локтевой кости фиксировали и головку луча репонировали. Круговую связку подшивали или реконструировали. Однако результаты его неудовлетворительны. Принципиально эта операция неправильна, так как каждый свежий вывих сопровождается отрывом связок, разрывом капсулы и образованием поднадкостничной гематомы. Оторванные связки срастаются независимо от ручного или оперативного вправления вывиха. Но в то время как при ручной репозиции поднадкостничная гематома облитерируется, оперативная репозиция рассеивает ее, что является одной из основных причин развития оссифицирующего миозита (глава IV).
В тех случаях, когда вывих луча сопровождается разрывом кольцевидной связки вместе, с надкостницей, ранняя оперативная репозиция всегда сопровождается оссификацией вокруг головки и шейки луча (рис. 243).
Рис. 243. Результаты оперативной репозиции перелома локтевой кости (перелом Монтеджиа) без внутренней фиксации перелома (что являлось ошибкой) и открытой репозиции вывихнутой головки луча, что также было неправильным, так как вызвало травматическую оссификацию.
В некоторых случаях требуется обнажение головки луча, так как она блокируется в смещенном положении вследствие интерпозиции суставной капсулы и связки (рис. 244).
Рис. 244. Открытая репозиция головки лучевой кости и фиксация пластинкой вызывали травматическую оссификацию (1). В дальнейшем пришлось произвести удаление вновь образованной кости и резекцию головки луча (2).
Случай, иллюстрирующий опасность слишком ранней резекции головки луча при переломе Монтеджиа, вызвавший подвывих в нижнем радио-ульнарном сочленении.
В старых нерепонированных случаях лучше произвести резекцию смещенной головки луча, что обычно восстанавливает хороший объем движений в радио-ульнарном сочленении. У детей же такое вмешательство вызывает смещение верхнего конца эпифиза головки луча с увеличивающейся разницей в длине костей предплечья и вследствие этого смещения в нижнем радио-ульнарном сочленении.
Опасность раннего удаления головки луча
Принимая во внимание частоту ограничения движений в радио-ульнарном сочленении или даже анкилоза его, иногда предлагают удалять головку луча одновременно с фиксацией перелома и репозицией локтевой кости. Данный метод также не может быть признан правильным не только в связи с опасностью возникновения оссифицирующего миозита, но и потому, что резекция головки в ранней стадии, до срастания и заживления разорванной кольцевидной и межкостной связок, сопровождается соскальзыванием луча. Нижний конец локтевой кости смещается и его необходимо резецировать. Кроме того, отрезок верхнего конца лучевой кости снова вклинивается в суставную головку плеча, и может потребоваться вторичная резекция. Если вообще прибегать к резекции головки, то ее следует производить в более поздние сроки после восстановления кольцевидной и межкостной связок.
Опасность неполноценной короткой гипсовой повязки
В заключение можно сказать, что правильное лечение свежего переломо-вывиха Монтеджиа разгибательного типа заключается в оперативной репозиции и внутренней фиксации перелома локтевой кости, а также ручной репозиции смещенной головки луча. После того как локтевая кость репонирована и фиксирована пластинкой, локтевой сустав сгибают до прямого угла и иммобилизуются гипсовой повязкой.
Лечение осложнений переломо-вывиха Монтеджиа
Невправленный вывих головки лучевой кости у взрослых
Невправленный вывих головки лучевой кости у взрослых лучше всего лечится удалением ее. Таким образом, устраняется костный блок, вызывающий ограничение сгибания локтевого сустава, и обычно восстанавливается удовлетворительный объем радио-ульнарных движений.
У детей резекция головки луча не показана в связи с тем, что при этом затрагивается верхняя эпифизарная линия с увеличивающейся в дальнейшем разницей в длине костей предплечья и вывихом в нижнем луче-локтевом сочленении. Головка луча должна быть вправлена и целость кольцевидной связки восстановлена. Многие хирурги восстановление кольцевидной связки производили свободной пластинкой из широкой фасции бедра. Corbett пользовался фасцией двуглавой мышцы. Автор в 2 случаях употребил свободную пластику из сухожилий m. palmaris longus и m. peroneus tertius. Сухожилие проводили вокруг шейки луча и через отверстие, просверленное в локтевой кости. Через 3 года после операции положение кости было неудовлетворительным, но хорошая устойчивость и нормальный объем движений сохранились.
Оссифицирующий миозит вокруг головки луча
Б тех случаях, когда оперативная репозиция и раннее сшивание кольцевидной связки вызвали оссифицирующий миозит, показано удаление головки луча и костного блока, прикрепляющегося к ней. Иногда разрастание ограничивается образованием шпоры впереди головки, и операция не представляет трудностей, но, как правило, оссификация вокруг шейки луча может привести к сращению с локтевой костью. Необходимо резецировать луч на гораздо более низком уровне, чем принято, и покрыть освеженную кость лоскутом надкостницы, прокладывая мышечный лоскут между лучевой и локтевой костями.
Campbell описывает 2 успешных оперативных вмешательства с удалением до 10 см верхнего конца лучевой кости. Тем не менее послеоперационная оссифицирующая гематома вызвала вторичное радио-ульнарное сращение. Очень трудно восстановить радио-ульнарные движения после оссифицирующего миозита вокруг лучевой головки. Это еще раз подчеркивает необходимость его профилактики путем отказа от ранних оперативных вмешательств в виде сшивания и восстановления связок.
Межкостное сращение между диафизом локтевой и лучевой кости
Межкостное сращение между диафизом локтевой и лучевой кости представляет собой еще большую проблему, чем анкилоз луче-локтевого сочленения. При срастании правильно сопоставленных отломков локтевой кости и образовании межкостного сращения в виде тонкой костной перекладины проблема разрешима. Мостик обнажают с локтевой стороны (во избежание повреждения заднего межкостного нерва), удаляют и между диафизами костей прокладывают мышечный лоскут. Но в тех случаях, когда межкостное сращение комбинируется с угловым искривлением локтевой кости и фрагменты ее непосредственно срастаются с лучевой костью, требуется не только разделение мостика, но и восстановление правильного соотношения отломков локтевой кости и предупреждение повторных угловых искривлений операцией костной пластики. После такой обширной операции возникает опасность развития оссифицирующей гематомы и повторного радио-ульнарного синостоза. Паллиативный выход заключается в том, чтобы примириться с постоянным ограничением радио-ульнарных движений. Такое ограничение функции компенсируется при фиксации предплечья в слегка пронированном положении, что является лучшим, чем положение, среднее между пронацией и супинацией. Анкилозирование предплечья в положении полной супинации нерационально и должно быть исправлено операцией остеоклазии или остеотомии.
Спонтанный вывих нижнего конца локтевой кости
При произведенной ранней резекции головки луча лучевая кость постепенно смещается кверху и нижний конец локтевой кости вывихивается кзади, блокируя движения лучезапястного сустава. Нижний конец локтевой кости должен быть резецирован как раз над уровнем нижнего радио-ульнарного сочленения.
Несросшийся перелом локтевой кости
Несрастание перелома часто происходит при неполноценной иммобилизации или очень раннем, несвоевременном ее прекращении. Как правило, оперативная репозиция, влекущая за собой отрыв мягких тканей, нарушение кровоснабжения, без хорошей внутренней фиксации и достаточной наружной иммобилизации вызывает замедленное сращение. Короткая петля проволоки, скрепляющая костные отломки, никогда не обеспечивает хорошей фиксации. Для наружной фиксации надо накладывать гипсовую повязку до середины плечевой кости, но такая повязка слишком коротка при высоких переломах локтевой кости. В этих случаях необходимо пользоваться гипсовой повязкой с фиксацией плечевого пояса.
Несросшийся перелом требует операции костной пластики. При отсутствии смещения или вывиха головки луча операция относительно проста, но если несрастание локтевой кости сочетается с невправленным вывихом головки луча, то верхний конец луча должен быть резецирован до проведения костной пластики локтевой кости, так как в противном случае невозможно хорошее сопоставление ее отломков. Широкий накладной трансплантат берут с гребня большеберцовой кости и фиксируют 4 яхтами из виталлиума. Недостаточно длинные или тонкие вкладные трансплантаты п трансплантаты, прикрепленные кетгутом или проволокой, часто дают неудовлетворительные результаты, поскольку мягкая губчатая кость проксимального фрагмента, тонкость дистального фрагмента и близость перелома к локтевому суставу затрудняют устойчивую фиксацию трансплантатом.
——————————
Переломы костей и повреждения суставов
——————————
Источник