Перелом шейки бедра при остеопорозе лечение

10 сентября 2012 года

Переломы бывают разные. Некоторые мы можем даже не заметить, а другие выводят из строя на долгие месяцы. Перелом шейки бедра представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему, поскольку может приводить к инвалидизации и даже смерти человека. По статистике он поражает женщин в 2–3 раза чаще, чем мужчин. Это связано с особенностями заболеваемости населения остеопрозом – женщины с ним сталкиваются в разы чаще. Смертность в течение полугода при переломе шейки бедра у женщин в возрасте 50–60 лет составляет 20%, гораздо больше женщин требует длительного ухода.

Причины перелома шейки бедра при остеопорозе у женщин

Известно, что перелом шейки бедра составляет 7% всех переломов нижних конечностей, и поражает преимущественно женщин пожилого возраста. Объяснить этот факт можно тем, что причиной переломов в преклонном возрасте чаще всего является остеопороз, а он, в свою очередь, встречается у пожилых женщин в несколько раз чаще, чем у пожилых мужчин. Нельзя обойти вниманием и тот факт, что продолжительность жизни женщин больше, поэтому они составляют большую часть населения пожилого возраста.

Среди причин возникновения перелома шейки бедра на первом месте стоит остеопороз у женщин. Именно он как причина повышенной ломкости костей составляет реальную угрозу для женщин и требует обязательного выявления и лечения. В период климакса у женщины в организме происходят гормональные изменения, которые приводят к снижению выработки женских половых гормонов (эстрогенов) яичниками. Это влечет за собой сбои в работе других органов и систем: щитовидная железа уменьшает выработку кальцитонина, околощитовидные железы уменьшают продукцию паратиреоидного гормона, а также уменьшается количество витамина Д в организме. Все указанные вещества, при нормальной работе яичников, влияют на плотность костной ткани, увеличивая её, и способствуют минерализации кости для обеспечения ее плотности. Когда же их количество снижено, кости становятся крайне ломкими и уязвимыми.

Стоит отметить, что женщины пожилого возраста часто имеют повышенную массу тела, а это приводит к дегенерации мышц и снижению их тонуса, и, как следствие, защитная функция мышечной массы снижается и кость становится незащищенной. Важно также то, что анатомически кости скелета у мужчин и женщин несколько различаются, и именно у женщин бедренная кость более предрасположена к возникновению переломов.

Из непосредственных причин перелома в области шейки бедра выделяют две: прямой удар в область сустава и падение набок. При сопутствующем остеопорозе достаточно совсем небольшой силы удара, поскольку кости очень хрупкие и легко ломаются.

Признаки и диагностика перелома шейки бедра у женщин при остеопорозе

Основным симптомом перелома шейки бедра является боль в области тазобедренного сустава спереди и сбоку, которая отдает в область коленного сустава. Боль может быть постоянной ноющей либо резкой при попытке изменения положения ноги. Внешне видно, что нога вывернута кнаружи, женщина не может поднять и удерживать её. Также может быть заметно укорочение конечности на 2–3 см.

Окончательный диагноз доктор ставит на основании рентгенологического исследования, когда видит снимки сустава в двух проекциях.

Лечение перелома шейки бедра у женщин при остеопорозе

Существует два метода лечения перелома шейки бедра: консервативный и хирургический. Консервативное лечение проводят в случаях, когда риск возникновения осложнений при оперативном лечении очень высок. Проводят иммобилизацию (обездвиживание) конечности гипсовой повязкой на период 4–6 месяцев. Лечение обязательно сопровождают общей и дыхательной гимнастикой, чтобы избежать застойных пневмоний, пролежней или снижения тонуса мышц. При консервативном лечении важно как можно раньше начать активные движения, учиться ходить с ходунками или костылями; строгий постельный режим таким больным противопоказан.

Однако предпочтение при возможности стоит отдавать оперативному методу лечения, поскольку он обеспечивает восстановление функции конечности в 76% случаях, в отличие от 24% при накладывании гипса. Существует два варианта хирургического лечения перелома шейки бедра:

• Открытый остеосинтез шейки бедра.

Операция подразумевает под собой скрепление обломков в области перелома помощью металлических винтов. Такая операция позволяет пациентке садиться в постели после заживления операционной раны, а спустя месяц вставать и ходить с костылями. Полная нагрузка на ногу разрешается спустя 4 месяца после операции.

• Эндопротезирование тазобедренного сустава.

Чаще всего именно этот вид хирургического вмешательства используют у пациенток пожилого возраста, т.к. он позволяет избежать осложнений, опасных для жизни (застойных пневмоний, тромбоэмболию легочной артерии и др.) Во время данной операции проводят замену всего сустава либо его компонентов.

И консервативное, и хирургическое лечение перелома шейки бедра у женщин при остеопорозе должно сопровождаться антиостеопорозным лечением, включать в себя препараты кальция и витамина Д. Важнейшей группой препаратов для лечения остеопороза у женщин являются бифосфонаты, в первую очередь – ибандронат. Исследованиями показано, что его прием способен сократить риска перелома шейки бедра у женщин с остеопорозом на 69%. Лекарство останавливает процесс рассасывания костей и повышает минеральную плотность костной ткани. Кроме этого, принимать ибандронат можно всего раз в месяц, что значительно облегчает лечение.

Также лечение может включать заместительную гормональную терапию (эстардиол, прогестин), селективные регуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен). Применение этих препаратов поможет предотвратить риск возникновения перелома шейки бедра в дальнейшем, а также значительно ускорить процесс восстановления.

При наступлении климактерического периода, женщине необходимо более внимательно относиться к своему здоровью, обязательно полноценно питаться, сохранять физическую активность, следить за массой тела. Стоит обратиться к доктору для оценки состояния костей, и в случае обнаружения остеопроза – обязательно начать лечение. Только с таким подходом женщина сможет избежать перелома шейки бедра и сохранить возможность вести активный образ жизни, несмотря на возраст.

Среди людей старческого возраста в 30% случаев такой перелом приводит к летальному исходу в течение года после травмы. Причиной смерти является малоподвижность человека, приводящая к развитию смертельно опасных осложнений.

Более чем в 90% случаев переломы в области ТБС возникают у людей старше 70 лет с остеопорозом ІІ-ІІІ степени. Их бедренная кость ломается в результате падения. Такие переломы очень плохо срастаются из-за низкой минеральной плотности костей и плохого кровоснабжения тазобедренного сустава. В молодом возрасте кости ТБС ломаются реже, что обусловлено их высокой прочностью и устойчивостью к действию травмирующих факторов.

Виды переломов

Перелом ТБС – это обширное и неконкретное понятие. На самом деле тазобедренный сустав образован несколькими костями и ломаться может любая из них.

Среди переломов тазобедренного сустава лидирующую позицию занимают повреждения шейки бедренной кости и межвертельной зоны. Нарушения целостности вертлужной впадины встречаются намного реже.

В международной классификации болезней МКБ-10 переломам шейки бедра присвоен код S72.0. Повреждение вертлужной впадины имеет шифр S32.4.

Проксимальный отдел бедренной кости, который участвует в формировании ТБС, состоит из головки, шейки, тела и двух вертелов, соединенных между собой межвертельным гребнем. По статистике, в 57% случаев нарушение целостности кости происходит в области шейки бедра. У 36% больных врачи выявляют чрезвертельные переломы.

Переломы могут быть без смещения, частично смещенными и со смещением (на фото вы можете увидеть разницу между ними). Наиболее тяжелое течение и прогноз имеют переломы, сопровождающиеся смещением обломков бедренной кости. Они приводят к нарушению кровообращения в костных тканях, из-за чего плохо срастаются. Лечение таких переломов чаще всего проводят путем эндопротезирования.

Переломы вертлужной впадины обычно возникают вследствие ДТП или падений с высоты. Кости таза при этом ломаются и нередко смещаются.

Первая помощь при любом виде перелома заключается в иммобилизации нижней конечности. Поврежденную ногу и таз фиксируют в том положении, в котором они находятся. Для обездвиживания используют специальные шины, а при их отсутствии – длинные доски или палки. Если у больного имеется кровотечение – ему накладывают жгут. В таком виде человека немедленно доставляют в больницу для неотложной помощи.

Травмы бедренной кости

По статистике, данную патологию выявляют у 80% женщин старше 50 лет и практически всех мужчин в возрасте более 75 лет. У представительниц женского пола остеопороз развивается намного раньше, что обусловлено массивной потерей кальция в период менопаузы.

Если человек не восполняет дефицит кальция с помощью витамино-минеральных комплексов, витамина D, кальций- и фосфорсодержащих препаратов, то у него начинается деминерализации костей. Проще говоря, минералы Ca и P вымываются, поступают в кровь и разносятся по всему организму. Попадая в органы и ткани, они выполняют там ряд жизненно важных функций.

Поскольку шейка наиболее тонкая часть бедренной кости, именно она страдает чаще всего. Чрезвертельные переломы и повреждения головки встречаются намного реже. Последние обычно сочетаются с нарушением целостности костей таза.

В ортопедии и травматологии используют несколько классификаций переломов шейки бедра. Разные виды переломов имеют совершенно различный прогноз. К примеру, у людей младше 50 лет трансцервикальные переломы с углом менее 30 градусов срастаются относительно хорошо. У лиц более старшей возрастной категории субкапитальные повреждения и переломы с углом более 50 градусов срастаются крайне тяжело и имеют неблагоприятный прогноз.

1. Субкапитальный. Располагается на границе между головкой и шейкой бедренной кости. Наименее благоприятный прогноз.
2. Трансцервикальный. Локализуется в наиболее уязвимом месте – в области шейки бедренной кости.
3. Базисцервикальный. Находится в месте соединения шейки с телом бедренной кости. Срастается намного лучше, чем предыдущие два варианта.

Большое прогностическое значение имеет угол слома. При вертикальном положении существует большой риск смещения с последующим нарушением кровообращения в тканях бедренной кости. Такие переломы имеют наиболее неблагоприятный прогноз.

Переломы шейки бедренной кости могут сопровождаться вколачиванием, растяжением, сдавливанием, смещением или ротацией костных фрагментов. Все это отягощает состояние больного, ухудшает прогноз на выздоровление.

Вертельные, межвертельные и подвертельные виды

Второе по частоте место среди переломов тазобедренного сустава занимают травмы в вертельной области бедренной кости. Бывают со смещением или без него. Нарушение целостности костей может иметь разную выраженность и тяжесть. Переломы в вертельной зоне чаще встречаются у лиц относительно молодого возраста. Они возникают вследствие падения или действия отрывного механизма.

Наиболее благоприятное течение имеют переломы большого и малого вертела, не сопровождающиеся смещением костных фрагментов. Они не вызывают серьезных повреждений и осложнений. Для их лечения обычно не требуется хирургическое вмешательство. Операция и внутренняя фиксация обломков кости нужна лишь в случае их смещения.

АО-классификация переломов вертельной зоны:

1. Простые чрезвертельные. Одна линия перелома, которая проходит в области между большим и малым вертелом.
2. Многооскольчатые чрезвертельные. В вертельной зоне образуется несколько костных фрагментов. Раздробление кости на части.
3. Подвертельные. Располагаются в проксимальном отделе бедренной кости ниже малого вертела, но не далее 5 сантиметров от него.

Деструкция вертлужной впадины

По статистике, переломы тазовых костей случаются у людей в возрасте 21-40 лет. Их основные причины – автомобильные аварии и серьезные бытовые травмы. Переломы вертлужной впадины составляют около 15-20% всех травматических повреждений таза. Они сопровождаются переломами и вывихами головки бедренной кости.

Неосложненные переломы вертлужной впадины у людей молодого возраста лечат без хирургического вмешательства. Операция требуется при Т-образных переломах, интерпозиции обломков в суставе, невправившихся переломовывихах и массивных переломах заднего края впадины.

Травмы в младшей возрастной группе

В младшей возрастной группе встречаются вертельные, подвертельные, чрезвертельные, переломы вертлужной впадины и шейки бедренной кости. Последние обычно имеют трансцеврикальную или базальноцервикальную локализацию и относятся к II и III типам по Pauwels.

Основным методом лечения переломов тазобедренного сустава в младшей возрастной группе является внутренний остеосинтез.

Суть методики внутреннего остеосинтеза заключается в репозиции костных фрагментов и их фиксации. С этой целью могут использовать штифты, винты, пластины, спицы и т.д. Импланты обычно изготавливают из титановых, молибденхронивоникелевых или других сплавов, устойчивых к окислению в тканях организма.

Для успеха остеосинтеза требуется:

• отсутствие выраженного остеопороза;
• сохранение нормальной минеральной плотности костной ткани;
• отсутствие нарушений кровоснабжения костей тазобедренного сустава;
• точное и прочное сопоставление костных фрагментов хирургом;
• минимальная травматизация околосуставных тканей в ходе операции;
• механическая совместимость импланта и костной ткани;
• ранняя двигательная активность в послеоперационном периоде.

Существуют разные техники остеосинтеза. При выборе метода хирургического вмешательства врачи учитывают индивидуальные анатомо-физиологические особенности строения бедренной кости человека, локализацию перелома, его направление и тип по Pauwels.

По статистике, несращение переломов тазобедренного сустава наблюдается у 10-30%, аваскулярный асептический некроз головки бедренной кости – у 10-40% больных. Как правило, этим пациентам в итоге приходится делать полное эндопротезирование ТБС.

При тяжелых оскольчатых переломах ТБС, сопровождающихся нарушением кровообращения в бедренной кости, от внутреннего остеосинтеза лучше отказаться. Скорее всего, он не поможет восстановить целостность и функциональную активность сустава.

Особенности пожилого возраста

В 90-95% случаев переломы в области тазобедренного сустава случаются у пожилых людей в возрасте старше 60 лет. Практически у каждого из них выявляют сопутствующий остеопороз (снижение плотности костной ткани). Также у лиц старшего возраста наблюдается ухудшение кровообращения в костных структурах ТБС. Все эти факторы мешают нормальному сращению костей и делают внутренний остеосинтез малоэффективным.

После остеосинтеза у пожилых людей могут развиваться осложнения. Частота несращений переломов с последующей резорбцией шейки бедра и формированием ложного сустава составляет 18-40%. Асептический некроз головки бедренной кости возникает у 17-25% пациентов.

Факторы риска падений в старческом возрасте:

• плохое зрение;
• остаточные явления после инсультов;
• прием лекарств со снотворным или гипнотическим действием;
• мышечная атрофия;
• паркинсонизм;
• отсутствие костылей или других вспомогательных средств при ходьбе;
• неправильно обустроенный быт (скользящие по полу ковры, перетянутые через всю комнату электрические провода и т.д.).

Основной целью лечения переломов ТБС в старческом возрасте является ранний подъем с постели. Он необходим для профилактики пролежней и застойных пневмоний – тяжелых осложнений, которые нередко приводят к смерти пациента.

Добиться ранней активизации людей старческого возраста можно с помощью эндопротезирования – замены тазобедренного сустава искусственным имплантом. При отсутствии осложнений во время операции человек может вставать с постели уже на второй-третий день. После окончания реабилитационного периода он получает возможность нормально передвигаться без какой—либо сторонней помощи.

Эндопротезирование как метод лечения

Из-за плохого кровоснабжения и остеопороза у пожилых людей практически все переломы срастаются плохо. Более того, вживление металлических штифтов или пластин активизирует процессы остеолиза – разрушения костной ткани. В результате после внутреннего остеосинтеза состояние многих пациентов лишь усугубляется.

В наши дни наиболее эффективным методом лечения переломов ТБС является эндопротезирование. Замена фрагментов тазобедренного сустава искуственными имплантами обеспечивает ранний подъем с постели, позволяет существенно сократить период реабилитации и восстановить опорную функцию нижней конечности. Это, в свою очередь, дает возможность избежать жизненноопасных осложнений, от которых многие пожилые люди гибнут в первый год после травмы.

Фиксация компонентов протеза с помощью специального цемента обеспечивает их надежное крепление к поверхностям остеопорозных костей.

Как показала практика, тотальное эндопротезирование при переломах шейки бедра дает благоприятные результаты в 90% случаев. Это значит, что полная замена тазобедренного сустава намного эффективней внутреннего и наружного остеосинтеза.

Показания и противопоказания

Замену тазобедренного сустава врачи рекомендуют всем пациентам старше 70 лет с переломами и ложными суставами шейки бедра. Также эндопротезирование выполняют всем больным, у которых развился асептический некроз головки бедренной кости. Плановую замену ТБС могут выполнять пациентам с деформирующими остеоартрозами и коксартрозами III степени. Показанием к операции также являются опухолевые процессы в области тазобедренного сустава.

Противопоказания к эндопротезированию:

• тяжелая сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма;
• хроническая дыхательная недостаточность ІІ-ІІІ степени;
• неспособность человека самостоятельно передвигаться;
• воспалительный процесс в области тазобедренного сустава;
• наличие несанированных очагов хронической инфекции в организме;
• перенесенная в прошлом генерализированная инфекция (сепсис);
• отсутствие костномозгового канала в бедренной кости.

При наличии противопоказаний выполнять операцию по замене тазобедренного сустава опасно. Из-за тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой или дыхательной системы больной может попросту не перенести наркоз. Наличие инфекции в суставной полости или в любой другой части тела может привести к развитию гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. А неспособность пациента передвигаться без сторонней помощи очень сильно затруднит реабилитацию.

Остеосинтез шейки бедра или эндопротезирование?

Длительность реабилитации после внутреннего остеосинтеза составляет в среднем 12 месяцев, после эндопротезирования – 5-6 месяцев. В раннем послеоперационном периоде всем пациентам, которые перенесли операцию на ТБС, проводят антибиотикопрофилактику и профилактику тромбоэмболических осложнений.

Пациенты после остеосинтеза находятся на постельном режиме в течение первых 3-5 дней. После этого им разрешают двигать конечностью и вставать с постели. Позже больным назначают массаж, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, плаванье в бассейне. Физиотерапия при переломах ТБС помогает улучшить кровообращение в области сустава и тем самым ускорить выздоровление. Фиксирующие пластины или штифты удаляют лишь после полного срастания перелома и восстановления функциональной активности сустава. Как правило, это происходит через 12-18 месяцев после хирургического вмешательства.

В случае эндопротезирования восстановительный период длится намного меньше. При помощи медицинского персонала человек может вставать с постели уже на второй день после операции. Вскоре он начинает передвигаться самостоятельно, с помощью костылей или специальных ходунков. Еще через 2-3 месяца он может от них отказаться. При выполнении всех рекомендаций врача и правильной реабилитации больной возвращается к привычному образу жизни уже через полгода.