Перелом таза с вывихом бедра
Перелом костей таза — это нарушение целостности одной или нескольких тазовых костей. Местные симптомы включают боль в месте перелома, деформацию таза, видимое укорочение нижней конечности, нарушение движений ногами. Тяжесть травмы связана с большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием травматического шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Диагноз устанавливается по результатам рентгенографии. Для исключения повреждения органов таза могут быть назначены уретрография, цистография, УЗИ мочевого пузыря. Лечение — иммобилизация, иногда с применением скелетного вытяжения. В отдельных случаях показана оперативная фиксация отломков.
Общие сведения
Переломы костей таза — тяжелое повреждение скелета. Тяжесть травмы обусловлена большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Переломы костей таза, по данным современной травматологии, составляют 4-7% от общего числа переломов. Могут сопровождаться повреждениями внутренних органов, утяжеляющими состояние больного и представляющими непосредственную опасность для его жизни.
Причины
Возможен различный механизм травмы, но, чаще всего переломы костей таза возникают в результате падения с высоты, сдавления при автомобильных авариях, обвалах зданий, несчастных случаях на производстве (например, в шахте) и наездах на пешеходов. Вид перелома костей таза зависит от многих факторов, в том числе — от направления (боковое, переднезаднее) и степени сдавления.
Патанатомия
Таз — система соединенных между собой костей, которые располагаются в основании позвоночника. Таз является опорой для скелета, защищает расположенные в нижней части живота внутренние органы и служит связующим звеном между костями нижних конечностей и туловища. Тазовое кольцо образовано тремя парными тазовыми костями (лобковой, подвздошной и седалищной) и расположенным сзади крестцом. Три тазовые кости с каждой стороны разделены между собой тонкими костными швами и неподвижны относительно друг друга. Спереди лобковые кости сочленяются, образуя лобковый симфиз. Сзади подвздошные кости крепятся к крестцу посредством крестцово-подвздошных сочленений. В наружно-боковой области все три тазовые кости участвуют в образовании вертлужной впадины (части тазобедренного сустава).
Классификация
Выделяют четыре группы переломов костей таза:
- Стабильные (переломы костей таза, не сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В эту группу входят изолированные и краевые переломы костей таза.
- Нестабильные (переломы костей таза, сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В зависимости от механизма травмы возможно возникновение вертикально нестабильных и вращательно нестабильных переломов. При вертикально нестабильных переломах костей таза целостность тазового кольца, как правило, нарушается в двух местах: в заднем и переднем отделе. Отломки смещаются в вертикальной плоскости. При вращательно (ротационно) нестабильных переломах со смещением смещение отломков происходит в горизонтальной плоскости.
- Переломы дна или краев вертлужной впадины. Иногда сопровождаются вывихом бедра.
- Переломовывихи костей таза. При этом виде повреждений перелом костей таза сочетается с вывихом в лонном или крестцово-подвздошном сочленении.
Симптомы перелома таза
Местные симптомы
К местным симптомам относится деформация тазовой области, резкая боль, гематома или отек мягких тканей в области перелома. При подвижности костных отломков определяется костная крепитация. При отрыве передневерхней ости наблюдается визуальное укорочение конечности, обусловленное смещением отломка кнаружи и книзу и симптом заднего хода Лозинского (при движении ногой назад пациент испытывает меньшую боль, поэтому ходит спиной вперед).
Переломы подвздошной кости и верхних отделов вертлужной впадины сопровождаются уменьшением объема движений в тазобедренном суставе. Пациента беспокоит боль в области крыла подвздошной кости. Для переломов копчика и крестца характерны боли, усиливающиеся при давлении на нижнюю часть крестца. Акт дефекации затруднен. При повреждении крестцовых нервов нарушается чувствительность области ягодиц, возможно недержание мочи.
При переломах тазового кольца без нарушения его целостности появляется боль в промежности (перелом седалищных костей) или в лобковой области (перелом лобковых костей). Боли усиливаются при движениях ногой, пальпации и сдавлении таза в боковом направлении. Для переломов с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерны боли в области промежности и таза, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и движении ног. При переломах седалищной и верхней ветви лобковой кости пациент находится в позе лягушки (на спине, с полусогнутыми и разведенными в стороны ногами). При переломах вблизи симфиза и его разрывах больной слегка сгибает ноги и сводит их вместе. Попытка разведения ног резко болезненна.
При переломах заднего полукольца пациент лежит на здоровом боку, движения ноги на стороне поражения болезненны, ограничены. Переломы Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего полуколец) сопровождаются асимметрией таза, патологической подвижностью при боковом сдавлении, кровоподтеками в промежности и области мошонки. Для переломов вертлужной впадины характерны нарушение функций тазобедренного сустава, болевой синдром, усиливающиеся при поколачивании по бедру и осевой нагрузке. При сочетанном вывихе бедра определяется нарушение положения большого вертела, вынужденное положение конечности.
КТ таза. Перелом левой лонной кости.
Общие симптомы
В случае изолированных переломов костей таза травматический шок развивается у 30% пострадавших, при сочетанных и множественных травмах — у 100% пациентов. Шок обусловлен массивной кровопотерей в сочетании со сдавлением или повреждением чувствительных нервных элементов тазовой области. При шоке кожа пострадавшего бледная, покрыта липким холодным потом. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Возможна потеря сознания.
Иногда переломы костей таза сопровождаются признаками повреждения внутренних органов (клиникой «острого живота»), которые могут быть обусловлены как травмой внутренних органов, так и забрюшинной гематомой при переломе костей таза в задних отделах или гематомой в передней брюшной стенке при переломе лобковых костей. При повреждении уретры развивается характерная триада симптомов: задержка мочи, кровотечение из мочеиспускательного канала, кровоподтек в области промежности. При разрывах мочевого пузыря возникают нарушения мочеиспускания, развивается гематурия.
Переломы костей таза всегда сопровождаются потерей крови. При краевых и изолированных переломах кровопотеря относительно небольшая (200-500 мл). При нестабильных вертикальных переломах пациенты иногда теряют 3 и более литра крови. Тяжелые переломы костей таза могут сопровождаться повреждением уретры и мочевого пузыря, реже — прямой кишки и влагалища. При этом содержимое внутренних органов попадает в полость малого таза и вызывает развитие инфекционных осложнений. Кровотечение и повреждение внутренних органов серьезно утяжеляет состояние пациента и увеличивает риск для его жизни. При некоторых переломах костей таза возможно сдавление или повреждение корешков и нервных стволов поясничного сплетения, сопровождающееся неврологическими расстройствами.
Диагностика
Диагноз перелома костей таза выставляется врачом-травматологом на основании симптомов и данных рентгенографии. При подозрении на «острый живот» и удовлетворительном состоянии пациента проводится наблюдение в динамике. При тяжелом состоянии больного с подозрением на повреждение внутренних органов выжидательная тактика недопустима. Проводится лапароскопия, лапароцентез, иногда — диагностическая лапаротомия. Невозможность самостоятельного мочеиспускания, даже при отсутствии других признаков травмы мочевых путей, является показанием к УЗИ мочевого пузыря и обследованию мочеиспускательного канала. В сомнительных случаях проводят уретрографию.
КТ таза (3D-реконструкция). Перелом левой лонной кости.
Лечение перелома костей таза
Комплекс противошоковых мероприятий включает в себя адекватное обезболивание, возмещение кровопотери и иммобилизацию перелома. Выполняется анестезия места перелома, внутрикостная или внутритазовая анестезия. Новокаин оказывает гипотензивное действие, поэтому при шоке большие количества препарата нужно вводить после возмещения кровопотери. При переломах Мальгеня пациенту дают лечебный наркоз. Пациентам с изолированными переломами костей таза проводят дробное переливание крови в течение 2-3 суток после травмы. При тяжелых повреждениях таза, сочетанной травме и тяжелом шоке для возмещения кровопотери показано переливание больших объемов крови в течение первых часов после травмы.
Вид и продолжительность иммобилизации зависят от локализации повреждения, наличия или отсутствием нарушения целостности тазового кольца. При изолированных и краевых переломах выполняется фиксация на щите или в гамаке, иногда — с использованием шин Белера или валиков в подколенной области. Нарушение целостности тазового кольца является показанием к наложению скелетного вытяжения. Проведение оперативного лечения переломов костей таза показано в случае повреждения тазовых органов, значительном расхождении лонных костей при разрыве симфиза, неэффективности консервативного восстановления положения отломков при их значительном смещении.
Источник
( ). 3-7% — . . , — , . , — , , . . , () ( , , ). : 1) ; 2) ; 3) ( , , ); 4) ; 5) .
. 96. ; (. ) , , (. , ). , . . ( , ), ( ), (. 96). , . , . . . . , , , . . . . (. — ). 3-4 . ( ). , . 5-6 . , , , — . . , . . . (. — ). , , , , , . , . ( » » ). . . . , ; 140-150 ( 1-2 ). 3-4 ; , . 4-5 . 6-8 . .
. 97. , . , (, . .). ( ). . , ( ). . . (10-15 2% ). 3-4 150. . . , . 4-5 . 6 . ( , ) . ( — ) , , — . . , , , , . . . . (. — ). 2-3 . , (. 97). . . , 2- , (. ). 1-2 . 21/2 . . . . — , . , — .
. 98. . — ; — ; — . , , , . . . . (. — ). , 2-3 . 3-4 . , 2- . (.). 3-4 . , , , , , — (. ). . , , — (. 98, ). . . . , , , . . . , , . » » ( ). — ( ) — . . . . 10-15 2% . 4-5 . ( 5-10) . «» ( 140-150, , , ), . , , . 3-4 , 6-7 . 8-10 . , , . . , . , , . . . . 3-4 , «». , . 6-7 . , . , , . . — , (. . 98,6). , , — . . , . . , , . , ( 2-3- ) . . , . » «. . . — (. ). 6-8 . ( 25-20) , (, ) 3-4 . , . 3 4 ( , ; «» X). , . . . , , . , . , — «»; ( ). » » . — . , , . . — (. ). 7-9 . ( ) , ; 4-6 . X- , ( ). , . 7-9 , — 10-12 . 12-14 . . . , — — . , , . , . . , . — , . , . , . , ( 10 3- 2 ). . 10-15 2% . . , 2 , 3-5 . . 9-10 , — 11-12 . , . . 3-5 . , , (» «), , . , , . . . , , — , . . , , . , . , . — . » «, . , — . . (. ). 2-4 . (10-14 ), . 8-10 . , . 10-11 , — 13-15 . 4-6 . — — (.). . ( ), ; — ( ); (. . 98, ). . , . , — — . — , — . , .
. 99. . ( 1,5-2 ) . , . . 2-3 ( ), . (. , ).
. 100. . (.). , . ( ), ( 2-4 ), : , . (- ) . . . , , , (. , ). , , . , (4-5 ) . 8-9 . , . 10-11 , — 31/2-41/2 . 5-7 . . , ( 12-14 ), , (. 99). , , ( , — ). , . 6 8 , 10-12 . . 2/3 1/2 . ( ) — , . ( ) 3-5 . . 1,5-2 , . ( — , — — ). , . — 8-10 . 6-8 . 11-12 , — 4-5 . 11-14 . 6-8 . . 2 8% . . , ; ; (- ) ( ); (. 100). , , , , ( ). , . . . (. — ). , ; . , ; , . . . : ; ; , (.). : (); — ( -). , , . ( 2 ). . 15-20 2% (. ). , (. ). . — . , . , , , (, ) 4-5 . ( 3-4 ) , . 5-6 , 9-11 . 10-12 . ( , ) — . 6-8 , — 3-5 . 8-9 . , , ( , , 2-3 ). 9-10 , — 14-16 . 6-7 . 5-6 4-6 . ( 3-4- ), . 8-10 , — 12-14 . 5-7 . , , , . . (150-160), ; 7 . , , ( 2-3 ). — . : -, — , , -, . 5-6 8-10 . , (3-4 ). ( 5-7 ) 180-170. , ( ). 11/2-2 . 3 — 31/2 , — 41/2-6 . 51/2-8 . , . . (.). ; , (. ). , , . (, ) 4-5 . , . 6-7 , — 9-11 . ( ) , (.) . . 6-7 . . . , . , , . , ( ), . 6-7 10-12 . , . 12-14 , — 5-6 . 6-7 . . , — , , , , . . 10-28% 7-8% . . ( ) , , , . . — . , , — . , , , , . , , (, , ), , . — . . , . — , . 10-12% . . , . , , . , . . , . , , . , , . . , , . . , , . . , , , . (. — ). (.), . , . , . , ( ) , » «. : ( ) , ; — -; , . : 39 , , , . (.). . . , . . . , , . ( ), . . , . : , , , . ( —).
. 101. —. — ; — . . — 2 ( ) , 7-8 (. 101, ). . . . (. 101, ). ( ). . . . , , . , . , . . , ; . , 1 15 . . , , . , , . , , , . . , . . , , , (. ). ( , ). ( ) (, , ). ( , ), . , ( 10-12 ), (. ). , , , , , . , —. , . — . . . (.). , , . (.), (.). . . , . . (. ). . . . . . . , . . , ( ). , . ( ) ( ). , , . . . , , , . , — . , , — 1-2 . , . , . , . , . , . , . , . (.). . , , . (.), , , . . . 11/2-2 . , . 21/2 4 . . . ( , ), ( 6-12 ), , . . . . , . . 2-3 . . , (6-8 ) . -, . . ( ) . . , . |
Источник
Переломы костей таза составляют 4-7% всех переломов костей скелета. Возникают они преимущественно вследствие прямой травмы (при падении с высоты, в автомобильных авариях, обвалах, от засыпания землей и т.п.) у людей трудоспособного возраста. Краевые отрывные переломы, как правило, наблюдаются у подростков и юношей. Разрывы лобкового симфиза случаются во время родов у женщин с узким тазом.
- Множественные переломы таза
- Переломы таза с нарушением целости тазового кольца
- Разрыв мочеиспускательного канала
- Повреждение прямой кишки и влагалища
- Переломы таза с нарушением целости переднего и заднего отделов тазового кольца
Множественные переломы таза
Множественные переломы таза относятся к тяжелым травмам с большой (около 1%) смертностью в догоспитальном этапе. Тяжелый травматический шок (около 30% случаев) при множественных переломах костей таза, в частности его заднего отдела, обусловленный раздражением большой зоны иннервации и массивной внутренней кровопотерей (2 л и более) вследствие кровотечения из венозных лакун губчатых костей и из поврежденных сосудов. Кроме этого, в некоторых случаях тяжесть обусловлена повреждением органов таза, что требует дополнительных методов диагностики и неотложных мер лечения.
В зависимости от механогенеза травмы переломы имеют различную локализацию и степень смещения отломков, что определяет тяжесть повреждения. В связи с этим различают следующие переломы таза:
1. Краевые переломы — переломы костей вне тазового кольца, которое образовано лобковым, симфизом, пограничной линией и мысом с переходом в пограничную линию на второй половине таза. К этой группе относятся переломы верхней или нижней подвздошной ости, крыла подвздошной кости, седалищного бугра, копчиковой и крестцовой костей ниже крестцово-подвздошного сустава.
2. Переломы таза без нарушения целости тазового кольца: перелом верхних ветвей одной или двух лобковых костей; одно- или двусторонние переломы седалищной кости; перелом одной ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной — с другой,
3. Переломы таза с нарушением целости тазового кольца:
а) переломы переднего отдела тазового кольца: перелом обеих ветвей лобковой кости с одной или двух сторон; перелом лобковой и седалищной костей с одной или с обеих сторон (по типу бабочки); разрыв лобкового симфиза;
б) переломы заднего отдела тазового кольца (полукольца): вертикальный перелом крестцовой кости; разрыв крестцово-подвздошного сустава; вертикальный перелом подвздошной кости;
в) переломы переднего и заднего тазовых полуколец: вертикальный перелом Мальгеня (перелом лобковой, седалищной и подвздошной костей на одной стороне); перелом Вуаллемье (перелом горизонтальной ветви лобковой и седалищной костей вместе с вертикальным переломом крестцовой); диагональный перелом Нидерле (перелом лобковой и седалищной костей с одной стороны и перелом подвздошной — с другой); переломовывих таза (перелом лобковой и седалищной костей с разрывом крестцово-подвздошного сустава); разрыв лобкового симфиза с переломом или вывихом подвздошной кости.
4. Переломы вертлужной впадины:
а) переломы крыши вертлужной впадины с задним вывихом бедра (относят также к краевым переломов);
б) перелом дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра.
5. Переломы таза с повреждением его органов (мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища).
Симптомы и диагностика. Краевые переломы и переломы без нарушения целости тазового кольца (первые две группы) относятся к сравнительно легким переломов, поскольку при них, как правило, не бывает шока, а кровопотеря незначительна. Общее состояние больного нетяжелое; жалуется на боль в области перелома, а иногда может даже ходить. При переломах передней подвздошной ости или крыла подвздошной кости возникает характерный симптом заднего хода, когда больному легче идти спиной вперед, потому что в этом случае не сокращаются и не натягиваются мышцы, которые прикрепляются в области перелома.
При переломах лобковой кости иногда возникает симптом прилипшей пятки, поскольку при попытке поднять ногу подвздошно-поясничная мышца, которая перекидывается через кость, сокращаясь, нажимает на область перелома и вызывает боль. Если больному пассивно поднять ногу (согнуть бедро до 90 °), то он удерживает ногу потому, что направление действия этой мышцы выходит за пределы лобковой кости.
При переломах вертлужной впадины преобладает клиника вывиха бедра (нарушается линия Шемакера, расстояние между вертлюгом и верхней передней подвздошной остью уменьшена). Диагностика переломов таза основывается в основном на данных анамнеза и рентгенологического исследования, локальной болезненности при пальпации, общем состоянии больного.
Переломы таза с нарушением целости тазового кольца
Переломы таза с нарушением целости тазового кольца составляют около 50% и относятся к тяжелым травмам том, что большинство случаев сопровождается шоком, а иногда повреждением тазовых органов.
Клинически — положение больного вынужденное, нижние конечности полусогнуты, а бедра несколько разведены (положение лягушки — Волковича), при разрывах лобкового симфиза — бедра сведены. Попытки развести или свести их резко увеличивают боль. Хорошо выражен симптом прилипшей пятки. Активные движения через боль невозможны. На промежности и мошонке видно гематому, но синяк, как правило, появляется через несколько часов или через сутки. Пальпаторно определяются локальная боль, а при разрыве лобкового симфиза — щель и диастаз в этой области. Резко увеличивается боль при сжатии таза, нажатии на крылья подвздошных костей (симптом Вернея) или при их разведении (симптом Ларрея), что не следует делать у тяжелых больных.
Измерением расстояния от мечевидного отростка до передней подвздошной ости определяют степень смещения половины таза кверху при переломах Мальгеня. Рентгенографически в переднезадней проекции уточняют характер перелома таза и степень смещения отломков.
Очень важно своевременно диагностировать повреждения органов таза при его переломах, которые составляют около 3% случаев. Несвоевременная диагностика приводит к гнойно-септическим осложнениям или даже смерти больного.
Разрыв мочеиспускательного канала
Разрыв мочеиспускательного канала случается чаще и возникает в его фиксированной перепончатой части. Различают полные и неполные разрывы канала мочеиспускательного канала.
Симптомы разрыва:
1) капля крови в наружном отверстии мочеиспускательного канала;
2) задержка мочеиспускания;
3) позывы на мочеиспускание;
4) увеличен в объеме мочевой пузырь;
5) затруднение или невозможность катетеризации.
В случае необходимости диагноз уточняют рентгеноконтрастной уретрографией.
Разрыв мочевого пузыря по частоте занимает второе место. При травме, как правило, разрывается переполненный мочевой пузырь. Различают разрывы мочевого пузыря внутри- и внебрюшинные.
Признаки разрыва мочевого пузыря:
- небольшое количество мочи с примесью крови, выделяется во время катетеризации;
- задержка определенного количества раствора фурацилина (1: 5000) после введения его в пузырь через катетер;
- отсутствие контуров пузыря при перкуторном и пальпаторном исследовании;
- отсутствие четких контуров стенки пузыря на контрастной цисторентгенограме и распространение контрастного вещества за пределы пузыря;
- раздражение брюшины, экссудат в боковых каналах брюшной полости, что проявляется перкуторно, положительный симптом Блюмберга при внутрибрюшинных разрывах пузыря, когда уже начался перитонит.
Повреждение прямой кишки и влагалища
Повреждение прямой кишки и влагалища встречаются редко; обнаруживаются преимущественно при пальцевом и визуальном обследовании (ректороманоскопом и зеркалом).
Лечение. При переломах таза большое значение имеет своевременная и качественная первая медицинская помощь. Прежде всего, необходимо оценить общее состояние больного, соответственно тяжести травматических повреждений. Осмотрев больного, определив характеристики пульса, артериального давления, дыхания и поведение больного, решают, в каком объеме следует оказать первую медицинскую помощь на месте несчастного случая.
Если больной находится в состоянии шока, проводят комплекс противошоковой терапии с тем, чтобы улучшить общее состояние и доставить в больницу. Прежде пытаются снять боль введением 2 мл 1% раствора промедола, правильным вложением больного в позе лягушки (валик, одеяло под колени) на твердых носилках, немедленным налаживанием системы для внутривенного переливания противошоковых жидкостей (крупномолекулярных декстранов, которые долго держатся в кровяном русле ), катетеризацией подключичной вены, внутритазовой анестезией по Селиванову-Школьникову.
Техника анестезии. После анестезии кожи, отступив на 1 см внутрь от передней верхней подвздошной ости, вкалывают длинную иглу и, направляя ее перпендикулярно к телу больного, соскальзывают по внутренней пластинке подвздошной кости вглубь, постепенно вводя 0,25% раствор новокаина. Примерно на глубине 10-12 см острие иглы попадает в гематому на месте перелома, проверяющие отсосом крови. В некоторых случаях можно почувствовать, что игла вошла в осколок.
При односторонней анестезии вводят 200-250 мл 0,25% раствора новокаина, а при двусторонней — по 200 мл с каждой стороны. Введением значительного количества слабого раствора новокаина достигают не только обезболивающего эффекта, но и повышение внутритазового давления.
Врач по рации связывается с диспетчером станции скорой медицинской помощи и просит предупредить лечебное учреждение, куда должны доставить тяжелобольного, чтобы подготовились к дальнейшим диагностических и лечебных мероприятий.
При краевых переломах таза и переломах без нарушения целости тазового кольца общее состояние больного нетяжелый, поэтому ограничиваются введением обезболивающих лекарственных средств, правильным вложением больного на носилках и доставляют его в больницу.
В условиях стационара больных с переломами переднего отдела таза укладывают на щит, а нижних конечностей — на шины Белера, чтобы расслабить мышцы, которые крепятся на участках переломов. Предварительно делают местную анестезию 20-30 мл 1% раствора новокаина. Срок постельного режима 2-3 недели. За это время проводят ЛФК и массаж. Срок нетрудоспособности 4-6 недель.
Больных с переломами крестцовой кости и копчика укладывают на такой же срок на широкий валик или в гамак, чтобы разгрузить участок перелома. Но самое главное — избавить больного боли, вызванной смещением отломков или самой травмой. При значительных смещениях отломков крестцовой кости или копчика допустимая осторожна репозиция пальцами через прямую кишку (под местной или эпидуральной анестезией). Однако этой манипуляции остерегаются, чтобы не травмировать слизистой оболочки кишки, хотя в умелых руках она эффективна и безопасна. Если есть боль, после репозиции через день повторяют эпидуральную блокаду (вводят 4-5 мл 1% раствора новокаина), назначают свечи с анальгетическими средствами, теплые клизмы с экстрактом крушины для легкого ослабления и диету.
Кокцигодиния — очень неприятное осложнение таких переломов в отдаленном периоде. В этих случаях следует прибегнуть к консервативному лечению или до операции — удалению копчика. Эта надоедливая боль — фантомная, вследствие неправильного лечения больных в течение первых дней после травмы (недостаточная репозиция перелома и неустраненная боль).
Больных с переломами костей таза и нарушением целости переднего отдела тазового кольца без смещения отломков кладут на твердую кровать в положение лягушки (Волковича) сроком на 5-6 недель.
При переломах таза со смещением отломков наряду с противошоковой терапией, в том числе и повторной внутритазовой анестезией, больного укладывают в положение Волковича с манжетковыми тягами за обе голени. При переломах типа бабочки для расслабления прямых мышц живота больному придают положение полусидя, а при разрыве лобкового симфиза накладывают гамак, с помощью которого адаптируют и удерживают лобковые кости. Чрезмерное сжатие таза гамаком при переломах типа бабочки или при разрывах симфиза иногда обусловливает еще более смещение — перекос таза, боковые захода и угловое смещение лобковой и седалищной костей. Поэтому применяют аппарат — ортез Трубникова или Ковалева, которым сжимают таз во фронтальной плоскости и после репозиции удерживают 7-8 недель.
Предложены также другие аппараты, например стержневой. Стержни вводят в подвздошные кости через передние верхние подвздошные ости и соединяют их между собой штангами, регулируемые. С помощью аппарата репонируют кости таза и фиксируют их до полного сращения.
Переломы таза с нарушением целости переднего и заднего отделов тазового кольца
Они известны также как переломы Мальгеня; относятся к тяжелейшим травмам, при которых смещается вся половина таза. В комплекс противошоковой терапии входит репозиция переломов таза, которую проводят с помощью системы скелетного вытяжения. Больного кладут на приподнятую в ногах ортопедическую кровать (противовес), а нижние конечности — на шину Белера, причем симметрично, чтобы не перекосить таз. Спицу Киршнера проводят через дистальный метаэпифиз бедренной кости на стороне перелома таза и накладывают извлечения. В зависимости от силы мышц и массы тела груз (7-12 кг) дозируют индивидуально, контролируя степень вправление измерением расстояния от мечевидного отростка до остей подвздошных костей или рентгенологически. Для того чтобы удержать таз в правильном положении, накладывают дисциплинирующие манжетки тяги за обе голени грузом 2-3 кг. После репозиции отломков груз уменьшают.
Во время пребывания в постели больному проводят массаж, ЛФК, уход. Через 1,5-2 мес систему извлечения сбрасывают и позволяют ходить на костылях в течение 4-5 мес.
При переломах таза с разрывом лобкового симфиза или крестцово-подвздошного сустава следует изготовить на протезном заводе пояс-тазоудержатель и только в нем ставить больного на ноги. Срок нетрудоспособности в среднем 6 мес, но людей тяжелого физического труда временно (до года) переводят на инвалидность. При несвежих разрывах больных оперируют.
Больных с переломами участка вертлужной впадины в зависимости от степени смещения отломков лечат консервативно или оперативно. При переломах крыши вертлужной впадины без смещения отломков, чтобы предупредить возможное вторичное смещение и вывих бедра, лечат с помощью скелетного вытяжения, наложенного за надмыщелковый область бедра. Конечность укладывают на шину Белера. Груз для извлечения рассчитывают индивидуально (условная масса конечности 4-сила сокращения мышц). На извлечении через 3 недели начинают пассивные движения в суставах с помощью петли на уровне коленного сустава. Через 6 недель извлечения снимают и позволяют ходить на костылях без нагрузки ноги. Нагрузка возможно лишь через 2-2,5 мес.
При переломах крыши вертлужной впадины со смещением отломков и задним вывихом бедра лечат также скелетным извлечением за бедро на шине Белера. С помощью груза (12-14 кг) по оси бедра и бокового скелетного вытяжения за вертлюг или петли в верхней трети бедра (3-4 кг) постепенно вправляют вывих и смещенный обломок крыши.
Форсированное вправление иногда приводит к разворачиванию обломков крыши от резкого перерастяжения связочно-капсульного аппарата сустава. После вправления головки бедренной кости боковую тягу снимают и уменьшают извлечения по оси конечности до 8-10 кг. Систему извлечения снимают через 2-2,5 мес и позволяют ходить на костылях, а после 3,5-4 мес — дозировано нагружать ногу.
В случаях неудачного вправления отломков или недостаточного вправления вывиха через защемление капсулы сустава показана открытая репозиция вывиха бедра и обломки крыши вертлужной впадины с фиксацией его к ложу винтами или короткими гвоздями. Перелом таза с повреждением его органов требует наряду с противошоковой терапией диагностических приемов и неотложных лечебных средств.
При разрывах мочеиспускательного канала, если не удалось ввести в мочевой пузырь катетера, чтобы избежать мочевой инфильтрации тканей, выполняют ургентную операцию. Оптимальным вариантом является первичное сшивание или пластика мочеиспускательного канала на катетере. Однако, учитывая тяжелое общее состояние больного, целесообразнее ограничиться эпицистотомией с дренированием пузыря резиновой трубкой.
Разрезом по белой линии живота над лобком забрюшины обнажают мочевой пузырь. Подхватывают его стенку двумя нитями-держателями и между ними, на диаметр резиновой трубки, вскрывают пузырь. Чтобы моча не попала в ткани, рану обкладывают марлевыми салфетками. Введенную в пузырь трубку герметизируют наложением нескольких швов. Применение в данном случае кисетного шва необязательно. Рану послойно сшивают и дренируют залобковое (Ретциуса) пространство резинотехнических марлевой полоской на 24 часа. Пластическое восстановление мочеиспускательного канала проводят в плановом порядке — после сращения таза. При рубцовых сужениях уретры проводят бужирование.
У больных с разрывом мочевого пузыря (как позабрюшинного, так и внутрибрюшинного) в ургентном порядке герметично зашивают место разрыва и дренируют пузырь с помощью катетера, введенного через неповрежденный мочеиспускательный канал. Большинство хирургов, боясь случайного выпадения катетера и возникновения недостаточности швов от переполнения мочевого пузыря, заканчивают операцию наложением эпицистостомы (на 10-14 дней).
При повреждении прямой кишки проводят неотложную операцию — наложение сигмостомы с сечением стенки выведенной кишки на половину ее диаметра через 6-10 час. Наложение противоестественного заднего прохода нецелесообразно.
Разрывы влагалища при тяжелом состоянии больного не требуют ургентного зашивания, поэтому можно ограничиться его тампонадой на несколько дней. При повреждении тазовых органов назначают антибактериальную терапию и другие лечебные средства, проводят периодическое промывание мочевого пузыря растворами антисептиков, следят за функциями органов и общим состоянием больного.
Источник