Перемена климата при ревматоидном артрите

Во времена земских врачей всякую боль, возникающую в костях, суставах, мышцах или сухожилиях, называли «ревматизмом», что в переводе с греческого означает «растекание» (по телу). Не случайно появились понятия ревматизма «шейного», «грудного», «плечевого», «коленного», «поясничного». Сегодня под такими недугами в основном подразумевают остеоартрит. Но это может быть и ревматоидный артрит. Врач-ревматолог НИИ ревматологии РАМН кандидат медицинских наук Гаяне ВАРДИКОВА дает разъяснение этой весьма непростой проблемы.
Начинается с воспаления
Ревматизмом, или ревмокардитом, называют воспалительное заболевание соединительной ткани преимущественно с поражением сердца и суставов, которое нередко развивается вследствие острой стрептококковой инфекции, например ангины, и чаще у детей школьного возраста. А ревматоидный артрит (РА) — это совсем другая болезнь. Этиология ее неизвестна. Часто она проявляет себя после перенесенного ОРЗ или гриппа, переохлаждения или стресса, которые запускают механизм патологических реакций в организме. К этому могут привести также резкая смена климата, избыток солнца, эндокринные нарушения. Достоверно установлена наследственная предрасположенность некоторых людей к заболеванию. Ревматоидный артрит рассматривается специалистами как аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система организма почему-то начинает атаковать свои собственные ткани. А поражается при РА прежде всего соединительная ткань, которая пронизывает разные структуры нашего тела — сосуды, мышцы, кости. Но самые большие скопления соединительной ткани находятся в суставах, хрящах и сухожилиях, где именно и «гнездится» ревматоидный артрит.
При заболевании первоначально воспаляется синовиальная оболочка, выстилающая поверхность суставов. Ее клетки при этом начинают усиленно размножаться и прорастать в близлежащие костную и хрящевую ткани, что приводит к разрушениям и деформациям суставов. Организм, защищаясь, начинает воспринимать синовиальную оболочку как чужеродного агента, и выделяет против нее антитела. То есть происходит атака организмом собственных тканей, что и характеризует аутоиммунные заболевания.
Поскольку в данном случае под «обстрел» иммунной системы попадают суставы, то артрит, а точнее синовит, является главным симптомом болезни. В отличие от обычных артритов, возникающих с возрастом, когда воспаление и разрушение хрящевой ткани происходят вследствие нарушений в ней обмена, в частности нехватки глюкозамина и хондроитина — строительных материалов для суставов. Здесь, наоборот, обменные нарушения возникают в результате воспаления.
Если РА не лечить, то могут развиться остеопороз и эрозивные поражения суставов с тяжелой деформацией. Впрочем, не лечить ревматоидный артрит невозможно — в подавляющем большинстве случаев он вызывает сильнейшую боль, и не только в суставах. Это заболевание нередко приводит к патологическим изменениям во внутренних органах — легких, сердце, почках, сосудах, глазах, кишечнике, коже, а также к серьезным обменным нарушениям.
Болеют молодые
В основном болезни подвержены люди молодого возраста, причем женщины в 2-3 раза чаще, чем мужчины. А после 50 лет различия нивелируются — оба пола болеют одинаково. Это побуждает некоторых исследователей в поиске причин болезни рассматривать и гормональный фактор.
Иногда болезнь начинается остро, с лихорадки и поражения внутренних органов, но чаще мы имеем дело с волнообразным и постепенным течением процесса. Для ранней стадии болезни характерно поражение мелких суставов кистей и стоп, хотя бывает, что сначала воспаляются колено или плечевой сустав, а мелкие — позже. Помимо боли, наши пациенты ощущают утреннюю скованность в суставах, которые часто припухают, кожа над ними краснеет. Очень важный показатель — симметричность поражения суставов, то есть после возникновения боли, к примеру, в левой кисти вскоре обязательно заболит правая. А в левой боль может так же внезапно исчезнуть, как и началась, и через время вновь возвратиться. Характерны субфебрильная температура (не более 37,5°С), слабость, похудение, раздражительность. У тяжелых больных возникают системные проявления. Одним из признаков таковых служат небольшие, до 15 мм, уплотнения (подкожные ревматоидные узелки), преимущественно в области локтевых суставов, анемия, обменные нарушения. По мере развития болезни проявляются характерные деформации суставов: утолщаются «косточки» пальцев рук, кисть отклоняется в сторону, принимая «ластовидное» положение, или изменяется по типу «шеи лебедя», и так далее. Словом, ревматоидный артрит столь многолик, что с каждым новым случаем открывается что-то новое.
Ревматоидный артрит — тяжелый недуг, который сокращает продолжительность жизни и приводит к инвалидности пациентов уже в течение первых 5-10 лет от начала заболевания. Но своевременно начатое лечение значительно уменьшает риск развития инвалидности.
Несколько десятилетий назад больным ревматоидным артритом назначали те же нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), что и всем пациентам с артритами. Этот подход совершенно себя не оправдал, и была выработана другая тактика лечения. Хотя НПВП не исключены как средство снятия боли, в первые месяцы активно применяют базисные антиревматические средства, которые влияют на саму природу РА. Это, например, соли золота, которые тормозят механизм развития воспаления на уровне биохимических процессов и применяются в лечении больных с активной фазой процесса. В дальнейшем можно назначить метотрексат, являющийся одним из основных быстродействующих базисных препаратов. Он широко применяется при РА как сильное противовоспалительное средство.
Другой ряд средств базисной терапии — гормональные препараты, прежде всего глюкокорти-костероиды. Их вводят инъекционно в больные суставы.
Дисциплина и еще раз дисциплина
Названные лекарства — лишь некоторые из тех, что используются при ревматоидном артрите. Чтобы оказывать эффект, базисные препараты должны накапливаться в организме, что требует длительного приема в течение ряда лет. К сожалению, это иногда приводит к побочным эффектам. Кроме того, нередко развивается привыкание к тому или иному средству. Для многих больных играет роль их стоимость. Поэтому приходится постоянно менять и варьировать применение препаратов в зависимости от состояния и возможностей пациента. А для этого больной должен быть в постоянном контакте с врачом, регулярно обследоваться, чтобы можно было выявить какое-либо отклонение. Это, конечно, требует от него дисциплинированности в лечении. Если пациент с большой ответственностью относится к рекомендациям врача, можно обойтись без серьезных осложнений болезни.
Нельзя ли заменить чем-то прием препаратов, обладающих побочным действием, — траволечением, растиранием, компрессами, гимнастикой, массажем? Или новыми биологическими методами лечения, из которых, например, гемопунктура и клеточная гемосорбция апробируются в лечении ревматоидного артрита? Какая пища способствует улучшению состояния, а какая, наоборот, противопоказана больным?
Увы, клинических данных об эффективности новых безлекарственных методов пока нет, а традиционные, к сожалению, не дают эффекта. Хотя все они, включая и новые методики, могут использоваться в качестве дополнительных средств терапии. Особенно физиотерапия, лечебная гимнастика (но без статических упражнений), массаж, которые обычно используются в курсовом лечении РА для поддержания подвижности суставов. Но основное — это всё же прием медикаментов, без которых больному не обойтись. Единственное, что может позволить врач, — в период многолетней ремиссии уменьшить количество лекарства до поддерживающей дозы.
Что касается питания, то особой диеты при ревматоидном артрите соблюдать не нужно, хотя следует заботиться о насыщении рациона витаминами, белками. Очень важно принимать препараты кальция. Есть также рекомендация избегать перепадов температур, в том числе банных процедур, так как при ревматоидном артрите страдают капилляры. Впрочем, если человек очень любит баню, то лишение его привычного удовольствия принесет больший стресс, чем соблюдение этой рекомендации.
Чем помогает хирургия
Все свои усилия терапевты направляют на то, чтобы не допустить развития болезни, сохранить пораженные суставы пациента подвижными. Но в тяжелых и запущенных случаях консервативное лечение не достигает цели, и тогда больного направляют к хирургу. Многим людям с РА хирургия помогает восстановить способность двигаться, работать, словом, жить полноценно. Сегодня в арсенале хирургов — широкий спектр операций на разных суставах, костях, мышцах, сухожилиях. Например, больному могут убрать пораженную синовиальную оболочку, ликвидировав таким образом очаг воспаления. Операция на сухожилиях лучезапястного сустава позволяет восстановить нормальное положение деформированной кисти. Ну а протезирование суставов, начиная от мелких — на пальцах, и заканчивая крупными — тазобедренными, коленными, плечевыми, при котором разрушенный сустав заменяется искусственным, вообще рождает человека заново. Есть пациенты, которые не ходили уже много лет, а после эндопротезирования обрели способность нормально двигаться.
Она не исчезнет сама собой
Несмотря на впечатляющие успехи хирургии, всё же лучше не доводить дело до операции, а начинать лечение заболевания безотлагательно. Ведь боль может быть следствием не пресловутых «возрастных» изменений в хрящевой ткани, а сигналом ревматоидного артрита. Типичные проявления, которые могут служить его признаками: общее недомогание, постоянное незначительное повышение температуры (как общей, так и местной, то есть кожи над воспаленными суставами), болевые ощущения (как в мелких суставах кистей и стоп, так и в крупных — плечах, коленях, причем симметричные — на обеих руках или ногах). При этом они могут припухать и отекать. Часто возникает ощущение скованности по утрам, вызывающее у человека желание размять суставы.
Ни в коем случае больной не должен пытаться снять дискомфорт обычными обезболивающими средствами вроде анальгина — при ревматоидном артрите они абсолютно бездейственны. И еще важный момент — волнообразное течение РА вовсе не свидетельствует о том, что болезнь исчезнет сама собой.
Гимнастика при ревматоидном артрите показана. Выполнение упражнений поможет преодолеть скованность суставов и поддержать их подвижность. Заниматься следует в хорошо проветренной комнате (без сквозняков) до 3 раз в день, первый раз -сразу после сна. Каждое упражнение выполнять по 3-5 раз. Наращивать нагрузку и проделывать движения надо медленно, не допуская боли. Разница пульса до и после занятий должна составлять не более 16-20 ударов в минуту и восстанавливаться за 10-15 минут.
Записала Валентина ЕФИМОВА.

Содержание:

«В движении жизнь» – это выражение, вероятно, слышали все. Действительно, для осуществления нормальной жизнедеятельности человеку приходится постоянно перемещать свое тело в пространстве. В ходе эволюции организм обзавелся прекрасными элементами, которые обеспечивают данную функцию на высшем уровне. Эти удивительные части тела – суставы. Все кости человека удивительно прочны и упруги по отдельности, что позволяет им выдерживать колоссальные нагрузки. Соединяясь же воедино, они формируют удивительно подвижный скелет, который позволяет выполнять невероятные движения. Все это достигается благодаря слаженной работе массы суставов.

К сожалению, есть заболевания, в результате прогрессирования которых суставы организма поражаются и теряют свою подвижность. В результате у пациента значительно снижается качество жизни. Ревматоидный артрит – очень актуальная проблема современной ревматологии. Это системное заболевание, поражающее соединительную ткань. В результате его развития у пациента поражаются мелкие суставы по эрозивно-деструктивному типу. Во всем мире от данного заболевания страдает около 60 миллионов пациентов, что составляет до 1% от всей популяции.

Еще более усугубляет всю ситуацию то, что врачи не смогли до настоящего времени определить точную причину развития заболевания. Есть отдельные теории и предположения, но ни одна из них не нашла действительно весомого подтверждения. С течением времени же все симптомы болезни неуклонно усугубляются, постепенно приводя к стойкой утрате нетрудоспособности человеком. Примерно в три раза чаще заболевают женщины. Средний возраст пациента при выявлении заболевания – 30-35 лет.

Причины ревматоидного артрита

В настоящее время есть несколько наиболее вероятных этиологических факторов болезни. Каждая версия имеет свои преимущества и недостатки. В целом же все больше медиков склоняются к тому, что ревматоидный артрит – полифакторное заболевание, которое развивается при комбинировании сразу нескольких причин.

— Генетическая предрасположенность – у пациентов с данным диагнозом установлена предрасположенность к нарушениям активности иммунной системы на генетическом уровне. Уже обнаружены некоторые антигены, наличие которых может приводить к изменению гуморального и клеточного иммунитета вследствие воздействия некоторых инфекций. Также можно проследить повышенную вероятность развития ревматоидного артрита у людей, ближайшие родственники которых также болели ним.

— Инфекционные агенты, способные в результате своих специфических свойств вызывать изменения в иммунитете человека, в результате чего собственные защитные факторы атакуют свою соединительную ткань. На роль этих возбудителей выдвигаются: вирус Эбштейн-Бара, ретровирусы, возбудители краснухи, герпеса, цитомегаловирус, микоплазмы. У врачей есть некоторые доказательства в пользу этой гипотезы:

• У 80% пациентов выявляются повышенные титры антител к вирусу Эбштейн-Бара.
• В лимфоцитах больных ревматоидным артритом Эбштейн-Бара выявляется намного чаще, чем у здоровых людей.

Выше были указаны факторы, которые создают предпосылки для развития заболевания. Выделяют также пусковые факторы, которые провоцируют его проявление у конкретного пациента в определенное время.

• Переохлаждение.
• Повышенное воздействие солнечного света (гиперинсоляция).
• Интоксикация, в том числе и токсинами микроорганизмов.
• Бактериальная инфекция.
• Прием некоторых лекарственных препаратов.
• Нарушение функции эндокринных желез.
• Эмоциональное перенапряжение и стрессы.

Что интересно, кормление грудью на протяжении двух лет и более снижает вероятность развития ревматоидного артрита в два раза.

Механизм развития ревматоидного артрита

Установлено, что при воздействии одного или комбинации провоцирующих факторов в организме пациента запускает неверная иммунная реакция. Собственные клетки вырабатывают вещества, которые вызывают повреждение синовиальной оболочки суставов. Сначала развивается синовиит, который впоследствии переходит в пролиферативную стадию и вызывает повреждение самого хряща и костей.

Также иммунитет вырабатывает патологические цитокины, которые обладают рядом отрицательных свойств:

• провоцируют выработку в повышенном количестве провоспалительных факторов, способствующих дальнейшему прогрессированию заболевания;
• активирую некоторые ферменты, которые способны разрушать хрящ, покрывающий сустав и обеспечивающий эластичное скольжение поверхностей;
• поставляют на мембраны тучных слеток специальные молекулы, которые заставляют эти лейкоциты проявлять аутоиммунное действие;
• привлекают в став дополнительные иммунокомпетентные клетки, которые также отрицательно сказываются на течении заболевания в данном случае;
• усиление ангиогенеза, что позволяет сосудам прорастать в хрящ и облегчает для агрессивных факторов попадание вглубь хрящевой ткани.

Классификация ревматоидного артрита

Есть несколько критериев, по которым классифицируется данное заболевание.

Клинико-анатомические формы

• Ревматоидный артрит (олигоартрит, моноартрит, полиартрит) – форма заболевания, при котором происходит поражение исключительно суставов, а другие органы нормально функционируют без нарушения функции.
• Ревматоидный артрит с системными проявлениями – дополнительно аутоиммунные процессы затрагивают серозные оболочки организма (перикард сердца, плевру), легкие, кровеносные сосуды, почки, нервную систему, вызывает отложение во внутренних органах патологического белка – амилоида.
• Ревматоидный артрит, сочетающийся с деформирующим остеоартрозом, ревматизмом.
• Ювенильный ревматоидный артрит.

Характеристика с точки зрения иммунологии

В зависимости от того, выявляется ли ревматоидный фактор в крови пациента, все случаи заболевания делят на серопозитивные и серонегативные. Это имеет большое значение для врачей во время диагностики и планирования предстоящего лечения.

Течение заболевани

• Медленно прогрессирующее – заболевание на протяжении многих лет медленно переходит на другие суставы, больные сочленения не сильно повреждаются.
• Быстро прогрессирующее – болезнь очень часто обостряется, постепенно вовлекая все больше суставов. Суставные поверхности претерпевают значительные изменения в худшую сторону. Лечение не дает большого эффекта.
• Без заметного прогрессирования – наиболее благоприятная форма. С которой пациент может прожить всю жизнь, сохранив достаточно высокое качество жизни.

Рентгенологическая стадия заболевания

1. Околосуставной остеопороз – уменьшение плотности костной ткани за счет снижения содержания в ней кальциевых солей.
2. Остеопороз, дополняющийся незначительным снижением суставной щели.
3. Сужение суставной щели и остеопороз дополняются множественными узурами.
4. Ко всему указанному выше присоединяются костные анкилозы – главная и самая стойкая причина снижения подвижности вплоть до полного ее отсутствия.

Узуры – это глубокие эрозии на суставной поверхности хрящей.

Степень функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата

• 0 – пациент может совершать все движения в полном объеме.
• 1 – человек не может в полной мере выполнять все движения, которые обеспечивают ему возможность выполнять свои профессиональные обязанности.
• 2 – пациент не может трудиться за счет утраты профессиональной трудоспособности.
• 3 – человек не может самостоятельно себя обслуживать в полной мере.

Симптомы ревматоидного артрита

На начальных этапах заболевание протекает без яркой клинической картины. Пациент может годами и не подозревать о том, что у него ревматоидный артрит. Ведущим клиническим проявлением болезни является суставной синдром.

• Утренняя скованность – специфическое проявление заболевания, на котором пациент не заостряет внимания. Во время сна синовиальные оболочки суставов несколько воспаляются за счет снижения секреции глюкокортикоидов в ночное время. Иногда пациенты просто не могут, нормально снять с себя одеяло. Спустя примерно час все симптомы проходят, и человек может активно двигаться.
• Периодические боли в суставах, снижение аппетита, усталость, похудание – все это можно отметить в продромальном периоде.
• Острые боли в суставах, лихорадка – вот так у пациента начинается болезнь. Чаще всего поражаются суставы кистей и стоп, запястья, коленные и локтевые. Другие сочленения поражаются реже. Около сустава отмечается отек, а поверхность кожных покровов имеет более высокую температуру, чем на остальном теле. Также область сустава гиперемирована за счет протекания воспалительных процессов.
• При пальпации суставы болезненны, движение в них ограничено. По мере прогрессирования болезни пролиферативные процессы начинают преобладать, и может происходить значительное ограничение подвижности, деформация и подвывих суставов.
• Ревматоидные узелки – специфическое проявление заболевания, при котором на разгибательной поверхности сустава можно пальпировать плотные подкожные образования. Этот признак является одним из важных диагностических критериев ревматоидного артрита.

Также у пациента могут поражаться практически все органы в теле, в зависимости от степени активности процесса, но это отмечается относительно редко.

Диагностика ревматоидного артрита

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови – выявляют анемию, увеличение скорости оседания эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов.
• Биохимическое исследование крови – позволяет определить степень активности воспалительного процесса.
• Иммунологическое исследование крови – может определяться ревматоидный фактор, иногда обнаруживаются иммунные комплексы.

Инструментальная диагностика

• Рентгенологическое исследование суставов – в классификации описаны все критерии, которыми руководствуются врачи при выставлении рентгенологической стадии заболевания.
• Радиоизотопное исследование – вводимый элемент активно накапливается в пораженных суставах, а нормальная синовиальная ткань привлекает не так много атомов.
• Пункция сустава и исследование синовиальной жидкости.
• В самых тяжелых случаях – биопсия участка синовиальной оболочки.

Ревматоидный артрит: лечение

Системное лечение данного заболевания предусматривает использование следующих основных групп препаратов:

• нестероидные противовоспалительные вещества;
• базисные препараты;
• гормональные вещества (глюкокортикоиды);
• биологические агенты.

Нестероидные противовоспалительные вещества

Эти лекарства уже относительно давно хорошо себя зарекомендовали в лечении ревматоидного артрита и до сих пор являются лечебными средствами первой линии. Они позволяют относительно быстро купировать острые проявления заболевания и иногда добиться наступления стойкой ремиссии – состояния, при котором симптомы болезни отсутствуют, и пациент может жить полноценной жизнью.

Если пациент попадает к ревматологу в острый период заболевания, то одними только нестероидными противовоспалительными препаратами не обходятся – дополняют их высокими дозами глюкокортикоидов. Этот способ лечения называется пульс-терапией.

Эффект достигается за счет блокирования циклооксигеназы – фермента, благодаря которому в норме арахидоновая кислота распадается с образованием простагландинов и прочих биологически активных веществ, играющих важное значение в развитии воспалительной реакции.

Более старые препараты инактивируют циклооксигеназу-1, за счет чего при передозировке может происходить нарушение функции почек, печени, развиваться энцефалопатия. Современные препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита, имеют большую селективность и не так опасны, поэтому пациентам нечего опасаться.

Врачи избегают комбинирования нестероидных противовоспалительных препаратов друг с другом, поскольку в таком случае значительно повышается вероятность развития у пациента побочных реакций, а вот лечебный эффект остается практически неизменным.

Базисные препараты для лечения ревматоидного артрита

Наиболее популярными и эффективными лекарствами для лечения ревматоидного артрита в настоящее время являются: препараты золота, метотрексат, лефлуномид, пеницилламин, сульфасалазин.

Есть также средства резерва: циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин – они используются тогда, когда основные препараты не дали желаемого эффекта.

Еще относительно недавно врачи предпочитали постепенно наращивать дозу препарата, получаемую пациентом (принцип пирамиды). В настоящее время доказано, что при начале лечения с использованием высоких доз можно добиться более впечатляющих результатов за счет изменения характера течения заболевания. Только что обнаруженный ревматоидный артрит характеризуется практически полным отсутствием изменений в суставах пациента и высокой вероятностью наступления длительной ремиссии.

Если на протяжении первых месяцев заболевания лечение базисными препаратами не приносит желаемого эффекта, то врачи комбинируют их с глюкокортикоидами. Гормональные препараты снижают активность воспалительного процесса и позволяют подобрать эффективную базисную терапию. Считается, что врачи должны подобрать эффективное лечение ревматоидного артрита препаратами данной группы за полгода.

В процессе лечения пациент должен периодически проходить медицинский осмотр на предмет наличия побочных эффектов от приема препаратов и оценки степени активность самого заболевания.

Глюкокортикоиды

Данная группа препаратов может использоваться по-разному.

• В виде пульс-терапии – прием пациентом высоких доз препарата в сочетании с веществами базисной терапии заболевания. Это позволяет очень быстро снизить активность процесса и убрать воспалительные явления. При этом курс приема препарата не может быть длительным ввиду высокой вероятности развития побочных эффектов.
• В виде курсового лечения с целью угнетения воспалительной реакции при неэффективности других веществ. В данном случае доза значительно отличается в меньшую сторону, а медики стараются подобрать ее таким образом, чтобы пациент принимал минимум гормона, который при этом окажет необходимое действие.
• Локальная терапия – в составе мазей, которыми смазывают пораженные суставы. Показанием в большинстве случаев является олигоартрит или моноартрит крупных суставов. Также использоваться они могут при наличии противопоказаний к системному лечению гормонами и значительным преобладанием местных симптомов над общими.
• Внутрисуставное введение геля, содержащего в своем составе гормональные препараты. Это позволяет на относительно длительное (до месяца) время обеспечить непрерывное воздействие препарата на поврежденную суставную поверхность.

Биологические средства

Моноклональные антитела к некоторым цитокинам обеспечивают нейтрализацию фактора некроза опухолей, который в случае ревматоидного артрита провоцирует поражение собственных тканей.

Также есть исследования, предлагающие использовать в качестве лечения ревматоидного артрита регуляторы дифференцировки лимфоцитов. Это позволит избежать повреждения синовиальных оболочек Т-лимфоцитами, которые неверно «направляются» в суставы иммунитетом.

Другие лечебные мероприятия

• Физиотерапевтические процедуры.
• Профилактика остеопороза.
• Лечебная гимнастика в период ремиссии.
• Хирургическая коррекция патологии суставов.