Перилунарный вывих костей запястья
Вывихи костей кисти — это смещение суставных поверхностей костей кисти относительно друг друга вследствие травматического повреждения. Клиническая картина складывается из отека, деформации кисти и резкой боли в области повреждения. Движения кистью невозможны или резко ограничены. Диагноз устанавливается с учетом анамнеза, жалоб пациента, результатов объективного осмотра и рентгенологического исследования. Лечение включает закрытое или открытое вправление вывиха, наложение гипсовой повязки. В восстановительном периоде проводятся физиопроцедуры, массаж и ЛФК.
Общие сведения
Вывихи костей кисти составляют 5% от общего числа вывихов. Повреждения классифицируют на истинные, перилунарные, периладьевидно-лунарные, перитрехгранно-лунарные, чрезладьевидно-перилунарные, чрезладьевидно-чрезполулунные, вывихи пястных костей и фаланг пальцев. Особенности вывиха кисти определяются анатомическим строением сустава, положением кисти и направлением действия сил, вызывающих травму.
Причины
Причиной травмы обычно становится падение с упором на кисть или прямой удар в область лучезапястного сустава. В большинстве случаев повреждение возникает в быту, реже в качестве этиофактора выступает спортивная или производственная травма.
Патанатомия
В образовании лучезапястного сустава участвуют сверху – суставные поверхности лучевой и локтевой костей, снизу – восемь мелких костей запястья. Кости запястья расположены в два ряда. Определенные анатомические особенности лучезапястного сустава обуславливают вывихи полулунной и ладьевидной костей, расположенных в верхнем ряду запястья. Остальные кости запястья вывихиваются редко.
Виды вывихов кисти
Истинные вывихи кисти
Наблюдаются редко. При истинных вывихах кисти суставные поверхности верхнего ряда костей запястья вместе с кистью полностью смещаются по отношению к суставной поверхности лучевой кости. Чаще встречается полный тыльный вывих кисти, реже – полный ладонный. Полные вывихи кисти могут сочетаться с переломом лучевой кости и шиловидных отростков.
Перилунарные вывихи кисти
Составляют около 90% от общего числа вывихов кисти. Возникают при падении с упором на кисть или резком насильственном разгибании кисти. При перилунарном вывихе кисти контакт между полулунной и лучевой костью сохраняется, а остальные кости запястья смещаются к тылу и к центру. Перилунарный вывих кисти иногда сопровождается переломами трехгранной, ладьевидной костей и шиловидных отростков.
Периладьевидно-лунарные вывихи кисти
Полулунная и ладьевидная кости остаются на месте. Остальные кости запястья смещаются к тылу и к центру.
Перитрехгранно-лунарные вывихи кисти
Встречается чрезвычайно редко. Трехгранная и ладьевидная кости остаются на месте. Остальные кости запястья смещаются к тылу и к центру.
Чрезладьевидно-перилунарные вывихи кисти
Обязательно сочетаются с переломом ладьевидной кости. При этом вывихе полулунная кость и центральный фрагмент ладьевидной кости сохраняют свое расположение. Остальные кости запястья вместе с дистальным (расположенным дальше от центра) отломком ладьевидной кости смещаются к тылу.
Чрезладьевидно-чрезполулунные вывихи кисти
Сопровождаются переломом полулунной и ладьевидной костей. Проксимальные (центральные) отломки костей при этом остаются на месте, а дистальные вместе с остальными костями запястья смещаются к тылу и к центру.
Вывихи пястных костей
Пястные кости – короткие трубчатые кости, соединяющие запястье с костями пальцев. Пястные кости крепко удерживаются связками, поэтому вывихиваются очень редко. Вывихи пястных костей практически всегда сочетаются с их переломами. Вправление пястных костей производится под местной анестезией. При невозможности консервативного вправления используют хирургические методики, при нестабильности – фиксацию спицами Киршнера.
Вывихи пальцев кисти
Возможны вывихи в межфаланговых суставах и вывихи в суставе между пястной костью и костью основной фаланги пальца. Чаще всего встречается вывих первого пальца. Причиной травмы становится чрезмерное разгибание, реже – чрезмерное сгибание пальца. Вывих пальца сопровождается деформацией, отеком и резкой болью. Движения в травмированном суставе невозможны. Вывих вправляют путем тяги за палец. Невозможность вправления обычно обусловлена ущемлением мягких тканей. В этом случае проводится оперативное вправление.
Симптомы вывихов кисти
Пациенты предъявляют жалобы на резкую боль в области повреждения. Лучезапястный сустав и проксимальная часть кисти отечны, резко болезненны. Движения в суставе невозможны или резко ограничены. При истинном вывихе кисти определяется пружинящее сопротивление пассивным движениям.
Все тыльные вывихи сопровождаются выбуханием на тыле кисти и сгибанием пальцев. При сдавлении срединного нерва выявляется нарушение чувствительности в зоне иннервации. Окончательный диагноз устанавливается на основании рентгенограмм в двух, а в сомнительных случаях – в трех проекциях.
Лечение вывихов кисти
Пациентам следует, не откладывая, обратиться в отделение травматологии и ортопедии или травмопункт. Вправление свежих вывихов производится врачом-травматологом под наркозом, местной или проводниковой анестезией. Руку пациента сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Ассистент держит конечность в нижней трети плеча. Травматолог тянет предплечье по оси, а после растягивания сустава давит на область выбухания, расположенную на тыльной поверхности кисти.
После вправления кисть сгибают под углом 40°. Пациенту накладывают гипсовую лонгету от локтевого сустава до основания пальцев. Через две недели кисть переводят в нейтральную позицию и снова фиксируют на две недели. Если после вправления определяется нестабильность в суставе, производят фиксацию спицами Киршнера. При невозможности закрытого вправления и застарелых вывихах кисти накладывают специальный дистракционный аппарат.
Сдавление срединного нерва является показанием для срочного оперативного лечения. Послеоперационный срок фиксации при чрезладьевидно-перилунарных вывихах составляет 3-4 месяца, при остальных вывихах кисти – 4-6 недель. Сразу после вправления вывиха больному рекомендуют двигать суставами пальцев. После снятия гипсовой лонгеты назначают физиотерапию, массаж и лечебную гимнастику для разработки лучезапястного сустава.
Источник
Вывихи кисти и пальцев возникают, как правило, при падении с упором на кисть и пальцы, а также при прямом ударе в области соответствующего сустава (рис. 7.4). Характер вывиха зависит от 223 анатомического строения сустава, его биомеханики, направления действия травмирующих сил и положения кисти в момент травмы.
Вывихи кисти
Истинные вывихи кисти (см. рис. 7.4, а). Такие вывихи характеризуются полным смещением суставных поверхностей проксимального ряда костей запястья вместе с кистью относительно суставной поверхности лучевой кости. Различают тыльный вывих и крайне редко — ладонный вывих кисти. Такие повреждения могут сопровождаться переломом или отрывом шиловидных отростков и края лучевой кости, а также тяжелыми ушибами. В клинической практике истинные вывихи кисти встречаются редко. Преобладают в основном перилунарные повреждения, которые составляют до 90% от всех вывихов в области сустава кисти.
Перилунарный вывих кисти (см. рис. 7.4, б). Вывих возникает при разгибательном механизме травмы в области кистевого сустава.
Полулунная кость при этом остается на месте и контактирует с лучевой, а остальные кости вместе с головчатой смещаются в тыльную сторону и проксимально. В ряде случаев подобное повреждение может сопровождаться переломом шиловидных отростков лучевой и локтевой костей.
Периладьевидно-лунарный вывих кисти (см. рис. 7.4, в). Такое повреждение характеризуется тем, что ладьевидная и полулунная кости остаются на месте и артикулируют с лучевой костью, а остальные кости кисти смещаются в тыльную сторону и проксимально.
Перитрехгранно-лунарный вывих кисти (см. рис. 7.4, г). Повреждение характеризуется вывихом кисти, при котором полулунная и трехгранная кости остаются на месте, а остальные кости кисти ещаются в тыльную сторону и проксимально. Этот вид поврежения встречается очень редко.
Чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти (см. рис. 7.4, д). акой вывих относится к переломовывихам. При этом виде повреждения происходят перелом ладьевидной кости, как правило, в средней трети, и перилунарный вывих кисти. Полулунная кость и связанный с ней проксимальный фрагмент ладьевидной кости с помощью полулунно-ладьевидной связки остаются на месте и контактируют с учевой костью. Дистальный фрагмент ладьевидной кости вместе с тальными костями кисти смещается в тыльную сторону.
Чрезладьевидно-чресполулунный вывих кисти (см. рис. 7.4, е). Это также переломовывих. Характерен перелом ладьевидной и полулунной костей, при котором их проксимальные фрагменты контактируют с лучевой костью. Остальные кости кисти с дистальными фрагментами полулунной и ладьевидной костей смещаются в тыльную сторону и проксимально.
Клиническая картина вывихов кисти и переломовывихов запястья схожа с таковой при переломах лучевой кости в типичном месте. При истинном вывихе кисти выявляется симптом пружинящей фиксации кисти, во всех остальных случаях отмечаются значительное ограничение активных и пассивных движений в кистевом суставе и болезненность. Пальпаторно на тыле кисти определяется выбухание. Все виды тыльных вывихов характеризуются сгибательной установкой пальцев кисти. Возможно сдавление срединного нерва в области канала запястья. Окончательный диагноз устанавливают на основании обязательного рентгенологического обследования в прямой и боковой проекциях, а при необходимости производят рентгенографию в 3/4 проекции.
Вывихи костей запястья
Чаще всего встречаются вывихи полулунной и ладьевидной костей и реже гороховидной кости и переломовывихи костей запястья. Вывих полулунной кости. По механизму возникновения этот вывих представляет вторичное смещение полулунной кости после самопроизвольного вправления перилунарного вывиха кисти (рис. 7.7).
В области кистевого сустава отмечаются диффузная припухлость, болезненность; движения ограничены. Пальпаторно на месте полулунной кости с тыльной стороны выявляют западение, а на ладонной — выбухание. Возможна резкая болезненность вследствие давления смещенной кости на срединный нерв. Пальцы находятся в положении сгибания. Постановка точного диагноза возможна на основе данных рентгенографии кистевого сустава в 2 проекциях. Основную информацию дает рентгенограмма в боковой проекции.
Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова
«Рентгенологический атлас патологии кисти»,
В.В.Кузьменко, Е.С.Айзенштейн
При резком переразгибании в лучезапястном суставе, что происходит при падении на разогнутую кисть или при ударе по ладонной поверхности ее, разрываются связки между костями запястья и полулунной костью и кисть смещается к тылу. Состояние, когда полулунная кость находится в нормальном анатомическом положении, а остальные кости вместе с головчатой, которая выходит из вырезки полулунной кости, смещаются к тылу и проксимально, определяют как «перилунарный вывих кисти». Это так называемый чистый перилунарный вывих кисти. Часто вывихнутые кости запястья продолжают оказывать давление на полулунную кость и последняя вывихивается, вследствие чего возникает сочетание перилунарного вывиха кисти с вывихом полулунной кости.
Если линия вывиха проходит через ладьевидную, головчатую, трехгранную кости или шиловидный отросток лучевой кости, то они могут повреждаться. Возникают сочетания перилунарного вывиха кисти с переломами этих костей.
«Чистый» перилунарный вывих кисти
«Чистый» перилунарный вывих правой кисти
Схема возможных границ перилунарных смещений кисти
а — «чистый» перилунарный вывих кисти;
б — чрезладьевидно перилунарный вывих кисти;
в — чресшиловидно-перилунарный вывих кисти;
г — чрезладьевидно-чрезголовчато-перилунарный вывих кисти;
д — чрестрехгранно-перилунарный вывих кисти.
Чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти
а — прямая проекция;
б — боковая проекция.
Ладьевидная кость сломана. Вышедшая из вырезки полулунной кости головчатая кость вместе с остальными костями запястья смещена в тыльную сторону и проксимально. Полулунная кость повернута в ладонную сторону на 45°.
Чресшиловидно-перилунарный вывих кисти
Чрезладьевидно-чрезголовчато-перилунарный вывих кисти
Чресшиловидно-чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти
Источник
Вывихи кисти составляют около 5%. Механизм-форсированное насилие с разгибанием или сгибанием кисти, изредка происходят смещения в локтевую или лучевую сторону. Вправление должно быть неотложным. Механизм вправления — длительное растяжение сустава, завершющееся мягким давлением на основание кисти с ее сгибанием (при тыльных смещениях) или разгибанием (при ладонных). Одномоментно вывихи кисти удается вправлять до 4-5 дней с момента травмы.
Оперативное лечение несвежих и застарелых вывихов должно сопровождаться на первом этапе наложением аппарата ГАИ. Почти всегда необходимы два доступа — тыльный и ладонный. Их очередность зависит от вида смещения — при тыльном вывихе кисти сначала ладонный и затем тыльный, а при ладонных вывихах наоборот.
При застарелом истинном вывихе кисти производят артродез лучезапястного сустава по Брокману с резекцией суставной поверхности лучевой кости, головки локтевой кости и экономной резекцией суставных поверхностей ладьевидной, полулунной и при необходимости трехгранной костей. Кисть устанавливается в положении разгибания под углом 20-30градусов. Прогноз благоприятный.
Перилунарные вывихи кисти
Составляют до 89% всех смещений костей запястья. Под термином перилунарные обьединены повреждения, имеющие общий генез, где любой переломо-вывих перично зарождается вокруг первично остающейся на своем месте полулунной кости. Перилунарные вывихи встречаются в возрастном отрезке от 8-10 лет до 70-72 лет, но 93-94% их приходится на возраст от 15 до 50 лет.У мужчин в 9-10 раз чаще чем у женщин.
Для механизма вывихов существенным является не только нагрузка по оси предплечья, но быстрота, внезапность приложения силы к кисти.
Клиника: боли, не утихающие от иммобилизации и усиливающиеся по ночам, невозможность сжать пальцы в кулак, онемение в пальцах.
Об-но: деформация линии лучезапястного сустава, полусогнутое положение пальцев, увеличение окружности кистевого сустава, расстройства чувствительности в зоне локтевого и срединного нерва.
“Чистый” перилунарный вывих кисти
Возникает в основном при разгибательном механизме травмы. При этом полулунная кость остается на месте и контактирует с лучевой, а остальные кости вместе с головчатой смещаются в тыльную сторону и проксимально.
Вправление-тяга по длине в течении 4-5минут, затем первый помощник не прекращая тягу по длине медленно разгибает кисть. Затем хирург надавливает на полулунную кость и при продолжающейся тяге по оси быстро сгибают. Ощущаем легкий щелчок при вправлении. Иммобилизацию кисти проводят с умеренным сгибанием кисти в течении 3-4недель. Выведение кисти в нейтральное положение можно произвести через 15-16 дней. Для предупреждения ротационного подвывиха ладьевидной кости необходима чрескожная фиксация спицей.
При безуспешной 1-2 попыток закрытого вправления производят открытое вправление. При несвежих вывихах обязательно использовать аппарат ГАИ. Растяжение в аппарате производим постепенно. При вывихах 1-2-3 степени применяют тыльный доступ. Иногда, в застарелых случаях, когда невозможно вправить полулунную кость на место (с давностью 5-6 мес.), приходится прибегнуть к ее реплантации. Тогда изьятую с ладонной стороны кость освобождают от рубцовых наложений и вправляют через тыльный доступ в предварительно подготовленное ложе. Временную стабилизацию кистевого сустава спицей проводят сроком на 7-8 недель. Срок иммобилизации в гипсовой повязке — 10 недель.
Вывихи костей запястья
Среди вывихов костей запястья чаще всего встречаются вывихи полулунной и ладьевидной костей и переломо-вывихи костей запястья.
Вывих полулунной кости
По механизму возникновения этот вывих представляет вторичное смещение полулунной кости после самопроизвольного вправления перилунарного вывиха кисти.
Клиника, диагностика
Припухлость, болезненность в области кистевого сустава, движения ограничены. Пальцы в положении сгибания.
Лечение
В случаях не позднее 10-12 дней с момента травмы закрытое вправление. Иммобилизация тыльной гипсовой шиной от локтя до пястнофаланговых суставов, при нестабильности полулунной кости она может быть фиксирована дополнительно спицей. Осложнение — ассептический некроз кости.
Оперативное лечение
Показано в свежих случаях при невозможности закрытого вправления, а также в застарелых случаях. Предварительно используют аппарат ГАИ. Длительность дистракции зависит от давности травмы. Вторым этапом открытое вправление через тыльный доступ. Подход к кистевому суставу осуществляют в промежутке между 3-4 костно-фиброзными каналами, в которых проходят разгибатели. Общий разгибатель отводят в локтевую, а остальные в лучевую стороны. Рассекают капсулу сустава в проекции полулунной кости. При помощи элеваторов производят вправление полулунной кости, а затем уменьшают степень растяжения кистевого сустава.
Вывих ладьевидной кости
Очень редко. Смещение происходит в лучевую и ладонно-лучевую сторону (ротационный вывих).
Диагностика.
Припухлость в области анатомической табакерки, кисть отклоняется в лучевую сторону, первый палец в положении небольшого отведения, ограничены движения.
Лечение.
В свежем случае закрытое вправление-предплечье согнуто под углом 90 градусов и предплечью придают положение пронации. Производим тягу по оси, максимальную локтевую девиацию и ладонное сгибание. Давлением на ладьевидную кость вправляют вывих с одновременным приданием кисти правильного положения. Гипсовая шина сроком на 3-4 недели. При застарелых случаях открытое вправление. Доступ к ладьевидной кости осуществляется через дугообразный разрез в проекции ладьевидной кости. Очень сильно страдает кровоснабжение, довольно часто развивается асептический некроз.
Вывих полулунной и проксимальной половины ладьевидной кости (переломо-вывих де Кервена)
При этом виде повреждения указанные кости вывихнуты в ладонную сторону, головчатая кость смещена проксимально и артикулирует с лучевой костью. Лечение как и при вывихе полулунной кости.
Вывихи пястно-фаланговых и межфаланговых суставов
По сравнению с переломами фаланг эти повреждения встречаются очень редко. Смещения бывают обычно в дорсальном направлении. Они вызываются сильным ударом по ладонной поверхности фаланги, при разогнутом суставе.
Вывих пястно-фалангового сустава большого пальца
Большой палец укорачивается, он как бы «всунут» в кисть, пястно-фаланговый сустав в положении блокированной гиперэкстензии, а дистальная фаланга — в флексионной контрактуре. Трудности вправления обусловливаются сложностью патологоанатомической находки: головка пястной кости входит через отверстие капсулы между обоими брюшками м. flexor pollicis brevis, а сесамовидные косточки и основа фаланги располагаются на шейке.
Вправление производят следующим образом: большой палец вытягивают в положении гиперэкстензии, т. е. увеличивают деформацию, освобождая тем самым головку пястной кости от ущемления. В следующий момент на тыльную поверхность основной фаланги нажимают в дистальном направлении, чтобы она скользнула по головке и заняла свое место. Палец иммобилизуют на 20 дней в положении небольшой флексии основной фаланги. В случаях, когда не удается бескровное вправление вывиха, а также и при запущенных вывихах необходимо приступить к оперативному вмешательству. Предпочтительнее пользоваться волярным доступом со штыковидным разрезом кожи. Сустав вправляется после пересечения покрывавших шейку поперечных волокон, связывающих обе сесамовидные косточки.
Вывих пястно-фалангового сустава указательного пальца
Головка пястной кости ущемляется в щели капсулы и основная фаланга располагается на ней. Вправление производят так же, как и при вывихе большого пальца. Иммобилизуют сроком на 3 недели при сгибании сустава до 30—40°. В большинстве случаев нельзя освободить ущемленную головку пястной кости бескровным способом и приходится прибегать к операции. Предпочтительнее волярный доступ. Застарелые подвывихи пястно-фалангового сустава указательного пальца создают очень большие затруднения при оперативном вправлении.
В таких случаях основную фалангу следует иммобилизовать в положении большей флексии.
Вывихи фаланг
Большая часть такого рода повреждений — дорсальные смещения. Палец утолщается вследствие увеличения его переднезаднего диаметра. Движения сильно ограничиваются. При повреждении проксимального сустава дистальный приходит в положение флексионной контрактуры. Свежие случаи легко вправляются, но по истечении 10 дней уже очень трудно вправить пострадавший палец бескровным способом. В некоторых случаях передняя капсула ущемляется между фалангами и тогда раннее вправление возможно только оперативным путем. Палец иммобилизуют гипсовой шиной на 3 недели в положении флексии сустава до 30°. Часто остаются остаточные контрактуры и болезненность, особенно в случаях, когда вместе с капсулой отрываются кусочки кости от краев фаланг. Согласно Уильсону и сотр. (Wilson a. al.) максимальных результатов можно достичь при переломе — вывихе проксимальных межфаланговых суставов, если произвести открытое вправление и использовать спицы для скрепления отломков.
Вывихи запястно-пястных суставов
Такие повреждения встречаются чаще, чем обычно считается. Вывихи преимущественно дорсальные и проявляются чаще всего как подвывихи. Они являются результатом прямой травмы удара со стороны ладони и для вывиха имеет значение тяга разгибателей кисти. Нужно отметить, однако, что вывих IV пястной кости, к которой не прикрепляется дорсальная мышца, встречается не реже вывиха остальные костей, и, следовательно, в механизме повреждения разгибатели кисти особой роли не играет.
Клиническая картина повреждения характерна. Основа пястной кости выступает кверху и образует „горб» на кисти, а головка смещается в волярном направлении. Вследствие этого при сгибаний руки в кулак ее не видно рядом с головками остальных пястных костей. Наступает экстензионная контрактура пястно-фалангового сустава, ограничение флексии и полная экстензия поврежденного пальца. Жалобы и функциональные повреждения выражены больше в пястно-фаланговых, а не в запястно-пястных суставах.
Вправление производят под общим наркозом при вытягивании пальцев и нажиме на основание вывихнутой кости. Гипсовой повязкой охватывают предплечье и кисть до дистальной ладонной складки, а лучезапястному суставу придают функциональное положение. Иммобилизация длится в среднем около полутора месяцев. При застарелых повреждениях лечение оперативное. При вправлении кости фиксируют спицами Киршнера. Нередко вправление бывает удачным после некоторого укорочения и операцию заканчивают как артродез запястно-пястного сустава.
Вывих запястно-пястного сустава большого пальца
В отличие от остальных запястно-пястных суставов вправление при этих повреждениях происходит очень легко, однако смещения здесь также бывают чаще. Нередко наблюдается рецидивирующий или привычный вывих. Поэтому лучше всего при свежих вывихах I пястную кость фиксировать ко II при помощи 1—2 спиц Киршнера. Привычные вывихи лечат оперативным путем. Беннель фиксирует сустав сухожильным трансплантатом, проведенным через каналы пястной и большой многоугольной кости, а по технике Слокума трансплантат должен пройти через сустав, т. е. создают внутрисуставную связку.
Доктор медицинских наук Кезля О.П.
Источник