Подагра и тофусы лечение

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Интерстициальные очаги уплотнения в виде меловидных узлов различных размеров с отложением в них кристаллизованной мочевой кислоты и ее солей в ревматологии определяются как тофусы при подагре. Они являются одним из клинических проявлений хронически протекающей подагры и возникают на любых стадиях заболевания с частотой до 25%.

Патологии присвоен код по МКБ 10 – М10, класс XIII (болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани).

Причины тофусов при подагре

Патогенез тофусов, как и собственно подагры, имеет системный обменный характер и связан с гиперурикемией – избыточным содержанием в крови постоянно образующейся в ходе метаболизма азотистых оснований мочевой кислоты. Когда длительное время уровни свободной мочевой кислоты в плазме крови слишком высокие (при норме 1-1,2 мг/дл), и при этом повышена и кислотность (pH) крови, образование кристаллов происходит не только в синовиальной жидкости суставов, суставных сумках (бурсах) и окружающих суставы фибриллярных тканях хрящей и сухожилий, но и в других тканях, в первую очередь, кожных.

То есть ключевые причины тофусов при подагре – локальное скопление принесенных кровотоком продуктов аномального измененного цикла мочевой кислоты в организме. Мельчайшие нерастворимые кристаллы мочевой кислота и моноурата натрия путем инфильтрации или диффундирования (окончательно пока не выяснено) попадают в межклеточное пространство периферических тканей и нарушают их структуру на отдельных участках, где со временем появляются объемные патологические кластеры. Механизм образования тофусов напоминает эпителиоидноклеточный гранулематоз, поскольку кроме сконцентрированных уратных кристаллов в тофусах присутствует гранулематозная ткань с гигантскими многоядерными клетками и погибшими макрофагами.

Тофусы при подагре бывают различных размеров и разными на ощупь (чаще всего тугие и достаточно плотные); имеют четкие границы, так как от неповрежденных тканей отделены слоем фиброзных волокон. Они имеют вид выступающих над поверхностью кожи «шишек». Со временем могут отмечаться их обызвествление (кальцификация) либо гетеротопическая оссификация (окостенение).

К наиболее характерным местам появления тофусов относятся пальцы рук и ног, стопы, локти (около локтевого отростка), колени, ушные раковины – то есть более холодные участки тела, где отсутствуют крупные кровеносные сосуды, а перепады температуры в сторону понижения способствуют процессу выпадения кристаллов. Однако тофусы могут возникать и в костных тканях, и в тканях внутренних органов (чаще всего почек).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Симптомы тофусов при подагре

Больные подагрой могут не заметить первые признаки появления тофусной формы заболевания, так как на начальной стадии скопление кристаллов может проходить в более глубоких слоях подкожной клетчатки. Если присмотреться, то беловатые пятна заметить можно — когда тофус растет ближе к поверхности кожи, которая постепенно становится более бледной в данном месте.

Очевидные симптомы тофусов при подагре выражаются в мелких, средних или довольно крупных желтоватых или белых узлах под кожей — на пальцах рук, ног, сгибательной части локтей, около пяток (в зоне ахиллова сухожилия) или лодыжек и вокруг внешнего края уха. В большинстве клинических случаев тофусы не вызывают болевых ощущений, либо эти ощущения незначительные. Но по мере увеличения размеров тофусы начинают оказывать механическое давление, отчего боли могут усиливаться.

Тофусы могут прорывать эпителий и субэпителиальный слой кожи, и образуется фистула (свищ). Содержимое тофуса пастообразной или зернистой консистенции выходит наружу, а на месте фистулы на коже остается язва.

Жидкое содержимое тофуса говорит о воспалительном процессе, однако, как отмечают ревматологи, воспаление внутри невскрытого тофуса, как правило, не развивается.

Тофусы при подагре, особенно больших размеров, вызывают осложнения, деформируя суставы. А наиболее серьезные последствия отложения мочекислых кристаллов в тканях – разрушение хрящей и эрозивные дефекты костей.

Диагностика тофусов при подагре

Начинается диагностика тофусов при подагре с их визуального осмотра ревматологом. Затем нужно сдать анализы:

клинический анализ крови;
биохимический анализ крови с установлением уровня мочевой кислоты;
суточный анализ мочи.

Инструментальная диагностика проводится с использованием рентгена или, при необходимости, УЗИ.

Подагрические тофусы могут ошибочно приниматься за опухолевый кальциноз при базально-клеточной карциноме или саркоидозе, псевдоподагру (с кристаллизацией пирофосфата кальция), спондилоартрит или остеартроз, а также саркому Капоши, нейрофибросаркому, дермоидную кисту или – при локализации на ушной раковине – за узловой ходродерматит хрящевого завитка уха. Поэтому должна проводиться дифференциальная диагностика. Окончательный диагноз подагрических тофусов устанавливается путем обнаружения кристаллизованных мононатриевых уратов в тофусах или близлежащих суставах, для чего проводится их тонкоигольная аспирация и изучение образца с помощью поляризационной микроскопии, позволяющей увидеть кристаллы мочевой кислоты или ее солей. А чтобы исключить новообразования, врач назначает биопсию с гистологией.

Читайте также: Подагра не проходит отек

[9], [10], [11], [12]

Лечение тофусов при подагре

Как удалить тофусы при подагре? Необходимо длительное, но достаточно эффективное медикаментозное лечение тофусов при подагре с использованием урикозурических средств, снижающих содержание в крови мочевой кислоты.

Уменьшить размеры тофусов помогают лекарства, оказывающие влияние на цикл мочевой кислоты – за счет более интенсивного выведения ее через почки:

Бензиодарон назначают в суточной дозе от 100 до 300 мг.
Бензбромарон (аналог Бензиодарона, отличается наличием брома в составе); принимается раз в сутки, минимальная доза – 0,05 г, максимальная – 2 г.
Пробенецид (другие торговые названия – Бенемид, Сантурил), назначается по 0,25-0,5 г дважды в течение суток.
Этамид (Этабенецид) – средство, аналогичное Пробенециду. Стандартная суточная доза составляет 1-1,4 г (в четыре приема); принимается курсами по 10 дней с недельными перерывами.
Сульфинпиразон (Сульфазон, Антуран, Энтуран) – следует принимать по одной таблетке (0,1 г) трижды в день (после приема пищи, запивая молоком).

А вот действие лекарства Аллопуринол (Аллоприм, Аллогексал, Зилоприм, Зилорик, Милурит, Пуринол) основано на максимальном снижении участие в метаболизме мочевой кислоты фермента ксантиноксидазы. В результате уменьшается синтез мочевой кислоты и, соответственно, ее поступление в кровь. Обычная доза составляет 1-3 г в сутки (индивидуальная дозировка определяется врачом по результатам анализа крови). Применение данного лекарственного средства требует увеличения суточного объема потребляемой жидкости до двух литров.

Оперативное лечение подагрических тофусов специалисты считают оправданным, если тофусы: разрушают суставы или негативно влияют на функции сухожилий; угрожают вызвать некроз кожи и язвы; сопровождаются нагноением; сдавливают нервы и причиняют боль; имеют неприглядный вид. Хирургическое вмешательство проводится и в тех случаях, когда общий объем уратов в организме может быть снижен удалением легкодоступных тофусов больших размеров.

Народное лечение тофусов при подагре состоит в смазывании шишек спиртовым раствором йода, в который рекомендуется добавить несколько измельченных в порошок таблеток ацетилсалициловой кислоты. Могут помочь теплые ванночки с английской солью (столовая ложка на стакан воды).

Можно попробовать и лечение травами: принимать внутрь водные настои таких лекарственных растений, как крапива двудомная, бузина черная (цветка), рыльца кукурузные, брусника (листья) и др.

Среди средств, которые рекомендует при тофусах гомеопатия, отмечаются препарат с багульником Ledum Palustre и средство Lycopodium clavatum (с плауном булавовидным).

Профилактика является ключевым условием снижения риска возникновения подагрических шишек. И для снижения уровня мочевой кислоты есть специальная диета, подробнее см. – Диета при подагре. Обязательно следует пить достаточно чистой воды (не менее 5-6 стаканов в день).

Прогноз при отсутствии лечения: тофусы являются источником мочевой кислоты, которая может вернуться в кровоток, что повысит ее концентрацию и увеличит шансы дальнейших приступов подагрического ревматизма. Кроме того, тофусы при подагре могут разрушить кожу, сухожилия, связки и скелетные структуры, а это, в конечном счете, ограничивает возможности опорно-двигательного аппарата и приводит к инвалидности.

Источник

Тофусы при подагре — это плотные подкожные меловидные образования, которые представляют собой скопление кристаллов мочевой кислоты. Они образуются в виде гранулезных комочков в мягких тканях, над пораженным суставом. Слово тофус переводится с латыни как пористый камень.

При близком расположении гранул к поверхности кожи наблюдается просвечивание их содержимого через кожу. Тофусы при подагре имеют твердую консистенцию и резко очерченные границы. Кожа над ними красная, лоснящаяся, более темного тона, появляются они чаще у женщин и являются специфическим симптомом хронической формы недуга.

Меловидные образования из солей уратов возникают при хронической форме подагры, считаются ее поздним симптомом и появляются спустя шесть лет после первого приступа. Наличие в анамнезе тофусов свидетельствует о высокой концентрации мочевой кислоты в крови. Вследствие пуринового обмена происходит аккумуляция мочевой кислоты в плазме крови, а ее производные оседают в небольших сочленениях суставов кистей и стоп. Накопление моноуратов натрия в области сочленения свидетельствует о плохом кровообращении оппорно — двигательного аппарата. Обычно такая проблема возникает у пожилых людей вследствие возрастных изменений.

Подагрические шишки могут иметь разные размеры: от зернышка пшеницы до теннисного мяча. Они могут располагаться как у поверхности кожи, так и во внутренних органах. Чаще всего подагрические узлы локализуются:

на коже;
в мышцах;
в подкожных слоях;
в суставах;
в костях.

Излюбленное расположение тофусов — на поверхности ушной раковины, в области локтевых и коленных суставов, на стопах ног и кистях рук.

Таки образом, тофусы имеют следующие характеристики:

четкие границы и контуры;
шероховатость кожи в области подагрических шишек;
плотность тофусных гранул по сравнению с остальной кожей;
хрящевая консистенция.

В некоторых случая, при их неглубоком расположении, можно разглядеть невооруженным взглядом содержимое тофуса. Иногда в узле может образоваться свищ, который прорывает наружу и высвобождает содержимое.

Рост подагрических узлов наблюдается крайне редко, чаще они не меняют своего местоположения, а также своего размера. Однако способны разрастаться при отсутствии адекватного лечения. Разрастание подагрических узлов сопровождается сильными болями и воспалением соседних тканей.

Иногда происходит самостоятельное изъявление подагрических узлов, после чего из них высвобождается белая густая масса, представляющая собой кристаллы моноурата натрия. После изъявления тофус заживает, однако иногда наблюдается его периодическое вскрытие, которое чередуется с рубцеванием.

Причины развития тофусной подагры

Причиной развития подагрических узлов является высокий уровень мочевой кислоты в организме — гиперурикемия. Производные мочевой кислоты — моноураты натрия (соли мочевой кислоты) являются конечным продуктом некоторых метаболических реакций, а именно результатом пуринового обмена. При нарушении обменных процессов, происходит накопление мочевой кислоты, которая не успевает эвакуироваться с мочой. Поэтому ее большая часть откладывается в суставах и тканях в виде кристаллов урата натрия. При долгосрочной концентрации большого объема мочевой кислоты в плазме крови, происходит отложение уратов натрия не только в синовиальной жидкости суставов, но и в бурсах, хрящах, сухожилиях, а также в других тканях.

При тофусной подагре благополучный исход заболевания зависит от того, насколько качественно почечная система выводит соли урата натрия. При интенсивном выведении солей не происходит серьезного увеличения подагрических узлов. При запущенной форме недуга, тофусы могут достичь достаточно больших размеров, способны сдавливать близлежащие ткани, разрушать и деформировать сустав, нарушать функции сустава, что приводит к обездвиженности и даже инвалидности человека. Родственникам подагрика необходимо также сдать анализ крови на наличие гиперурикемии, для выявления наследственной формы подагры.

Симптомы тофусной подагры

С точки зрения течения заболевания тофусные шишки являются не просто одним из симптомов, а представляют собой давний и тяжелый признак хронической подагры.

Основные симптомы хронической тофусной подагры — это зернистые гранулемы разных размеров. Не всегда больные могут наблюдать образование подагрических гранул. Долгое время они могут оставаться незамеченными, поскольку кристаллы уратов способны скапливаться в глубоких слоях подкожной клетчатки. Заметить их можно, когда они формируются у поверхности кожи, которая понемногу становится более бледной из-за просвечивания сквозь кожу кристаллов урата. При прорыве шишки, после выхода наружу ее содержимого, на ее месте остается язва.

Специфика формирования тофусов:

подагрические узлы развиваются на поздней стадии подагрического артрита, спустя 5−6 лет после первого приступа;
подагрические гранулезные комочки могут быть разных размеров;
сформированные тофусные шишки уже не вызываю болевых ощущений, однако разрастаясь могут вызвать интенсивные боли, скорей механического характера;
при очередном приступе острого подагрического артрита, тофусные узлы способны самопроизвольно вскрываться;
содержимое тофусных узлов представляет собой кристаллы уратов;
в месте изъявления подагрических шишек может сформироваться язва, которая поочередно вскрывается и заживает;
мелкие тофусные образования способны рассасываться самостоятельно, большие же подлежат хирургическому удалению.

Вначале тофусы бывают мягкими, но по мере прогрессирования недуга, они отвердевают. Подагрические шишки могут быть многочисленными или единичными, постоянное их присутствие на руках, стопах или в других местах придает неэстетический вид человеку.

Содержимое подагрических узлов красноречиво свидетельствует о воспалительном процессе, однако воспаление не развивается внутри непрорвавшихся узлов. Очень большие размеры подагрических узлов могут вызвать сдавливание соседних тканей, дефигурацию и деформацию суставов. А самые серьезные осложнения — разрушение хрящей и эрозивные дефекты костей.

Диагностика тофусной подагры

Наличие тофусных шишек говорит об осложненном хроническом течении подагры. В некоторых случаях, при отсутствии адекватного лечения, они появляются у подагриков уже на третьем году развития недуга. В этом случае концентрация мочевой кислоты в плазме крови значительно превышает допустимую норму.

Подагрические узлы диагностируются визуально. Для них характерны плотные образования с четкими контурами, шероховатая кожа, хрящевая консистенция и наличие белесоватого оттенка на поверхности, в случае неглубокого расположения узла. При исследовании тканей тофуса выявляется кристаллическое содержимое, а в соседних тканях замечены дистрофические процессы. Также наблюдаются воспалительные процессы вокруг подагрического узла. По состоянию как тофусной ткани, так и близлежащих тканей можно определить тяжесть заболевания и степень прогрессирования подагры.

Клинические исследования необходимы для постановки точного диагноза. Для этого проводят следующие тесты:

общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
анализ крови для определения уровня мочевой кислоты;
анализ мочи;
магнитно — резонансную томографию (МРТ);
рентгенография тофусов и поврежденного сустава в трех проекциях;
УЗИ тофусных образований, связочного аппарата, пораженных суставов и мышц.

Подагрические узлы необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

опухолевым кальцинозом при базально- клеточной карциноме;
саркоидозом;
псевдоподагрой;
спондилоартритом;
остеоартрозом;
саркомой Капоши;
нейрофибросаркомой;
дермоидной кистой.

В этих целях тонкоигольная аспирация содержимого тофуса и исследование взятого материала при помощи поляризационной микроскопии помогает обнаружить кристаллы мочевой кислоты и ее производных. Также для исключения опухолей проводят гистологию и биопсию.

Лечение тофусов

Лечение подагры осуществляется в следующих направлениях:

медикаментозное лечение;
диета;
массаж;
физиопроцедуры;
санитарно- курортное лечение;
народные средства.

Медикаментозное лечение

При тофусной подагре прежде всего назначается медикаментозное лечение, которое необходимо строго выполнять. Поскольку в первую очередь необходимо нормализовать уровень мочевой кислоты в организме, то препараты, усиливающие выведение мочевой кислоты (урикозурические средства) и препараты, снижающие уровень мочевой кислоты в крови (гипоурикемические средства), незаменимы. При четком соблюдении дозировки и лечебного режима можно добиться снижения концентрации мочевой кислоты, что уменьшит размеры тофусов и приведет к их рассасыванию.

С этой целью назначают:

Бензиодарон в дозе от 100 до 300 мг (в зависимости от тяжести состояния).
Бензбромарон аналог предыдущего препарата (в составе которого присутствует бром, а действующее вещество вenzbromaronum) назначают один раз в сутки в дозе 0,05г- 2 г.
Пробенецид (бенемид) назначают по 0, 25- 0,5 два раза в день в течение суток.
Этамид аналог Пробенецида назначают в дозе 1 г — 1,4 г в четыре приема, курсами с недельным перерывом.
Сульфинпиразон по 1 таблетке 3 раза в день с молоком после еды;

Препарат Аллопуринол (Аллоприм, Аллогексал) блокирует синтез фермента ксантиноксидазы. В результате снижается выработка мочевой кислоты и ее поступление в кровь. Препарат назначают в дозе 1−3 г в сутки, но существует индивидуальная дозировка для каждого больного в зависимости от уровня мочевой кислоты в крови. При лечении данным лекарственным средством необходимо повысить потребление жидкости до двух литров в день.

Диета при тофусах

Диета при подагре играет ключевую роль в борьбе с этим недугом. Существует специальная диета «стол № 6», которая предполагает полное исключение продуктов, содержащих высокий уровень пуринов (мясо, мясные субпродукты, сало, бобовые культуры, соль, алкоголь). Данная диета основывается на вегетарианских принципах питания, поэтому в рацион подагрика должны входить овощи, фрукты, зелень, макароны, крупы, молочные продукты, щелочная минеральная вода. В прошлые времена, при отсутствии медикаментозных средств, лечение подагры базировалось только на диетотерапии.

Массаж

Массаж при подагре выполняют только в состоянии покоя. При отсутствии болевых ощущений и дискомфорта можно начинать курс массажа. Весьма эффективен самомассаж. Его рекомендуют начинать с поглаживания периферии сустава, затем производят легкие растирания, воздействуя и на соседние ткани для общего расслабления мышц. Массаж при подагре начинается с отдаленных участков, постепенно подбираясь к эпицентру боли. Например, при наличии тофуса в области сустава большого пальца стопы, массаж начинается с голени, постепенно переходя к больному участку. Мягкое воздействия на больной сустав стимулируют кровообращение данного участка, что способствует выходу уратов натрия в кровь. При массаже не допускаются интенсивные и резкие нажатия.
Внимание! Строго запрещается проводить массаж в период острого обострения.

Физиопроцедуры

Физиопроцедуры улучшают кровообращение поврежденного участка, обеспечивают выход мочевой кислоты в кровяное русло, расслабляют мышечную мускулатуру и устраняют болевые ощущения.

Сеанс физиопроцедуры рекомендуется выполнять через день, длительностью не более 30 минут. Очень эффективны сеансы физиопроцедуры с массажем и лечебной физкультурой.

При выборе физиолечения учитывается форма, степень и стадия заболевания, поэтому его назначают индивидуально для каждого конкретного случая.

Чаще всего назначают следующие процедуры:

УФ — лучи (ультрафиолетовое облучение) назначают в период острого приступа.
Электросимуляция (импульсные токи) также назначают в период острого приступа.
Ультрафорез и фонофорез с гормональными средствами назначают в период покоя.

Санитарно — курортное лечение

Курортное лечение осуществляется только в период стойкой ремиссии. В качестве санитарно — курортной терапии может выступать грязелечение, радоновая вода, минеральные источники. Поэтому подагрикам следует посещать курорты, где осуществляют:

лечение радоновой водой;
грязелечение с хлоридно-натриевыми водами;
лечение сероводородными водами (при осложненной подагре);
азотно- кремнистыми слабоминерализованными водами;
йодо — бромными водами;
курорты, специализированные для лечения подагры.

Лечение народными средствами

Рецепты народной медицины могут помочь в лечении тофусной подагры, оказывая местное лечебное воздействие на подагрические узлы. Такие методы выступают в качестве дополнения к консервативным методам лечения и могут весьма эффективно содействовать уменьшению и исчезновению тофусов. Лечение лекарственными травами помогают предупредить разрастание тофусов и способствует их обратному развитию.

Существуют разнообразные рецепты народной медицины, которые способствуют лечению тофусов. Вот некоторые из них:

В спиртовом растворе йода (10мг) растворяют пять таблеток аспирина, и смазывают полученным раствором подагрические шишки. Процедуру проводят на ночь, а на смазанные участки надевают хлопковые носки или перчатки. Также оказывают лечебный эффект ванночки для ног с морской солью или с хвоей сибирской лиственницы (столовая ложка соли на один стакан воды). Очень помогают теплые компрессы на подагрические узлы из ветвей сибирской лиственницы и овсяной соломы.

Можно принимать внутрь водные настои следующих трав:

крапивы;
бузины черной;
багульника;
семена льна;
брусники;
кукурузных рылец;
листьев брусники.

Рекомендуется каждый день выпивать березовый сок в количестве 400 мл. Отвар из листьев брусники (1 стакан) дополняют двумя столовыми ложками меда и принимают три раза в день. На основе брусники, семени льна и крапивы готовят отвар: измельченные травы в равных пропорциях помещают в кастрюлю с водой и томят на медленном огне 15 минут. Процеживают через сито и выпивают по три стакана четыре раза в день

Хирургическое лечение тофусов

Считается оправданным хирургическое лечение тофусов в следующих случаях:

если они разрушают и деформируют суставы и сухожилия;
при их больших объемах;
при нарушении функций суставов и сухожилий в результате разрастания тофусов;
если способны вызвать некроз и язвы на коже;
если сопровождаются абсцессом;
если сдавливают нервы и ткани;
при их прорастании в подлежащие ткани;
если имеют неэстетический вид.

Оперативное вмешательство проводится еще в случаях, когда уровень солей мочевой кислоты может быть снижен удалением подагрических узлов больших размеров. Оперативное лечение предполагает удаление мочевой кислоты, осевшей в мягких тканях. Операцию проводят в специализированной клинике следующим образом:

Место разреза обрабатывается дезинфицирующим средством.
Хирург разрезает кожные покровы в месте скопления уратных узлов.
Тофусные узлы удаляются.
Осуществляется чистка околосуставных тканей и подкожного слоя от кристаллов уратов натрия, которые могли попасть в рану;
Рану обрабатывают и дезинфицируют.
Накладывают швы и фиксирующую повязку.

Иногда удаление тофусов приносит лишь временное облегчение, так как они способны сформироваться вновь. Ведь подагра — это диагноз на всю жизнь. Поэтому процесс формирования тофусов не всегда можно предупредить, но при надлежащем контроле уровня мочевой кислоты в крови, можно остановит их рост в самом начале формирования.

Профилактика тофусов

Ключевым фактором в профилактике подагрических узлов является контроль уровня мочевой кислоты в крови, а также ее своевременная эвакуация с мочой. Важная роль в профилактики как тофусов, так и подагры отводится антиподагрической диете и питьевому режиму.

При несоблюдении вышеназванных пунктов, мочевая кислота из тофусов может вернуться в кровь, что только повысить ее уровень и увеличит вероятность будущих приступов подагрического артрита. К тому же подагрические узлы могут нарушить целостность кожи, связки, сухожилия и скелетные структуры, а это нарушает функции сустава и приводит к инвалидности.

Несмотря на то, что подагра не поддается полному излечению, соблюдая рекомендации врача и проводя профилактические меры, можно на долгое время сохранять состояние ремиссии, при котором симптомы подагры полностью исчезают.

Источник