Подагра на всю жизнь

Первым литературным источникам и историческим хроникам, в которых упоминается подагра, более двух тысяч лет. Пожалуй, впервые признаки подагры описал Гиппократ, установив также взаимосвязь между излишествами в пище и усилением сезонных приступов болезни; он же высказал предположение о наследственном характере подагры и отметил, что женщины заболевают ею в основном после наступления менопаузы. Яркость клинических проявлений, подверженность недугу большого числа представителей элиты общества обеспечила частое упоминание подагры в художественной литературе, отведя ей роль своеобразного воплощения телесных страданий. Достаточно вспомнить Шекспира: «Подагра злая, скрючь седых вельмож; пусть, как их честность, и они хромают».

Что такое подагра

Казалось бы, знания сегодняшнего дня, разработанные схемы диагностики, профилактики и лечения, накопленный на протяжении столетий опыт должны обеспечить хороший контроль подагры. Но, к сожалению, лечение болезни до сих пор нередко происходит с грубыми ошибками, а сами пациенты недостаточно хорошо осведомлены о том, как бороться с недугом, как следует изменить свой образ жизни, когда и какие препараты принимать. Многие к тому же склонны к самолечению, прибегают к помощи различных «целителей», к «народным» методам, которые в лучшем случае не приносят вреда, но совершенно бесполезны. А за то непродолжительное время, которое отводится врачу для общения с пациентом, получить даже минимальные знания о своей болезни последнему довольно сложно.

Что же такое подагра, каковы причины ее развития, можем ли мы предотвратить ее возникновение, а если болезнь все же развилась – справиться с ней?

Все мы знаем, что в организме человека непрерывно происходит синтез одних и расщепление других химических соединений, именно эти сложнейшие процессы обеспечивают нашу жизнеспособность. Так, в результате обмена пуриновых оснований, которые содержатся во всех живых организмах и входят в состав многих биологически важных соединений, происходят необходимые для жизнедеятельности процессы – окислительно-восстановительные реакции, тканевый обмен, обеспечение микро- и макроциркуляции, терморегуляции, положительное влияние на заживление поврежденных тканей. Один из конечных продуктов распада пуринов – мочевая кислота, образование которой в организме происходит непрерывно во всех органах и тканях, – в обменных процессах уже не участвует и в неизмененном виде выводится из организма. Мочевая кислота представляет собой белый, плохо растворимый в воде порошок. При повышении ее концентрации в крови (гиперурикемия) у людей, предрасположенных к кристаллообразованию, она в виде натриевой соли (моноурата натрия) начинает откладываться в тканях, в суставах. Это приводит к развитию крайне болезненных приступов артрита (воспаления суставов), т. е. собственно подагры. Далеко не все лица с высоким уровнем мочевой кислоты заболевают подагрой, но чем выше уровень, тем выше риск. Например, при уровне мочевой кислоты в крови более 600 мкмоль/л (более 10 мг/дл) подагрой заболевает примерно каждый третий. Приступ возникает остро (в течение 12 ч он достигает своего пика), чаще поражаются суставы нижних конечностей, прежде всего суставы больших пальцев стоп. Помимо сильнейшей боли пораженный сустав увеличивается в объеме, становится горячим на ощупь, краснеет. Малейшее прикосновение или движение усиливает боль. Возможно повышение температуры тела до 39 °С и выше.

«Золотой стандарт» диагностики

Описанные признаки вкупе с высоким уровнем мочевой кислоты в крови позволяют предположить диагноз подагры. И, тем не менее, вероятность ошибки довольно высока, так как подобные симптомы могут быть следствием других заболеваний, а повышение уровня мочевой кислоты не равно диагнозу «подагра». Напротив, именно во время приступа подагрического артрита уровень мочевой кислоты может быть в норме. Для уточнения диагноза используют «золотой стандарт» – исследование жидкости, полученной из сустава (синовиальной жидкости), в специальном поляризационном микроскопе. Кристаллы в нем видны глазу, имеют игольчатую форму, ярко светятся, и при их наличии можно быть уверенным в диагнозе на 100%. И если врач, подозревая подагру, рекомендует проведение такого исследования, отказываться не стоит. Сама пункция не представляет особой сложности, занимает всего несколько секунд и не болезненнее обычной инъекции.

Как унять боль

Хотя приступ подагры длится, как правило, всего несколько дней, боль при этом настолько сильная, что обойтись без медикаментозного лечения не получается. При приступах назначают коротким курсом нестероидные противовоспалительные препараты, или колхицин, или глюкокортикоиды (внутрь или внутрисуставно). При своевременном назначении лечения (в первые часы) продолжительность приступа существенно сокращается, а интенсивность боли быстро снижается. Выбирать конкретный препарат должен только врач, так как необходимо учитывать противопоказания и риски осложнений в случае назначения. Если препарат оказался неэффективным или его по какой-то причине нельзя назначить, рассматривается возможность применения некоторых генно-инженерных биологических препаратов, обладающих мощным противовоспалительным действием в отношении подагрического воспаления. Физиотерапия противопоказана, особенно тепловые процедуры, а вот криотерапия может немного унять боль.

Группа риска

Помимо суставов кристаллы солей мочевой кислоты могут откладываться в области сухожилий, связок, в почках, а при тяжелом течении подагры – в различных органах, также приводя к воспалению в них, разрушать костную ткань. При подагре увеличивается риск атеросклероза и его фатальных осложнений (инфарктов, инсультов), сахарного диабета, гипертонической болезни, почечной недостаточности и других заболеваний.

Повышается уровень мочевой кислоты из-за множества причин. Часть из них мы изменить не в силах: так, выявлено около 40 генетических вариантов, результат которых – плохая работа каналов, через которые мочевая кислота удаляется почками. Чем больше таких мутаций у одного человека, тем выше риск того, что у него разовьется подагра. Эти мутации могут наследоваться. Кроме того, частота случаев подагры увеличивается с возрастом, и намного чаще болеют мужчины, хотя в старческом возрасте различия между полами почти нивелируются.

К контролируемым факторам, приводящим к повышению уровня мочевой кислоты и, как следствие, увеличению риска развития подагры, относятся ожирение, повышенное артериальное давление, употребление в пищу продуктов, богатых пуринами, алкоголя и сладких напитков. Подагра чаще развивается у людей с псориазом, сниженной функцией почек (независимо от причины), онкологическими заболеваниями крови, заболеваниями щитовидной железы и многими другими. Также повышают риск возникновения подагры мочегонные препараты, салицилаты, никотиновая кислота, циклоспорин А.

Снижаем уровень мочевой кислоты

При правильной диете, снижении массы тела, отказе от алкогольных напитков уровень мочевой кислоты снижается. В последние два десятилетия некоторые постулаты диетотерапии при подагре и гиперурикемии подверглись ревизии. Раньше считалось, что чем выше концентрация в продуктах питания пуринов, тем в большей степени при их потреблении растет в крови уровень мочевой кислоты. Однако, как оказалось, это относится далеко не ко всем продуктам. Действительно, мясо и рыба должны быть в рационе в ограниченном количестве, от бульонов на их основе и вовсе следует воздержаться, а вот продукты растительного происхождения, содержащие пурины, не столь явно влияют на уровень мочевой кислоты. Дело в том, что содержащиеся в них активные вещества, биофлавоноиды, активируют выведение мочевой кислоты почками. Это позволяет оставить в рационе питания соевые продукты (по последним данным, потребление содержащих сою продуктов ассоциируется даже со снижением риска заболеть подагрой), грибы, орехи, инжир, различные сорта капусты, сельдерей и т. д. Правда, недавно вновь поменялось отношение к томатам, которые заняли 5-е место среди факторов, провоцирующих развитие приступов артрита у больных подагрой.

Противоречивы данные и о том, мясо каких именно животных в большей степени способно влиять на концентрацию мочевой кислоты. Так, мнение, что белое мясо птицы менее опасно, спорно: американские исследователи выяснили, что курятина, утятина и индейка ничуть не уступают красным сортам мяса в отношении риска развития подагры. Нет единого мнения и относительно того, является ли рыба для больных подагрой менее вредной. По крайней мере, риск развития приступа артрита примерно одинаков и для тех людей, которые предпочитают рыбу, и для мясоедов.

Изменилось отношение и к алкоголю. Доказано уже несколькими исследованиями, что небольшие количества сухого вина даже в случае ежедневного приема не влияют на риск развития подагры; умеренно повышают указанный риск крепкие спиртные напитки, максимально – пиво и ликеры. Последние – благодаря наличию в их составе сахарозы и фруктозы. Рацион питания больного подагрой должен включать минимальное количество сладостей, сладких напитков, так как обмен фруктозы (она может образовываться и из сахарозы) влияет на увеличение синтеза мочевой кислоты. А вот черный чай, вопреки распространенному мнению, на уровень мочевой кислоты не влияет.

Кстати, некоторые продукты могут даже немного снижать уровень мочевой кислоты. Например, обезжиренные молочные продукты – благодаря входящим в состав молока белков казеина и лактальбумина (но следует помнить, что даже при обычной жирности молока этот эффект нивелируется); кофе (чем больше, тем лучше, причем независимо от количества кофеина, входящего в его состав). Есть данные, что умеренный положительный эффект может иметь и зеленый чай (по крайней мере, экстракт зеленого чая), а также лимонный сок. Высокие дозы витамина С также могут снижать уровень мочевой кислоты в крови.

Количество потребляемой жидкости (в случае отсутствия противопоказаний, например высоких значений артериального давления, почечной, сердечной, легочной недостаточности) должно быть увеличено. Полезны вишня, клюква, брусника – свежие и в виде морсов, отваров, щелочные минеральные воды. Напротив, соки, за исключением цитрусовых, нежелательны.

Альтернативой низкопуриновой диете может быть диета низкокалорийная, не менее эффективная. Соблюдение таковой показано при наличии ожирения, подбор ее – задача врача-диетолога. При подагре поощряются занятия спортом, однако физическая нагрузка не должна быть чрезмерной. Также необходимо избегать переохлаждений (например, при плавании в холодной воде).

Комплексная терапия подагры

Уповать на диету или изменение образа жизни как на основной метод лечения подагры все-таки не следует. Даже при самой строгой низкопуриновой диете снизить уровень мочевой кислоты до нормы удается крайне редко, а именно это – главная цель, ведь чем ниже уровень мочевой кислоты, тем меньше вероятность приступов артрита. Не могут остановить прогрессию болезни и противовоспалительные препараты, используемые для лечения приступа, так как они не влияют на пуриновый обмен.

Поэтому большинство больных подагрой обязаны принимать лекарственные препараты, снижающие уровень мочевой кислоты. Без медикаментозного лечения частота и продолжительность приступов нарастает, а эффективность препаратов, применяемых для их купирования, снижается, в болезненный процесс вовлекаются все новые суставы, возможно даже поражение позвоночника. Могут формироваться тофусы – крупные отложения солей мочевой кислоты в органах и тканях. Подкожные тофусы чаще всего обнаруживаются в виде узлов округлой или овальной формы различного размера в области ушных раковин, суставов стоп, локтевых суставов или иной локализации. Подобные образования считаются «поздним» признаком подагры и формируются в среднем через 10 лет от первого приступа артрита, но иногда обнаруживаются уже в первые месяцы от дебюта болезни. Камни в почках у больных подагрой, основу которых составляют ураты и которые также можно расценивать как тофусы, определяются в половине случаев. Препаратом первой линии для лечения подагры является аллопуринол, подавляющий действие фермента ксантиноксидазы, превращая тем самым образование мочевой кислоты из его предшественников на конечных стадиях обмена пуринов. Доза подбирается врачом индивидуально, начиная с небольшой (не более 100 мг/сут), и постепенно, каждые несколько недель, увеличивается до минимально эффективной, при которой достигается стойкая нормоурикемия (при многократных определениях) и которая хорошо переносится.

Частота нежелательных явлений при приеме аллопуринола невелика, и страхи пациентов перед таким лечением, как правило, преувеличены. Терапия назначается надолго, часто пожизненно. Дело в том, что при прерывании лечения уровень мочевой кислоты увеличивается в течение нескольких дней, что приводит к новому формированию кристаллов.

При неэффективности терапии аллопуринолом, наличии противопоказаний к его приему подбираются другие лекарственные средства – фебуксостат, безбромарон, сульфинпиразон. Сывороточный уровень мочевой кислоты, при котором вероятность приступа артрита минимальна, определен исследователями как <360 мкмоль/л (<6 мг/дл). При тяжелой тофусной подагре желательно достичь еще более низких значений (<300 мкмоль/л, или <5 мг/дл), тогда рассасывание кристаллов происходит значительно быстрее.

В течение нескольких месяцев после назначения терапии, снижающей уровень мочевой кислоты, частота приступов артрита может увеличиваться. Поэтому прием препаратов (аллопуринола или других) не начинают во время обострения артрита (нужно помнить, что если они уже назначены, то не отменяются даже в случае обострения!). Кроме того, с профилактической целью одновременно назначают низкие дозы противовоспалительных препаратов или колхицина курсом до полугода. Такое лечение также должно подбираться и контролироваться лечащим врачом. И если врач не назначил профилактическое лечение без веских на то причин, не сообщил пациенту о риске обострения при начале терапии аллопуринолом или другими подобными препаратами, это следует расценивать как серьезную ошибку.

При правильно подобранной терапии частота приступов артрита уменьшается, а уже имеющиеся отложения солей мочевой кислоты рассасываются. По последним данным крупных исследований, нормализация уровня мочевой кислоты у пациентов с подагрой не только приводит к состоянию, при котором нет приступов артрита, но и способствует снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний. ■

К.м.н. М.С. Елисеев,
ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»