Подагра у пожилых людей

Подагра — системное тофусное заболевание c отложением кристаллов моноурата натрия в различных тканях и их воспалением у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [1]. По данным популяционных исследований, человечество вступило в 3-е тысячелетие со значительным грузом ревматических заболеваний, и их распространенность имеет тенденцию к росту [2]. Одним из таких заболеваний является подагра.

Научный опыт позволяет рассматривать подагру в контексте актуальной патологии современного общества, несмотря на ее многолетнюю историю и яркую клиническую картину. К традиционным факторам риска (ФР), таким как мужской пол, употребление красного мяса и алкоголя, добавились увеличение продолжительности жизни, компоненты метаболического синдрома (МС), использование диуретиков, прежде всего петлевых, низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК), циклоспорина, наличие хронических заболеваний почек. A. Luk и P. Simkin [3] отмечают, что подагра стала «демократичнее», поражая представителей различных социально-экономических групп. Общеизвестные особенности ее патогенеза меняются в современных реалиях: наряду с доказанным ростом распространенности отмечаются некоторые возрастные особенности подагры.

К ним относятся явные половые отличия, большая клиническая значимость чрезмерного приема алкоголя, частая ассоциация с почечной недостаточностью и преобладание гипоэкскреции по сравнению с гиперпродукцией мочевой кислоты (МК), частые тофусные формы [4], множественный характер артрита [5], возможные продромальные явления [6], локализация тофусов в области узелков Гебердена [7]. Кроме того, у пациентов пожилого возраста часто необходима дифференциальная диагностика с септическим артритом, что может потребовать экстренной госпитализации в хирургический стационар до верификации диагноза [8].

Необходимо отметить, что научных работ по исследованию особенностей течения подагры в различных возрастных категориях немного, а их данные расплывчаты и противоречивы.

Цель данного исследования — определить особенность подагры в ее дебюте в пожилом возрасте.

В исследование включили 100 больных с первичной подагрой (74 мужчин и 26 женщин) в возрасте 34-79 лет, обратившихся в ГКБ №7 на кафедру гематологии и гериатрии ФППОВ с ноября 2009 г. по октябрь 2012 г., жители Москвы и Московской области. Параметры включения — диагноз подагры на основании классификационных критериев S. Wallace и соавт. [9] и возраст старше 18 лет. Средний возраст всех больных составил 61,3±13,7 года, средний возраст в дебюте подагры — 52,9±14,3 года, медиана длительности болезни — 8,0 [4,7; 10,9] года.

Больных разделили на 2 группы в зависимости от возраста в дебюте подагры: старше 60 лет и моложе 60 лет. В 1-ю группу вошел 51 больной (39 мужчин и 12 женщин), во 2-ю — 49 (35 мужчин и 14 женщин). Средний возраст больных 1-й группы составил 73,5±7,8 года, 2-й — 51,7±10,4 года (p<0,0001). Средний возраст в дебюте подагры в 1-й группе был 66,1±4,8 года, во 2-й — 41,6±10,0 (p<0,0001). Уровень МК в сыворотке крови в обеих группах был сопоставим: в 1-й группе 485±191 мкмоль/л, во 2-й 482±182 мкмоль/л.

Все больные анкетированы по таким параметрам, как прием диуретиков (независимо от препарата и дозы), малых доз АСК, наличие артериальной гипертонии (АГ), сахарного диабета 2-го типа (СД-2), ожирения, хронической почечной недостаточности (ХПН), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), перенесенного инфаркта миокарда (ИМ).

С помощью анкетирования определяли суставы, вовлекаемые при первом приступе подагры. Всем пациентам выполнены клинический анализ крови, мочи, суточный анализ мочи, вычислена скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле (СКФ, мл/мин = минутный диурез, мл/мин · креатинин в моче, мкмоль/л · 1000/креатинин в сыворотке крови, мкмоль/л).

При клиническом обследовании определяли количество пораженных суставов и тофусов.

Статистический анализ данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0 («StatSoft. Inc.», США). Результаты представлены в виде средних и средних квадратических отклонений (M±SD) для количественных признаков, имеющих нормальное распределение, в остальных случаях — в виде медианы и квартильного интервала (Me [Q1; Q3]). Для сравнения двух независимых групп использовали непараметрический критерий Манна-Уитни, качественные показатели в группах сравнивали путем анализа таблиц сопряженности методом &khgr;2 с использованием двустороннего критерия Фишера.

Длительность заболевания в 1-й группе составляла 8,0 [5,0; 10,0] лет, во 2-й группе — 8,0 [4,4; 14,0] лет (p=0,31).

Не выявлено достоверных различий по распространенности большинства исследованных параметров в группах. Так, дебютным в обеих группах был традиционный для данной патологии I плюснефаланговый сустав: в 1-й группе у 39 (77%) пациентов, во 2-й у 30 (61%). Количество тофусных форм при обследовании в обеих группах существенно не различалось: у 11 (21%) пациентов в 1-й группе и у 18 (37%) во 2-й. Доля хронического подагрического артрита также была сопоставима с дебютом заболевания в возрасте старше 60 лет и до 60 лет: 19 (37%) и 19 (39%). Число принимающих нестероидные противовоспалительные препараты также существенно не различалось: 23 (45%) и 16 (33%) в 1-й и 2-й группах соответственно.

Низкие дозы АСК больные 1-й группы принимали достоверно чаще, чем 2-й — 19 (37%) и 7 (14%) соответственно (р=0,013). Кроме того, больные 1-й группы также несколько чаще, чем больные 2-й, принимали мочегонные препараты — 25 (49%) и 17 (35%) соответственно (р=0,11).

Ожирение, СД-2, АГ встречались с равной частотой при дебюте в возрасте как моложе, так и старше 60 лет (см. таблицу).

Достоверные различия получены при сравнении частоты у больных ИБС, ХСН и сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, инсульт). Так, в 1-й группе ИБС имелась у 39 (77%) пациента из 51, во 2-й — у 15 (31%) из 49 (p<0,0001). Сходные данные получены при сравнении распространенности ХСН: в 1-й группе у 23 (45%), во 2-й у 9 (18%; p=0,001), а также перенесенного ИМ или инсульта: в 1-й группе у 18 (35%) больных, во 2-й у 6 (12%; p=0,009).

Как отмечено выше, сравнительному анализу особенностей подагры у больных пожилого и молодого возраста посвящено немного работ; в основном это описание отдельных клинических случаев, например, в работе P. Dieppe [10].

Наиболее детально изучено влияние возраста на течение подагры в исследовании В.Г. Барсковой и соавт. [11]. Однако в нем не анализировался возраст пациентов в дебюте подагры.

Длительность течения подагры в обеих группах в нашей работе оказалась сопоставимой, что позволило более четко сравнить исследуемые параметры. Одно из наиболее интересных данных нашего исследования — число пациентов, принимающих диуретики, в обеих группах было сопоставимо в дебюте подагры как в пожилом, так и в среднем возрасте.

Известно, что прием диуретиков является независимым ФР развития подагры. Так, по данным М.С. Елисеева и соавт. [12], этот ФР отмечается очень часто даже у молодых больных, особенно у женщин. Наиболее часто принимаемые мочегонные препараты у женщин — петлевые диуретики (фуросемид принимали почти 50% обследованных женщин), при этом у 10 из 29 женщин показаний к их назначению не было: диуретики принимали самостоятельно с целью коррекции фигуры и снижения массы тела. Мужчины чаще принимали тиазидные и тиазидоподобные диуретики.

Клиническое значение гиперурикемического действия диуретиков доказано в исследовании с участием более 1000 человек старше 65 лет: средние уровни концентрации МК в сыворотке крови были достоверно выше у регулярно принимавших мочегонные препараты по сравнению с теми, кто препараты данной группы не использовал (0,361 и 0,281 ммоль/л соответственно). К тому же, согласно полученным данным, из 107 больных с ГУ 82% принимали диуретики [13].

Таким образом, определение четких показаний к назначению диуретиков как ФР развития подагры, разъяснительная работа среди пациентов о тяжелых побочных эффектах актуальны в настоящее время [12].

Несмотря на то что прием диуретиков считается одним из основных факторов увеличения заболеваемости подагрой [14], существует и противоположное мнение. Так, H. Janssens и соавт. [15] считают, что ФР развития подагры, на которые необходимо обращать внимание практикующим врачам, скорее являются патологические состояния, для лечения которых применялись мочегонные препараты, — гипертоническая болезнь (ГБ) и другие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Повышение уровня МК, даже не приводящее к развитию подагры, ассоциировано с увеличением риска возникновения и прогрессирования ГБ [16, 17]. Причем наличие ГБ у больных подагрой оказалось достоверно выше в пожилом возрасте, чем в других возрастных категориях [18].

Однако существуют и диаметрально противоположные данные: риск развития гипертриглицеридемии на фоне ГУ более выражен у молодых людей и женщин [19].

В нашем исследовании подтверждена связь подагры с наличием гипертриглицеридемии независимо от возраста в ее дебюте. Поскольку хронологически не изучен порядок возникновения данных заболеваний, мы не можем точно определить, какое из них оказывает большее влияние на развитие другого, но, безусловно, это взаимовлияние.

ИБС, ИМ в анамнезе, ХСН в 2-3 раза чаще встречались у представителей 1-й группы, что соответствует данным, полученным другими авторами [11]. Однако имеются сведения о влиянии ГУ на развитие ССЗ у более молодых пациентов [20-22].

Применение малых доз АСК в качестве антиагреганта достоверно выше в группе пожилых пациентов. Антиагреганты, в частности АСК, являются обязательным компонентом лечения заболеваний, связанных с атеросклерозом, и приводят к снижению функциональной активности почек [23].

МК выступает в роли не только независимого предиктора ИБС и общей смертности пациентов из группы риска развития ССЗ [24], но и маркера преклинического атеросклероза у лиц без ССЗ [25]. Несмотря на обилие данных о частом наличии ИБС у страдающих подагрой, до сих пор остается открытым вопрос об истинной природе этой взаимосвязи: оказывает ли ГУ непосредственное влияние на развитие ИБС или оно косвенно и обусловлено влиянием ГУ на развитие АГ и атеросклероза [26].

С одной стороны, МК провоцирует повреждение эндотелия, адгезию тромбоцитов и развитие атеросклероза, приводя к ССЗ [27], с другой — повышение уровня МК, являющееся антиоксидантом, в литературе рассматривается как защитный механизм, препятствующий перекисному окислению липидов в условиях развития ССЗ [28]. В этом случае ГУ, являющейся следствием наличия ССЗ, можно объяснить бо’льшую распространенность у пациентов с дебютом подагры в пожилом возрасте, имеющих сопутствующие заболевания.

Подагрический артрит ассоциирован также с повышенным риском развития ИМ, что не зависит от наличия таких факторов, как МС, прием диуретиков и ССЗ [29]. Так, среди пожилых канадцев отмечен высокий риск развития ИМ у женщин, страдающих подагрой [30].

По данным нашего исследования, ХСН значительно чаще отмечается при дебюте подагры в пожилом возрасте, а ожирение встречалось одинаково часто (49 и 43% соответственно) в обеих группах. Необходимо отметить, что ожирение на протяжении многих столетий ассоциировалось с подагрой, а в настоящее время наряду с СД-2, АГ, гиперлипидемией считается одним из важных факторов, обусловливающих рост заболеваемости данной патологией. В недавно проведенном нами исследовании оказалось, что ожирение как ФР развития подагры наблюдалось одинаково часто независимо от возраста пациентов в ее дебюте [31].

Одинаково часто в наших группах встречался СД-2, как и у авторов [32, 33], но в отличие от данных других исследователей [34-37].

ХПН несколько чаще отмечалась у пациентов с дебютом подагры в возрасте 60 лет (26 и 18% соответственно), однако различия недостоверны.

Поражение почек при подагре часто связано с возрастом, длительностью болезни, сопутствующей патологией и в ряде случаев определяет прогноз ее течения [38-42].

У пожилых функциональная активность почек снижается, на нее оказывают влияние прием АСК как профилактики тромбообразования, АГ, гипергликемия [16, 43-45].

Хроническая подагрическая нефропатия не рассматривается как провоцируемая исключительно ГУ. Постулируется связь хронического поражения почек с наличием заболеваний, ассоциированных с гиперурикемией, прежде всего АГ [46].

Однако в экспериментальной модели ГУ на крысах показана возможность индукции АГ, артериолопатии и повреждения интерстициальной ткани почек механизмами, не связанными с отложением кристаллов МК, а влияния на синтез ренина юкстагломерулярным аппаратом, снижением активности нейрональной NO-синтазы в macula densa [47]. В данном случае необходимо помнить, что ГУ хотя и является облигатным признаком подагры не всегда приводит к ней. К тому же модель ГУ, воспроизведенная in vivo, не привела к развитию подагры. Возможно, при увеличении числа наблюдаемых больных соотношение случаев ХПН у пожилых и молодых изменится и даст нам возможность более достоверно оценить этот параметр.

Необходимо подчеркнуть частое наличие при подагре гипертриглицеридемии, СД-2, ИБС в составе полиморбидного статуса, который усиливает проявление и увеличивает частоту подагрических атак. Согласно данным литературы кардиометаболический фон у больных подагрой увеличивает их риск [48-50].

Наши данные свидетельствуют о приблизительно одинаковой распространенности сочетанной патологии в обеих группах. Однако, если наличие нескольких заболеваний у пациентов 1-й группы можно объяснить возрастом, то сопоставимая частота нескольких форм патологии, не характерных для молодых, во 2-й группе, а именно ожирение, АГ, СД-2, ХПН может говорить именно об их связи с подагрой, как это показано и за рубежом [51].

Таким образом, дебютным суставом в обеих группах чаще был I плюснефаланговый, что, безусловно, облегчает диагностику подагры, а основные клинические особенности подагры свойственны пожилым так же, как и более молодым пациентам. Возраст больных в дебюте подагры не определяет существенных различий клинических особенностей при сопоставимой длительности ее течения у молодых и пожилых пациентов. Количество тофусных форм также не различалось при дебюте подагры как в молодом, так и в пожилом возрасте. Тофусы — один из достоверных признаков подагры, их наличие может быть индикатором как ее тяжести, так и отсутствия систематического лечения. Хроническое течение артрита наблюдалось одинаково часто в обеих группах.

Помимо ожидаемого вывода о высокой частоте приема диуретиков, наличия АГ, СД-2, ожирения и ХПН наши данные позволяют предположить влияние этих факторов на течение подагры независимо от возраста пациентов. Конечно, для окончательного ответа на вопрос об особенностях течения подагры в разных возрастных группах необходимы крупные популяционные исследования. В настоящее время подагра остается одним из интереснейших предметов изучения: несмотря на свой солидный возраст, она более чем современна, а сопутствующая ей патология лишь заставляет с бо’льшим вниманием относиться к ее профилактике и лечению как в молодом, так и пожилом возрасте.