Подагра в межприступный период
Подагра — системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в месте отложения кристаллов моноурата натрия у людей с гиперурикемией (повышение мочевой кислоты в крови), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами. (Носонова В. А. 2003 год).
Подагра считается одной из «старых» болезней. Острыми болями в стопе в V веке до нашей эры Гиппократ описал «подагру» (название болезни происходит от греческих слов «под» — нога, «агра» — капкан). Данным заболеванием страдали такие известные люди как Леонардо да Винчи, Александр Македонский, члены семьи Медичи из Флоренции, Исаак Ньютон, Чарльз Дарвин.
Патогенез заболевания
Известно, что пуриновые основания в организме человека расщепляются до мочевой кислоты, далее выводятся почками. При превышении концентрации мочевой кислоты в крови, происходит откладывание ее кристаллов в виде моноурата натрия в суставах, почках, мягких тканях. В результате возникает артрит, появляются образования на сгибательных поверхностях суставов, ушных раковинах (тофусы), развивается поражение почек в виде уратной нефропатии, а также в почках образуются камни.
Наиболее часто подагрой болеют мужчины в возрасте 30-60 лет, у женщин заболевание развивается реже, чаще в постменопаузальный период.
Причины подагры
- Прием лекарственных препаратов: тиазидовых диуретиков, аспирина (2 г в сутки), циклоспоринов.
- Заболевания, ведущие к появлению симптомов подагры: ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, метаболический синдром, хроническая почечная недостаточность, псориаз, некоторые заболевания крови. Развитию подагры также могут способствовать трансплантация органов, и введение контрастного вещества при рентгенологических исследованиях.
- Злоупотребление в пищу продуктов богатых пуриновыми основаниями может провоцировать и усугублять развитие данного заболевания: жирные сорта мяса и рыбы, алкоголь, газированные напитки, бобовые, яйца, шоколад, грибы.
Классификация заболевания
Различают первичную и вторичную подагру. Более 99% случаев первичной подагры называют идиопатической. Это означает, что причина гиперурикемии не известна. Первичная подагра является результатом сочетания генетических, гормональных и диетических факторов. Вторичная подагра обусловлена лекарственной терапией или другими факторами, которые вызвали нарушения обмена веществ в организме.
Признаки и симптомы подагры
Это острый приступ артрита, как правило, одного сустава, чаще I плюсне-фалангового, голеностопного или коленного. Обычно приступ артрита развивается ранним утром или ночью, среди полного здоровья. Проявляется он в виде сильной давящей боли в том или ином суставе. Пораженный сустав опухает, повышается температура в области сустава, кожа краснеет и начинает лосниться. Обычно днем боль становиться меньше, но к ночи она снова усиливается. Продолжительность приступа подагры длится от двух-трех дней до недели, иногда и больше. При повторном приступе в такое воспаление могут вовлекаться и другие суставы. При длительном течении подагры на сгибательных поверхностях суставов образуются тофусы, которые могут вскрываться с выходом кристаллов мочевой кислоты. В этот момент пациент испытывает довольно интенсивную боль.
Критерии диагноза подагры
| Критерий | Сустав | Балл |
|---|---|---|
Клинические | ||
| Вовлечение суставов во время типичного приступа подагры | голеностопный сустав/предплюсна, 1-й плюснефаланговый сустав | + 1 балл + 2 балла |
| Типичный острый приступ подагры | эритема над поверхностью сустава (сообщается пациентом либо фиксируется врачом), невозможность прикосновения или надавливания на область пораженного сустава, значительные трудности при ходьбе или невозможность выполнять. | одна характеристика «+1 балл» две характеристики «+2 балла» три характеристики «+3 балла» |
| Динамика типичного острого приступа | Наличие 2 и более признаков независимо от противовоспалительной терапии:
| один типичный эпизод «+1 балл» рецидивирующие типичные эпизоды«+2 балла» |
| Клинические признаки тофуса | Дренированный либо гипсообразный подкожный узелок, часто васкуляризированный, с типичной локализацией: суставы, уши, бурса локтевого отростка, подушечки пальцев, сухожилия. | Представлены «+4 балла» |
| Лабораторные методы | ||
| Уровень мочевой кислоты (определяется в тот промежуток времени, когда пациент не получает препараты, снижающие уровень мочевой кислоты) | < 4 мг/дл (240 мкмоль/л) 6- 8- >10 мг/дл (> 600 мкмоль/л) | «- 4 балла» «+2 балла» «+3 балла» «+4 балла» |
| Анализ синовиальной жидкости (поляризационная микроскопия) | Отрицательный результат. | «-2 балла» |
| Методы диагностической визуализации | ||
| Признаки наличия депонирования уратов | Ультразвуковой феномен «двойного контура» или признаки депонирования уратов при использовании метода КТ с двумя источниками излучения. | «+4 балла» |
| Признаки наличия связанного с подагрой поражения сустава | Обнаружение по меньшей мере 1 эрозии во время проведения рентгенографии кистей и/или стоп. | «+4 балла» |
Пример использования критериев диагноза:
- Приступ артрита I плюснефалангового сустава — +2 балла
- Характеристика эпизода: эритема над суставом, невозможность терпеть прикосновение/давление, большие трудности при ходьбе/неспособность использовать пострадавший сустав +3 балла
- Более 1 «типичного эпизода артрита» — +2 балла
- Гиперурикемия (548 мкмоль/л) — +3 балла
Методы лечения подагры
Лечение подагры состоит как из фармакологических, так и нефармакологических методов, и должно учитывать следующие факторы:
- концентрацию мочевой кислоты, количество предшествующих атак артритов,
- стадию болезни (асимптомное повышение мочевой кислоты, межприступный период, острый либо интермиттирующий артрит, хроническая тофусная подагра,
- возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты, полипрагмазию.
Следует помнить, что бессимптомная гиперурикемия не приравнивается к подагре. В настоящее время нет данных, доказывающих необходимость проведения лекарственной терапии для поддержания у таких пациентов нормоурикемии, основным методом терапии в этом случае является лечение коморбидных заболеваний, коррекция пищевого рациона и модификация образа жизни.
При лечении подагры комбинация нефармакологических и фармакологических методов лечения более эффективна, чем монотерапия. При лечении необходимо принимать во внимание фазу болезни: острый приступ артрита, межприступный период, хроническая форма, тофусная форма, сывороточная концентрация мочевой кислоты, количество приступов артрита, наличие коморбидных состояний, таких как сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия, ИБС, а также факторы риска гиперурикемии.
Основным аспектом терапии является обучение больного правильному образу жизни, снижение массы тела, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива. Ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения и снижение массы тела способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты.
Одним из обязательных условий лечения подагры является контроль над коморбидными заболеваниями — дислипидемией, альтернативной гипертензией, сахарным диабетом, а также снижение веса и отказ от курения.
Лечение острого приступа подагрического артрита
Для лечения острого приступа подагры используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и колхицин (при пероральном применении). Одним из эффективных методов лечения является удаление синовиальной жидкости и внутрисуставное введение длительно действующих стероидов. Данный метод лечения является эффективным и безопасным.
Рекомендации по проведению антигиперурикемической терапии
Целью антигиперурикемической терапии является предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия путем поддержания уровня мочевой кислоты (МК) ниже 360 мкмоль/л.
Аллопуринол – способствует проведению адекватной длительной антигиперурикемической терапии. Препарат рекомендован в дозе 100 мг ежедневно, при необходимости доза увеличивается по 100 мг каждые две-четыре недели. Пациентам с почечной неостаточностью необходима корректировка дозы данного препарата.
Урикозурические агенты (пробенецид, сульфинпиразон) используются в качестве альтернативы аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек. Данные препараты относительно противопоказаны пациентам с уролитиазом.
Бензбромарон — мощный урикозоурик; препарат более эффективен, чем аллопуринол. Он применяется при умеренном снижении почечной функции, но требует контроля в связи с гепатотоксичностью.
Колхицин может использоваться в качестве профилактики суставных атак в течение первого месяца антигиперурикемической терапии (0,5-1,0 грамм в день) и/или НПВП.
Стоит заметить, что у больных с подагрой прием диуретиков по возможности отменяют (за исключением случаев, когда диуретики назначены по жизненным показаниям).
- Лозартан и фенофибрат имеют умеренный урикозурический эффект. Данные препараты рекомендуется назначать больным, резистентным или плохо переносящим аллопуринол или другие урикозоурики, в случае наличия гипертензии или метаболического синдрома. Однако, клиническое значение такой терапии и ее рентабельность пока неизвестны.
В Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова пациенты смогут осуществить определение сывороточного уровня мочевой кислоты и других важных биохимических показателей крови, а также сдать клинические анализы крови и мочи, и получить квалифицированную консультацию врача-ревматолога по лечению как в межприступный период заболевания, так и в период атаки острого подагрического артрита.
Источник
Основные клинические проявления подагры:
■ рецидивирующие атаки острого артрита,
■ накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов,
■ нефролитиаз,
■ подагрическая нефропатия.
В развитии подагры выделяют четыре стадии:
■ острый подагрический артрит
■ межприступная («интервальная») подагра,
■ хронический подагрический артрит,
■ хроническая тофусная подагра.
Острый подагрический артрит
Обычно развивается через несколько лет бессимптомной гиперурикемии в ночном время или в ранние утренние часы, сразу после подъема с постели.
Может быть спровоцирован:
■ травмой,
■ приемом алкоголя,
■ погрешностями в диете,
■ хирургическими процедурами,
■ обострением сопутствующих заболеваний,
■ локальным воспалением, например, при остеоартрозе.
Характеризуется быстрым нарастанием чрезвычайно интенсивных болей, как правило, в одном суставе, сочетающихся с припухлостью сустава и покраснением кожи. Интенсивные боли делают невозможными движения в воспаленном суставе, усилению болей способствует даже легкое прикосновение.
Длительность атаки варьирует от 1—2 (в легких случаях) до 7—10 дней.
У лиц пожилого возраста приступы протекают менее остро, чем у молодых, нередко по типу олигополиартрита.
У мужчин преимущественно поражаются суставы стопы, особенно большого пальца (артрит большого пальца в 50% случаев является первым проявлением подагры; в целом развивается более чем у 80% пациентов).
У женщин в начале заболевания чаще развивается олигополиартрит (по-видимому, связано с возрастными особенностями, поскольку у женщин подагра развивается в более пожилом возрасте), чаще поражаются суставы кистей.
Наряду с артритом у многих пациентов наблюдаются системные проявления (лихорадка и лейкоцитоз), симулирующие развитие инфекционной патологии.
Характерная особенность острого подагрического артрита — полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами до развития хронического подагрического артрита. Наличие болей в суставах в этот период обычно связано с сотутствующими заболеваниями суставов, наиболее часто — остеоартрозом В отсутствие лечения наблюдается учащение атак, более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов.
«Интервальная» (межприступная) подагра и рецидивирующий подагрический артрит
Хотя временные интервалы между атаками острого подагрического артрита варьируют в широких пределах, в отсутствие лечения повторный приступ обычно развивается в течение первого года у 60%, двух лет — у 78% пациентов.
Характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода. Приступы становятся более тяжелыми, затрагивают «новые» суставы, иногда имеют полиартикулярный мигрирующий характер, часто сочетаются с более выраженными системными проявлениями.
Отмечается воспаление периартикулярных тканей (связки, суставные сумки). Нередко наблюдается образование единичных тофусов в тканях, обычно безболезненных.
Иногда, главным образом у женщин пожилого возраста с почечной недостаточностью, принимающих диуретики, тофусы образуются до развития артрита Только у 7% пациентов не наблюдается рецидивирования артрита в течение 10 лет.
Хроническая тофусная подагра
Характеризуется развитием тофусов (часто множественных), хронического артрита, поражения почек, мочекаменной болезни.
При отсутствии специфического лечения тофусы развиваются у 50% больных. Чаще они локализуются подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и в ушных раковинах, но могут образовываться практически на любых участках тела и во внутренних органах. У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узелков Гебердена. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.
Раннее появление тофусов наблюдается:
■ при некоторых формах ювенильной подагры,
■ у женщин пожилого возраста, принимающих диуретики,
■ при миелопролиферативных заболеваниях,
■ при некоторых заболеваниях почек, приводящих к ярко выраженной гиперурикемии
Почечные осложнения хронической гиперурикемии
Мочекаменная болезнь и хроническая уратная (подагрическая) нефропатия являются частыми проявлениями хронической подагры. У 20—40% пациентов наблюдаются протеинурия и «мягкая» артериальная гипертензия, реже нефросклероз, яжелая артериальная гипертензия, нарушение функции почек.
Частота мочекаменной болезни коррелирует с концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови и моче. Камни обычно рентгеноконтрастны и состоят не только из уратов, но и оксалата и фосфата кальция.
У больных лимфопролисреративными заболеваниями выраженное увеличение уровня уратов на фоне противоопухолевой терапии может приводить к преципитации мочевой кислоты в почечных канальцах и развитию острой почечной недостаточности.
У больных подагрой увеличивается частота сопутствующих заболеваний:
■ артериальной гипертензии,
■ сахарного диабета,
■ атеросклеротического поражения сосудов,
■ гипертриглицеридемии.
Ю.Б. Белоусов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Подагра — это разнофакторное по причине возникновения заболевание, поражающее многие органы и системы. Патология связана с проблемами синтеза пуринов и характеризуется отложением в тканях организма солей уратов, приводя к воспалительным процессам. За счет этого в крови повышается уровень мочевой кислоты (гиперурикемия).
Этиология и патогенез
Первичная гиперурикемия
Основным причинным фактором заболевания являются генетические нарушения в системе ферментов, принимающих участвующих в ресинтезе нуклеотидов из пуринов, при этом наблюдается:
— Увеличение производства пуринов (метаболический тип гиперурикемии), характеризующийся высокой урикозурией и чрезмерным выведением мочевой кислоты (более распространенная форма).
— Снижение выведения мочевой кислоты почками (почечный тип гиперурикемии).
— Сочетание первого и второго.
Повышение активности фермента приводит к недостаточному использованию в организме пуринов и увеличению количества уратов. Такой тип гиперурикемии характерен для синдрома Леша-Найена. Чрезмерное образование пуринов может начаться под действием высокой активности фермента фосфорибозилпирофосфатазы, участвующей в синтезе предшественников пуринов.
Вторичная гиперурикемия.
Развивается как следствие других заболеваний, применения лекарственных препаратов, химических веществ.
Наличие гиперурикемии обуславливает повышение выделения мочевой кислоты и отложения уратов в тканях (мочекислый натрий избирательно накапливается в суставах, влагалищах сухожилий, околосуставных сумках суставов, коже, почках) и синовиальной жидкости, что приводит к выпадению их в виде кристаллов (проникают в хрящ и синовиальную оболочку, где откладываются в виде игольчатых образований). В дальнейшем эти кристаллы через взаимодействие с моноцитами, макрофагами приводят к повышению уровня противовоспалительных цитокинов, хемокинов — развивается артрит.
Особенностью острого подагрического артрита служит самоограничивающийся характер, что связано с тем, что кристаллы уратов индуцируют синтез противовоспалительных цитокинов. Уратные камни обладают способностью связывать на своей поверхности аполипопротеины В и Е, благодаря которым нейтрофилы теряют способность выбрасывать гранулы с клеточными ферментами.
Классификация
— Острый подагрический артрит.
— Межприступный период.
— Хроническая тофусная подагра.
Клиническая картина
Острый артрит при подагре возникает неожиданно. Боль нарастает быстро, появляются покраснение кожных покровов, отечность и нарушение функции суставов, чаще одного. Эти проявления достигают максимума за несколько часов и сопровождаются повышением температуры тела, иногда до 40 градусов Цельсия.
Острый подагрический артрит
Чаще развивается в ночное время или утром. При подагрической атаке, как правило, поражается первый плюснефаланговый сустав. Характерная особенность острого подагрического артрита — спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами вплоть до развития хронической формы болезни.
При этом у мужчин в патологический процесс вовлекаются преимущественно суставы стопы, особенно большого пальца, а у женщин в начале заболевания развивается олиго- или полиартрит и поражаются суставы кистей.
У лиц пожилого возраста в большинстве случае возникает полиартрикулярное воспаление — поражение суставов верхних конечностей, быстрое развитие тофусов. Появление артрита часто совпадает с приемом диуретиков.
Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит
При отсутствии лечения повторный приступ возникает, как правило, в течение года. Период между атаками болезни сокращается. Воспаляются периартрикулярные ткани, и в мягких тканях образуются единичные тофусы, обычно безболезненные.
Хроническая тофусная подагра
Развитие тофусов, хронического артрита, поражения почек, мочекаменной болезни. Локализация тофусов: под- или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп; коленных, локтевых суставов; ушных раковин. Тофусы могут образовываться во всех частях тела.
Диагностика
Выявление повышение уровня мочевой кислоты в крови недостаточно для постановки диагноза, т. к. всего 10 % людей, у которых наблюдаются описанные признаки, болеют подагрой.
Рентгенография — специфический симптом «пробойника»: округлые, четко очерченные дефекты костной ткани в эпифизах, чаще в области первого плюснефалангового сустава.
Лабораторные исследования — содержание мочевой кислоты в сыворотке крови, суточной моче; определение ее клиренса.
Клинический анализ крови — увеличение СОЭ до 20-30 мм/час, умеренный лейкоцитоз.
Биохимический анализ крови — повышение уровня С-реактивного белка.
Общий анализ мочи — снижение ее плотности; альбуминурия, лейкоцитурия, микрогематурия.
Для постановки диагноза используют особые классификационные признаки.
Дифференциальный диагноз
Подагрический артрит следует дифференцировать с септическим артритом, пирофосфатной артропатией, реактивным артритом, ревматоидным артритом, обострением остеоартроза, псориатическим артритом.
Лечение
Бессимптомная гиперурикемия требует лечения при содержании мочевой кислоты в крови выше 0,54 ммоль/л, риске развития острого приступа или образования камней из уратов.
Лечебное питание — малопуриновая диета. Из рациона исключают печень, почки, мозги, легкие, мясные и грибные продукты. Кроме того, стоит отказаться от острых блюд, приправ, бобовых, чая, кофе, какао, шоколада, спиртных напитков.
При всех формах подагры рекомендуется пить много молока; отвары плодов шиповника, яблок; свежевыжатые фруктовые соки; мочегонный чай.
Лечение острого подагрического артрита — применяют нестероидные противовоспалительные препараты первой линии, колхицин, глюкокортикоиды (местно и системно).
Терапию следует назначать как можно раньше, желательно в первые 24 часа.
Базисная противоподагрическая терапия — антигиперурикемическая терапия с применением аллопуринола предотвращает рецидивы подагрического артрита и развитие осложнений, связанных с неконтролируемой гиперурикемией.
Оценка эффективности лечения — снижение концентрации мочевой кислоты; уменьшение дозировок нестероидных противовоспалительных препаратов, колхицина и глюкокортикоидов; редкие обострения подагры.
Прогноз
При подагрическом артрите благоприятный, но в 20-50 % случаев в лоханочной системе почек могут сформироваться мочекислые камни. 18-25 % больных подагрой умирает, и причиной этого становится хроническая почечная недостаточность.
Источник