Подагрический артрит коленного сустава рентген

Подагра — проявление нарушений обмена пуринов, сопровождающихся повторными острыми артритами, отложением уратов в околосуставных мягких тканях и поражением почек, включая нефролитиаз, при обязательном повышении уровня уратов в крови (при рН 7,4 98 % мочевой кислоты находится в крови в виде мононатриевой соли).

Этиология и патогенез

Мочевая кислота образуется на заключительном этапе обмена пуринов при окислении пуриновых оснований экзогенного и эндогенного происхождения — гуанина, гипоксантина и аденина. Важную роль в регуляции синтеза мочевой кислоты играет внутриклеточное содержание 5-фосфорибозил-1-пирофосфата, а также активность ряда ферментов, участвующих в обмене пуринов.

Депо мочевой кислоты в организме составляет примерно 1000 мг и ежедневно пополняется в основном благодаря синтезу нуклеопротеидов de novo (примерно 600 мг), а также поступлению их с пищей. Концентрация мочевой кислоты в жидкостях организма отражает баланс между скоростью ее продукции и выведения. 2/3 образующейся мочевой кислоты выделяется почками, 1/3 — через желудочно-кишечный тракт, где она разрушается бактериями. В норме в крови у мужчин концентрация уратов не превышает 0,07 г/л, у женщин — 0,06 г/л. Увеличение урикемии приводит к образованию перенасыщенного раствора и создает условия для выпадения кристаллов. Если уровень мочевой кислоты в крови постоянно превышает 0,10 г/л, то риск острой атаки подагры составляет 90 %. Для развития подагры имеет значение не только высокий уровень уратов в крови, но и снижение их растворимости, наблюдающееся при низких значениях рН и температуры (например, в области периферических суставов). Концентрация уратов в крови у мальчиков и девочек, не достигших полового созревания, одинаково низка — в среднем около 0,03-0,04 г/л. В последующем она возрастает, в большей степени у мужчин. У женщин уровень мочевой кислоты в крови увеличивается в период менопаузы. Полагают, что возрастные и половые различия урикемии обусловлены почечным клиренсом мочевой кислоты, на который оказывают влияние эстрогены и андрогены.

По эпидемиологическим данным частота гиперурикемии в популяции составляет 2-18 %, а заболеваемость подагрой — 0,2-0,35 случаев на 1000 населения. Подагра развивается при продолжительном сохранении упорной гиперурикемии, поэтому чаще встречается у взрослых мужчин (пик заболеваемости в 50 лет).

Гиперурикемия возникает в результате увеличения продукции мочевой кислоты и снижения ее экскреции.

Причины гиперурикемии:

1. Повышение продукции мочевой кислоты:

а) уменьшение активности гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы (синдром Леша- Найхана);

б) повышение активности 5-фосфорибозил-1-пирофосфатсинтетазы;

в) неустановленные молекулярные нарушения;

г) увеличение скорости кругооборота пуринов (лимфопролиферативные заболевания, миеломная болезнь, талассемия, гемолитические анемии, полицитемия и др.);

д) недостаточность глюкозо-6-фосфатазы (гликогеноз I типа).

2. Снижение выведения мочевой кислоты:

а) острая и хроническая почечная недостаточность;

б) лекарственная терапия (тиазидовые диуретики и др.);

в) хроническая интоксикация свинцом;

г) повышение продукции молочной кислоты при употреблении алкоголя, интенсивной физической (мышечной) нагрузке, голодании;

д) первичный гиперпаратиреоидизм;

е) гипотиреоидизм.

У определенного числа больных в развитии подагры играют роль оба механизма. При увеличении синтеза мочевой кислоты ее экскреция с мочой после 5-дневной диеты с ограничением пуринов превышает 600 мг в сутки. У большинства больных первичной подагрой причина гиперпродукции мочевой кислоты остается неизвестной, а развитие заболевания, по-видимому, контролируется различными генами. Редкими причинами гиперурикемии являются недостаточность гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы (синдром Леша — Найхана) и повышенная активность 5-фосфорибозил-1-пирофосфатсинтетазы, которые наследуются сцепленно с Х-хромосомой. Вторичная гиперурикемия наблюдается при ускорении кругооборота нуклеиновых кислот у больных лимфопролиферативными заболеваниями, гемолитической анемией, истинной полицитемией, раком, талассемией и др. Особенно часто уровень мочевой кислоты в крови повышается при активном лечении больных лимфомой, лейкозами; гиперурикемия нередко выявляется при псориазе.

Гиперурикемия часто является результатом уменьшения выведения мочевой кислоты почками вследствие уменьшения клубочковой фильтрации, повышения реабсорбции или снижения секреции в канальцах. Нарушение выведения мочевой кислоты может быть первичным и вторичным. Гиперурикемия осложняет лечение многими лекарственными веществами, прежде всего мочегонными средствами (особенно тиазидовыми), а также этамбутолом, производными салициловой кислоты, никотиновой кислотой и др. Экскреция мочевой кислоты снижается у больных ОПН и ХИН, хотя клинические проявления подагры у таких больных наблюдаются редко. Секрецию мочевой кислоты в канальцах угнетают органические кислоты, уровень которых повышается в организме при голодании, лактат-ацидозе, кетоацидозе. Определенное значение в развитии гиперурикемии имеет уменьшение объема внеклеточной жидкости (при кровотечении, надпочечниковой недостаточности, нефрогенном несахарном диабете) и другие механизмы.

Клиника

Хотя уровень мочевой кислоты в крови повышается уже в юношеском возрасте, однако клинические симптомы обычно появляются у мужчин в возрасте 40-50 лет. Развитию основных проявлений подагры предшествует длительная бессимптомная гиперурикемия, которую иногда обнаруживают случайно или при обследовании родственников больных подагрой. Г. А. Захарьин четко описал людей, у которых может развиться подагра — «хорошего сложения, излишнего питания и с хорошим пищеварением, хорошо кушающие и телесно недеятельные».

Основное проявление подагры, давшее название этой болезни, — суставной синдром, прежде всего внезапно развивающийся острый артрит. Провоцирующими факторами являются прием алкоголя, переедание, травма (в том числе оперативные вмешательства), потеря жидкости (в бане, во время работы в жарком климате), прием мочегонных и других лекарственных средств, острые инфекции, инфаркт миокарда, голодание. Наиболее часто наблюдается моноартрит с поражением большого пальца стопы, реже — полиартрит с вовлечением голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных и других суставов.

Особенностью подагрического артрита является резчайшая боль в суставе, которая появляется внезапно в ранние утренние часы («с пением петухов»). При осмотре пораженный сустав припухлый, имеется яркая гиперемия кожи вокруг него что симулирует рожистое или гнойное воспаление, особенно в связи с наличием лихорадки, лейкоцитоза, увеличения СОЭ. Острый подагрический артрит очень ярко описан крупнейшим английским клиницистом Т. Сиденхемом: «Боль подобна боли при вывихе… Затем появляется озноб, дрожь и небольшая лихорадка… Со временем боль нарастает, становится грызущей, давящей, сжимающей… Прикосновение постельного белья, сотрясение пола при ходьбе другого человека вызывает усиление болей. Ночь проходит в пытке, без сна, в метании». Симптомы острого воспаления обычно исчезают через несколько дней, реже — недель. В течение ближайшего года у большинства больных артрит рецидивирует, хотя возможны и длительные перерывы между приступами, в процесс вовлекаются новые суставы, постепенно развиваются их деформация и тугоподвижность.

Рецидивирующие артриты нередко сопровождаются образованием тофусов — отложением уратов в околосуставных тканях, хрящах, синовиальной оболочке. В типичных случаях тофусы локализуются на ушных раковинах, локтевой поверхности предплечья, в области пяточного сухожилия. Тофусы похожи на ревматоидные узелки, однако в отличие от них могут изъязвляться, при этом выделяется мелоподобная пастообразная масса, содержащая мочевую кислоту. Иногда тофусы инфицируются. При длительном существовании тофусов развиваются необратимые изменения костной ткани — кистевидное разрежение и лизис. Хроническая подагра с тофусами нередко характеризуется сравнительно мягким течением и редкими приступами артрита.

Рано начатое лечение заболевания не только препятствует образованию тофусов, но и способствует их обратному развитию.

Прогноз чаще всего определяется наличием поражения почек — гиперурикемической нефропатии. До появления гемодиализа ХПН была причиной 25 % смертных случаев цри подагре. Выделяют несколько вариантов гиперурикемической нефропатии: 1) острая уратная; 2) хроническая уратная; 3) нефролитиаз. Острая уратная нефропатии развивается при внезапном массивном поступлении уратов в кровь, которое приводит к выпадению их в канальцах и даже мочеточниках. Обструкция канальцев сопровождается ОПН. В отличие от ОПН другой природы при острой уратной нефропатии гиперурикемия сочетается с гиперурикозурией. Острая уратная нефропатия нередко осложняет активную химиотерапию лейкозов (синдром «распада опухоли»), наблюдается после тяжелой физической нагрузки, при рабдомиолизе.

Хроническая уратная нефропатия характеризуется прогрессирующим поражением интерстициальной ткани почек в результате отложения кристаллов уратов — микротофусов. Основные симптомы — небольшая протеинурия, микрогематурия и снижение концентрационной функции почек, наблюдающееся задолго до появления азотемии. Со временем развивается прогрессирующая ХПН. Следует учитывать, что гиперурикемия и гиперурикозурия могут вызвать функциональные и структурные изменения в почках и при отсутствии других клинических проявлений подагры. Определенную роль в повреждении интерстициальной ткани почек играют иммунные нарушения — активация антигенных свойств базальной мембраны канальцев. Выделение группы больных интерстициальным нефритом или латентным гломерулонефритом, сопровождающихся нарушением пуринового обмена, имеет несомненное практическое значение для выработки рациональных подходов к лечению.

Камни в почках образуются у 20 % больных подагрой в результате повышенной экскреции мочевой кислоты с мочой. Развитию нефролитиаза спбсобствует высокая кислотность мочи. При наличии экскреции мочевой кислоты более 1100 мг/сут частота нефролитиаза достигает 50 %. При подагре учащаются также случаи образования камней, содержащих кальций.

Подагра нередко сочетается с ожирением, артериальной гипертензией, дислипидемией, ИБС.

Диагноз и дифференциальный диагноз

При наличии приступов острого артрита, тофусов и нефролитиаза у тучного мужчины среднего возраста заподозрить подагру нетрудно. Течение хронического подагрического артрита может напоминать таковое при РА. Основное значение в диагностике имеет выявление гипериурикемии. Следует определять также суточную экскрецию мочевой кислоты, которая может быть как сниженной, так и повышенной. При остром подагрическом артрите в синовиальной жидкости обнаруживают кристаллы уратов. Диагностическое значение имеет также эффективность колхицина, действие которого при подагрическом артрите сравнивают с действием нитроглицерина при стенокардии.

Источник

Артрит коленного сустава представляет собой заболевание воспалительного характера, поражающее сустав и околосуставные ткани. При отсутствии лечения воспаление захватывает соседние ткани и может распространяться.

Артрит коленного сустава на рентгене.

В связи с этим крайне важно провести дифференциальную диагностику и поставить правильный диагноз.

Выделяют несколько базовых форм артрита:

Инфекционный. Эта форма встречается при занесении инфекции через открытые раны (внешний путь) или через кровь (внутренний путь) при перенесенном инфекционном заболевании.
Посттравматический. Развивается в результате хронических перегрузок коленных суставов (далее — КС), вследствие падений, ударов, ушибов.
Ревматоидный. Выделяется в отдельный пункт как наиболее опасная форма своими распространенными проявлениями. Обусловлена аутоиммунной агрессией организма в результате нарушения защитных механизмов. При этом антитела (далее — АТ) сами разрушают структуры сустава.
Септический. Для данной формы характерным симптомом является острое начало и выраженная отечность околосуставных тканей.
Подагрический. Обусловлен нарушением метаболических процессов в организме. В результате этих нарушений в сумке КС образуются кристаллы соли с острыми краями (остеофиты). Эти наросты систематически травмируют ткани и приводят к регулярным воспалительным реакциям и появлению боли.

Артрит колена — внешние проявления.

Отдельно стоит проводить диф. диагностику с артрозом КС:

оба состояния характеризуются скованностью, болезненностью и ограничением функции сустава, однако при артрите также выражена местная гиперемия и отечность.
в случае артрита воспаление — главный повреждающий фактор развития патологии, в случае артроза воспаление — следствие, способствующее развитию деструктивно-дегенеративных изменений (далее — ДДИ) костных структур.
артрит — обратимое состояние, при лечении которого достигается полноценное восстановление функции сустава, при артрозе развитие сложившихся изменений можно лишь замедлить, однако патология склонна к прогрессированию.

Причины возникновения

Теперь уже зная, что одной из главных причин развития артрита являются инфекционные заболевания, поговорим более предметно о том, какие же организмы несут разрушительное действие:

грибки;
вирусы;
грамотрицательные бактерии;
стрептококки;
стафилококки;
гонококки;
бруцеллез;
болезнь Рейтера (чаще затрагивает тазобедренные суставы, но в доли случаев в процесс вовлекаются и КС);
глистные и протозойные инвазии;
хламидиоз;
сифилис;
гепатиты.

Что касается артритов неинфекционного характера, их развитие обусловлена множеством факторов:

ДДИ хрящевых структур (возрастной фактор).
Травмы различной тяжести и их осложнения.
Воспалительные процессы в тканях, близких к суставной сумке 4. Генетическая
предрасположенность
Нарушение обмена кальция (например, рахит).
Болезнь Бехчета.
Болезнь Бехтерева.
Каппилятотоксикоз.
Остеомиелит.

Статистика заболевания артритом

Несмотря на то, что артрит весьма распространенное заболевание, собрать по нему статистику — непросто. Многие игнорируют симптомы заболевания, ссылаясь на то, что такие проявления «естественные» в определенном возрасте. В США зарегистрировано около 314 млн человек с диагнозом «артрит» и около 39-42 млн случаев регистрируются в течение года.

В России этот показатель приближается к 143 млн человек. Отметка зарегистрированных больных в год приближается к 17 миллионам. При этом артрозу КС подвержены гораздо меньший слой населения (для США — 21 млн, для России — 1,5 млн).

Интерпретируя эти данные, можно сказать, что 1% россиян каждый год ставят диагноз «артрит» и приблизительно настолько же уменьшается количество здоровых американцев. В развитых странах до 90% травм приходится на падения, а остальные 10% — на нетравматические повреждения.

Отдельно остро стоит вопрос о ревматоидном артрите (далее — РА). По статистике около 1,3 млн американцев подвержены этому заболеванию, что эквивалентно 41 случаю на 100 тысяч населения. Женщины страдают патологией в 2-3 раза чаще мужчин, а жизненный риск составляет: 3,6% для женщин и 1,7% для мужчин. По миру распространенность заболевания составляет 0,5-1% (до 5% среди пожилого населения).

Симптомы

Симптоматика артрита во многом заключается от причины, его вызвавшей. Острые начинаются внезапно и в отличие от хронических, характеризуются выраженной интоксикацией. Явный симптом, выраженный при артрите любой этиологии — боль. В начале заболевания она может быть небольшой, появляться при нагрузке.

Однако существует ряд неспецифических признаков, характерных для артрита любого генеза. Более наглядно симптоматика прослеживается на определенной стадии:

Начальная. Суставной хрящ поврежден несущественно. Проявляется небольшими болями при активных движениях, с небольшой хромотой. Нет ограничения подвижности, и боль уходит в состоянии покоя. Наблюдается умеренная отечность с неизмененным кожным покровом. Температура может достигать 37,3-37,5 градусов.
Патологические изменения более заметны, нарастает отечность и болевые ощущения с ограничением подвижности. При рентгенографии заметны эрозии, ссыхание гиалинового хряща с утолщением капсулы, сужения его просвета. Температура может повышаться до 38,5.
Терминальная. Характерно ДДИ суставной и костной тканей. Воспаление приводит к устойчивому мышечному напряжению и последующей атрофией мышечного слоя. Рентген показывает сужение суставной щели и разрастание остеофитов. Сустав реагирует на изменение погоды (метеозависимость). Температура повышается до 39,0 и выше.

Стадии артрита коленного сустава на рентгене.

Диагностика

С учетом множественности причин, провоцирующих развитие артрита, некоторые формы особенно активно прорабатывались врачами с целью разработки оптимального алгоритма диагностики.

Ювенильный артрит (далее — ЮА) один из самых инвалидизирующих ревматических заболеваний детского возраста.

Клинический анализ крови

ЮА с системным началом — выраженный лейкоцитоз (30-50 тыс.) с нейтрофильным сдвигом влево (до 30% палочкоядерных лейкоцитов). СОЭ увеличивается до 50-80 мм/ч, гипохромная анемия, тромбоцитоз.
Юношеский полиартрит, ЮРА — гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз (до 15*109/л), СОЭ > 40 мм/ч.
Пауциартикулярный юношеский артрит — обычно лабораторные показатели остаются в норме, но иногда встречаются типичные изменения, характерные для ЮА.

Иммунологический и иммуногенетический анализ

ЮА с системным началом — повышается содержание СРБ, IgM и IgG.
Юношеский полиартрит — иногда положительный АНФ (антинуклеарный фактор), РФ отрицателен. Повышены показатели СРБ, IgM и IgG.
Пауциартикулярный юношеский артрит — 80% случаев выявляет положительно АНФ, РФ — отрицательный, обнаруживается высокий титр HLA A2.

Рентгенологическое исследование суставов

Изменения костных структур смотрят по Штейн-Брокеру.

стадия — наблюдается эпифизарный остеопороз.
стадия — к остеопорозу подключается разволокнение хряща, сужение суставной щели, единичные эрозии.
стадия — ДДИ хрящевой ткани и кости, формируются костно-хрящевые эрозии, подвывихи в суставах.
стадия — похожа на III с включением фиброзного или костного анкилоза.Реактивный артрит (далее — РеА)

Схема обследования пациента

клинический анализ крови;
протеинограмма (общий белок и белковые фракции);
титр ЦИК;
иммунологические маркеры РА;
иммунологические маркеры СКВ — антинуклеарный фактор, антитела к ДНК, LE-клетки;
HLA-типирование (HLA B-27);
диагностика кишечных инфекций и латентных мочеполовых инфекций (ПЦР, РНГА, РИФ);
рентгенография пораженных суставов, крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника.

При длительном течении РеА всегда обнаруживаются лабораторные показатели, схожие с ЮА: увеличение СОЭ, диспротеинемия, гипериммуноглобулинемия, высокий титр ЦИК.

Одним из важнейших диагностических признаков РеА — серонегативность по иммунологическим маркерам РА и СКВ.

Лечение артрита коленного сустава

Для достижения максимального лечебного эффекта следует придерживаться комплексного подхода в лечении артрита.

Медикаментозное звено:

НПВП. С их помощью удается купировать болевой синдром, особенно в ночное время суток. Среди множества препаратов ни один не проявил конкретных преимуществ, а значит любой НПВП-препарат подойдет для применения.
Глюкокортикостероиды (ГКС). Обычно не назначается, только короткими курсами, если течение артрита затрагивает деятельность ССС.
Антибиотики. Короткими курсами (1-2 недели) против конкретного возбудителя.
Хондропротекторы. Назначаются с целью восстановления целостности суставного хряща. Однако многочисленные исследования (например, данные 10 крупных исследований в British Medical Journal) говорят об отсутствии эффекта даже по сравнению с плацебо!
Гиалуроновая кислота. Важный элемент хрящевой ткани. Она вводится инъекциями в полость сустава, создавая протекторное действие и предостерегая сустав от дальнейшего повреждения. Однако терапия не предполагает стимуляцию собственной кислоты, поэтому представляется весьма дорогой (от 30 до 250 тыс. рублей ежегодно).

Физиопроцедуры

Фонирование

Виброакустическая терапия — заключается в передаче звуковой микровибрации при использовании специального медицинского аппарата. Он создает такие микровибрации, которые со своим физическим характеристикам идентичны тем, которые создают мышечные ткани при максимальном статическом физическом напряжении. Коротко говоря, эта терапия — прямая альтернатива физическим упражнениям.

Витафон.

Эффекты фонирования:

Улучшение лимфотока в области воздействия, что способствует ускоренному очищению тканей, обладает противовоспалительным действием.
Улучшает кровоток и, соответственно, питание обрабатываемой зоны.
Благоприятно действует на нервные пути при длительном воздействии.
Способствует выделению суставной смазки.

Гальванизация и электрофорез

Суть процедуры заключается в активации кровоснабжения суставных тканей при хронических артритах. В области воздействия происходит вазодилатация, усиливая кровоснабжение, улучшая восстановительные процессы.

Электрофорез.

УВЧ-терапия

На пораженный сустав воздействуют непрерывным или импульсным электрическим полем. Для коленей применяется слаботепловые дозы при мощности тока в 20-30 Вт.

Процедура направлена на уменьшение отечности, активации регенераторных процессов в суставе, улучшение питания и кровоснабжения. Метод позволяет добиться длительной ремиссии.

Инфракрасная лазеротерапия

При помощи лазерного аппликатора действуют на биологически активные точки, расположенные вдоль боковых поверхностей КС.

Процедура активизирует кровоток, снижает болевую чувствительность, стимулирует процессы заживления.

Ультразвуковая терапия

Метод оптимизирует и ускоряет биохимические процессы, протекающие в суставных тканях, ускоряет процессы заживления, уменьшает отечность.

Также хорошо себя зарекомендовали сероводородные и радоновые ванны, пелоидотерапия, массаж, мануальная терапия.

ЛФК при артритах

Особое внимание привлекает лечебная физкультура в острый период заболевания. Главная цель — улучшение местного крово- и лимфообращения, расслабление напряженных мышц, снятие болевого синдрома.

Эндопротезирование при артрите

Основными показаниями к замене коленного сустава при артрите являются:

Развившийся в результате хронического воспаления деформирующий артроз.
Ревматоидный артрит.

Чаще всего в этих случаях проводится тотальное эндопротезирование. На начальных стадиях развития дегенеративных процессов используется метод одномыщелкового эндопротезирования.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Профилактика

Самым важным фактором благоприятного контроля заболевания — контроль ИМТ (индекса массы тела), за счет которого снижается осевая нагрузка на суставы. Следует отказаться от продуктов богатых крахмалом и сахаром (картофель, конфеты, сладкие мучные продукты). 2. Стоит добавить больше овощей и фруктов: яблоки, облепиху, рябину, черную смородину, сливы.
Внести в рацион жирную рыбу: тунец, лосось, треску, сардины, форель, сельдь.
Отказ от вредных привычек.
Прием витаминов.
Закаливание.
Ведение здорового образа жизни.
Укрепление иммунитета.
Придерживайтесь активного образа жизни (желательно с включением регулярных физических упражнений).

Источник