Подагрический или реактивный артрит

Доброго Вам здоровья !
По просьбе своего отца пишу этот топик. Артрит у него начался примерно 5 лет назад. Ему 50 лет, при росте 190 см, вес 115 КГ, т.е. избыточный вес. Первое проявление — воспаление голеностопного сустава, которое вылечили буквально тремя уколами диклофенака, затем чередовались артриты первого плюснефалангового сустава на правой и на левой ноге. Воспалялись и другие суставы стопы. Бывало и так, что синовит захватывает один сустав на стопе, а через 2-3 дня на этой же стопе воспаляются другие суставы. Характер атак несимметричный. Сначала приступы были 2-3 раза в год, теперь уже чаще и лечение их проходит трудней.

Пусковым моментом является, по моему, перегрузка на суставы (длительная ходьба, переноска тяжестей, а также не соблюдение диеты (употребление пуриносодержащей пищи, алкоголя). Показатели мочевой кислоты колеблются от 3,9 до 4,5 ммоль/л, СОЭ во время воспалений до 20 мм/час, ГГТП до 90 Е/л. Основные показатели биохимии в норме. Проба на С-реактивный белок отрицательная. Тофусы визуально не просматриваются. Никакой скованности по утрам, наоборот, в период обострений хуже становится к вечеру. Развилось плоскостопие.

Кроме того повышенный холестерин 7,5, но я думаю, что для артрита это не информативный показатель. При УЗИ диагностировались небольшие конкременты в почках до 5мм, которые, скорее всего, были уратными образованиями и отцу удавалось их вывести с помощью БАД Литовит-У (цеолит, марена красильная) и цистона. Врачами в 2003 году был поставлен диагноз — обменный полиартрит суставов стоп, но уже в этом году два раза было воспаление левого колена, т.е. процесс распространяется дальше.

Лечение — диклофенак, нимесулид, ибупрофен, мовалис — локально, перрорально и внутримышечно. Вместе с тем, никогда не было варианта развития артрита как классического приступа подагры после употребления алкоголя и плотного ужина. НАОБОРОТ , если есть небольшой интенсивности воспаление сустава, то после употребления спиртного все проходит, а артрит доканывает, когда отец воздерживается. Одновременно НПВС и алкоголь отец не употребляет. Две недели назад вернулся из Белгорода, где был на свадьбе пять дней, конечно, ни о каком воздержании речь не идет.:az: Эти две недели был у него сплошной сухой закон, никаких артритов уже месяц не было. ОДНАКО , сегодня утром опять развилось острое воспаление правого голеностопа, который не болел больше года.:( Отец говорит, что это потому, что он резко бросил пить.В одной из статей о лечении алкоголизма я прочитал, что спиртное как бы становится составной частью в обменных процессах организма алкоголика и при отказе обостряются все болезни, а также, что все микроорганизмы, находящиеся в организме также привыкают к этанолу и при воздержании начинают выделять токсины, приводящие к артриту. Но алкоголь это же не тот путь.:av: Не реактивный ли это артрит ? ЧТО ДЕЛАТЬ, буду благодарен за конкретные советы ?

Судя по клинике, анамнезу и сопутствующим заболеваниям – это, скорее всего, подагра.

Уровень мочевой кислоты в крови не является решающим диагностическим фактором в диагностике подагры. При подагре в период обострения, мочевая кислота в крови может быть нормальной. Указанные выше цифры мочевой кислоты находятся около верхней границы нормы. При таких цифрах у Вашего папы, очевидно, подагра. Но есть люди, у которых содержание мочевой кислоты гораздо выше, но подагры нет. Подагра диагноз, прежде всего клинический, подтверждает подагру обнаружение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости.

Алкоголь Вашему папе необходимо исключить!!! Это бред про токсины и микробы!!!

Повышенный холестерин – весьма важный показатель, выложите полный липидный спектр крови.

Ответьте, пожалуйста, на вопросы:
1. Как изменяется внешний вид сустава во время обострения?
2. Обострения чаще возникали ночью? В какое время суток возникали обострения?
3. Какие препараты принимает Ваш отец?
4.Аллопуринол принимал? Если принимал аллопуринол, то какой был результат?
5. Какое артериальное давление?

Диагноз подагра практически очевиден. Для профилактики обострений целесообразно назначение аллопуринола + рекомендации по образу жизни, питанию. Аллопуринол назначается врачом в фазе ремиссии.

Настоятельно рекомендую Вашему отцу исключить из рациона БАДы. Силимарин (по сути БАД) препарат с сомнительной эффективностью. Самое основное благо для печени будет, если Ваш отец откажется от выпивки навсегда.

По липидному спектру крови необходима как минимум модификация образа жизни. Вопрос о назначении гиполипидемической терапии решается при очном общении с врачом.

Я предлагаю Вашему папе приехать ко мне на очной осмотр. Подробности оговорим в личке.

Прошла почти неделя с начала атаки. Немного изменили тактику лечения. После завтрака в 9.00 таблетки 100 мг диклоберл (диклофенак), а вечером в 20.00 инъекция 75 мл. Это уже 3-й укол диклофенака за эту сессию. Врач говорит, что можно делать не более пяти инъекций, а если воспаление не пойдет на спад, то в стационар и внутрисуставно кортикостероиды. 🙁

Отец очень не хочет последнего, т.к. имеет опыт — когда с артритом лежал в хирургии, потерял сознание от болевого шока, когда в воспаленный сустав мясник (в смысле хирург) без предупреждения, без анестезии всадил шприц. :av:

Александр Юрьевич (в личку я Вам ответил), а также другие уважаемые участники форума, как долго можно принимать диклофенак натрия, если будет продолжаться воспаление, (в медпубликациях отмечается, что надо контролировать печеночные и почечные показатели биохимии крови) или необходимо перейти на другое НПВС, например, мовалис ?

Подскажите, пожалуйста, Вы или может кто другой имеет опыт, есть ли смысл в комплексном лечения подагры применить широко рекламируемый в Интернете для лечения артрита антипаразитарный аппарат Парацельс, воздействующий электромагнитным излучением. :af:

Есть ли данные о практике его использования, помогает ли он реально больным людям и не уничтожает ли это излучение вместе с вредными микроорганизмами полезные ?

С уважением, Виктор.

Диклофенак можно принимать длительно. Есть пациенты, которым приходится его принимать годами. Надо контролировать биохимию, состояние слизистой ЖКТ, при необходимости — одновременный прием омепразола.

Парацельс использовать не надо, это шарлатанство. Смотрите поиском по форуму, эта тема обсуждается чуть ли не еженедельно.

Диклофенак действительно можно принимать длительно, но желательно, чтобы суточная доза не превышала 100 мг.

Применение диклофенака в дозировке 175 мг/сутки до 5-10 дней относительно безопасно и обоснованно в данном случае. Более длительное применение такой высокой дозы диклофенака должно назначаться с осторожностью. При оценке длительности применения необходимо учитывать риск желудочно-кишечных побочных эффектов, состояние печени и почек, наличие сердечно-сосудистиых заболеваний (гипертония, сердечная недостаточность). Я не вижу Вашего отца и результатов его обследования, поэтому мне трудно определить допустимую длительность применения высокой дозы диклофенака.

При резко выраженных симптомах, сохраняющихся после 5-10 дней лечения диклофенаком, применение внутрисуставных глюкокортикоидов оправданная тактика. Альтернативой может быть системное применение глюкокортикоидов, но я бы не рекомендовал это Вашему папе, в связи с большим риском побочных эффектов. Колхицина у нас нет. Альтернативой может быть также применение другого НПВС (напроксен, кетопрофен, пироксикам, ибупрофен и др.). Аспирин при подагре относительно противопоказан, так как может увеличивать содержание мочевой кислоты в крови.

Мовалис приемлемая альтернатива. Но. Рекламируют его хорошо, красочно и позиционируют как очень безопасный. Доказательная база, подтверждающая его большую желудочно-кишечную безопасность небесспорна. Производитель утверждает, что побочное действие на сердечно-сосудистую систему отсутствует в отличие от селективных ингибиторов ЦОГ-2 (коксибов). Только он не прошел длительных исследований, аналогичных тем в которых были показаны побочные эффекты коксибов. Мое мнение: мовалис весьма слабый препарат.

«Парацельс» этот может уничтожить только деньги в Вашем кошельке.

Большое спасибо всем, откликнувшимся на возникшую проблему.

Снизили дозу диклофенака до 100 мг в сутки, голеностопный синовит вроде немного затих, но начал воспаляться первый плюснефаланговый сустав большого пальца на правой ноге. Дозу опять увеличили до 200 мг, пока никаких внешних проявлений передозировки. В инструкции отмечено, что препарат назначается до 2 мг на 1 кг массы тела в сутки, т.е. папе с его 115 кг наверно можно до 230 мг ?
Вычитал на форуме https://www.rusmedserv.com/forums/pri…p?t=6129&pp=40
автор Dr.Vad 19.11.2003, что удаление избытка железа снижает частоту подагрических атак, повышает чувствительность к инсулину, улучшает липидные показатели. А ведь, принимая БАД Литовит-У в пятикратной дозе, отец перенасытил организм железом.

С уважением, Виктор.

Нет, 230 мг/сут не надо. Доза диклофенака, которая оказывает наиболее выраженный эффект при незначительном числе побочных эффектов, составляет 150 мг/сут. Дальнейшее повышение дозы приводит к резкому возрастанию риска осложнений без существенного роста эффективности. Побочные эффекты НПВС как раз опасны тем, что внеше незаметны, например, кровотечение из острой язвы желудка, индуцированной НПВС, чаще всего безболезнено.

Если доза 150 мг/сут не оказывает желательного эффекта возможны следующие варианты:
— используемый препарат сомнительного качества и не содержит достаточного количества действующего вещества, либо не эквивалентен оригинальному препарату; действие — сметить препарат на высококачественный.
— индивидуальные особенности организма таковы, что диклофенак не оказывает должного эффекта; действие — сменить диклофенак на другой НПВС.
— выраженность воспаления столь велика, что только НПВС не могут полностью его купировать; действие — применить стероидное противовспалительное средство.

Если говорить с позиций доказательной медицины, то диклофенак не исследовался в адекватных по дизайну крупных клинических испытаниях при остром подагрическом артрите и назначется «по подобию». Есть два маленьких клинических испытания с существенными недостатками дизайна — одно из Тайваня, в котором сравнивался диклофенак с рофекоксибом и мелоксикамом (в нем рофекоксиб и диклофенак оказались почти одинаковыми по эффективности, а мелоксикам оказался менее эффективным), а второе провдено в Институте Ревматологии Москвы, в нем сравнивалося диклофенак с двумя препаратами нимесулида (оказалось, что диклофенак существенно уступал нимесулиду по эффективности и купировал артрит только в 13% случаев).
Пока что «стандартом» терапии острого подагрического артрита остается индометацин 150 мг/сут, равную с ним эффективность продемонстрировали два селективных ингибитора ЦОГ-2 — эторикоксиб и лумиракоксиб (оба, насколько я знаю, на Украине пока недоступны).
Так что, при недостаточной эффективности диклофенака разумной тактикой представляется либо сменить его на индометацин (эторикоксиб, лумиракоксиб или, может быть, нимесулид), либо добавить глюкокортикоиды.

Искренне признателен участникам форума за предоставленные консультации !

Эторикоксиб, лумиракоксиб не нашли , индометацин дает опасные осложнения, а нимесулид в таблетках со слов отца помогает ему слабо. Вчера последний раз отец принял диклофенак – инъекция 75 мг утром, по 50 мг в обед и ужин. Рано утром проснулся от боли в суставе. Советовались с врачом, он порекомендовал 3 раза по 200 мг в сутки флогококсиб (целекоксиб, целебрекс). Я искал доп. инфу по Инету, нашел исследование медицинской стоматакадемии, г. Полтава по использованию препарата Флогоксиб в лечении острого подагрического артрита, дайджест в украинском ревматологическом журнале , др. хвалебные материалы, очевидно сделаны на заказ.

На нашем форуме отмечается, что целебрекс нежелателен из-за неблагоприятного действия на сердце. Но на сердце папа еще не жаловался.
В настоящий момент он принял уже две капсулы с разностью во времени 8 часов, однако воспаление и боль не затихают, к тому же появились неприятные ощущения в районе желудка. Диету соблюдает.
Может попробовать нимесулид инъекции.

С уважением , Виктор

При кратковременном приеме индометацин не более опасен, чем, скажем нимесулид или другой НПВС.
Доказательных данных о неблагоприятных кардиоваскулярных эффектах целекоксиба нет. Впрочем, нет доказательных данных о его эффективности при остром подагрическом артрите.
Насколько мне известно, инъекционной формы нимесулида не существует.

В описанной Вами ситуации при недостаточной эффективности НПВС разумной тактикой представлется использование глюкокортикоидов с противовоспалительной целью.

Уважаемый LupusDoc, благодарю за конкретные содержательные ответы.

В июне с.г. с папой была аналогичная ситуация, но на левой ноге. Долго не удавалось купировать артрит первого плюснефалангового сустава большого пальца. Тогда наш лечащий врач терапевт посоветовал внутримышечно инъекцию дипроспана, можно, с его слов, всего один укол в год, но подействовало.

Нашел в Инете, что терапевтическая концентрация целекоксиба в крови достигается только на 5-й день. Может поэтому он не подействовал, а реакция на желудок возникла из-за смешивания двух НПВС. Инъекционную форму нимесулида также нашел в глобальной сети, а в аптечной пока нет. Ссылки отправил Вам в личку, а то еще посчитают за рекламу.

В 19-00 отец принял 8 угольных таблеток, вроде как боли в желудке ушли, остались неприятные ощущения. В 21-00 поужинал, принял Эссенциале Форте Н и омепразол, а также диклофенак инъекцию 75 мг. На утро стало легче в суставе и в эпигастральной области, но принятие пищи вызвало как бы изжогу в желудке. А вообще немного полегчало.

С уважением , Виктор.