Показания к госпитализации при ревматоидном артрите

Показания для консультации ревматолога

Клинические и лабораторные проявления, при выявлении которых следует направить пациента на консультацию к ревматологу для уточнения диагноза:

• наличие 3 и более припухших суставов;

• поражение пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов (положительный тест поперечного «сжатия»);

• утренняя скованность в течение более 30 мин;

• иммунологические нарушения (например, увеличение титров РФ).

Показания для госпитализации в ревматологическое отделение

• Уточнение диагноза и оценка прогноза.

• Подбор БПВП в начале и на всем протяжении болезни.

• Обострение заболевания.

• Развитие интеркуррентной инфекции, септического артрита или других тяжёлых осложнений болезни или лекарственной терапии.

• Хирургическое лечение.

Лечение

Цели терапии • уменьшение выраженности симптомов артрита и вне-суставных проявлений • предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов • сохранение (улучшение) качества жизни «достижение ремиссии • увеличение продолжительности жизни (до популяционного уровня).

Общие рекомендации

• Междисциплинарный подход, основанный на использовании нефармакологических и фармакологических методов, привлечение специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.).

• Лечение пациентов с РА должно проводиться ревматологами ♦ функциональное состояние пациентов, находящихся под наблюдением у ревматологов, лучше, чем у не наблюдающихся ревматологами ♦ применение современных методов фармакотерапии РА требует специальных знаний ♦ информирование пациентов о характере заболевания, побочных эффектах применяемых ЛС ♦ при появлении соответствующих симптомов немедленно прекратить приём ЛС и обратиться к врачу.

• Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.).

• Отказ от курения и приёма алкоголя ♦ курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА ♦ выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением лёгких (у мужчин).

• Поддержание идеальной массы тела.

• Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи031-32 ♦ потенциально подавляет воспаление ♦ снижение риска кардиоваскулярных осложнений.

• Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др. ).

• Лечебная физкультура (1 -2 раза в неделю).

• Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеротерапия (при умеренной активности РА).

• Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, шины для запястья, корсет для шеи, стельки, ортопедическая обувь).

• Санаторно-курортное лечение показано только больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии.

• На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.

• Немедикаментозные методы оказывают умеренное и кратковременное анальгетическое действие; влияние на прогноз заболевания неизвестно.

Медикаментозное лечение

Для лечения РА используются следующие группы ЛС • ненаркотические анальгетические ЛС: НПВП • «простые» анальгетики • ГК • базисные противовоспалительные препараты — БПВП (синтетические, биологические).

Основные положения

• Для уменьшения болей в суставах всем пациентам назначают НПВП ♦ НПВП оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект ♦ НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов.

• Лечение РА основано на применении БПВП

• Лечение РА с использованием БПВП следует начинать как можно раньше, желательно в пределах 3 мес от момента появления симптомов болезни ♦ раннее начало лечения БПВП способствует улучшению функции и замедлению прогрессирования деструкции суставов ♦ «позднее» назначение БПВП (через 3—6 мес от начала болезни) ассоциируется со снижением эффективности монотерапии БПВП ♦ чем больше длительность болезни, тем ниже эффективность БПВП.

• Эффективность терапии следует оценивать стандартизованными методами (см. Приложение).

Нестероидные противоспалительные препараты. Основные положения

• НПВП более эффективны, чем парацетамол.

• Лечение НПВП должно проводиться в сочетании с активной терапией БПВП.

• Частота развития ремиссии на фоне монотерапии НПВП очень низка (2,3%).

• В общей популяции больных РА НПВП в эквивалентных дозах достоверно не различаются по эффективности, но отличаются по частоте побочных эффектов ♦ поскольку эффективность НПВП у отдельных пациентов может существенно варьировать, необходим индивидуальный подбор наиболее эффективного НПВП у каждого пациента ♦ подбор эффективной дозы НПВП проводится в течение 14 дней.

• Не следует превышать рекомендуемую дозу НПВП и ингибиторов ЦОГ-2: обычно это приводит к увеличению токсичности, но не эффективности лечения.

• Рекомендуется начинать лечение с назначения наиболее безопасных НПВП (короткий Т)/2, отсутствие кумуляции) и в минимально эффективной дозе.

• Не следует принимать одновременно 2 и более различных НПВП (за исключением низких доз аспирина).

• Ингибиторы (селективные) ЦОГ-2 не уступают в эффективности стандартным (неселективным) НПВП.

• При выборе НПВП необходимо принимать во внимание следующие факторы ♦ безопасность(наличие и характер факторов риска побочных эффектов) ♦ наличие сопутствующих заболеваний ♦ характер взаимодействия с другими ЛС, принимаемыми пациентом ♦ стоимость.

• Все НПВП (а также селективные ингибиторы ЦОГ-2) чаще вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы, чем плацебо.

♦ Селективные ингибиторы ЦОГ-2 реже вызывают поражение ЖКТ, чем стандартные НПВП.

♦ При наличии в анамнезе тяжёлого поражения ЖКТ необходимо проведение противоязвенной терапии с использованием ингибиторов протонной помпы (омепразол) или мизопростола.

♦ Хотя увеличение риска развития тромбозов на фоне лечения ингибиторами ЦОГ-2 (за исключением рофекоксиба) не доказано, до окончательного решения вопроса об их кардиоваскулярной безопасности необходимо предпринять следующие шаги:

❖ детально информировать врачей и пациентов о потенциальных кардиоваскулярных побочных эффектах всех препаратов, обладающих характеристиками ингибиторов ЦОГ-2;

❖ назначать их с особой осторожностью у пациентов, имеющих риск кардиоваскулярных осложнений;

❖ проводить тщательное мониторирование кардиоваскулярных осложнений (особенно артериальной гипертензии) на протяжении всего времени приёма препаратов;

❖ не превышать рекомендуемые дозы.

♦ При парентеральном и ректальном путях введения НПВП уменьшают выраженность симптоматических гастроэнтерологических побочных эффектов, но не снижают риск развития тяжёлых осложнений (перфорация, кровотечение ).

♦ У пациентов с факторами риска НПВП-гастропатии лечение следует начинать с ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, целекоксиб, нимесулид).

Таблица 1. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими НПВП

К факторам риска развития НПВП-гастропатии относят следующие: ❖ возраст старше 65 лет ❖ тяжелое поражение ЖКТ в анамнезе (язвы, кровотечение, перфорации) ❖ сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистая патология и др.) ❖ приём высоких доз НПВП ❖ сочетанный приём нескольких НПВП (включая низкие дозы аспирина) ❖ приём ГК и антикоагулянтов ❖ инфекция Helicobacter pylori.

• Не следует назначать целекоксиб пациентам с аллергией к сульфаниламидам, ко-тримаксозолу в анамнезе.

Насонов Е.Л.

Опубликовал Константин Моканов

Ревматоидный артрит

 
Профиль: педиатрический.
Этап: стационар.
Цель этапа: снижение (купирование) активности процесса, нормализация температуры тела, регрессия островоспалительных изменений суставов, висцеральных изменений, снижение СОЭ, уменьшение утренней скованности, улучшение функциональной активности суставов.
Длительность лечения (дней): 25.
 
Коды МКБ:
М05 Серопозитивный ревматоидный артрит
М06 Другие ревматоидные артриты
М08 Юношеский (ювенильный) артрит.
 
Определение: Ювенильный ревматоидный артрит — это системное заболевание соединительной ткани, клинически проявляющееся прогрессирующим поражением
преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита и сочетающееся у ряда больных выраженными внесуставными проявлениями.
 
Классификация:
Клинико-анатомическая характеристика:
1. преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз): моноартрит, олигоартрит (2-3 сустава), полиартрит;
2. суставно-висцеральная форма: с ограниченными висцеритами (поражение ретикулоэндотелиальной системы, сердца, сосудов, почек, легких, серозных оболочек, кожи, глаз, амилоидоз внутренних органов), синдром Стилла, аллергосептический синдром (Висслера-Фанкони). ;
3. ревматоидный артрит в сочетании с:
 – ревматизмом;
 — диффузными заболеваниями соединительной ткани.
Клинико-иммунологическая характеристика:
1. серопозитивный (ревматоидный фактор — положительный) ;
2. серонегативный (ревматоидный фактор – отрицательный).
Течение болезни:
1. быстро прогрессирующее;
2. медленно прогрессирующее;
3. без заметного прогрессирования.
Степень активности процесса:
1. активность I, II, III степени;
2. ремиссия.

Рентгенологическая стадия артрита:
I – околосуставной остеопороз, признаки выпота в полость сустава, уплотнение
периартикулярных тканей, ускорение роста эпифиза пораженных суставов;
II – те же изменения, сужение суставной щели, единичные костные узуры. ;
III – распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей;
IV- изменения присущие 1-3 стадиям и анкилозы.
 
Факторы риска:
1. Наследственна предрасположенность к заболеванию (маркерами которой являются антигены системы HLA- B12, В27, B35, DR4, DR1, DR5).
2. Персистенция хламидийной инфекции, микоплазмы, вирусов (Эпштейна-Барра, Коксаки,
краснухи, аденовирусов, вирус гепатита В).
 
Поступление: плановое.
 
Показания для госпитализации:
1. среднетяжелые и тяжелые формы с активностью 2-3 степени;
2. суставно-висцеральные формы с системными проявлениями (синдром Стилла,,
аллергосептический синдром (Висслера — Фанкони). ;
3. тяжесть суставной симптоматики (развитие артрозов, контрактур, подвывихов) ;
4. непрерывно рецидивирующее течение заболевания.

Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией:
1. Общий анализ крови;
2. Консультация кардиоревматолога;
3. Рентгенография пораженных суставов.
 
Критерии диагностики:
Клинические признаки:
1. артрит продолжительностью 3 мес. и более;
2. артрит второго сустава, возникший через 3 мес. и позже;
3. симметричность поражения мелких суставов;
4. контрактура;
5. тендосиновит или бурсит;
6. мышечная атрофия;
7. утренняя скованность;
8. ревматоидное поражение глаз;
9. ревматоидные узелки;
10. выпот в полости сустава.

Рентгенологические признаки:
1. остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза;
2. сужение суставных щелей, косные эрозии, анкилоз суставов. ;
3. нарушение роста костей;
4. поражение шейного отдела позвоночника.
 
Лабораторные признаки:
1. положительный ревматоидный фактор;
2. положительные данные биопсии синовиальной оболочки
3. общее количество положительных признаков при классическом ЮРА – 8 признаков, определенном ЮРА- 4 признака, при вероятном ЮРА – 3 признака.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Электрокардиография;
2. Эхокардиография;
3. Рентгенография грудной клетки (одна проекция);
4. Рентгенография пораженных суставов (если не проведено перед госпитализацией);
5. УЗИ органов брюшной полости;
6. Иммунограмма;
7. Определение С-реактивного белка;
8. Определение ревматоидного фактора;
9.  Определение LE –клеток;
10. Определение общего белка и белковых фракций;
11. Общий анализ мочи;
12. Определение сиаловой пробы;
13. Определение тимоловой пробы;
14. Определение АЛТ;
15. Определение АСТ;
16. Определение билирубина;
17. Определение глюкозы;
18. Определение мочевины;
19. Определение креатинина;
20. Консультация офтальмолога.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Эзофагогастроскопия;
2. УЗИ суставов;
3. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;
4. Определение антител к нативной ДНК;
5. Коагулограмма;
6. Кровь на стерильность;
7. Анализ мочи по — Аддису-Каковскому;
8. Анализ мочи по – Зимницкому;
9. Суточная экскреция белка с мочой;
10. Суточная экскреция солей с мочой;
11. ПЦР исследование суставной жидкости;
12. Цитологическое исследование суставной жидкости, экссудатов и транссудатов;
13. Посев биологических жидкостей с отбором колоний;
14. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам;
15. ИФА на вирусы, хламидии, микоплазмы;
16. ИФА на зоонозы;
17. ИФА на маркеры гепатита;
18. Миелограмма;
19. Биопсия на амилоидоз;
20. Магниторезонансная томография суставов;
21. Артроскопия с биопсией синовиальной оболочки;
22. Определение электролитов — калий,натрий;
23. Адгезия и агрегация тромбоцитов;
24. Определение лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы;
25. Определение диастазы;
26. Определение холестерина;
27. Туберкулиновая проба;
28. Консультация хирурга – ортопеда;
29. Консультация фтизиатра (фтизиоостеолога).

Тактика лечения:
1. Создание лечебно-двигательного режима, полноценная диета.

2. Нестероидные противовоспалительные препараты — диклофенак по 0,015-0,025-0,05 г.-2 -3 раза в сутки, индометацин 2- 2,5-3 мг/кг/сут., нимесулид -5 г/кг/сут., ибупрофен 30-40 мг/кг/сут, напроксен 10-20 мг/кг/сут.

3. Глюкокортикостероиды: преднизолон назначают в суточной дозе 1-2 мг на кг (20 – 30- 60 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 -3 нед., с последующим снижением дозы (1,22- 2,5 мг каждые 5 – 7 дней) до поддерживающей дозы 12,5-15 мг в сутки — длительно.

4. Иммуносупрессивные препараты — при суставной нетяжелой форме назначается аминохинолиновые производные: хингамин (хлорохин) 4 мг/кг/сут (но не более 250 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь); гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 8 мг./кг/сут (но не более 400 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь),  курсом не менее 6 – 8 месяцев. При тяжелом течение, суставно-висцеральной форме назначается иммуносупрессивная терапия — метотрексат – препарат выбора — 2,5-5-7,5-10-15 мг в неделю, в зависимости от поверхности тела;  азатиоприн 1,5-2,0 мг/кг/сут в 1-2 приема, циклоспорин 2,5-4 мг/кг/сут в 2 приема, внутривенный человеческий иммуноглобулин — 0,4-0,5 г/кг на курс (трехкратное введение через день), циклофосфамид 1,0-2,5 мг/кг/сутки.
 
5. При очень высокой активности суставно-висцеральной формы, аллергосептических вариантах прибегают к методам интенсивной терапии: экстракорпоральные методы лечения — гемосорбция, плазмоферез, пульс-терапия – метилпреднизолон из расчета 20-30 мг/кг однократно (1000 мг), циклофосфамид по 1,0 гр в/в 1 раз в сутки, в течение 3-х дней.

6. Локальная терапия:
— внутрисуставное введение бетаметазона дипропонат или водная суспензия триамцинолона ацетонида в мелкие суставы по 0,1-0,2 мл препараты, в более крупные до 0,5-1,0 мл 1 раз в неделю, не более 2-3 пункций;
— аппликации (диметилсульфоксид 50% р-р, мази содержащие нестероидные противовоспалительные препараты);
— при снижении активности процесса назначается физиолечение- электрофорез с преднизолоном и диметилсульфоксидом, массаж, ЛФК.
 
7. Лечение и профилактика остеопороза — препараты кальция в сочетании с витамином Д3 – 0,5-2,0 гр. в сутки; оссеино-гидроксиапатитный комплекс 1-2 таб. 2 раза в день, ретаболил 5-20 мг в/м 1 раз в 2-3 недели.

8. Посиндромная терапия висцеритов (по показаниям)- кардиотрофические препараты — рибоксин 0,4-0,8 г. в сутки, кокарбоксилазы гидрохлорид 0,025 -0,05 -0,1 г. в/м или в/в -1 раз в день, карнитина хлорид 20% р-р, по 10-40 капель – 3 раза в день, милдронат по 0,25 г. 2-4 раза в день, диуретики- фуросемид 1-3 мг/кг в день; спиронолактон 3,3 мг/кг/сут в 2-3 приема, гепатопротекторы- урсодезоксихолевая кислота 10 мг/кг в сутки, эссенциале по 1-2 капс. 3 раза в день.
 
9. Микроэлементы, витамины и препараты других групп–препараты калия (панангин, аспаркам) 1-3 таблетки в сутки, аскорбиновая кислота 0,05-0,250 г/сут, токоферола ацетат 50-100 мг/сут,  фолиевая кислота по 0,001 г 2-3 раза в день, комбинированный препарат содержащий гидроокись алюминия и окись магния 2,0-5 мл 4 раза в день; препараты для стимуляции функции надпочечников: этимизол по 0,1 г 2-3 раза в день, глицирам 0,025-0,05 г 2-3 раза в день.

10. Антикоагулянты, дезагреганты и препараты улучшающие микроциркуляцию (по
показаниям): гепарин натрия 40 000-80 000 ЕД в сутки , 4 раза в день, в/в или п/к,  дипиридамол 1,5-5 мг/кг/сут в 2-3 приема, декстран 10-15 мл/кг.

11. При обнаружении персистенции вирусов, хламидий, микоплазмы, при бактериальных и грибковых осложнениях — противовирусная и антибактериальная терапия по чувствительности (ацикловир 0,1-0,2 г 5 раз в день, индуктор эндогенного интерферона – циклоферон – 12,5% по 6-10 мг/кг/сут , в/м, через день, эритромицин 0,4-1,0 г в сутки в 4 приема, азитромицин10 мг/кг 1 раз в день, курсом 3 дня, спирамицин 1,5-9,0 млн. МЕ в сутки, рокситоромицин 5 мг/кг/сут в 2 приема 10 дней, кларитромицин 15/мг/кг/сут. в 2 приема 10 дней, доксициклин по 0,1 г/сут, сульфаметоксазол + триметоприм 30 мк/кг/сут по сульфаметоксазону, ципрофлоксацин 0,125-0,25 г – 2 раза в день, амоксициллин по0,125-0,5 г 3 раза в день, цефазолин 20-50-100 мг/кг/сут, цефтриаксон 50-100 мг/кг/сут,метронидазол 250-500 мг в сутки, флуконазол 6-12 мг/кг/сут).

12. Ортопедическая коррекция по показаниям.
 
Перечень основных медикаментов:
1. Диклофенак 25 мг, 100 мг, 150 мг табл.; 75 мг/3 мл раствор для инъекций; 50 мг
суппозитории ректальные, 100 мг мазь;
2. Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.;
3. Преднизолон 30 мг/мл раствор для инъекций; 5 мг табл.;
4. Хлорохин  100 мг, 150 мг табл.;
5. Азатиоприн 50 мг табл.;
6. Циклоспорин А 25 мг, 100 мг капс.;
7. Метилпреднизолон 4 мг таблетки; 40 мг, 125 мг, 250 мг, 500 мг порошок для приготовленияинъекционного раствора;
8. Бетаметазона дипропонат 1 мл амп.;
9. Фуросемид 40 мг, табл.; 20 мг/2мл, амп.;
10. Урсодезоксихолевая кислота 250 мг табл.;
11. Аскорбиновая кислота50 мг, 100 мг, 500 мг табл.; 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл раствор дляинъекций;
12. Токоферола ацетат1 мл 5%, 10%, 30% масляный раствор в амп.; 50% 1 мл масляный раствор в капс.;
13. Декстран 200 мл, 400 мл во флаконе, раствор для инфузий;
14. Ацикловир 200 мг, 800 мг табл.;
15. Эритромицин 250 мг, 500 мг, табл.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия;
16. Азитромицин 125 мг, 500 мг табл.; 250 мг капс.; 200 мг/100 мл во флаконе, раствор для инфузий;
17. Сульфаметоксазол + триметоприм480 мг/5 мл амп.; 120 мг, 480 мг табл.;
18. Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг табл.;
19. Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.; 250 мг; 500 мг, капс.; 250 мг/5 мл пероральнаясуспензия;
20. Цефазолин 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора;
21. Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовленияинъекционного раствора.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Индометацин 25 мг табл;
2. Напроксен мг, табл.;
3. Метотрексат 2,5 мг табл.;
4. Циклофосфамид драже 50 мг; 200 мг, 500 мг во флаконе, порошок для приготовленияинъекционного раствора;
5. Витамин Д3 10 мл раствор масляный; 10 мл раствор водный;
6. Кокарбоксилазы гидрохлорид 50 мг, амп;
7. Спиронолактон 25 мг; капсула 50 мг табл.;
8. Фолиевая кислота1 мг табл.;
9. Гепарин натрия 5 000, 25 000 МЕ раствор натриевая соль для инъекций;
10. Циклоферон – 12,5% 1000 мгамп.;
11. Спирамицин1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД гранулы для суспензии; 1,5 млн ЕД
порошок для инфузий;
12. Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.;
13. Доксициклин 100 мг капс.;
14. Метронидазол 250 мг табл.; 0,5мг/100 мл во флаконе раствор для инфузий;
15. Флуконазол 50 мг, 150 мг капс.; 100 мл раствор во флаконе для в/в введения.

Критерии перехода на следующий этап лечения:
снижение (купирование) активности процесса, нормализация температуры тела, регрессия островоспалительных изменений суставов, висцеральных изменений, снижение СОЭ, уменьшение утренней скованности, улучшение функциональной активности суставов – амбулаторное лечение.
Ремиссия или значительное снижение активности — санаторно-курортное лечение.
При развитии тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности, надпочечниковой недостаточности, ДВС — синдрома – перевод в ОИТ для интенсивной терапии.