Покажет ли мрт остеопороз

Остеопороз: причины, симптомы

Остеопороз – серьезное системное заболевание костной ткани, которое характеризуется уменьшением плотности костей вследствие нарушения питания и снабжения костной ткани минералами, повышенной ломкостью костей, частыми переломами.

При остеопорозе нередко возникают компрессионные переломы позвоночника, которые сопровождаются болями в спине, ограничением подвижности. Опасное осложнение остеопороза – перелом шейки бедра, который очень долго и трудно лечится, может привести к инвалидности.

Остеопороз, как и многие системные заболевания, трудно поддается диагностике. Существует ряд предрасполагающих факторов, которые могут привести к развитию заболевания. К ним относятся: наследственность, непереносимость молока и молочных продуктов, дефицит витамина Д, недостаточность веса, пожилой возраст, особенности обмена веществ, наличие других системных заболеваний.

Заподозрить наличие именно остеопороза на ранних стадиях заболевания проблематично, о подобном диагнозе начинают задумываться, когда у пациента в анамнезе имеется несколько патологических переломов. Кроме болей, характерных для компрессионного перелома позвоночника, больного долгое время может ничего не беспокоить. Только на поздних стадиях заболевания в результате серии переломов позвоночника происходят уже видимые изменения – уменьшение роста, искривление позвоночника.

Диагностика остеопороза

Для диагностики остеопороза используют несколько методов. Прежде всего врач проведет сбор анамнеза, в результате чего у него может сформироваться предварительный диагноз, который потребует подтверждения.

Визуально оценить состояние костной системы позволяет лучевая диагностика, основными ее методами являются рентгенография, КТ и МРТ. Ранняя диагностика остеопороза силами одного лишь рентгеновского обследования невозможна. Рентген покажет снижение плотности костной ткани только когда она уменьшится примерно на четверть, а то и более.

Для оценки плотности костной ткани врач может назначит денсиметрию – определение минеральной плотности костной ткани. Денсиметрия может быть рентгенографическая и ультразвуковая.

Рентгенографическая денсиметрия – довольно эффективный метод диагностики выраженного остеопороза, хотя и небезопасный, связанный с определенной лучевой нагрузкой, а потому имеющий ограничения и противопоказания.  Ультразвуковая денсиметрия более безопасна, может быть назначена детям и беременным женщинам, однако, один лишь этот метод диагностики не позволяет со 100% вероятностью подтвердить диагноз, необходимы дополнительные исследования.

Магнитно-резонансную томографию в силу ее дороговизны и недостаточной оснащенности оборудованием лечебных учреждений нельзя назвать методом выбора при диагностике остеопороза. Однако сомневаться в ее информативности не приходится, так как диагноз выставляется на основе трактовки интенсивности сигнала, который является разным у здоровой, плотной кости и кости, которая уже имеет губчатую структуру с многочисленными пустотами.

Преимущества МРТ при диагностике остеопороза

Кроме высокой информативности МРТ – это метод диагностики, имеющий множество других преимуществ:

• Полная безопасность метода, отсутствие лучевой нагрузки, болезненных ощущений и вмешательства в организм;
• В область исследования при мрт-диагностике можно включить любые зоны человеческого организма, сканирование производится в нескольких срезах;
• Возможность ранней диагностики остеопороза, когда болезнь еще не имеет явных внешних признаков, профилактическое обследование можно назначить, например, при достижении зрелого возраста тем, у кого есть наследственная предрасположенность к повышенной хрупкости костей, есть проблемы с усвоением кальция и витамина D.
• Возможность проводить исследование в динамике для отслеживания изменений в ответ на медикаментозную и иную терапию.
• Возможность уже по истечению 30-60 минут после выполнения сканирования оценить результат, сохранить снимки на цифровой носитель с возможностью доступа к ним в любое время.

Пожилая женщина ехала в маршрутном такси. Место попалось сидячее, но не очень удобное — прямо над задними колесами. В тот день чинили основную дорогу, и поэтому водитель поехал по другой. То ли он недостаточно сбавил скорость, то ли амортизаторы были никудышные — уже неважно. На одной из выбоин машину сильно подбросило. Женщину пронзила острая боль в спине. С трудом доехав до остановки, она смогла выйти из автобуса только с помощью пассажиров. В тот же день «скорая» доставила женщину в больницу, где после рентгенологического исследования был поставлен диагноз «Патологический перелом VII грудного позвонка».

Все ездят в маршрутках. Каждый день. И молодые люди, и не очень. Почему же такое случается не со всеми?

Сегодня мы говорим о такой болезни, как остеопороз. С целью показать его социальную значимость, достаточно сказать, что ВОЗ отнесла ее к группе заболеваний, среди которых инсульт, инфаркт, внезапная смерть и рак.

Согласно отечественным статистическим данным, остеопорозом страдают около 10% населения России. Каждую минуту происходит 17 связанных с ним переломов.

Итак, что же это за заболевание и каковы его причины?

Всемирная организация здравоохранения характеризует остеопороз как системную патологию скелета, в основе которой — уменьшение плотности костной ткани, а также нарушение ее микроскопического строения. В результате кости становятся хрупкими и увеличивается риск возникновения переломов.

Причины возникновения остеопороза многочисленны. Среди них:

— постклимактерический период. Заболевание развивается после наступления менопаузы и связано с недостаточным синтезом женских половых гормонов;

— преклонный возраст. Процесс старения не обходит стороной и костную ткань, которая в результате становится хрупкой;

— другое заболевание, при котором остеопороз возникает как его следствие. В частности, это бывает при недостаточном поступлении в организм кальция и витамина D, хроническом гепатите, злокачественных опухолях, увеличении в крови уровня гормона околощитовидной железы;

— применение гормонов коры надпочечников — глюкокортикоидов — в качестве лечебных препаратов при других заболеваниях;

— недостаточная физическая активность.

Каковы симптомы остеопороза и его диагностика?

Остеопороз «скрытен»: на начальных этапах протекает без явных специфических проявлений. Тем не менее имеются отдельные признаки, позволяющие заподозрить его.

Отмечаются боли в костях рук и ног, позвоночнике, усиливающиеся при нагрузках и в неудобной позе. Начинают меняться зубы: можно заметить «просветления» эмали, она становится менее матовой и белой.

Ярким проявлением заболевания является перелом трубчатой кости или позвонка при сравнительно невысокой нагрузке.

В основе диагностики — оценка плотности костной ткани, так называемая денситометрия. «Золотым стандартом» является рентгеновская денситометрия (иначе — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия). В отличие от применявшейся ранее рентгенографии данный метод гораздо более информативен и точен. Также применяется компьютерно-томографическая и ультразвуковая денситометрия. Кроме того, с целью изучения строения костной ткани при необходимости может применяться МРТ высокого разрешения, однако этот метод следует рассматривать лишь как дополнительный.

Какие существуют стадии развития остеопороза?

С медицинской точки зрения правильнее говорить о степенях этого заболевания. Их четыре:

1 степень. Внешние признаки отсутствуют. Плотность костной ткани несколько снижена, однако выявить это можно только с помощью специальных исследований;

2 степень — легкая. Плотность кости продолжает снижаться. Костные трабекулы становятся тоньше;

3 степень — умеренная. Происходит дальнейшее уменьшение плотности кости. Изменяется форма и высота позвонков;

4 степень — тяжелая. Отмечается значительная потеря костной ткани. Увеличивается количество измененных позвонков, также меняются другие кости.

Как лечат остеопороз?

Терапия многокомпонентная и заключается в следующем:

— выявление и воздействии на основное заболевание;

— назначение медикаментов, содержащих нормальные компоненты костной ткани и участвующих в ее обмене веществ. Сюда относятся препараты кальция, витамина D;

— у женщин после менопаузы по показаниям — использование эстрогенов или селективных модуляторов рецепторов эстрогена (СМРЭ);

— торможение процессов разрушения кости путем использования препаратов из группы бисфосфонатов;

— оптимальные физические нагрузки;

— сбалансированное питание.

К какому врачу следует обращаться за лечением?

Ответ зависит от причины, по которой развился остеопороз, и наличия осложнений. Обязательна консультация эндокринолога. При переломах необходима помощь ортопеда-травматолога.

Остеопороз у мужчин: есть ли особенности?

Хотя это заболевание и считается «женским», оно также встречается — хотя и реже — у мужчин. Проявляется теми же симптомами. К причинам, из-за которых заболевание развивается у представителей обоего пола, у мужчин можно также добавить низкий уровень андрогенов. Принципы лечения те же самые, за исключением терапии женскими гормонами.

Каков прогноз при остеопорозе?

Зависит от степени заболевания и причин, вызвавших потерю костной ткани. Выявление недуга на ранних стадиях и назначение полноценного лечения способно в значительной степени предотвратить тяжелые изменения скелета и возникновение патологических переломов.

Лучевая диагностика остеопороза позвоночника

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Остеопороз (ОП), остеопоротический перелом крестца (ОПК), костный мозг (КМ)

2. Определения:

• Снижение костной массы/минеральной плотности кости (МПК)

• Заболевание костной системы, характеризующееся снижением прочности костей и увеличением риска переломов

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:

• Локализация:

о Тела позвонков, крестец

2. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Наиболее чувствительными методами диагностики остеопоротических переломов позвоночника и крестца являются костная сцинтиграфия и МРТ

3. Рентгенологические данные:

• Истончение кортикальных пластинок

• ОПК: вертикальные полосы склероза, ориентированные параллельно крестцово-подвздошным суставам (КПС), в 1 зоне крестца:

о Нарушение непрерывности кортикальных пластинок ± линии переломов

о Рентгенография малочувствительна в отношении диагностики остеопороза крестца (ОПК): позволяет обнаружить только 20-38% ОПК и переломов тазового кольца

4. КТ при остеопорозе позвоночника:

• Костная КТ:

о Истончение кортикальной кости

о ОПК: склероз боковых масс и латеральных отделов крестца, линии которого параллельны КПС:

— Линии переломов ± костная мозоль примерно у 75% пациентов

— Информативна в отношении диагностики распространения линий переломов на крестцовые отверстия

— Чувствительность 60-75%

5. МРТ при остеопорозе позвоночника:

• Т1-ВИ:

о Нормальная или неоднородная ИС

• Т2-ВИ:

о Нормальная или неоднородная ИС

• STIR:

о Режим чувствителен в отношении диагностики отека КМ при свежем переломе

о ОПК: гипоинтенсивная линия перелома, окруженная зоной отека, в 7% случаев не видна

• Д-ВИ:

о Гипо- или изоинтенсивность сигнала позволяет заподозрить свежий доброкачественный коллапс тела позвонка

о Гиперинтенсивность сигнала характерна для опухолевой природы изменений

о Измеряемые коэффициенты диффузии (ИКД) при метастатическом поражении ниже, чем при отеке КМ

• МР-признаки доброкачественного остеопоротического перелома:

о Негомогенная ИС в T1/T2/STIR

о Неполное замещение КМ, сохранение нормальной ИС КМ тел позвонков

о Множественные компрессионные переломы

о Задняя дислокация задней покровной пластинки

о Полоса низкой ИС в Т1/Т2

о Симптом жидкости: ОП или минимальная травма → остеонекроз или ишемия в области поврежденной замыкательной пластинки

• МР-признаки злокачественного перелома:

о Паравертебральный/эпидуральный мягкотканный компонент

о Инфильтрация задних элементов

о Однородное замещение КМ опухолевой тканью

о Выпуклая задняя покровная пластинка тела позвонка

о Поражение других сегментов позвоночника

• МПК:

о Стандартный метод диагностики остеопороза (ОП) и оценки риска переломов

о Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия → минеральное вещество кости в граммах/см2:

— Полученное значение с использованием Т-критерия сравнивается со средними значениями МПК у здоровых людей молодого возраста и того же пола:

Значение Т-критерия, позволяющее установить диагноз ОП (согласно рекомендациям ВОЗ): -2,5

6. Радиоизотопные исследования:

• Костная сцинтиграфия:

о Сцинтиграфия с метилена дифосфонатом, меченым 99mТс является одним из наиболее чувствительных методов диагностики остеопороза крестца (ОПК):

— Симптом «Хонда» или признак «Н» в 20-40% случаев

— Различная динамика изменений: от нормализации сцинтиграфической картины до усугубления изменений с усилением захвата изотопа

(Слева) КТ-миелография: признаки диффузной остеопении с легкой клиновидной деформацией тела L2 позвонка. В течение ближайшего года у пациента развился остеопоротический компрессионный перелом тела L 1 ЕЯ Существует обратная корреляция между наличием «вакуума» в телах позвонков и минеральной плотностью кости.

(Справа) На сагиттальном КТ-срезе в телах L1 и L2 позвонков определяется гиперденсный метилметакрилат после выполненной пациенту чрескожной вертебропластики этих позвонков.

в) Дифференциальная диагностика остеопороза крестца:

1. Литические костные метастазы:

• Распространение первичной опухоли с поражением позвонков чаще в виде деструкции костной ткани

2. Бластические костные метастазы:

• Дискретные узелковые, пятнистые или диффузные зоны остеосклероза

3. Множественная миелома:

• Мультифокальная, диффузная или неоднородная гипоинтенсивность в Т1/гиперинтенсивность в STIR

4. Гиперпаратиреоз:

• Остеопения, истончение кортикальной кости

• Субпериостальная резорбция кости

5. Травматический перелом крестца:

• Переломы ± связочные повреждения переднего и заднего отделов таза

• Нарушение непрерывности дугообразных линий крестца

• Отек и гематомы мягких тканей

(Слева) На сагиттальном КТ-срезе и рентгенограмме в боковой проекции визуализируется остеопоротический перелом тела среднегрудного позвонка.

(Справа) На сагиттальном STIR МР-И отмечается гиперинтенсивность сигнала тела среднегрудного позвонка, связанная с отеком костного мозга на фоне свежего остеопоротического компрессионного перелома. На Т1-ВИ определяется гипоинтенсивность сигнала и низкоинтенсивная полоса, представляющая собой линию перелома. Негомогенная ИС в Т1/Т2/STIR-режимах и неполное замещение костного мозга являются характерными признаками доброкачественного характера перелома.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Ремоделирование костной ткани происходит постоянно и включает два регулируемых процесса — резорбцию и новообразование костной ткани:

— Остеокласты резорбируют кость → обратимый процесс, по завершении которого остеобласты заполняют образовавшуюся полость коллагеновым матриксом → минерализация матрикса

— Сигнальная система, определяющая репликацию, дифференцировку, функцию и смерть остеокластов и остеобластов, регулирует таким образом и процессы ремоделирования костной ткани

о Стимуляция остеобластогенеза и новообразования костной ткани осуществляется посредством сигнального белка Wnt/β-катенина

о Костные морфогенетические протеины (КМП) стимулируют миграцию и функцию хондроцитов

о IGF-1 является медиатором гормона роста, посредством которого последний участвует в росте и развитии костной ткани:

— Необходим для развития скелета и поддержания нормальной костной массы

о Постменопаузальный ОП:

— Недостаток эстрогена → усиление костной резорбции и потери костной массы

о Глюкокортикостероиды блокируют сигнальный белок Wnt, тем самым нарушая процессы остеобластогенеза, а также угнетают функцию остеобластов:

— Ингибируют синтез IGF-1

• Генетика:

о В генетических исследованиях с участием близнецов установлено, что МПК на 50-85% обусловлена наследственными факторами, при этом наибольшее влияние наследственность оказывает на состояние аксиального скелета

о Фенотипическое выражение определяется комбинированными эффектами нескольких генов и влиянием факторов внешней среды

• Сочетанные изменения:

о Остеопоротические переломы (связанные с повышенной хрупкостью костной ткани): низкоэнергетические переломы, возникающие при падении с высоты, не превышающей собственный рост пациента

о Переломы вследствие недостаточности костной ткани — представляют собой подтип стрессовых переломов, возникающих на фоне нормальных нагрузок на измененную костную ткань, утратившую свойства эластичного сопротивления

о Остеопоротические переломы крестца:

— Нередко встречаются у женщин пожилого возраста, страдающих остеопорозом

— Другие факторы риска: облучение таза, стероид-индуцированная остеопения, почечная остеодистрофия, множественная миелома

— Частота 1-5% среди пациентов групп риска

— Наиболее часто проявляются диффузным болевым синдромом в нижней части спины ± иррадиацией в ягодицу, тазобедренный сустав или пах

— Неврологическая симптоматика встречается редко (5-6%)

— Часто сочетаются с аналогичными переломами костей таза

• Факторы риска остеопороза и связанных с ним переломов: о Переломы в анамнезе во взрослом возрасте

о Низкая масса тела

о Курение в настоящее время

о Терапия кортикостероидами

о Пожилой возраст

2. Стадирование, степени и классификация остеопороза позвоночника:

• Две формы остеопороза:

о Низкий метаболизм костной ткани: снижение процессов новообразования костной ткани и костно-резорбтивной активности:

— Пожилые пациенты, прием некоторых групп препаратов (химиотерапия, стероиды, бисфосфонаты)

о Высокий метаболизм костной ткани: усиленная активность остеокластов, нормальная или усиленная активность остеобластов:

— Наиболее распространенная форма

— Женщины в постменопаузе, гиперпаратиреоз, транзиторный ОП у мужчин

• Вторичный ОП на фоне системных метаболических расстройств:

о Тиреотоксикоз или болезнь почек

• ОП вследствие иммобилизации:

о Кость приобретает пятнистую или напоминающую инфильтрацию опухолью структуру

• Транзиторный ОП:

о Женщины в третьем триместре беременности или мужчины среднего возраста

о Спонтанно развивающийся и самоограничивающийся болевой синдром, прогрессирующий в течение нескольких недель

о Рентгенологические признаки остеопении, ограниченной одним или несколькими суставами, чаще всего—тазобедренный сустав

(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: гипоинтенсивность сигнала, ориентированная параллельно замы-кательной пластинке. На сагиттальном STIR МР-И отмечается гиперинтенсивность сигнала в этой же области и симптом жидкости. Симптом жидкости чаще наблюдается при свежих доброкачественных остеопоротических переломах. Остеопороз и минимальная травма приводят к остеонекрозу в области поврежденной замыкательной пластинки. В зону остеонекроза «продавливается» жидкость, что становится причиной появления МР-симптома «жидкости».

(Справа) Аксиальный КТ -срез: признаки двустороннего остеопоротического перелома крестца. У 2/3 пациентов в таких случаях не удается установить факта травмы либо травма эта оказывается минимальной.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина остеопороза позвоночника:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Бессимптомное снижение МПК

о Около 2/3 остеопоротических переломов тел позвонков протекают бессимптомно

• Другие симптомы/признаки

о Продукты деградации костной ткани в сыворотке крови и моче:

— Определение маркеров новообразования и резорбции костной ткани применяется для мониторинга эффективности проводимого лечения

2. Демография:

• Возраст:

о Обычно > 55лет

• Пол:

о Ж>М

• Эпидемиология:

о Наиболее распространенное метаболическое заболевание костной ткани

о Встречается у 40% женщин в постменопаузе

3. Течение заболевания и прогноз:

• Снижение значения стандартного отклонения Т-критерия ниже среднего для молодых взрослых людей на каждый пункт увеличивает риск перелома в два раза

• Шкала оценки риска переломов (Fracture Risk Assessment Tool (FRAX)):

о Используется для прогнозирования развития переломов путем оценки клинических факторов риска ± измерения костной плотности на уровне шейки бедра

4. Лечение остеопороза позвоночника:

• Варианты медикаментозного лечения рассматриваются у пациентов с низкой плотностью костной ткани (Т-критерий между -1,0 и -2,5)

• Антирезорбтивная терапия → снижение интенсивности костной резорбции → стабилизация архитектоники кости, снижение частоты переломов

• Анаболические препараты → стимуляция новообразования костной ткани и увеличение костной массы

• Свежие остеопоротические переломы:

о Строгий постельный режим и купирование болевого синдрома

о Вертебропластика/кифопластика/сакропластика

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:

• Повышенный риск переломов:

о МРТ является наиболее чувствительным методом диагностики отека костного мозга при свежем переломе

ж) Список использованной литературы:

1. Cosman F et al: Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 25(10):2359-81,2014

2. Zhang J et al: Use of pharmacologic agents for the primary prevention of osteoporosis among older women with low bone mass. Osteoporos Int. 25(1 ):317-24, 2014

3. Canalis E: Update in new anabolic therapies for osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab. 95(4):1496-504, 2010

4. Lyders EM et al: Imaging and treatment of sacral insufficiency fractures. AJNR Am J Neuroradiol. 31 (2):201 -10,2010

5. Unnanuntana A et al: The assessment of fracture risk. J Bone Joint Surg Am. 92(3):743-53, 2010

6. Baur A et al: Diffusion-weighted imaging of bone marrow: current status. Eur Radiol. 13(7): 1 699-708, 2003

— Также рекомендуем «Рентгенограмма, КТ, сцинтиграмма при болезни Педжета позвоночника»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.9.2019