Поражение кишечника при ревматоидном артрите

Ирина Александровна Зборовская – директор Федерального бюджетного государственного учреждения «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии» РАМН, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом клинической ревматологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета, д.м.н.

Ревматические заболевания относятся к системным заболеваниям, а это значит, что поражаются все органы и системы, в том числе, и желудочно-кишечный тракт. Причем, специфика поражений ЖКТ связана с особенностью патогенеза этих заболеваний.

I. Системная склеродермия.

Например, при системной склеродермии (ССД) это самое частое из всех поражений внутренних органов. Поражение ЖКТ при ССД имеет столь четкую очерченную и своеобразную клинико-рентгенологическую картину, что по своей диагностической значимости выходит на первый план среди других висцеральных проявлений ССД.

1. В начале заболевания возникает потеря вкусовой чувствительности, затруднение при жевании, довольно частая отрыжка. Затем присоединяется дисфагия, которая осложняет прием пищи. У многих больных отмечается значительное уменьшение массы тела.

2. Дисфункция пищевода встречается у 80% больных

а) Нарушение моторики пищевода и рефлюкс.

–       Возникают в результате замещения коллагеном гладких мышц нижней трети пищевода, вследствие этого возникает дисфункция нижнего пищеводного сфинктера.

–       Поперечнополосатая мускулатура верхней трети пищевода обычно не повреждается.

–       Характеризуется картиной своеобразного рефлюкс-эзофагита, который проявляется: дисфагией, нарушением глотания твердой и даже жидкой пищи, болезненными срыгиваниями.

б) Дисфункция нижнего пищеводного сфинктера приводит также к развитию пептического эзофагита. Образуются язвы пищевода. Чаще всего они локализуются в месте соединения пищевода с желудком. В терминальной стадии назначается парентеральное питание.

в) Может развиться склероз уздечки языка.

Рис. Склероз уздечки языка

г) Стриктуры пищевода

–       Возникают вследствие постоянного рефлюкса.

–       При этом рентгенологически в положении больного лежа отмечают значительное расширение пищевода в верхних отделах и сужение в нижней трети, значительную задержку пассажа бариевой взвеси по пищеводу, замедление перистальтики.

д) У трети пациентов с ССД обнаруживают синдром Баррета – тонкокишечную метаплазию эпителия пищевода. Прием ингибиторов протонной помпы в больших дозах (40-80 мг/сут омепразола и цизаприда) облегчает состояние больных.

3. Изменения в кишечнике подобны изменению в пищеводе; они также встречаются в 80% случаев.

а) Выявляются признаки склеродермического дуоденита – язвенноподобный синдром: нарушение моторики кишечника, спазмы, диарея.

б) При поражении тонкой кишки может возникнуть синдром нарушения всасывания и бактериального роста. Это происходит при преимущественном поражении тонкого кишечника – спруподобный синдром. Больных беспокоит тошнота, вздутие живота, урчание переливание в нем, поносы. Одной из причин диареи является синдром избыточного размножения бактерий. В этом случае эффективны антибиотики.

в) При поражении толстого кишечника – упорные запоры, иногда с признаками частичной рецидивирующей непроходимости.

г) Дивертикулы.

Могут возникать дивертикулы поперечно-ободочной и нисходящей кишок.

д). Из редких осложнений – кистозный пневматоз кишки, изъязвление и перфорация стенки кишки.

4. Развитие билиарного цирроза печени (редко).

II. Изменение желудочно – кишечного тракта

при дерматомиозите

1. Отмечаются нередко и проявляются нарастающей дисфагией (вследствие поражения поперечно-полосатой мускулатуры глоточного кольца и верхнего отдела пищевода), отсутствием аппетита, иногда болями в животе и симптомами гастроэнтероколита, уменьшением массы тела, вплоть до кахексии. По данным различных авторов, дисфагия выявляется у 36-84% больных. Она развивается постепенно и носит прогрессирующий характер. Нарушение процесса жевания и глотания может усугубиться поражением жевательных мышц и мышц языка, пищевода, слизистой оболочки полости рта и глотки, иногда с отеком, инфильтрацией и изъязвлением и наблюдается гиперсаливация, поперхивание (из-за поражения мышц гортани, в том числе надгортанника и мягкого нёба) и попадание пищи в дыхательные отделы. Поперхивание представляет реальную опасность аспирации пищи с последующим развитием аспирационной пневмонии.

2. Тяжелая форма прогрессирующей дисфагии. Когда твердая пища срыгивается, а жидкая выливается через нос, представляет непосредственную угрозу жизни больного и является прямым показанием к срочной терапии максимальными дозами кортикостероидов и (или) цитостатиков. Аспирационные пневмонии – тяжелые проявления дерматомиозита. Однако такая развернутая картина наблюдается не сразу. В начале заболевания выявляются только легкие расстройства глотания. Поэтому необходим тщательный и целенаправленный расспрос.

3. Помимо патологии глотки и пищевода у больных дерматомиозитом может возникнуть поражение различных отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе и сфинктеров проявляющиеся клинически анорексией, запорами, абдоминалгиями, реже – диспептическими явлениями, гипотонией желудка и кишечника. Абдоминалгии могут в своей основе иметь несколько причин: у одних больных они обусловлены поражением мышц живота, у других – спастико-атоническими явлениями в кишечнике, а также васкулитом в различных отделах желудочно-кишечного тракта.

4. Описаны случаи дерматомиозита, при которых отмечались желудочно-кишечные кровотечения, с кровавой рвотой или меленой, перфорация желудка вследствие васкулита и некроза по ходу пищеварительного тракта.

5. Увеличение печени и селезенки.

а) Умеренное увеличение печени с изменением функциональных проб наблюдается примерно у 1/3 больных.

б) Реже наблюдается при дерматомиозите гепатолиенальный и железисто-селезеночный синдромы, увеличиваются лимфоузлы.

в) Важно отметить, что у 10 – 20% пациентов с ДМ обнаруживают злокачественные новообразования в желудке или толстой кишке.

III. Системная красная волчанка

СКВ может дебютировать и проявляться асцитом (признак полисерозита), часто наблюдается локальный перитонит с перигепатитом и периспленитом. Тошнота, диарея, желудочно-кишечные кровообращения, по данным некоторых исследователей, развиваются у 1/3 больных. Морфологической основной изъязвления стенки тонкой или толстой кишки с развитием кровотечения и перфорации считают волчаночный васкулит.

VI. Ревматоидный артрит.

1. Специфическим проявлением этого заболевания может быть поражение височно-нижнечелюстного сустава, в этом случае возникают трудности при еде, и именно это может быть причиной уменьшения массы тела, иногда существенного.

2. Применение НПВП и кортикостероидов при этом заболевании обуславливает проблемы, связанные с профилактикой эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений, которые, по данным некоторых авторов, наблюдаются у 30% больных ревматоидным артритом, получающих активную терапию. Это мы с Вами уже обсуждали ранее.

3. Поражение тонкой и толстой кишки при этом заболевании обусловлено васкулитом и сходно с аналогичной патологией при системной красной волчанке.

4. Важно помнить о том, что в некоторых случаях синдром нарушенного всасывания при ревматоидном артрите развивается вследствие амилоидоза. Диарея может быть обусловлена не только васкулитом мезентериальных сосудов, но также препаратами золота и колитом, вызываемым Cl. difficile.

V. Болезнь Бехчета

Системные ревматические заболевания очень непредсказуемы и могут иногда удивлять своими проявлениями. Вот, например, редкий случай поражения пищевода у больной с болезнью Бехчета, у которой развилось тяжелое поражение желудочно-кишечного тракта с вовлечением пищевода. Диагноз болезни Бехчета был верифицирован на основании рецидивирующего афтозного стоматита, язв гениталий и поражения кожи в виде узловатой эритемы. Особенностью случая явилось обширное вовлечение желудочно-кишечного тракта в виде множественного язвенного поражения илеоцекальной области и эзофагита, приведшего к образованию дивертикулов и сужению пищевода. Данный случай демонстрирует последствия поздней диагностики болезни Бехчета, так как диагноз был установлен через 18 лет после появления первых симптомов.

Для установления диагноза потребовалось проведение консилиума из ревматологов, эндоскопистов, морфологов и генетиков. Особенностью заболевания является обширное вовлечение ЖКТ, требовавшее проведения эндоскопических процедур, а также исследований биопсийного материала из очагов поражения. Тяжесть заболевания обусловлена наличием достаточно типичного поражения кишечника в виде множественного язвенного процесса в илеоцекальном секторе, а также таким редким проявлением как эзофагит, приведшим к образованию дивертикулов и сужению пищевода.

VI. Болезнь Бехтерева

Поражение кишечника считается «малым» критерием ББ. Язвенные дефекты определяются во всех отделах ЖКТ, однако наиболее уязвимой является именно илеоцекальная область.

1. Проведение дифференциального диагноза при вовлечении ЖКТ между ББ и болезнью Крона в ряде случаев затруднено вследствие отсутствия патогномоничных признаков язвенного процесса. И болезнь Бехтерева и болезнь Крона могут вызывать неспецифические язвенные поражения в любом отделе ЖКТ. Однако было показано, что язвы отличаются по форме: круглые или овальные характерны для ББ, линейные – для болезни Крона. При обоих заболеваниях язвы располагаются беспорядочно, но при ББ они склоны к локальности, а при болезни Крона носят сегментарный или диффузный характер. Для ББ характерна большая глубина язвенных поражений.

2. Необычным для ББ является эзофагит. В литературе эзофагит считается редким проявлением болезни, так как описано не более 30 таких случаев. Подчеркивается, что эзофагит сочетался с другими симптомами ББ, включая поражение различных отделов ЖКТ. Отмечается, что эзофагиты при ББ не имеют определенной морфологической картины и могут проявляться эрозиями, распространенным воспалением, перфоративными язвами, и тяжелым стенозом.

Гистологические исследования, зачастую демонстрируют лишь неспецифическое воспаление.