Поражение печени при ревматоидном артрите

1. <div>Абрикосов А. И., Струков А. И. Патологическая анатомия. Часть 1. Общепатологические процессы. М., Медгиз, 1953, 107-133.Апросина 3. Г. Последние достижения в изучении вирусных гепатитов: от молекулярной биологии к лечению вирусного гепатита В. Русс. мед. журн. 1996, 4, 3, 174 — 179.Балабанова Р. М. Ревматоидный артрит. В кн. Ревматические болезни, 1997, 257-295.Василенкайтис В. В. Изучение гепатотоксичности некоторых иммунодепрессантов при РА и экспериментальном ревматоидно-артритогенном процессе. Соврем. вопр. ревматол. Вильнюс, 1972, 136-138.Дыдыкина И. С., Муравьев Ю. В., Мамистова А. И., Новоселова Т. М. Характер регистрируемых побочных действий, возникших у больных в период лечения в клинике Института ревматологии РАМН. Науч.-прак- тич.ревматол., 2000,4, 46.Егорова О. Н., Балабанова Р. М., Чувиров Г. Н. Значение выявляемых при ревматических заболеваниях антител к вирусам семейства Herpesviridae. Тер. архив, 1998, 5, 41-45.Игнатова Т. М. Внепеченочные проявления хронической инфекции, обусловленной вирусом гепатита С. Практик, врач, 2000,34, 1, 22-24Копьева Т.Н. Патология ревматоидного артрита. Под ред. А. И. Струкова. М., Медицина, 1980, 196-205.Кошуг Р. Ревматоидный артрит и поражение печени (обзор литературы). Винница, 1979, 98-101.Майер К. П. Гепатит и последствия гепатита. М., ГЭ- ОТАР — МЕД,2001,123.Малышко Е.Ю., Крель П.Е. Смешанная криоглобули- немия, ассоциированная с вирусом гепатита С. Практик. врач ,2000,34, 1, 24 -25.Муравьев Ю. В. Безопасна ли терапия антиревматиче- скими средствами? В кн. Избранные лекции по клинической ревматологии. Под ред. В. А. Насоновой, Н. В. Бунчука, М., Медицина, 2001, 225-232.Мухин Н.А. Некоторые современные оценки тенденции развития гепатологии. Практик.врач, 2000, 17,1314.Насонов Е. Л., Баранов А. А., Шилкина Н.П. Васкули- ты и васкулопатии. Ярославль, 1999, 515-520.Насонов Е. Л., Соловьев С. К. Применение метотрексата в ревматологии, М., 2000, 25- 26.Никитин И. Г., Сторожаков Г. И. Хронический гепатит С: актуальные вопросы диагностики и лечения. Клин, перспект.гастроэнтерол., гепатол.,2001,3,7-11.Раденска-Лоповок С.Г. Патоморфология ревматоидного артрита. В кн. Ревматические болезни, 1997, 261266. ‘Серов В. В. Морфологическое исследование в диагностике и лечении острых и хронических заболеваний печени. Русс.мед. журн.,1996, том 4 ,3, 173 — 174.Серов В.В. Современная классификация хронических гепатитов. Русс.мед. журн., 1996,том 4 ,3 ,179 — 183.Сигидин Я. А., Лукина Г.В. Базисная (патогенетическая) терапия ревматоидного артрита. М., 2000, 36 — 59.Струков А.И., Бегларян А.Г. Патологическая анатомия и патогенез коллагеновых болезней. М., 1963, 200-205.Тареев Е. М., Апросина 3. Г., Лопаткина Т. Н., Копьева Т, Н., Попова И. В. Острый сывороточный гепатит как дебют ревматоидного артрита. Тер. архив, 1979, 51,10, 4-9.Чичасова Н. В. Ревматоидный артрит: клинико-иммунологические и клинико-морфологические сопоставления, прогноз. Доктор, дисс. М., 2000, 61 — 102.Шуцяну Ш., Ионеску-Блажа В. Клиника и лечение ревматических заболеваний. Бухарест, Мед. изд-во, 1983,150-152.Clegg D. О., Furst D. Е., Tolman К. G. et al. Acute reversible hepatic failure associated with methotrexate treatment of RA. J. Rheumatol., 1989,16,1123-1126.Congia М., Clemente M.G., Dessi C. HLA class II genes in chronic hepatitis С virus-infection and associated immunological disorders. Hepatol., 1996, 24,6,1338-1341.Donovan S., Hawley S., MacCarthy J. et al. Tolerability of enteric-coated suphasalazine in rheumatoid arthrirtis: results of a со- operating clinics study. Br. J. Rheumatol., 1990, 29,3, 201-204.Eguchi K.Origuchi T.,Takashima H. et al. High seropreva- lence of anti-HTLV-I antibody in rheumatoid arthritis. Arthr. Rheum., 1996, 39,3, 463-466.Freeland G. R., Northington R. S., Hedrich D. A. et al. Hepatic safety of two analgetics used over the counter: ibuprofen and aspirin. Clin, Pharmacol. Ther., 1988, 43,5,473-479.Frenkel L.M., Nielsen K., Garakian A.A search for persistent rubeolla virus infection in person with chronic symptoms after rubeolla and rubeolla immunisation and in patient with juvenile rheumatoid arthritis. Clin. Infect. Dis., 1996,22,2,287-294.Gilbert S. C., Klintman G., Menter A. et al. Methotrexate induced cirrhosis requiring liver transplantation in three patients with psoriasis. Arch. Int. Med., 1990,150,889- 891.Gran J. Т., Myklebust G. Toxiticy of suphasalazine in rheumatoid arthrirtis. Possible protective effect of rheumatoid factors and corticosteroids Scand. J. Rheumatol., 1993,22,5,229-232.Gran J.T., Jonsen V., Myklebust G. The variable clinical picture of arthritis induced by human parvovirus В19. Report of seven adult cases and review of literature. Scand. J. Rehumatol., 1995, 24,3, 174-179.Guorin B., Numoric P., Jean-Baptiste G. et al. Polyarthritis in HTLV-I infected patients. A review of 17 cases. Rev. Rehum. Engl. Ed., 1995, 62,1, 21-28.Hamerman D. Gresser I., Smith C. Isolation of cito- megalovirus from synovial cells of a patient with rheumatoid arthritis. J. Rheum., 1982,9,5, 658-664.Hassan W. Methotrexate and liver toxicity: role of surveillance liver biopsy. Ann. Rheum. Dis. 1996,55, 273-275.Hasunuma T. Pathomechanism of HTLV-I associated arthropathy and the role of tax gene. Nippon Rinsho, 1997,55,6.1482-1485.Helfgott SM, Sandberg-Cook J, Zakim D. et al. Diclofenac-associated hepatotoxicity. JAMA. 1990, 28,264,20,2677-2678.Hepps KS, Maliha GM, Estrada R. et al. Severe cholestatic jaundice associated with piroxicam. Gastroenterology., 1992,103,1,354-355.Kahn M.F. Etiopatogenie de la polyarthrite rhumatoide. Ann. Med. Intern. 1981, 132,1, 3-5.Khraishi MM, Singh G. The role of anti-malarials in rheumatoid arthritis-the American experience. Lupus., 1996,5,1,41-44.Kingsley G., Panay G.S. Joint destruction in rheumatoid arthritis: biological bases. Clinical Exp. Rheum., 1997,15, suppl.17,3-4.Koide J.,Takada K., Sugiura M. et al. Spontaneous establishment of an Epstein-Barr virus-infected fibroblast line from the synovial tissue of a rheumatoid arthritis patient. Virol., 1997, 71,3,2478-2481.Kraag G. R. Rare toxicity with nonsteroidal antiinflammatory drugs. J. Rheumatol., 1985, 12,1,1-3.Kremer J.M., Furst D. E, Weinblatt М. E., Significant changes in serum AST across hepatic histological biopsy grades: an analysis of 3 prospective cohort on methotrexate therapy for rheumatoid arthritis. J.Rheumatol., 1996,23, 459-461.Lomen P.,Turner L.F., Lambom K.R. Safety of ibuprofen in the treatment of ankylosing spondiylitis, osteoarthritis and rheumatoid arthritis. A summary of liver and kidney assay data. Am. J. Med., 1986,24, 80, ЗА,23-30.Maddrey W.C., Maurath C.J., Verburg K.M. et al. The hepatic safety and tolerability of the novel cyclooxygenase inhibitor celecoxib. Am. J. Ther., 2000,7,3,151-152.Marinos G., Riley J., Painter D.M. et al. Sulfasalazine- induced fulminant hepatic failure. J. Clin. Gastroenterol., 1992,14,2,132-135.McMurray R.W., Elboume K. Hepatitis С virus infection and autoimmunity. Semin.Arthr. Rheum., 1997, 26,4, 689701.Mok MY, Ng WL, Yuen MF et al. Safety of disease modifying anti-rheumatic agents in rheumatoid arthritis. Patients with chronic viral hepatitis. Clin. Exp. Rheumatol., 2000,18,3,363-368.Morris E. L., Stevens М. B. Rheumatoid arthritis — a sequel to HBsAg hepatitis. Am. J. Med., 1979,64,5, 859-862.Motokawa S., Hasunuma Т., Tajima K. et al. High prevalence of arthropathy in HTLV-I carries on Japanese island Ann. Rheum. Dis., 1996, 55,3, 193-195.Murayama Т., Jisaki F., Ayata M. et al. Citomegalovirus genomes demonstrated by polymerase chain reaction in synovial fluid from rheumatoid arthritis patients. Clin. Exp. Rheum., 1992, 10,161-164.Musiani М., Zerbini М., Ferri S. et al. Comparison of the immune response to Epstein-Barr virus and cytomegalovirus in sera and synovial fluids of patients with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 1987, 46, 837-842.Nelson P.N. Retroviruses in rheumatic diseases. Ann. Rheum. Dis., 1995, 54, 441-442.Newkirk M.M., Dufly K., Paleckova A. et al. Herpes viruses in multicase families with rheumatoid arthritis. J. Rheum., 1995, 22,11, 2055-2061.Nishioka K. HTLV-1 arthropathy and Sjegren syndrome. J.Acquir.lmm.Defic.Syndr.Hum. Retroviral., 1996, 13,1,57-62.O’Gorman Т., Koff R.S. Salicylate hepatitis. Gastroenterology., 1977,72,4, 1,726-728.Permin H., Aldershvile J. Hepatitis В virus infection in patients with rheumatic diseases.Ann. Rheum. Dis., 1982, 41, 479-482.Philips С. A., Cera P J., Mangan T F. et al. Clinical liver disease in patients with RA taking methotrexate. J.Rheum., 1992, 19,229 -233.Pullar Т., Hunter J. A., Capell H. A Sulphasalazine and hepatic transaminases.Ann. Rheum. Dis., 1987,46,5, 421.Ruderman E. М.,Crawford J. M. Histologic liver abnor- malityes in an autopsy series of patients with rheumatoid arthritis. Br. J. Rheum., 1997, 36, 210-213.Shergy W.J., Polisson R.P., Cadwell D.S. et al. Methotrexate associated hepatotoxicity; retrospective analysis of 210 patients with RA. Am. J. Med., 1988,85,771 — 777.Singh G., Ramey D.R., Morfeld D. et al. Comparative toxicity of non-steroidal anti-inflammatory agents. Pharmacol. Ther., 1994,62,1-2,175-191.Soderlung М., von Essen R., Haapasaari J. Persistence of parvovirus В19 DNA in synovial membranes of young patients with and without chronic arthropathy. Lancet, 1997,12,349,9058, 1063-1065.Turner R. Hepatic and renal tolerability of long- term naproxen treatment in patients with rheumatoid- arthritis.Semin. Arthr. Rheum., 1987,17,suppl 2,29-35.White — О л Keefe Q. E„ Fye К. H„ Sack C. D. Liver biopsy and methotrexate use: See no evil? Am. J. Gastroenterol., 1991,70,711-716.White — О л Keefe Q. E., Fye К. H., Sack C. D. Methotrexate and histologic abnormalities: a meta — analysis. Am. J. Med., 1991,90,711-716.Wilkens R. F., Leonard P. A., Clegg D.D. et al. Liver histology in patients receiving low dose pulse methotrexate for the treatment of rheumatoid arthritis. Ann.Rheum. Dis., 1990,49,591-593.</div>

Источник

Комментарии

Опубликовано в журнале:

Научно-практическая ревматология »» N 1 2001 Наблюдения из практики

УДК: (616.72-002.77):611.36 Т.И. Злобина, Е.С. Маслова, Л.Н. Горячкина, *С.С. Голубев

Иркутский городской ревматологический центр
* Иркутский областной диагностический центр

Резюме

Описаны два случая аутоиммунного гепатита. В первом случае наличие симметричных артритов, высокого ревматоидного фактора послужило основанием для ошибочного диагноза ревматоидного артрита (РА). Гепатомегалия, повышение уровней аминотрансфераз и острофазовых показателей расценивались как системные проявления РА. Морфологическое исследование биоптата печени позволили верифицировать аутоиммунный гепатит. Во втором случае полиморфизм клинических проявлений привел к ошибочной диагностике смешанного заболевания соединительной ткани. Смерть больной наступила от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. На аутопсии печени выявлена картина микро- и макронодуллярного цирроза печени.

Ключевые слова: аутоиммунный гепатит, ревматоидный артрит, смешанное заболевание соединительной ткани

Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) любой этиологии часто сопровождаются внепеченочными (системными) проявлениями. Системные проявления иногда возникают задолго до клинически выраженного поражения печени, в то время как печеночные признаки впервые выявляются на стадии цирроза печени. ХДЗП в течение нескольких лет могут протекать под маской различных аутоиммунных заболеваний. Наибольшее разнообразие системных проявлений характерно для хронического аутоиммунного гепатита (ХАГ). В клинической практике ревматолога нередко встречаются «ревматологические» синдромы ХДЗП. Обсуждая эту проблему, считаем интересным привести следующие клинические наблюдения:

1. У больной К., 54 лет, в 44 года появились рецидивирующие нестойкие артриты мелких суставов кистей с ускорением СОЭ до 47 мм в час. На протяжении нескольких лет отмечались полинейропатии, слабость. Больная наблюдалась эндокринологом с диагнозом аутоиммунный тиреоидит. В дальнейшем развилась картина ревматоидоподобного артрита с выраженными экссудативными проявлениями со стороны мелких суставов кистей, коленных и голеностопных суставов. Полиартрит сопровождался лихорадкой до 38&degС и кожным васкулитом с геморрагической петехиальной сыпью на голенях, эритематозными высыпаниями на туловище, ревматоидными узелками в затылочной области головы, а также увеличением печени (+ 4 см) и селезенки (+ 2 см). При лабораторном исследовании: СОЭ 62 мм в час, умеренная анемия (эритроциты 3,4х1012, гемоглобин 109 г/л), РФ 1:80 в реакции Ваалер-Роузе. Белковые фракции: общий белок 101,0 г/л, альбумины 15,2 г/л, глобулины 85,8 г/л (гамма-глобулины 56,5 г/л). В анализах мочи — изолированная протеинурия 0,066-0,165 г/л.

Увеличение печени и селезенки было расценено как гепатолиенальный синдром у больной с ревматоидным артритом (РА). Через месяц от начала лечения (нестероидными противовоспалительными и глюкокортикостероидными препаратами) полиартрит и васкулит купированы, сохранялись незначительные артралгии. В последующие годы наблюдалось несколько эпизодов лихорадки до 39&degС по 7-10 дней, один из них сопровождался пневмонитом, прогрессировало похудание (потеря веса составила 25 кг), появился умеренный синдром Рейно, ксеростомия. Лабораторные данные: СОЭ до 56 мм в час, гипоальбуминемия до 14,9 г/л, гиперглобулинемия 79,5 г/л, гипер-гамма-глобулинемия 56,9 г/л, снижение протромбинового индекса до 50%. Трансаминазы: АлАТ 91,2, АсАТ 58,3 ед (N 40); билирубин 8,1 мкм/л, прямой — отр., непрямой — 8,1 мкм/л; щелочная фосфатаза 0,95-2,35, тимоловая проба 17,4-43,3 ед, HBsAg отр. Отмечалась высокая иммунологическая активность заболевания: ЦИК 440-542 ед.; РФ 1:640, положительный LE-тест.

Появление признаков печеночной недостаточности явилось основанием для детального обследования печени и верификации диагноза РА, тем более, что за 4 года признаки эрозивного артрита не прогрессировали. На ультразвуковом исследовании выявлено увеличение печени и селезенки, структура печени диффузно неоднородна; диаметр воротной вены 15 мм, селезеночной 8 мм. На сканограмме печени размеры ее увеличены, контуры неровные, накопление радионуклида неравномерное, в селезенке — резко повышено. При лапароскопическом исследовании: печень значительно увеличена, правая доля достигает уровня пупка, фиброз капсулы, селезенка занимает все левое подреберье. Париетальная брюшина с усиленным сосудистым рисунком. Проведенная биопсия печени выявила картину хронического аутоиммунного гепатита с начальными признаками цирроза. Гистологическое исследование: множество ступенчатых некрозов, обилие лимфоплазмоцитарных инфильтратов с преобладанием плазматических клеток, образующих на отдельных участках розетки. В портальных трактах сформированные лимфоидные фолликулы, макрофаги и фибробласты с развитием соединительной ткани, врастающей на отдельных участках в дольки, начало формирования «ложных долек».

Таким образом, ХАГ диагностирован у больной через 10 лет с момента появления первых признаков болезни. Длительное время заболевание печени протекало под маской различных ревматологических синдромов. Стало очевидным, что многочисленные системные проявления в виде ревматоидоподобного артрита, васкулита, полинейропатии, лихорадки, пневмонита, нефрита, тиреоидита, синдромов Рейно и Шегрена были аутоиммунными проявлениями хронического гепатита.

2. Б-ая Т.Н., 38 лет, поступила в ревматологический центр с подозрением на overlap синдром. При поступлении состояние больной тяжелое: лихорадка до 39&degС, питание пониженное, эритема лица с десквамативными элементами и корочками, параорбитальный отек с эритемой верхнего века, гиперпигментация кожи туловища с отдельными участками депигментации на груди и животе, тотальная алопеция, индуративный отек кистей, предплечий, капилляриты ладоней, дигитальный ангиит с точечными некрозами на кончиках пальцев рук, ангулярный стоматит, отсутствие передних зубов. Больная обездвижена из-за слабости и болей в мышцах: самостоятельно не может поднять голову, ноги без помощи рук, сесть в постели. Отмечалась небольшая тахикардия (ЧСС 92 в 1 мин.), АД в норме. В легких выявлена правосторонняя пневмония с выпотным плевритом. Печень увеличена, выступая из-под реберной дуги на 3 см. Значительные отеки на ногах, пояснице, лице, небольшой асцит. На ФГДС — эрозивно-язвенный эзофагит. При обследовании: анемия: гемоглобин 73 г/л, эритроциты 2,5х1012; тромбоциты в норме, СОЭ 70 мм в час; суточная протеинурия 1,0 г/сут, явления почечной недостаточности: мочевина 24, 9 ммоль/л, креатинин 164 мкм/л. Белковые фракции: альбумины 23,2 г/л, глобулины 62,7 г/л, гамма-глобулины 44,2 г/л. ЦИК 128 ед., положительный LE-тест, комплемент снижен до 40 ед.; билирубин, трансаминазы в норме. Из анамнеза: в течение 3-х лет преходящие артриты, артралгии коленных суставов и мелких суставов кистей и стоп. Полгода назад возникли «волчаночная» эритема лица, гиперпигментация кожи, тотальная алопеция головы, выпало 6 зубов. За месяц до госпитализации развился отечный синдром.

Клиническая картина указывала на системное заболевание соединительной ткани (СЗСТ), однако полиморфизм признаков не укладывался в рамки одной нозологической формы: отмечался нефрит с нефротическим синдромом и почечной недостаточностью, резко положительный LE-тест, «волчаночная» эритема, имелись проявления полимиозита, кожного и дигитального ангиита, явления склеродермо-подобного поражения кожи. Это явилось основанием для постановки диагноза смешанного заболевания соединительной ткани с признаками СКВ, ССД и дерматомиозита.

На проведение интенсивной терапии, включающей: 3 плазмафереза, 2 пульс-терапии (ПТ) метипредом в дозе 1000 и 750 мг, и пероральный прием преднизолона 60 мг/сут. больная отреагировала положительно: через 4 недели исчезли отеки, темная окраска кожи, кожный васкулит, прошли явления полимиозита и плевропневмонии, купирована лихорадка, нормализовалась СОЭ. На фоне удовлетворительного состояния у больной развился тубуло-интерстициальный компонент нефрита с полиурией (диурез 3-4,5 л в сутки) и полидипсией, депрессией удельного веса мочи (1001-1010). На фоне лечения преднизолоном через 2 недели диурез и удельный вес мочи восстановились, исчезла протеинурия. Больная была переведена на амбулаторное лечение. Через 3 месяца она прекратила прием преднизолона. Через год больная поступила в ревматологическое отделение с выраженной кахексией и гипотрофией мышц, иктеричностью кожи, асцитом, расширенной венозной сетью на коже живота и передней грудной стенке, увеличением печени (печень плотная, с острым краем выступала на 2 см ниже края реберной дуги). При обследовании: гемоглобин 101 г/л, эритроциты 2,8х1012; билирубин 64,8 мкм/л, прямой — 35,1, непрямой — 29,7; АсАТ 0,85, АлАТ 0,40 мккат/л (N 0,06-0,14). HBsAg отр.; холестерин 6,6 ммоль/л, b-липопротеина 28 ед; белковые фракции: альбумины 12,8 г/л, глобулины 87,2 г/л, гамма-глобулины 59,5 г/л; протромбиновое время 50%; креатинин крови 0,15 ммоль/л. Анализ мочи без патологии.

При данной госпитализации не вызывало никаких сомнений наличие у больной цирроза печени с явлениями портальной гипертензии. Проведенная лапароскопия подтвердила данный диагноз: в брюшной полости определялась жидкость с желтовато-зеленым оттенком, печень у края реберной дуги серо-бурого цвета, поверхность неровная, множественные белесоватые образования от 0,5 до 1,0 см в диаметре. Глиссонова капсула с фиброзом по краю, спаечный процесс между диафрагмальной поверхностью печени и париетальной брюшиной. Серозный покров желудка, кишечника, большого сальника, париетальной брюшины с выраженным сосудистым рисунком.

Через полгода наступила смерть от кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Морфологические изменения печени на аутопсии соответствовали микро- и макронодуллярному циррозу печени умеренной степени активности: в печени наличие мелких и крупных «ложных долек», узлов-регенератов, выраженная диффузная крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, в портальных трактах лимфоцитарная инфильтрация с умеренной плазматизацией и формированием фолликулов, диффузная нейтрофильная инфильтрация. Имелось интенсивное разрастание грубо-волокнистой соединительной ткани со значительным утолщением серозных листков (брюшины в верхнем этаже брюшной полости, плевры и перикарда) с формированием множественных спаек.

Как выяснилось позже, больная более 10 лет страдала алкоголизмом, который привел к развитию алкогольного (мелкоузлового) цирроза печени, осложненного варикозным расширением вен пищевода и желудка, кровотечением и острой постгеморрагической анемией, явившейся непосредственной причиной смерти. Наличие на вскрытии смешанного микро-макронодуллярного цирроза печени с характерными морфологическими проявлениями указывает на аутоиммунный фактор в механизме повреждения печени.

Особенностью случая является поздняя диагностика ХДЗП, клинические проявления которого при первой госпитализации были вытеснены яркими внепеченочными аутоиммунными проявлениями, протекающими под маской ревматологических синдромов, что послужило основанием для постановки первичного диагноза СЗСТ.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Апросина З.Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание. М., Медицина, 1981.
2. Радченко В.Г., Шабров Л.В., Нечаев В.В. Аутоиммунный гепатит. Хр. заболевания печени. — С-Петербург, 2000, 66-68.
3. Подымова С.Д. Хр. аутоиммунный гепатит. Болезни печени. М., Медицина, 1993, 229-240.
4. Уэндс Дж. P., Кофф P.С., Иссельбахер К. Дж. Хр. гепатит. Вн. болезни под редакцией Е. Браунвальда и др., книга 7, 237-243.
5. Апросина З.Г. Аутоиммуиный гепатит. Рос. журн. гастроэнтерологии. 1998, VIII, 47-55.
6. Апросина З.Г. Аутоиммунный гепатит. Информационный бюллетень. 1998, 3-4 (4), 12-20.

Summary

Two case of autoimmune hepatitis are described. In the 1st case the presence of symmetrical arthritis, high rheumatoid factor led to erroneous diagnosis of rheumatoid arthritis (RA). Hepatomegalia, increasing of aminotransferase levels and acute phase indices were interpreted as systemic manifestations of RA. Morphologic studies of hepatic bioptates allowed us to verificate autoimmunic hepatitis. In the 2nd case polymorphism of clinical manifestations led to diagnosis of diffuse connective tissue disease. Lethal outcome in this patient was due to intestinal hemorrhage from varicose dilated essophageal veins. During autopsy of the liver the picture of micro- and macronodular hepatic cirrhosis was revealed.

Key words: autoimmunic hepatitis, rheumatoid arthritis, diffuse disease of connective tissue

Поступила 2.10.2000 г.