Посттравматический артрит большого пальца

Артрит пальцев рук – это деформирующее, воспалительное заболевание, которое локализуется в мелких суставах кистей. Обычно это межфаланговые и пястно-фаланговые области. Диагностируется чаще у женщин, но в группу риска входят все люди старше 45 лет.

Причины заболевания

Причины делятся на первичные и вторичные. Первичные причины — это заболевания, непосредственно поражающие суставные поверхности:

Ревматоидный артрит – аутоиммунное дегенеративное заболевание суставов.
Травматические поражения (вывихи, переломы).
Заболевания, связанные с нарушением обмена веществ (подагра).

Вторичные причины связаны с общесоматической патологией, которая в своём исходе дала осложнение на суставы:

Аллергические реакции.
Туберкулёз (нетипичное течение).
Сахарный диабет I степени (чаще поражает нижние конечности).
Псориаз (в тяжёлых формах).
Общеинфекционные заболевания (грипп, герпес).

Есть ряд причин, которые являются сопутствующими при этом заболевании:

пожилой возраст;
переохлаждение;
наследственность;
механическая форма труда (швеи, офисные работники).

Артрит большого пальца кисти выносится в отдельную группу. Он связан и с изнашиванием хрящевой части сустава, и с асептическим воспалением. Поражение преимущественно в пястно-фаланговом сочленении. Присутствует яркое нарушение двигательной активности и выраженное снижение трудовой деятельности.

Патогенез

В патогенезе лежит разрушение суставных поверхностей в мелких суставах и нарушение нормальной двигательной способности. Особенность патогенеза обусловлена причинами, вызвавшими заболевание. Так, например, инфекционный агент (бактерии, вирусы), попадая в полость сустава, начинает интенсивно делиться. В суставах скапливается жидкость (продукты жизнедеятельности возбудителя, погибшие лейкоциты), которая приводит к деформации пальцев кисти. Сами костные и хрящевые структуры разрушаются не под действием возбудителя, а вследствие увеличения давления на суставные поверхности.

Локализация болезни

Степени и виды болезни

В зависимости от места поражения выделяют следующие виды артрита:

проксимальный;
средний;
дистальный;
тотальный.

Классификация болезни в зависимости от причины, которая легла в основу заболевания:

Посттравматический. Возникает как осложнение переломов, вывихов. Часто возникает у профессиональных спортсменов.
Инфекционный. Гематогенное, лимфогенное или контактное проникновение возбудителя в сустав.
Реактивный. В анамнезе у пациента перенесённые инфекции со стороны кишечной или мочеполовой системы (2–4 недели до поражения сустава). Артрит выступает как осложнение основного заболевания.
Нарушение в обменных процессах – подагра. Отложение соли мочевой кислоты в полости мелких суставов и, как следствие, их воспаление.

Клиническая картина

Артрит пальцев рук, в отличие от многих других видов, имеет резко выраженные симптомы с первых дней. Хронические и подострые формы при этой патологии встречаются реже, чем острая. Клинические симптомы:

Резкое начало течения болезни. Поднимается высокая температура тела (более 38 градусов), общая слабость, головная боль.
Локальная болезненность на поражённом участке. Иногда в поражение вовлекаются сразу несколько суставных поверхностей.
Местная гиперемия, отёк, выраженное покраснение сустава.
Ухудшение подвижности пальцев (снижение активных и пассивных движений).
Деформация конечностей. Встречается при хронических формах болезни.

Заболевание имеет ярко выраженные симптомы

Клиническое проявление запястно-пястного артрита большого пальца имеет особенности. Местные проявления возникают на 4–5-й день. До этого момента основной симптом артрита пальцев рук — боль и ограничение подвижности. Гиперемия и отёк локализуются на запястье и боль иррадиирует на предплечье. Сила сжатия кисти резко снижается, как и возможность выполнять привычные действия.

Традиционное лечение

Лечением болезни занимаются следующие специалисты:

ревматолог;
невролог;
травматолог;
в маленьких городах и деревнях терапевт или врач общей практики.

В зависимости от формы, степени и клинических проявлений лечение осуществляется:

ФАП;
амбулаторно-поклинический уровень;
центральные районные больницы;
республиканские центры.

Если артрит вызван сопутствующими заболеваниями, то следует обратиться к соответствующему специалисту и пройти курс лечения по основной патологии. Это может быть не только ревматолог, но и инфекционист, иммунолог.

Цель лечения:

восстановление двигательной активности;
снятие воспаления;
обезболивание и возвращение нормального качества жизни;
восстановление деформированных участков конечностей.

Медикаментозное

Медикаментозное лечение — главный и обязательный компонент в назначениях врача. Врач индивидуально подбирает курс лечения. При отсутствии видимых клинических улучшений препарат сменяется на 5 день.

Препараты

Первой целью в лечении является борьба с воспалительным процессом, поэтому включают следующие препараты:

НПВП. Классическое назначение при всех асептических воспалениях суставов. Проникая в сустав, обладает сразу тремя видами воздействия: жаропонижающая, обезболивающая и противовоспалительная активность. Пример – «Ибупрофен», «Диклофенак».
Обезболивающие препараты снимают основной симптом заболевания — боль. Пример – «Анальгин».
Антибиотикотерапия для ликвидации возбудителя. Пример — «Ципрофлоксацин», «Амикацин».
Кортикостероиды в тех случаях, если длительно нет положительных улучшений.
Хондропротекторы для защиты хрящевых компонентов сустава от дальнейшего повреждения.
Витаминные комплексы, содержащие кальций, фосфор и коллаген, а также витамины группы B.

Нередко ярко выраженная боль в суставах приводит к нарушению сна. В этом случае допустимы к назначению снотворные нового поколения, которые не вызывают привыкания («Залеплон», «Зопиклон», «Золпидем»). Отпускаются только по рецепту и после консультации врача.

Мази

Применяются следующие местные средства (гель, мазь):

НПВП на мазевой основе. Действие, как и у таблеток, но на местном уровне. Относятся к противовоспалительным средствам.
Хондропротекторные мази усиливают регенераторные процессы в поражённом суставе.
Разогревающие мази усиливают кровообращение. Недопустимо использовать в первые дни болезни, поскольку может привести к ухудшению состояния.

Хирургическое

Применяется при деформации пальцев рук. В зависимости от степени деформации определяются с хирургической тактикой лечения. При лёгкой форме деформирующего артрита показаний для оперативного лечения нет.

При среднетяжелых и тяжёлых формах показано хирургическое лечение в следующих случаях:

отсутствие или резко сниженная подвижность;
поворот суставных поверхностей более 20 градусов по оси;
отсутствие улучшений после консервативной терапии.

Оперативное лечение

К хирургическим тактикам относятся:

Артродез — это полное обездвиживание сустава с помощью искусственно созданной костной мозоли.
Артроскопия. Может быть, использована как диагностический метод или как лечебный. Позволяет на видеомониторе увидеть полость сустава, ввести туда лекарственные препараты или удалить поражённый участок.
Протезирование. На мелких суставах используется крайне редко и в специализированных крупных клиниках (техника требует высококвалифицированных специалистов).

Гимнастика

Гимнастика включает комплекс упражнений, направленный на разработку суставов и по мере возможности возвращение к нормальной жизнедеятельности. Включает следующие движения:

вращательные движения в лучезапястном суставе;
сгибание/разгибание пальцев;
максимальное выпрямление и максимальное сжатие (фиксация по 5–10 сек в таком положении).

Упражнения, которые помогут разработать суставы

Важные условия для выполнения упражнений:

предварительный разогрев мышц (разминка);
после острой фазы болезни;
при слабом болевом синдроме;
при отсутствии резкой деформации (только лёгкая степень).

Физиотерапия и массаж

Физиотерапевтические методы обязательны к назначению, и они включают:

Электрофорез – воздействие электрическим током слабой мощности. Нередко назначают в комплексе с мазями и гелями для усиления эффекта.
Парафинотерапия – это тепловой метод лечения. Запрещён в острой фазе. Применяют только для последующей разработки сустава и облегчения в момент реабилитации.
Магнитотерапия. Сильное магнитное поле обеспечивает восстановление обменных процессов (циркуляция ионов в магнитном поле).
УВЧ. Комбинация из магнитного и электрического поля высокой частоты.

Курс массажа длится 2 недели одновременно с физиотерапевтическими процедурами. При впервые выставленном диагнозе самомассаж не рекомендуется, но возможен при повторных курсах лечения.

Диета

Соблюдения общепринятых норм питания будет достаточно для эффективного лечения:

сбалансированный по микро- и макрокомпонентам рацион;
белки, жиры и углеводы в соотношении 1:1:4;
калорийность в день согласно своему ИМТ;
достаточный водный режим (1 -1,5 л в день);
продукты богатые коллагенам (холодец, желатин);
продукты, содержащие большое количество кальция и фосфора (морская рыба, молочные изделия).

Больному необходимо выпивать достаточное количество воды в день

Народное лечение

Эти способы подойдут в качестве дополнения основной традиционной терапии, однако следует проконсультироваться с врачом перед их применением.

Средства для приёма внутрь

Средства применять следует с осторожностью. Причина в возможных осложнениях сопутствующих болезней (гастрит, язва):

Крапиву (1 ч. л.) залить стаканом кипятка и настаивать в течение 1 часа. Выпивать по половине стакана в день. Курс лечения 7 дней.
Цветки календулы смешать с мелиссой в пропорции 1:1 и залить стаканом кипятка. Полученный настой пить после охлаждения по 1 стакану в день.

Крапивная настойка

Наружные средства

Наиболее популярные средства это компрессы и ванны:

Ванны с сосной. Взять 3–4 сосновые лапки, довести до кипения и настаивать в течение 1 часа. Полученный навар вылить в ванну. Время нахождения в воде 30 мин. Курс 7 дней.
Компресс из мёда и белой глины. Смешать компоненты в пропорции 1:3 смешать до получения сметанообразной смеси. Нанести на поражённый участок и укрыть на 30 мин. Курс 2 недели.
Смесь из масел шалфея, коры дуба и мяты втирать в поражённый участок 2 раза в день на протяжении 2 недель.

Профилактика артрита рук

Артрит — это та патология, которая опасна своими последствиями больше, чем основным заболеванием. Главная опасность — это деформация и нарушение двигательной активности. В этом случае человек утрачивает возможность выполнять привычные действия. В тяжёлых случаях может получить инвалидность.

Профилактика артрита пальцев рук связана со своевременным и полным курсом лечения. Основные моменты профилактики:

своевременное лечение инфекций;
закаливание;
соблюдение правильно сбалансированной диеты.

Источник

Посттравматический артрит проявляется дегенерацией и дистрофией сустава. Патологии присвоен код по МКБ-10. Заболевание возникает после перелома или травмы внутри сустава. Пациент испытывает боль, ограничения в движении. На снимке видна деформация сустава. Чтобы поставить точный диагноз, изучается анамнез, назначается КТ, УЗИ, МРТ, артроскопия. Заболевание требует консервативного либо оперативного лечения.

Что такое посттравматический артрит

Воспаление, протекающее в суставах, называется артритом. Патология может протекать самостоятельно либо в виде симптома другого заболевания. К видам вторичного артрита медики относят посттравматический процесс. Болезнь диагностируется в любом возрасте. В группу риска входят лица, занимающиеся спортом, а также люди преклонного возраста. По статистике, посттравматический артрит диагностируется в 15-60% случаев. Поражению подвергается любой сустав.

Особенности посттравматического артрита

Посттравматический артрит развивается после обширной травмы, когда наблюдается дисфункция поврежденной части тела. Чаще поражается голеностопный, коленный сустав. Незначительная травма способствует медленному развитию нарушений. Поэтому рекомендуется проконсультироваться с врачом сразу после ушиба, вывиха. Артрит может диагностироваться у пожилых людей из-за дегенеративных изменений, протекающих в организме. Такое состояние повышает ломкость костей. Изнашивается хрящ.

Чaщe всeгo oт дaннoгo видa apтpитa стpaдaют кoлeнныe и гoлeнoстoпныe сустaвы Посттравматический артрит — это заболевание суставов, которое возникает вследствие механического повреждения суставов, связочного аппарата

Легче диагностировать болезнь, при которой поражено колено, стопа. В некоторых случаях воспаление развивается на фоне микротравмы. При отсутствии лечения болезнь прогрессирует. Это приводит к инвалидности пациента.

К этиологии посттравматического артрита плечевого сустава относят частые травмы, проблемы с сосудами. На фоне такой клиники повышается трение в суставной сумке, истончается хрящевая ткань, уменьшается прочность. В первые дни пациента беспокоит ноющая, тупая боль. Незначительное шевеление руки приводит к дискомфорту. В последующие дни может беспокоить интенсивная боль при любых физических нагрузках. Кисть припухает в области повреждения. Аналогичная клиническая картина развивается при посттравматическом артрите коленного сустава.

Для болезни характерны 3 степени:

Первая. Симптоматика не носит ярко выраженного характера. Допускается скованность движений, дискомфорт в поврежденной части тела. На данном этапе рекомендуется пройти своевременное лечение. По статистике, в 80% случаев пациенты игнорируют терапию.
Вторая. Сужается суставная щель, выявляются остеофиты. Если поврежден голеностоп, наблюдается стремительная утомляемость во время ходьбы. Беспокоят судороги мышц стопы. Происходит постепенная деформация суставной области. Поврежденный тазобедренный участок провоцирует боль при подъеме и спуске по лестнице. Если повредилось плечо, болевой синдром отдает в грудную клетку и лопатки. Плечевой артрит второй стадии сопровождается хрустом. При повреждении большого пальца стопы возникает боль, которая усиливается при любых нагрузках. Ткани вокруг пальца воспаляются, отекая.
Третья. Рентген показывает наличие множественных остеофитов. При этом щель отсутствует. Если поражен суставный аппарат в области колена, испытывается боль даже при минимальной нагрузке. Движения невозможны и ограничены. Пораженное плечевое сочленение не позволяет выполнять ежедневную работу. Патология в области большого пальца на ноге ведет к деформации сумки, выраженной боли. Палец может сместиться. Посттравматический челюстной артрит приводит к дисфункции ВНЧС.

Чaщe всeгo oт дaннoгo видa apтpитa стpaдaют кoлeнныe и гoлeнoстoпныe сустaвы

Симптомы посттравматического артрита

На начальном этапе процесс сопровождается умеренными болями, которые усиливаются при движениях. Характерный симптом болезни ‒ тугоподвижность сустава. На следующем этапе болевой синдром приобретает интенсивный характер. Он возникает при нагрузке и в покое. Объём движений в области сустава ограничен. Период обострения чередуется с ремиссией. В первом случае допускается отечность, синовиты.

На фоне постоянной боли происходит спазм мышц. Процесс протекает в хронической форме. Тяжелая степень приводит к появлению мышечных контрактур. В покое беспокоят судороги в области мышц, боль. Происходит постепенная деформация сустава. Боль может привести к хромоте. Поздний посттравматический процесс способствует подвывихам.

При осмотре поврежденного участка на раннем этапе изменений не выявляют. В последующем пальпация сопровождается сильной болью. Появляются утолщения, неровности. Если повреждена рука либо нога, возможно искривление конечности. Синовит сопровождается флюктуацией.

Причины посттравматического артрита

Заболевание развивается из-за плохого кровоснабжения сустава. Посттравматический процесс диагностируется, если выявлен перелом со смещением, а локтевой связан с повреждением головки луча.

Другая этиология болезни:

разрыв капсулы;
наличие в анамнезе комбинации нескольких повреждений;
длительная иммобилизация при внутрисуставном, внесуставном повреждении;
длительная неподвижность с плохим кровообращением;
проблемы с оттоком крови в суставе.

На фоне вышерассмотренных причин укорачиваются мышцы, снижается эластичность тканей. Ребенок, так же как и взрослый, может страдать от артроза, возникшего после операции. В этом случае посттравматический синдром будет являться вторичным заболеванием.

Травматический артрит имеет определенную последовательность развития Выраженность симптоматики не имеет зависимости от степени тяжести травмы

К каким осложнениям может привести посттравматический артрит?

Если лечение проигнорировать, возникнет артроз-артрит с болью, ограниченной подвижностью сустава. Воспаление распространяется на другие ткани, что способствует развитию периартрита. Диагностируется синовит, бурсит. К самому серьезному осложнению болезни медики относят сепсис, гнойное инфицирование.

Что важно знать при лечении этого заболевания

Острый травматический артрит лечат с учетом проявляемых признаков. Хронический процесс требует длительной и сложной терапии. Дистрофия тканей носит необратимый характер. При таком диагнозе требуется эндопротезирование.

Для предупреждения осложнений после травмы рекомендуется записаться на прием к травматологу. Пациенту назначается УЗИ, рентгенография, МРТ. Острое течение болезни определяется выраженным воспалением. Его подтверждают анализы мочи и крови. В исследуемом материале констатируется высокая концентрация лейкоцитов, ускоренное СОЭ.

Чтобы выявить фоновое заболевание, диагностировать отклонения, показана иммунологическая и генетическая диагностика. Для выявления мелких повреждений назначается артроскопия. На основе полученных результатов проводится адекватная терапия. Её должен контролировать травматолог, ортопед. Главная цель ‒ уменьшение и устранение боли, восстановление движения и предупреждение последующего разрушения сустава.

При диагнозе “травматический артрит” лечение требуется комплексное:

Медикаментозное.
Мануальное.
Лечебная физкультура.

Схема разрабатывается специалистами для каждого больного отдельно. При этом учитывается сопутствующая симптоматика. Самолечение запрещено. Первичная терапия назначается с целью устранения последствий кровоизлияния.

Оно включает в себя два этапа — основное лечение и реабилитацию Лечение посттравматического артрита проводится комплексно

При отсутствии внутрисуставных повреждений применяется медикаментозный метод лечения:

НПВП (Диклофенак, Вольтарен, Нимесулид). Лекарства используют в форме инъекций. Постепенно пациента переводят на таблетки.
Кортикостероиды (Кенагол, Дипроспан). Назначают в борьбе с таким симптомом, как воспаление. Препараты этой группы, в отличие от НПВП, оказывают сильное воздействие на воспалительный процесс. Но на фоне их длительного приема развиваются отрицательные побочные реакции.
Хондропротекторы (Структум, Артра). Лечебный процесс этими средствами необходим для восстановления хрящей. Их прием носит длительный характер.

Отдельно травматологи выделяют противовоспалительные средства наружного применения. Их действие направлено на облегчение болевого синдрома и разогрев поврежденного сустава перед ЛФК. Специалисты советуют применять лекарства с растительным составом.

Можно лечиться препаратами с глюкозамином, коллагеном. Против воспаления используется мазь Вольтарен. Чтобы восстановить ткань, показан прием витаминных комплексов (Остео-Вит, Остеомед), БАДов (Дигидрокверцетин Плюс), растительных экстрактов.

Если сильно травмировать левый либо правый голеностоп, бедро, плечо, потребуется пройти курс ЛФК. Специалисты разрабатывают комплекс ЛФК, если у пациента нет перелома и прочих повреждений. При невыполнении упражнений пораженный сустав становится тугоподвижным, что медики связывают с разрастанием ткани.

Нагрузка добавляется постепенно. Перед терапией применяется Капсикам, для которого характерно согревающее воздействие. Если рассматриваемые отклонения выявлены у молодого человека, после лечения его могут брать в армию. В сложных случаях, после эндопротезирования, когда молодому человеку присвоена инвалидность, служба в армии противопоказана.

В комплексное лечение медики включают диетотерапию. Из меню исключают белок, жирное мясо с рыбой. Рацион в основном состоит из кисломолочных продуктов, овощей.

Рaциoн дoлжeн быть бoгaт витaминaми А и Д, кaльциeм Для восстановления функций суставов важно уделять внимание правильному питанию

Предпочтение отдается продуктам с кальцием и калием:

бананы;
курага;
сухофрукты;
картофель запеченный.

В диету включают обильное потребление жидкости ‒ до 2 литров. Чтобы обеспечить должное питание хряща, в меню включают продукты с витаминами С, Са, В. Диетотерапия в комплексе с другими методами способствует быстрому возобновлению суставной ткани.

Дополнительно можно воспользоваться народной терапией. Предварительно необходима консультация лечащего врача. Действенное средство от заболевания ‒ натуральный яблочный уксус. В стакан воды добавляется 1 ч. л. состава. Лекарство принимается 5 раз в день. Если пациент страдает от патологий ЖКТ, такая терапия противопоказана.

К другим эффективным народным средствам от посттравматического артрита относят:

Картофель. Клубень вымывают, измельчают, варят. Из овоща делают компресс. Терапия длится неделю.
Чеснок. Измельченные головки чеснока заливают водкой на 10 дней. Перед едой рекомендуется пить по 1 ч. л. настойки.
Лимон с чесноком. На терке трут 3 головки чеснока, добавив сок из 10 лимонов, 1 ч. л. хрена. Смесь хранится в темном месте 21 день. В стакан воды добавляют 1 ложку лекарства.

Действенный народный способ лечения болезни заключается в прикладывании на проблемный участок компресса из чесночной кашицы. Предварительно кожа смазывается кремом. Можно лечить сустав каштаном, сиренью. Сырье укладывается в банку, заливается спиртом на 2/3 от объема. Лекарство настаивают 3 недели. Используют в виде настойки для растираний проблемных участков.

Сливочное масло смешивают с листьями лаванды. Полученная мазь используется для втирания в сустав с целью устранения боли. При рассматриваемой патологии, протекающей в легкой степени, рекомендуется укрывать больные места свежими листьями березы, ольхи. Пациент должен пропотеть, что полезно при артрите.

Домашние средства, направленные на уменьшение воспаления и снятие болевых симптомов, могут использоваться как вспомогательные после консультации со специалистом Лечение народными средствами, наряду с методиками традиционной медицины, может облегчить состояние, снять остроту симптомов

Если воспалился сустав руки либо стопы, готовится ванночка из листьев березы. Сырье заливают кипятком, проваривая на огне, добавив сосновые иголки. Затем раствор разбавляется холодной водой. В состав также бросается сода либо морская соль. Подобные ванночки готовят и применяют 10 дней.

Если в суставе выявлен венозный застой, озокерит и прочие средства для теплых процедур противопоказаны. В противном случае усилится боль. Для улучшения кровообращения и снятия воспаления рекомендуется делать сероводородные ванны. Также используют отвар шалфея.

Другие эффективные методы против посттравматического артрита:

отвар цветов бузины;
сок березы;
средство из пижмы, тысячелистника, которое заливается кипятком и настаивается 2 часа;
настойка из корня конского щавеля и 1 литра водки;
обвертывание больного сустава листьями капусты, лопуха;
настой из корня аира и водки;
для устранения боли готовят отвар из ромашки, бузины, донника, хмеля. Состав складывают в мешочки изо льна, прогревая больной сустав 20 минут;
применение мази из зверобоя, донника, вазелина;
настойка из одуванчиков и водки.

Если на фоне народной терапии ухудшилось состояние, необходимо сообщить об этом врачу.

Операционное вмешательство

При неэффективности вышеописанных методик показано оперативное лечение. Оно способствует восстановлению суставных поверхностей. Разрушенные участки заменяют эндопротезами. Во время манипуляции показана остеотомия, остеосинтез с применением винтов, гвоздей, спиц и других металлических конструкций.

Большими преимуществами обладает такой метод, как артроскопия При сохранении патологической симптоматики применяются методы хирургического лечения

При необходимости выполняется пластика связок. Операцию выполняет ортопед либо травматолог-хирург, но после комплексного обследования. Чаще манипуляция проводится под общим наркозом.

Методы исполнения операции:

открытая;
применение щадящей артроскопической техники.

Выписка пациента осуществляется после снятия швов. Далее показана амбулаторная терапия, реабилитационные мероприятия. Отрицательный прогноз наблюдается в случае невозможного полного восстановления функциональности сустава. При тяжелом и запущенном артрите показано эндопротезирование. Цель эндопротезирования ‒ устранение хромоты, боли.

Если это невозможно, выполняется артродез. Врач фиксирует сустав в определенном положении. Любое оперативное вмешательство носит плановый характер. Его проводят только при наличии строгих показаний.

Чтобы провести открытую операцию, показана артроскопия. Вмешательство проводят с помощью артроскопа. Инструмент вводят через предварительно выполненный маленький разрез. Врач удаляет проблемные участки с тканями и костью. После манипуляции все раны быстро заживают. Через 3 дня они могут затянуться. Для артроскопии не характерно развитие воспалительного процесса, а также другого осложнения. Сам сустав восстанавливается за месяц.

После такого оперативного лечения показан прием антибиотиков, что позволяет предупредить развитие инфекционного и воспалительного процесса. Дополнительно назначается физиотерапия, ЛФК. Массаж должен выполнять только опытный специалист.

Если пациенту сняли швы, амбулаторная терапия продолжается. Эффект от лечения зависит от некоторых факторов:

давности, когда больной получил травму;
наличия вторичной патологии.