Препараты для лечения артрита детям

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – хроническое воспалительное заболевание суставов, с  явным аутоиммунным компонентом, длящееся не менее шести месяцев у детей до шестнадцати лет, проявляющееся изменением одного или нескольких суставов, также может протекать в системной (поражает не только суставы, но и внутренние органы) форме.

Ранняя и своевременная диагностика заболевания затруднена вследствие не до конца установленной причины заболевания, а также схожей клинической картины на ранних этапах с хроническими артритами у детей.

Ревматоидный артрит характеризуется упорным  прогрессированием заболевания в течение всей жизни, несмотря на проводимую комплексную терапию, в том числе гормональными препаратами, цитостатиками (препараты, замедляющие деление клеток в организме), а также современными препаратами, действующими на уровне специфических рецепторов (механизмов распознавания биологически активных веществ) клеток.

Несвоевременно начатое лечение, а также неадекватное лечение и упорно прогрессирующие формы ювенильного ревматоидного артрита в большинстве случаев приводят к инвалидности ребенка.

Ревматоидный артрит встречается во всем мире с частотой 0,5 -5% в разных точках земного шара. В России ЮРА встречается в среднем 10 случаев первичной заболеваемости на 100 тысяч детского населения.

Классификация ЮРА:

В мире существует несколько классификаций ювенильных артритов, поэтому синонимы ЮРА:

1. Ювенильный хронический артрит. Понятие включает в себя псориатический артрит у детей (поражение суставов на фоне псориаза) и анкилозирующий спондилит (поражение позвоночника с  прекращением движений в нем)
2. Ювенильный идиопатический артрит. Также включает в себя псориатический артрит и еще некоторые виды артритов у детей.

Мы будем придерживаться классификации Американской коллегии ревматологов, согласно которой ЮРА имеет следующие виды:

1. Системный (другое название висцеральная форма), наиболее тяжелый вариант течения болезни с поражением внутренних органов, лимфатических узлов.
2. Полиартикулярный, характеризуется поражением множества крупных и мелких суставов.
3. Олигоартикулярный с поражением одного – двух суставов.

Причины возникновения данного заболевания у детей

ЮРА развивается чаще у детей, чьи родители или близкие родственники имеют заболевания опорно-двигательного аппарата. Однако наследственность определяет лишь предрасположенность к  ЮРА. В основе заболевания лежит неадекватный ответ иммунной системы на изменения, происходящие в организме ребенка.

Пусковым механизмом для начала болезни часто служат различные инфекционные заболевания, в результате которых поражается внутренняя часть сустава – синовиальная оболочка.

Иммунная система ребенка ненормально реагирует на разрушение синовиальной оболочки, принимая продукты распада за чужеродный материал, на который иммунитет реагирует, как на обычные патогенные микроорганизмы – формирует антитела. В итоге организм перенасыщен подобными комплексами антиген-антитело, которые, задерживаясь на стенках сосудов и внутренних органов, вызывают нарушение их функции.

Получившийся замкнутый круг современная медицина не может  разорвать, так как неизвестны механизмы изменения ответа иммунной системой. Именно поэтому ЮРА – прогрессирующее в течение всей жизни заболевание.

Симптомы и признаки заболевания

Клиническую картину заболевания разберем по формам, согласно Американской ассоциации ревматологов.

Олигартикулярная форма

Это самая благоприятная для прогноза качества жизни форма болезни. Чаще встречается у девочек дошкольного возраста. При данном виде ЮРА поражаются в основном голеностопные или коленные суставы, реже отдельные группы суставов кисти. Опасность этой формы болезни в частом сочетании с поражением глаз и воспалением его частей – увеитом.

Обычно для данной формы ЮРА не характерно значительное повышение температуры, но может наблюдаться некоторое время субфебриллитет (температура около 37). На этом фоне появляется болезненность в пораженном суставе, скованность в нем по утрам (ребенку нужно «расходиться», чтобы не чувствовать дискомфорта в больном суставе при движении).

Часто у детей до двух-трех лет это может приводит к тому, что ребенок перестает ходить. Визуально кожа над пораженным суставом может быть гиперемирована (более красная по сравнению с кожей, расположенной рядом), с  местно повышенной температурой.

Внутри кожи вокруг сустава можно обнаружить округлые уплотнения 1-2 см в диаметре – ревматоидные узелки. Если сравнить такой же сустав на другой конечности, то пораженный будет выглядеть немного увеличенным в размерах.

Со временем может развиваться нарушение подвижности в суставе и атрофия рядом расположенных мышц.

Больше всего при данном виде ЮРА настораживает воспалительный процесс в оболочках глазного яблока. Зрение у ребенка в течение нескольких месяцев может снизиться вплоть до практически полной слепоты. Поэтому очень важно вовремя заподозрить патологию и начать эффективное лечение.

Полиартикулярная форма

Характерно для девочек старшего школьного возраста и протекает аналогично ревматоидному артриту у взрослых. Часто в процесс вовлекается шейный отдел позвоночника и нижнечелюстной сустав.

Клиническая картина этого вида ЮРА обычно начинается с подъема температуры до 38-39. На этом фоне  через 1-3 недели от начала заболевания появляются боли сразу в нескольких группах суставов.

Пораженные области могут немного отекать, кожа над ними гиперемируется, появляются ревматоидные узелки. С течением времени нарушается подвижность в суставах вплоть до полного ее отсутствия, скованность по утрам.

Мелкие суставы кистей рук и  ног изменяют свою форму, их «выворачивает» в разные стороны. Происходит атрофия мышц, окружающих пораженный сустав.

Может появляться полиморфная (разнообразная по возникающим элементам) сыпь и иногда увеличиваются лимфатические узлы. Однако эти проявления чаще характерны для системного варианта болезни.

Системный вариант течения (висцеральная форма ЮРА)

Наиболее тяжелая и чаще всего приводящая к инвалидности ребенка форма ЮРА. Для клинического проявления системного варианта характерно наличие следующих симптомов:

1. Высокая температура.
2. Полиморфная кожная сыпь.
3. Увеличение размеров лимфатических узлов.
4. Увеличение размеров печени и селезенки.
5. Признаки артрита (воспаление в суставе) в пораженном суставе.

Некоторые ревматологи выделяют два вида системного варианта ЮРА: синдром Стилла и синдром Висслера-Фанкони, которые имеют некоторые отличия в степени проявления симптомов ЮРА, что практически не влияет на выбор препаратов для лечения.

Системный ЮРА часто осложняется нарушением функции различных органов: почек с возникновением почечной недостаточности, сердца с возникновением миокардита, кишечника. Это обусловлено отложением в органах и сосудах комплексов антиген-антитело, что вызывает амилоидоз внутренних органов.

Диагностика

Своевременная диагностика ЮРА усложняется неспецифическими  симптомами заболевания, во многом схожими с более безобидными поражениями суставов.

Диагноз ЮРА устанавливается при сочетании клинических проявлений, изменений суставов на рентгенологических снимках, изменений в общих и специфических анализах крови.

При наличии только трех признаков, диагноз ЮРА вероятен; при наличии четырех – однозначен, а при выявлении восьми признаков  проявления ЮРА считаются классическими.

К таким признакам относятся:

• Клинические поражения:

1. Воспаление сустава более трех месяцев.
2. Присоединение артрита другого сустава.
3. Поражение глаз.
4. Ревматоидные узелки.
5. «Зеркальное» поражение суставов.
6. Ограничение движений в суставах.
7. Атрофические изменения мышц вокруг сустава.
8. Скованность в пораженных суставах по утрам.
9. Воспаление околосуставных тканей.

• Изменения на рентгенологических снимках:

1. Поражение шейного отдела позвоночника.
2. Нарушение роста костей.
3. Остеопороз (разрыхление костной ткани).
4. Характерные изменения в полости сустава.

• Лабораторные изменения:

1. Положительный ревматоидный фактор в анализе крови.
2. Характерные изменения при биопсии синовиальной оболочки.

На какие заболевания похож ЮРА?

• Ревматоидный артрит, который возникает после перенесенных инфекционных заболеваний, как правило, острого тонзиллита (ангина). В отличие от ЮРА, все признаки заболевания проходят бесследно через несколько месяцев  при адекватной антибактериальной терапии.
• Реактивные артриты. Начало заболевания похоже на проявления ЮРА, однако существует определенная связь с наличием инфекции в организме ребенка. Это подтверждается исчезновением симптомов после проведенного курса антибактериальной терапии.
• Болезнь Рейтера. Возникает при хламидийном поражении суставов, что подтверждается специфическими анализами на хламидии (внутриклеточные микроорганизмы, первично передающиеся, как правило, половым путем. Возможны контактно-бытовые формы передачи инфекции). Эффект от лечения антибиотиками.
• Болезнь Бехтерева. Как правило, поражаются тазобедренные суставы и позвоночник.
• Артриты при псориазе. В диагностике помогает наличие псориаза у ребенка.

Лечение

Лечение ЮРА осуществляется на протяжении всей жизни человека. Агрессивность применяемых препаратов соответствует агрессивности течения болезни. Лечение симптоматическое и направлено на предотвращение прогрессирование заболевания, что не всегда получается.

Кроме медикаментозного лечения, больной ребенок должен в обязательном порядке проходит курсы реабилитации и санаторно-курортное лечение.

Группы применяемых препаратов в порядке увеличения агрессивности:

1. Нестероидные противовоспалительные средства. Эти препараты снимают признаки воспаления и симптом боли. Наиболее популярный и безопасный для детей – диклофенак. Индометацин,  ибупрофен,  аспирин назначаются, учитывая возраст ребенка и степень проявления симптомов болезни.
2. Глюкокортикотероиды (аналоги гормонов коры надпочечников человека) для внутрисуставного, внутримышечного и внутривенного введения. Способ введения, дозу, вариант аналога и кратность определяет врач индивидуально для каждого ребенка. Чаще назначаются преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон (преимущественно для введения внутрь сустава).
3. Цитостатики – препараты, которые влияют на скорость деления клеток. Обязательно назначение цитостатиков при поражении глаз, при системных формах и поражении множества суставов. Наиболее популярны следующие препараты: метотрексат, циклоспорин А, сульфасалазин. Эти препараты применяются для лечения ряда опухолей (чаще онкологических заболеваний крови).
4. Наиболее эффективные, опасные и дорогостоящие препараты – антитела к фактору некроза опухолей. Появились недавно, применяются в тяжелых и неподдающихся лечению случаях. К этой группе относятся Инфликсимаб, Ритуксимаб и другие.