Препараты витамина д для лечения остеопороза
Витамин D называют «витамином солнца», и это один из важнейших витаминов, который обеспечивает разные функции человеческого организма. Многие знают, что этот витамин важен для здоровья костей, потому что участвует в обмене кальция и фосфора. Поэтому пациентам с остеопорозом, наряду с приемом специальных лекарств для лечения остеопороза, очень важно обеспечить достаточное количество витамина D и его эффективное действие.
Однако за этим простым утверждением прячется множество интересных фактов и процессов организма, о которых нужно знать и принимать в расчёт пациентам и врачам, для того чтобы рекомендовать правильное применение этого, казалось бы, простого витамина.
Почему же так важен витамин D?
Витамин D образуется в организме человека под влиянием ультрафиолетовых лучей и попадает в организм с едой (в меньшей мере). Далее в организме человека витамин D преображается в 1,25-дигидрокси витамин D3. Это и есть активная форма витамина D3, т.е. гормон D, который и вызывает все характерные для этого витамина эффекты.
Главные эффекты витамина D наблюдаются в желудочно-кишечном тракте, эпителиальных тельцах и почках. Активный витамин D способствует усвоению кальция в желудочно-кишечном тракте и обратному всасыванию кальция в почках, т.е. старается максимально увеличить количество кальция в крови, который в дальнейшем применяется в построении здоровых костей. Активный витамин D угнетает выделение вырабатываемого эпителиальными тельцами гормона – паратиреоидного гормона. Это очень важно, так как в условиях повышенного выделения паратиреоидного гормона кости разрушаются быстрее. В костях активный витамин D стимулирует активность клеток костного творения, остеобластов, и костного разрушения, остеокластов. Параллельно витамин D положительно влияет на выработку разных белков для базового вещества костей, и в дальнейшем способствует также процессу минерализации костей. В общей сложности, под влиянием активной формы витамина D в обмене веществ снижаются процессы разрушения кости, увеличивается костная масса, улучшается микроархитектура и качество костей. В результате этого, по обобщению данных многих научных исследований доказано, что употребление витамина D снижает риск переломов шейки бедра на 26% и риск других переломов – на 23%, а в самом большом научном исследовании было указано, что, принимая дополнительно витамин D вместе в кальцием, риск переломов шейки бедра снижается на 19%, а риск других переломов – на 13%.
Важную роль витамин D играет также в обеспечении работы мышц. Активный витамин D регулирует обмен веществ кальция в мышечных клетках – миоцитах, и таким образом контролирует процесс сокращения и расслабления мышц. Процессы, регулируемые посредством витамина D, играют важную роль в нормальном созревании мышечных клеток. Выраженный недостаток витамина D вызывает нарушения обмена веществ в мышцах – у пациентов наблюдается мышечная слабость и сниженный уровень мышечных ферментов в крови. Мышечная слабость может вызывать нарушения равновесия (особенно у пожилых людей, которые имеют и другие факторы риска для развития нарушений равновесия) и способствовать падениям, а в результате падений у пациентов с остеопорозом могут быть переломы (чаще всего это переломы шейки бедра или костей предплечья). Однако, дополнительный приём витамина D (по меньшей мере 800 МЕ или международных единиц ежедневно) вместе с 1200 мг кальция может улучшить мышечную функцию и уменьшить частоту падений. Согласно наблюдениям, у пожилых людей, в лечении которых применялись препараты с содержанием активного витамина D, увеличивалась мышечная масса. Поэтому есть причина думать, что дополнительное употребление кальция и витамина D снижает риск переломов не только благодаря увеличению костной массы и улучшению её качества, но и благодаря способствованию мышечной функции и координации. В результате снижается количество падений и переломов.
Проводимые в последние годы научные исследования показали, что дефицит витамина D может играть роль и в течении хронической сердечной недостаточности, т.е. при условиях недостатка витамина D снижается и сократительная функция сердца.
Активный витамин D имеет ещё одну важную функцию – он регулирует не только обмен кальция в крови, но и его обмен в клетках. Рецепторы витамина D найдены, по меньшей мере, в 30 разных органах и тканях. Увеличилось и то количество генов, о которых известно, что в их регуляции участвует активный витамин D. Эти гены связаны не только с обменом кальция и обменов веществ в костях, но и с такими основными процессами обмена веществ в организме как клеточный обмен веществ и механизмы, которые регулируют, например, процессы иммунитета и кроветворения. За последние 10–15 лет удалось доказать местный синтез активного витамина D и его воздействие в самых различных тканях организма. Посему выдвинута т.н. теория «паракринного» (не связанного с обменом кальция) воздействия витамина D, которая стала основой для дальнейших исследованиях о взаимосвязи между витамином D и многими хроническими заболеваниями (например, некоторые виды рака, заболевания сердечно-сосудистой системы, большинство аутоиммунных заболеваний, сахарный диабет 1-ого типа).
Когда снижается образование активного витамина D в организме?
Разные заболевания почек (например, сахарный диабет, неконтролируемое высокое давление, атеросклероз, красная волчанка и другие аутоиммунные заболевания, воспаления почек, камни в почках, цистические заболевания почек, а также употребление токсичных для почек медикаментов) могут способствовать снижению функционирующей почечной ткани и развитию почечной недостаточности (или, как сейчас называют – хронической почечной болезни). В результате естественного старения организма количество функционирующей почечной ткани также снижается, и поэтому ослабляются процессы активации витамина D в почках и возникают симптомы недостатка витамина D (даже если определяемый уровень 25(ОН) витамина D в крови нормальный). Вне зависимости от причины (например, возраст, болезнь), активация витамина D существенно снижается.
Нарушения обмена витамина D (особенно – нарушения всасывания) наблюдаются и у пациентов с некоторыми серьёзными заболеваниями кишечника (например, язвенный колит, болезнь Крона, целиакия), а также у пациентов с хроническими аутоиммунными и заболеваниями воспалительного характера, которые поражают другие системы органов (например, ревматоидный артрит, бронхиальная астма).
Как правильно выбрать форму витамина D в ходе лечения остеопороза?
Неактивную форму витамина D нужно принимать всем, кто не может обеспечить достаточный его уровень, находясь на солнце или с продуктами питания: пожилым людям, беременным, грудничкам, которые могут получить витамин D только с материнским молоком, подросткам, людям, которые по разным причинам недостаточно находятся на солнце. Эту форму витамина D фактически нужно принимать всем, у кого при определении уровня витамина D в крови это число ниже нормы (ниже 30 нг/мл).
Кому из пациентов с остеопорозом в схему лечения нужно включить препараты, содержащие активную форму витамина D?
Во-первых, тем пациентам, у кого снижена активация витамина D в организме. Это пациенты с почечной недостаточностью, в случае которой функция почек существенно снижена.
Препараты активного витамина D применяются также для пациентов с разными вышеупомянутыми аутоиммунными и хроническими воспалительными заболеваниями (например, бронхиальная астма, ревматоидный артрит, тяжёлые воспалительные заболевания кишечника – болезнь Крона, язвенный колит), в результате которых обмен витамина D подавлен. Также пациентам, принимающих препараты глюкокортикоидов (например, преднизолон, похожие медикаменты), которые резко снижают плотность костей и ухудшают мышечную функцию, нужно подумать о применении препаратов, содержащих активную форму витамина D, потому что доказано, что эта форма в данном случае более эффективна.
Активную форму витамина D следует выбирать и пожилым людям, у которых наблюдается выраженная пониженная плотность костей и одновременно сниженная мышечная масса и работоспособность, а также нестабильная походка, т.е. для пациентов с очень высоким риском падений и остеопоротических переломов. Для них препаратами активного витамина D можно достичь скорейшего лечебного эффекта. Особенно важно помнить, что очень пожилым людям с остеопорозом обязательно определять функцию почек, и обычно в этом возрасте она снижена.
Отдельные исследования свидетельствуют об эффективности препаратов активной формы витамина D среди пациенток, у которых остеопороз только начинается (женщины на ранней стадии менопаузы в возрасте 50–55 лет). Для них активный витамин D может замедлить снижение костной массы.
Применяя активную форму витамина D3, лечение обычно начинают с 0,5 мкг дозы раз в день, постепенно увеличивая её до 0,7–1,0 мкг ежедневно, разделив суточную дозу на два раза. Обычно препараты активного витамина D не вызывают побочных действий. Редко можно наблюдать повышенный уровень кальция в крови или моче, ещё реже – усиленное образование камней в почках. Однако, в сравнении с простыми препаратами витамина D, пациентам во время лечения активной формой витамина D уровень кальция в крови и моче нужно будет контролировать чаще.
В любом случае, вопрос о необходимости разных форм витамина D и его пригодности нужно решать врачу, принимая во внимание состояние здоровья пациентов, их жалобы, результаты анализов, сопутствующие заболевания и другие принимаемые пациентом препараты.
Источник
Остеопороз — наиболее распространенное метаболическое заболевание костей, от которого страдают около 200 миллионов человек во всем мире. Это системное заболевание, характеризующееся низкой костной массой и изменениями в микроархитектуре костной ткани, что приводит к повышенному риску хрупкости и переломов костей.
Заболевание чаще всего диагностируется у пожилых людей, особенно у женщин, но по мере старения населения остеопороз в конечном итоге станет одной из самых серьезных проблем общественного здравоохранения. Заболевание, долгое время развивающееся без клинических проявлений, можно диагностировать в поздней и запущенной стадиях только в случае возникновения осложнения — перелома.
Нелеченый остеопороз не только вызывает серьезные физические симптомы (переломы, дискомфорт, связанный с их заживлением), но и влияет на психосоциальную жизнь человека — способность заботиться о своих повседневных потребностях, уверенность в себе, общение с близкими. Ежегодно происходит более 1,5 миллиона случаев травм, связанных с остеопорозом. По статистике, в странах Европейского Союза перелом происходит каждые 30 сек.
Остеопороз
Статистика по остеопорозу
Остеопороз ежегодно диагностируется у десятков тысяч людей. Но фактическая статистика выглядит гораздо печальнее — недиагностированных пациентов без клинических симптомов в 10 раз больше.
Число пациентов с первичным остеопорозом и остеопоротическими переломами костей увеличивается с возрастом. По мере старения организма минеральная плотность костей (МПК) снижается — сенильный остеопороз чаще всего диагностируется у людей старше 70 лет. У женщин процесс потери костной массы значительно ускоряется в период менопаузы, поэтому большую часть пациенток составляют женщины в возрасте 50–70 лет (в постменопаузе).
По данным Международного фонда остеопороза, остеопороз поражает 1 из 3 женщин в возрасте старше 50 лет и 1 из 5 мужчин этого возраста. Вторичный остеопороз встречается гораздо реже и может возникнуть независимо от возраста пациента.
Статистика по остеопорозу
Остеопороз диагностируется при нетравматическом переломе типичной локализации (позвоночник, шейка бедра, запястье, плечевая кость, ребра или тазовая кость) или неинвазивным измерением МПК. Дальнейшее лечение заболевания зависит от возраста, пола пациента, риска нетравматических переломов, сопутствующих заболеваний и используемых лекарств.
Принципы лечения остеопороза
Лечение остеопороза должно быть долгосрочным и индивидуализированным, чтобы снизить риск нетравматических переломов, предотвратить новые переломы, стабилизировать или повысить минеральную плотность костей.
Специфическое лечение сочетается с общими мероприятиями по улучшению минерализации костей, устраняются причины вторичного остеопороза.
Лечение должно проводиться в соответствии с правилами очередности, установленными в соответствии с зарегистрированными показаниями к применению лекарственных средств, с целью снижения риска переломов, механизма действия, противопоказаний к применению, способности пациента правильно применять лекарственное средство.
- Первичные препараты включают пероральные антирезорбтивные препараты. Лечение начинают с терапии первой линии.
- Вторичные препараты включают инъекционные антирезорбтивные препараты и смешанные препараты. Вторичное лечение начинается у прикованных к постели и иммобилизованных пациентов, когда первичное лечение неэффективно, когда возникают побочные реакции, когда лекарство не переносится или когда пациент не может придерживаться предписанного режима лечения.
- К препаратам третьего класса относятся препараты с анаболическим действием. Лечение следует начинать как минимум при 2 переломах позвонков, если первичные и вторичные лекарственные средства противопоказаны или имеют побочные эффекты, когда пациент не может соблюдать предписанную схему лечения или вторичные лекарственные средства неэффективны. Третичный препарат назначает медицинский совет. Его должен продолжать только врач-специалист.
- Для лечения остеопороза за один раз назначают только одно лекарство.
Лечение остеопороза изменяется, при следующих условиях:
- На любом этапе лечения при появлении побочных эффектов.
- Если лечение вышеуказанными препаратами от остеопороза не было эффективным в течение как минимум 1 года (наблюдался как минимум 1 новый остеопоротический перелом или отрицательная МПК).
В случае нового остеопоротического перелома началом лечения считается дата подтверждения этого перелома.
Компенсационное лечение остеопороза следует прекратить, если:
- За 5 лет лечения новых остеопоротических переломов не произошло.
- Повторные исследования МПК показали стабилизацию МПК позвонков L1 – L4 или бедренной кости.
Общие меры по улучшению минерализации костей
Пациентам рекомендуется:
- Изменение образа жизни, независимо от возраста и пола, чтобы предотвратить остеопороз или снизить риск нетравматических переломов костей.
- Потребление добавок кальция и витамина D.
- Отказ от курения. Было показано, что активное курение связано со снижением МПК, поэтому отказ от курения рекомендуется всем пожилым пациентам. Это очень актуально для женщин в постменопаузе, поскольку курение снижает эффективность заместительной терапии эстрогенами.
Кальций и витамин D – нормы для профилактики остеопороза
Кальций и витамин D – два незаменимых микроэлемента для здорового роста и состояния костей. Их достаточное количество предотвращает развитие остеопороза и помогает стабилизировать МПК. Мы получаем эти витамины с едой. Если необходимое количество получить невозможно, рекомендуется использовать пищевые добавки.
Основные источники кальция — молочные продукты, сардины, орехи, подсолнечник, соевый творог.
- Рекомендуемая суточная доза кальция составляет 1000 мг для пациентов младше 50 лет и 1200 мг для пациентов старше 50 лет.
- Рекомендуемая суточная доза витамина D составляет 600 МЕ/день для пациентов в возрасте от 51 до 70 лет и 800 МЕ/день для пациентов старше 70 лет.
Источники кальция в продуктах
Влияют на усвоение этих питательных веществ нервная анорексия и употребление алкоголя.
Физическая активность для профилактики остеопороза
Пациентам рекомендуется заниматься физическими упражнениями не менее 3 часов в неделю, чтобы предотвратить развитие остеопороза или рецидивы нетравматических переломов костей.
- К физическим нагрузкам следует подходить тщательно, учитывая общее состояние пациента.
- Важно правильно выполнять упражнения, поэтому рекомендуется сначала заниматься физическими упражнениями под наблюдением специалиста.
- Желательно включить в спортивную программу силовые упражнения с отягощениями — основная цель лечебной физкультуры — укрепить мышцы и улучшить координацию, тем самым уменьшив количество непреднамеренных травм и переломов.
Пациентам пожилого возраста и с ограниченными физическими возможностями рекомендуется адаптировать жилую среду к повседневным потребностям — прикрепить поручни в ванной, использовать специальную скамейку / стул в душе или ванне, отказаться от ковров дома и наклеить нескользящие полосы на лестнице. Все эти меры снижают риск несчастных случаев и риск переломов, помогают людям быть более независимыми и повышают их уверенность в себе.
Физическая активность при остеопорозе
Специфическое лечение остеопороза: основные препараты
В большинстве европейских стран препаратами первого выбора для лечения остеопороза являются бисфосфонаты, которые широко используются для лечения как первичного, так и вторичного остеопороза у женщин и мужчин.
Их сильное сродство с костным апатитом было подтверждено исследованиями in vitro и in vivo, и именно это свойство лежит в основе действия этих препаратов. Способствуя апоптозу остеокластов, уменьшая их активность и резорбцию костей, бисфосфонаты защищают кости от снижения МПК.
После перорального приема бисфосфонатов их биодоступность низка и составляет всего 1%. На биодоступность отрицательно влияют продукты питания, кофе, чай, апельсиновый сок, кальций и железо. Около 50% бисфосфонатов из плазмы попадают в кости, где период их полураспада очень велик; оставшаяся часть выводится через почки с мочой.
Основные противопоказания к пероральному применению бисфосфонатов:
- дисфункция пищевода;
- бариатрическая хирургия (когда сформированы желудочно-кишечные анастомозы);
- невозможность принимать лекарства (например, не лежать в течение 30-60 минут после приема препарата);
- хронические заболевания почек (нарушения клубочковой фильтрации).
Препараты второй линии
Внутривенные бисфосфонаты могут применяться у женщин в постменопаузе, которым противопоказаны пероральные препараты этой группы. Внутривенные препараты снижают риск переломов позвонков, но их эффективность в снижении риска переломов шейки бедренной кости не установлена.
Деносумаб — это лекарство, относящееся к группе «моноклональных антител», которое связывается с белком RANKL, активирующим остеокласты, и ингибирует его. Лекарство снижает количество остеокластов и их активность, останавливая потерю костной массы и предотвращая такие осложнения, как переломы костей. Деносумаб вводят подкожно 1 раз в 6 месяцев.
Деносумаб
Частота переломов позвоночника через 3 года лечения составила 69% – нижних позвонков, 20% – внепозвоночных переломов и 40% – переломов бедра. Снижение МПК наблюдалось после отмены деносумаба независимо от продолжительности лечения, но в течение 12–18 месяцев МПК возвращается к исходным уровням до лечения.
Ранелат стронция представляет собой порошкообразный лекарственный препарат, который смешивают с водой. Рекомендуется принимать это лекарство не ранее, чем через 2 часа после еды и / или молочных продуктов (желательно перед сном). Точный механизм действия ранелата стронция еще не изучен, но известно, что действующее вещество, стронций, попадает в кость из кишечника и действует двояко: подавляет резорбцию ткани и стимулирует ее образование. Стронция ранелат снижает риск переломов позвонков на 41%.
Основные противопоказания к применению этого препарата:
- венозная тромбоэмболия в анамнезе;
- послеоперационные состояния;
- высокое неконтролируемое артериальное давление;
- ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда);
- заболевание периферических артерий;
- цереброваскулярные заболевания.
Препараты третьей линии
Терипаратид — аналог гормона щитовидной железы человека. Этот препарат стимулирует активность остеобластов и образование новой костной массы, увеличивает всасывание кальция из кишечника и предотвращает его чрезмерную потерю с мочой. У женщин в постменопаузе терипаратид снижал риск переломов позвонков на 65% и невертебральных переломов на 62% в течение 19 месяцев. Важно помнить, что этот препарат можно вводить пациенту до 2 лет подряд один раз в жизни.
Терипаратид
Основными противопоказаниями к применению терипаратида являются:
- другие заболевания костей, например, болезнь Педжета;
- рак или метастазы костей;
- лучевая терапия костей в анамнезе;
- гиперкальциемия;
- повышенное содержание щелочной фосфатазы в крови неизвестной причины у детей;
- запущенная почечная недостаточность и нарушение функции почек.
Препарат не выписывают подросткам с незавершенным развитием скелета, женщинам при беременности и кормлении грудью.
Резюме
Остеопороз — это хроническое заболевание костей. Обычно он развивается и прогрессирует в течение длительного периода времени без каких-либо клинических симптомов с уменьшением минеральной плотности костей. Пациенты попадают в лечебное учреждение и слышат диагноз остеопороза только после нетравматического перелома.
Лечение этого заболевания является долгосрочным, индивидуальным и заключается в сочетании общих неспецифических и специфических методов лечения. В зависимости от причины остеопороза назначенное лечение может быть скорректировано и изменено, чтобы подобрать лучший вариант для пациента. Последовательное соблюдение плана лечения обеспечивает более низкий риск нетравматических переломов костей (особенно позвоночника) и в некоторых случаях повышение МПК.
Источники: Институт гигиены. Количество зарегистрированных случаев по группам диагнозов. 2018 г. Международный фонд остеопороза. Розен HN, Дрезнер MK. Клинические проявления, диагностика и оценка остеопороза у женщин в постменопаузе. 2019 г. Финкельштейн JS, Yu EW. Лечение остеопороза у мужчин. 2019 г. Розен Х.Н., Дрезнер М.К. Обзор лечения остеопороза у женщин в постменопаузе. 2020 г. Европейское медицинское агентство. Алендронат натрия / Колекальциферол. Резюме для общественности. Розен HN. Деносумаб при остеопорозе. 2019 г. Европейское медицинское агентство. Деносумаб. Резюме для общественности. Европейское медицинское агентство. Стронция ранелат. Резюме для общественности. Европейское медицинское агентство. Терипаратид. Резюме для общественности.
Поделиться ссылкой:
Источник