Презентация на тему артроз коленного сустава
- Скачать презентацию (0.56 Мб)
- 124 загрузки
- 5.0 оценка
Ваша оценка презентации
Оцените презентацию по шкале от 1 до 5 баллов
Рецензии
Добавить свою рецензию
Аннотация к презентации
Посмотреть и скачать бесплатно презентацию по теме «ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ КРУПНЫХ СУСТАВОВ». pptCloud.ru — каталог презентаций для детей, школьников (уроков) и студентов.
Формат
pptx (powerpoint)
Количество слайдов
23
Слова
Конспект
Отсутствует
Содержание
Слайд 1
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ КРУПНЫХ СУСТАВОВ
Подготовила: студентка 415 группы
Мокринская А.Н.Слайд 2
Деформирующий артроз
это хроническое заболевание суставов дегенеративно-дистрофического характера, при котором происходит разрушение суставного хряща, капсулы сустава, деформация самой кости.
Слайд 3
Актуальность
Одно из самых распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Страдает около 5% всех жителей земного шара. Среди амбулаторных больных ортопедического профиля больные с этими заболеваниями составляют 1/3.
Статистика утверждает, что через 10-11 лет от начала заболевания деформирующий артроз почти в 100% случаев приводит к инвалидности.Слайд 4
Причины
Заболевание полиэтиологическое.
Причинами могут быть:
травмы и их последствия
нарушения развития опорно-двигательного аппарата (дисплазии)
инфекции и интоксикации
наследственные факторы
эндокринные факторы
ферментативные факторы
иммунные и др.Слайд 5
Патогенез
Синовиальная оболочка, синовиальная жидкость и суставной хрящ составляют комплекс под названием «синовиальная среда сустава». Одним из главных компонентов его является гиалиновый хрящ. Под ним расположена субхондральная пластинка с богатой сетью капилляров и нервные окончаний.
Хрящевая ткань неоднородна и напоминает губку с очень тонкими порами. При движении, под действием веса тела, суставной хрящ сдавливается как губка, а неиспользованная тканевая жидкость выдавливается из него. При разгрузке давление в хряще падает и он, аналогично губке, освободившись от давления, расширяясь, всасывает в себя свежую, богатую питательными веществами синовиальную жидкость. Таким образом, при каждом шаге осуществляется питание хряща.
Питание суставного хряща осуществляется еще и благодаря сосудам субхондральной зоны эпифиза.Слайд 6
Нарушение питания хряща ведет к его разрушению:
теряется эластичность, хрящ становится более тонким
появляются трещины, гладкость суставных поверхностей нарушается
снижается количество синовиальной жидкости, обеспечивающей скольжение в суставе
появляется боль и хруст при движенияхШирина суставной щели постепенно уменьшается, по краям суставных поверхностей образуются остеофиты. Они приводят к механическому раздражению синовиальной оболочки, появлению различных видов ограничения движений в больном суставе.
Слайд 7
Клиническая картина3 стадии:
I стадия
быстрая утомляемость конечности
«скованность» мышц
боли в суставе, как правило, отсутствуют.Только при некоторых артрозо-артритах, которые начинаются с патологического процесса в синовиальной оболочке, заболевание может начинаться с болевого и воспалительного синдрома.
Клиническая симптоматика этой стадии заболевания настолько незначительна, что больные даже не обращают на них особого внимания.Слайд 8
Клиническая картина
II стадия
ограничение движений
движения сопровождаются крепитацией
«стартовые боли» — боли возникают в начале ходьбы
с течением времени боли усиливаются, но после отдыха могут исчезнуть.
деформация сустава, гипотрофия мышц, хромотаКонечный этап — волнообразное проявление болей: периоды усиления болевого синдрома сменяются различными по продолжительности периодами значительного снижения интенсивности болей или полным их исчезновением. Как правило, такое проявление боли связано с вовлечением в процесс синовиальной оболочки.
Слайд 9
III стадия
почти полная потеря подвижности в суставе — «блокада сустава» , сохраняются только пассивные качательные движения, выражена сгибательнаяконтрактура
боли сохраняются в покое, не проходят после отдыха
возможна нестабильность сустава
больные самостоятельно ходить не могут и прибегают к помощи трости или костылейСлайд 10
Клиническая классификация (по Келлгрену-Лоренцу)
Слайд 12
Коксартроз — деформирующий артроз тазобедренного сустава
Особенности клиники:
часто на начальной стадии боль ощущается не в тазобедренном суставе, а в паху, ягодичной области, а также в бедре или в коленном суставе
сначала боль не столь выражена, но затем становится почти постоянной
обычно боль возникает при ходьбе, стихает в покое и возобновляется вновь при нагрузке на сустав
болезненные ощущения развиваются вследствие спазма ягодичных, поясничных или отводящих мышц бедра
рано наступает ограничение движений в суставе, но не во всех направлениях сразу: сначала нарушается внутренняя, затем наружная ротация, отведение и в последнюю очередь — сгибание и разгибание бедра
боли часто сопровождаются прихрамыванием, в начале за счет спазма мышц, затем из-за деформации головки бедра, ее вдавливания в ямку подвздошной кости или на фоне подвывиха, что ведет к укорочению ноги
при поражении двух тазобедренных суставов наблюдается «утиная походка» с переваливанием таза и туловища то в одну сторону, то в другую сторонуСлайд 13
Гонартроз- деформирующий артроз коленного сустава
Особенности клиники:
сильная, режущая боль в области пораженного участка
боль становится сильнее при передвижении или физических нагрузках, а в положении покоя может отступать
деформация и отек в области пораженного сустава
при ходьбе слышен хруст
уменьшается подвижность суставаСлайд 14
Клинико-рентгенологическая классификация:
I степень – некоторые ограничения подвижности. При обследовании небольшое сужение щели в суставе, заострение краев поверхности суставов.
Слайд 15
II степень – значительное ограничение подвижности, сильный хруст. При обследовании обнаруживается сужение суставной щели в 2-3 раза, а также остеофиты, кистовидные просветления в районе эпифизов и субхондральныйостеосклероз.
Слайд 16
III степень — полное ограничение подвижности и деформация больного сустава. При обследовании на поверхности эпифизов наблюдаются уплотнения и деформация, субхондральные кисты, остеофиты.
Слайд 17
В зависимости от преимущественной локализации дегенеративно-дистрофического процесса выделяют 4 формы:
1. с преимущественным поражением внутреннего отдела коленного сустава (ведущий симптомокомплекс – варусная деформация нижней конечности с вершиной в области коленного сустава);
2. с преимущественным поражением наружного отдела (вальгусная деформация);
3. деформирующий артроз пателло-феморального сочленения;
4. гонартроз с поражением всех отделов сустава.Слайд 18
Диагностика
Клиническая картина
Рентгенография
МРТ
АртроскопияСлайд 19
Лечение
медикаментозное лечение
хирургические и ортопедические методы лечения
естественные методы леченияСлайд 20
Медикаментозное лечение
Обезболивающая и противовоспалительная терапия
Хондропротекторы
Препараты, улучшающие периферическое кровоснабжение и микроциркуляцию
ВитаминыЛокальные средства – мази, гели
Слайд 21
Хирургические методы лечения
Оперативное лечение рекомендуется при III ст. заболевания.
При коксартрозе применяются:
артродез
различные виды артропластических оперативных вмешательств
краевая моделирующая резекция головки бедра и впадины
эндопротезирование суставовВ случаях дисплазии уже на ранних стадиях артроза рекомендуются кроме остеотомий бедра – остеотомии таза, т.е. проводят внесуставные операции, улучшающие взаимоотношение суставных поверхностей, и увеличивающие площадь покрытия головки бедра крышей вертлужной впадины, распределяя равномерно нагрузку на суставные поверхности.
При гонартрозе прибегают чаще к корригирующим остеотомиям с целью создания правильной нагрузки на суставные поверхности.
В крайних случаях проводят артродез.Слайд 22
Естественные методы лечения
физиотерапия (ультразвук, магнитотерапия, лазеротерапия)
иглорефлексотерапия
массаж
курортное лечение (ванны, грязелечение)
правильно организованное питание
ЛФКСлайд 23
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Посмотреть все слайды
Предложить улучшение Сообщить об ошибке
Спасибо, что оценили презентацию.
Мы будем благодарны если вы поможете сделать сайт лучше и оставите отзыв или предложение по улучшению.
Добавить отзыв о сайте
Источник
- Скачать презентацию (0.77 Мб)
- 0 загрузок
- 0.0 оценка
Ваша оценка презентации
Оцените презентацию по шкале от 1 до 5 баллов
Рецензии
Добавить свою рецензию
Аннотация к презентации
Посмотреть и скачать бесплатно презентацию по теме «Деформирующий артроз коленного сустава. Лечение.». pptCloud.ru — каталог презентаций для детей, школьников (уроков) и студентов.
Формат
pptx (powerpoint)
Количество слайдов
28
Слова
Конспект
Отсутствует
Содержание
Слайд 1
Деформирующий артроз коленного сустава. Лечение.
Работу выполнилстудент 6 курса 613 группыIСПбГМУ им.акад. И.П. ПавловаМатвеев Павел Андреевич.Преподаватель: асс. Орлов Ю.Н., к.м.н.
Слайд 2
Определение.
Деформирующий артроз — ДДЗ сустава:
с нарушением формы сочленяющихся концов костей,
сочленяющихся поверхностей,
нарушением высоты и формы рентгенологической суставной щели.
ДОА – это постоянно прогрессирующее заболевание.Слайд 3
Причины развития ДОА КС.
Перенесенные травмы коленного сустава ;
Наследственность:
дефект гена, ответственного за развитие хрящевой ткани,
что приводит к повышению предрасположенности к развитию ДОА, вследствие низкой устойчивости хрящевой ткани к повреждениям;
Повышенная масса тела:
вследствие чрезмерной нагрузки на эти суставы.
Чрезмерные нагрузки на сустав;
Внутрисуставные отложения кристаллов:
при некоторых заболеваниях, связанных с нарушением обмена веществ (мочевой кислоты), что может привести к разрушению хряща.Слайд 4
Клиника и диагностика.
Суставные боли:
незначительны в начале заболевания и остро выражены при переходе его на определенную стадию.
Например, в 3 стадии они уже беспокоят, даже если сустав в неподвижном состоянии.
Хруст в суставах (одновременно с болезненностью при движении).
Амплитуда движения:
в воспалённых суставах постепенно сокращается, в суставной щели вырастают остеофиты, при движении – спазмы мышц.
Суставы меняют свою форму, патологически разрастаются. Деформация происходит за счёт синовиальной жидкости, которая давит на них изнутри.Слайд 5
Слайд 6
Клиника и диагностика.
Выделяют 3 Rg-стадии:
1) Неравномерное сужение суставной щели и небольшое уплотнение субхондральных участков костной ткани.
2) Возникновение костных разрастаний (остеофиты) по краям суставных поверхностей, сужение суставной щели в 2-3 раза.
3) Суставная щель почти незаметна, обнаруживаются обширные остеофиты, деформация сустава. Почти полная утрата подвижности в КС.Слайд 7
Лечение.
Консервативное (I-II стадии):
НПВС,
ГКС,
Анальгетики,
Хондропротекторы,
ФТЛ,
Массаж,
ЛФК.Слайд 8
Задачи консервативного лечения:
уменьшение болевого синдрома;
улучшение функции сустава;
уменьшение признаков синовита;
замедление прогрессирования.Слайд 9
Оперативное лечение.
Артродез КС,
Артроскопическийдебридмент,
Околосуставная остеотомия,
Эндопротезирование КС.Слайд 10
Оперативное лечение. Артродез.
Артродез:
Срастание рядом расположенных костей – искусственный анкилоз.
Фиксирование сустава для достижения удобного функционального положения.
Движения в суставе ограничиваются.
Удаление хрящевой ткани.
Постепенно срастаются надколенник, бедренная и большая берцовая кость.
Суть: замена поражённого КС на полноценный, искусственный.
Оптимально при неэффективности других методов лечения.
Только в крайних случаях (радикальность метода).Слайд 11
Показания:
патологические вывихи;
последствия паралича в детском возрасте;
переломы, которые срослись неправильно;
осложнения туберкулезного артрита;
контрактуры;
ухудшение состояния на фоне хронического артроза.Слайд 12
Виды:
Внутрисуставной:
Удаление только суставного хряща, ростковый не затрагивается.
Внесуставной:
Хрящ не устраняется, фиксирование костей с помощью костного трансплантата.
Смешанный:
Хрящевые волокна удаляются, кости соединяются с помощью костных трансплантатов или металлических фиксаторов.
Компрессионный артродез:
Сдавливание поверхностей суставов.Слайд 13
Слайд 14
Артроскопическийдебридмент.
Инструментальное вмешательство в сустав с помощью артроскопа и манипуляторов для осмотра сустава и удаления частиц, создающих механическое препятствие для движения сустава и оказывающих разрушающее действие на ткани сустава.
Санация сустава, разрушающегося артрозом, артритом, подагрой и т.д.
Позволяет вывести из внутрисуставного пространства фрагменты разрушенной хрящевой ткани, остеофиты, мешающие скольжению суставной головки и наносящие дополнительные механические повреждения.Слайд 15
Слайд 16
Артроскопическийдебридмент.
Показания:
Повреждения хрящевой ткани,
Повреждение крестообразных связок коленного сустава,
Повреждение мениска,
Хроническая нестабильность сустава,
Привычный вывих сустава,
Шиповидные разрастания костной ткани в области сустава,
Гиперплазия синовиальной оболочки.Слайд 17
Противопоказания:
Начальная стадия развития артроза,
Костный анкилоз,
Случаи обширного размозжения тканей.Слайд 18
Слайд 19
Околосуставная остеотомия.
Подпиливают кости и выставляют их под изменённым углом.
Центр тяжести смещается, изменяется нагрузка на хрящевую ткань.
Практически не используют:
Высокая сложность проведения,
Длительный процесс реабилитации,
Положительный эффект имеет временное значение.Слайд 20
Слайд 21
Эндопротезирование КС.
Тотальное э/п КС проводится:
ДДЗ,
ревматоидный полиартрит;
посттравматический артроз;
неверно сросшиеся внутрисуставные переломы костей КС.Слайд 22
Тотальное э/п КС проводится на обеих костях (верхней и нижней), когда площадь поражения велика.
При однополюсном э/п – замена только одной из костей, её части либо только хряща.Слайд 23
Слайд 24
Эндопротезирование КС.
Используется фиксация (цемент) или бесцементные протезы.
Цементная фиксация:
«+»: сустав сразу становится годен к использованию;
«-»: быстрое изнашивание.
Бесцементное э/п:
кость некоторое время прорастает в протез,
зато протез «служит» дольше.Слайд 25
Одномыщелковый протез:
для замены небольшой части кости (внутреннего или внешнего мыщелка);
Эндопротез с подвижной платформой:
стандартный цементный двухсторонний имплантат;
Связанный протез:
при значительном повреждении костной ткани и несостоятельности связочного аппарата;
Специальный протез:
по индивидуальному проекту, основанному на результатах КТ;
Hemicap:
маленький протез в виде винта с широкой шляпкой,
для малотравматичной замены небольшой площади суставного хряща;
Интерпозиционный протез хряща:
для проведения малоинвазивной операции с максимальным сохранением костной ткани.Слайд 26
Слайд 27
Эндопротезирование КС.
Показания к повторной операции по замене имплантата:
расшатывание эндопротеза из-за износа полиэтиленовой вкладки;
нестабильность надколенника и других элементов сустава;
инфекционное воспаление сустава;
ограничение движений и процесса сгибания-разгибания в эндопротезе;
механические повреждения имплантата и травмы костей и тканей вблизи его элементов.Слайд 28
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Посмотреть все слайды
Предложить улучшение Сообщить об ошибке
Спасибо, что оценили презентацию.
Мы будем благодарны если вы поможете сделать сайт лучше и оставите отзыв или предложение по улучшению.
Добавить отзыв о сайте
Источник
1. Остеоартроз
Выполнила Виктор И.В.
гр Л508
2. «Остео» -кость, «артроз» — повреждение сустава.
Это гетерогенная группа заболеваний различной
этиологии со сходными биологическими,
морфологическими, клиническими проявлениями и
исходом, в основе которых лежит поражение всех
компонентов сустава, в первую очередь хряща, а
также субхондральной кости, синовиальной оболочки,
связок, капсулы, околосуставных мышц.
В популяционных исследованиях частота и
распространенность заболевания увеличивается в 210 раз за период от 30 до 65 лет и продолжает
увеличиваться с возрастом.
3. Факторы риска
Генетические
-женский пол
— мутация гена коллагена типа II
— наследственные нарушения
коллагена II (синдром
Стиклера)
— наследственная патология
костей и суставов (дисплазия
головки бедренной кости)
Не генетические
— возраст старше 45 лет
— избыточная масса тела
— постменопауза
— дефецит витамина Д
— заболевания суставов (артриты)
— хирургические вмешательства
— профессиональные нагрузки (
работа стоя)
— чрезмерное занятие спортом
— травмы суставов
— сахарный диабет, артериальная
гипертензия,гиперурикемия
4. Строение сустава
Суставной хрящ – это
соединительная ткань, по
физико-химическому составу
представляет гель, состоящий
из 70-80% воды, 10-15%
органических веществ и 4-7%
минеральных солей. Прочный
эластичный, голубоватого
цвета. В норме в нем
уравновешены процессы
анаболизма и катаболизма
матрикса. Клетки хрящахондроциты.
5.
Прочность и упругость хряща создают
коллагеновые волокна, протеогликаны (ПГ)
и неколлагеновые гликопротеины.
Коллагеновые волокна состоят из
фибриллярного белка — коллагена.
Оказывают сопротивление деформирующим
силам.
Внеклеточный матрикс представлен
протеогликанами. За счет высокой
гидрофильности – эластичность хряща.
6. Патогенез
Неблагоприятное воздействие факторов, приводит к
нарушению баланса между процессами деградации
(катаболизма) и синтеза (анаболизма) хондроцитов,
внеклеточного матрикса и субхондральной кости.
Деградация хряща приводит к изменению его
морфологических свойств, он становится сухим,
желтоватым с шерховатой поверхностью. В дальнейшем
образуются трещины, очаговые обызвествления. Хрящ
истончается.
7.
Изменяется фенотип хондроцитов, в результате
чего клетки синтезируют «короткий» коллаген и
протеогликаны с меньшей молекулярной массой,
гиалуроновую̆ кислоту со сниженными
агрегационнымисвойствами. Нестабильные и
неполноценные протеогликаны легко покидают
матрикс.
Изменение состава основного вещества хряща
приводит к разволокнению и расщеплению
матрикса, уменьшению его гидрофильности, и
снижению эластичности и стойкости к нагрузке.
Для компенсаторного перераспределения нагрузки
хрящевая ткань разрастается по краям суставной
поверхности- остеофиты. При выраженном ОА
происходит – утолщение костных трабекул,
субхондральный склероз, образуются кисты.
8.
Остеобласты синтезируют противовоспалительные
цитокины (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α и др.) , под
влиянием которых хрящ синтезирует
протеолитические ферменты (матриксные
протеиназы), разрушающие коллаген и
протеогликаны и запускают лизосомальные
механизмы клеточных повреждений.
Освобождающиеся протеогликаны, продукты
распада хондроцитов и коллагена, являясь
антигенами, могут индуцировать образование
аутоантител с формированием локального
воспалительного процесса.
9.
Синовит – воспаление синовиальной оболочки,
ограниченное её пределами и
характеризующееся скоплением выпота в
выстилаемой ею полости (в синовиальной сумке,
влагалище сухожилий, суставной полости).
Проявляется болью в суставе, утренней
скованностью, припухлость сустава, локальное
повышение кожной температуры.
10.
11. Классификация
Первичный
(идиопатический)
-развивается в
переферических
суставах, наиболее
часто в
межфаланговых
суставах с
образованием узелков
Гебердена и Бушара.
Вторичный
-развивается в
результате травмы,
врожденной дисплазии
опорно-двигательного
аппарата,
эндокринных
заболеваний
(акромегалия),
метаболических
нарушений (подагра) и
др заболевания костей
и суставов (РА).
12. Первичный ОА
Локализованный
(поражает менее 3
суставов): суставы
кистей, суставы
стоп, коленные
суставы,
тазобедренные,
позвоночник и др.
Генерализованный (
поражение 3 групп и
более):
проксимальные
межфаланговые и
дистальные
межфаланговые.
13. Клиническая картина
Боль в суставах
Крепитация
Увеличение объемов суставов
14. Боль
Она связана с изменениями в:
1) субхондральной кости-усиление костной
резорбции, отек костного мозга, рос остеофитов;
2) синовит;
3) околосуставных тканях- повреждение связок,
мышечный спазм, бурсит, растяжение капсулы
сустава;
4) психоэмоциональной сфере.
Интенсивность боли меняется в холодное время года
и при высокой влажности, при изменении
атмосферного давления.
15. Типы болей
Механический тип характеризуется возникновение
боли под влиянием дневной физической нагрузке и
стиханием за период ночного отдыха.
Непрерывные тупые ночные боли- в первой
половине ночи связанны с венозным стазом в
субхондральной кости и повышением
внутрикостного давления.
« Стартовые боли»- кратковременные 15-20 мин,
возникают после покоя и проходят на фоне
двигательной активности
Постоянные – рефлекторный спазм близлежащих
мышц, а также развитием реактивного синовита.
16. Инвалидизирующие формы ОА
Коксартроз –частая тяжелая форма ОА,
которая заканчивается нарушением
функции сустава вплоть до полной ее
потери. Проявляется механической болью в
области тазобедренного сустава,
сопровождается прихрамыванием.
Гонартроз – поражение коленного сустава,
проявляется механической болью,
возникающей при ходьбе ( при спуске или
подьеме по лестнице).
17. Крепитация
Характерный симптом,
проявляющийся хрустом, треском или
скрипом в суставах при активном
движении, возникает вследствие
нарушения конгруэнтности суставных
поверхностей, ограничение
подвижности в суставе или блокады
«суставной мышью.
18. Увеличение объёма сустава
Происходит за счет пролиферативных
изменений ( остеофитов), а также
вследствие отёка околосуставных тканей.
Характерно образование узелков в области
дистальных (узелки Гебердена) и
проксимальных (узелки
Бушара)межфаланговых суставов кистей.
Постепенно развивается деформация
конечностей.
19. Диагностика
Лабораторные исследования: повышение
СОЭ, С-реактивного протеина.
Для ОА характерен невоспалительный
характер синовиальной жидкости:
прозрачная или слегка мутная, вязкая, с
концентрацией лейкоцитов менее 2000м3 .
Инструментальные исследования: Rдиагностика выявляет сужение суставной
щели, остеофиты и заострение мыщелков
большеберцовой кости, субхондральный
склероз.
20.
21. Цель лечения
Обеспечить понимание больным своего
заболевания и умения управлять им:
изменения образа жизни, применение
физических упражнений, защита суставов.
Уменьшить боль
Улучшить функциональное состояние
суставов и предотвратить развитие
деформации суставов и инвалидизации
больного
Предотвратить дальнейшее разрушение
суставного хряща
22. Нефармакологические методы
Лечебная физкультура – укрепление силы
мышц
Ортопедические приспособления –
надколенники, ортопедические стельки
Физиотерапевтические методы – местное
применение холода или тепла способствуют
обезболивающему эффекту. Чрескожная
электростимуляция нервов, акупунктура.
23. Медикаментозное лечение
Анальгетики ( парацетамол – при слабых
или умеренных болях по 3,0 г/сут)
Трамадол – для купирования сильной боли
50 мг/сут увеличивая до 200-300мг/сут
Внутрисуставные глюкокортикоиды –
однократно метилпреднизолон 40 мг, или
триамцинолона 20 мг.
24. Симптоматическое лечение
Хондроитин сульфат по 500мг 2 раза в день ;
Глюкозамин по 1500 мг/сут в течении 4-12 нед,
курсы 2-3 раза в год
Диацереин- ингибитор интерлейкина-1, по 50 мг /сут
затем по 50 мг 2 раза в сутки
Пиаскледин по 300 мг 1 раз в сутки, длительно
Препараты гиалуроновой кислоты (ферматрон,
суплазин – внутрисуставное введение)
Стронций ранелат по 2,0 мг в сутки
25. Хирургическое лечение
Эндопротезирование суставов
Показано при ОА с выраженным
болевоым синдромом, не
поддающимся консервативному
лечению.
-уменьшает боль, улучшает
двигательную функцию и улучшает
качество жизни. Продолжительность
эффекта около 10 лет. Наилучшие
результаты у больных в возрасте 4575 лет, с массой тела <70 кг, с
высоким социальным уровнем
жизни.
Источник