Презентация на тему реактивный артрит

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Реактивный артрит — воспалительное заболевание с поражением суставов, развивающееся после перенесения некоторых инфекций(мочеполовые, киш ечные, носоглоточные).

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Термин «реактивный артрит» впервые введен финскими учеными К. Аho, K. Sievers и Р. Ahvonen, в 1969 году описавшими возникновение артрита при энтероколите, вызванном иерсиниями. При этом подчеркивался «реактивный» , стерильный характер артритов и полагалось, что в синовиальной жидкости и синовиальной оболочкеотсутствуют инфекционные агенты и их антигены. Позже, по мере развития методов визуализации и лабораторной диагностики, в суставной среде больных были обнаружены внутриклеточные включения Chlamydia trachomatis, фрагменты ДНК и РНК микробов, а также циркулирующие иммунные комплексы. Позднее было выяснено, что в норме сустав не является стерильным, и в нем зачастую присутствует различные микроорганизмы. По мере изучения была выявлена тесная взаимосвязь реактивного артрита с антигеном HLA-B 27. Было обнаружено, что антитела к ряду микроорганизмов перекрестно реагируют с HLA-B 27 и могут повреждать при иммунном ответе собственные ткани организма.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Эпидемиология: После перенесенной хламидийной урогенитальной инфекции реактивный артрит развивается в 1 — 3 % случаев. После кишечной — в 1, 5 — 4 % случаев. Заболевают люди в возрасте 20 — 40 лет, чаще мужчины. Урогенитальный реактивный артрит возникает у мужчин в 20 раз чаще, чем у женщин, энтероколитический — в 10 раз чаще. Имеются данные, что у носителей антигена НLA-B 27 после перенесенных кишечной или хламидийной инфекции артрит развивается в 50 раз чаще, чем у не имеющих этого антигена.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ ЭТИОЛОГИЯ: На сегодняшний день способность вызывать реактивный артрит выявлена у многих микроорганизмов: Возбудители кишечных инфекций: — — — — — Yersinia enterocolitica Yersinia pseudotuberculosis Salmonella enteritidis Salmonella typhimurium Shigella flexneri Shigella sonnei Shigella Newcastle Campylobacter jejuni Clostridium difficile Возбудители урогенитальных инфекций: — Chlamydia trachomatis Возбудители инфекций дыхательных путей: — Mycoplasma pneumoniae — Chlamydophila pneumoniae

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Патогенез: В развитии реактивного артрита выявлен феномен перекрестного реагирования антител к возбудителю с антигеном HLA-B 27 главного комплекса гистосовместимости организма хозяина. Возможным объяснением этого является теория «молекулярной мимикрии» — структурное сходство белков клеточной стенки бактерий с белками клеток больного человека.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Патогенез: Существует несколько иммунологических гипотез патогенеза реактивного артрита: Антиген-презентативная гипотеза: согласно ей комплекс HLA-B 27 способен представлять на себе микробные пептиды, вызывающие артрит. Взаимодействуя с цитотоксическими CD 8 Т-лимфоцитами, они вызывают лизис клеток хрящевой ткани и воспалительный процесс.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Патогенез: Нарушения сборки тяжелых цепей антигена HLA-B 27: предложена в 2000 году R. A. Colbert и соавторами. Согласно ей, под воздействием полисахаридов микробных клеток нарушается синтез тяжелых цепей антигена HLA-B 27. Это ведет к нарушению активности макрофагов, снижает эффективность их иммунного ответа и уничтожения бактериальных клеток, и может приводить к развитию воспаления в суставе.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Патогенез: Цитокиновая гипотеза. Предложена J. Sieper в 2001 году. Основана на исследованиях, показывающих дисбаланс цитокинов у больных реактивными артритами. Выявлено снижение Тh 1 -иммунного ответа (продукция ИФ-γ, ФНО-α, ИЛ-2 и ИЛ-12) в пользу Th 2 -иммунного ответа (синтез ИЛ-4 и ИЛ-10). При этом в макрофагах синовиальной жидкости снижается продукция ИФ-γ и ФНО-α и увеличивается продукция ИЛ-4, что способствует персистенции бактерий в суставе. Данная гипотеза находится в разработке и до настоящего времени окончательно не сформулирована.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Симптомы реактивного артрита может включать: — характерный суставной синдром; — клинику урогенитальной инфекции; — внесуставные поражения (кожи и слизистых оболочек); — поражения позвоночника (обычно сакроилеит); — висцеральные поражения; — системную воспалительную реакцию.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Суставной синдром (обязательное проявление заболевания) характеризуется: — асимметричным олигоартритом (воспалением 2 -3 суставов или суставных групп) с поражением суставов ног (коленных, голеностопных, плюснефаланговых и межфаланговых) и тендовагинитом (ахиллобурситом); — началом первого эпизода артрита в период до 30 дней после полового контакта, со средним интервалом в 14 дней между появлением урогенитальных симптомов и артритом; — болью и ригидностью с отеком или без него в области прикрепления мышц, сухожилий и связок, особенно ахиллова сухожилия и плантарной фасции, к пяточной кости, что часто ведет к затруднениям при ходьбе.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Клинические признаки артрита. 1. Боль в суставе/суставах: — ощущается во всем суставе; — связана с движениями и суточным ритмом (при любых движениях, усиливается в покое и ночью); — сопряжена с амплитудой движений в суставе (при движениях во всех плоскостях, нарастающая с увеличением амплитуды движений); — обычно тупая, ноющая, выкручивающая.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ 2. Скованность — субъективное ощущение препятствия движению, которое, как правило, наиболее выражено сразу после пробуждения, периода отдыха или неактивности. Скованность обусловлена нарушением оттока жидкости из воспаленного сустава в покое, уменьшается или проходит при возобновлении движений в суставе. Продолжительность и выраженность скованности отражают степень местного воспаления.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ 3. Припухлость — преходящее увеличение в размерах и изменение контура сустава, обусловленные как накоплением экссудата в полости сустава, так и отеком периартикулярных тканей. Наиболее отчетливо припухлость выявляется на разгибательных (тыльных) поверхностях локтевых и лучезапястных суставов, на кисти, коленных и голеностопных суставах и стопе.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ 4. Повышение температуры суставов также является признаком воспаления. Определяется проведением тыльной стороной ладони по поверхности сустава.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ 5. Болезненность сустава при пальпации подтверждает, что боль в суставе обусловлена именно его поражением, а не является отраженной.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Поражение суставов: Развивается в течение месяца после перенесенной инфекции. Поражаются преимущественно крупные суставы нижних конечностей (коленные, голеностопные, больших пальцев) с одной стороны. Также могут быть вовлечены и другие суставы, редко более шести, часто возникает артрит крестцовоподвздошных суставов (сакроилеит) и вышележащих отделов позвоночника. Поражение сухожилий: Вместе с суставами часто поражаются и сухожилия, в месте их прикрепления к кости, сухожильные сумки пальцев стоп и кистей с развитием дактилита.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Поражение слизистых оболочек: Конъюнктивит — чаще малосимптомный или бессимптомный, кратковременный. Могут развиваться неинфекционные уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, эрозии полости рта, увеит. Поражение кожи: Кератодермия (keratoderma blennorrhagica) — безболезненное ороговение кожи с высыпаниями в виде папул и бляшек чаще на подошвенной части стоп и ладонях. Поражение ногтей: Чаще выявляется на пальцах стоп: жёлтое окрашивание, шелушение и разрушение ногтя.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Системные проявления: Увеличение лимфоузлов, особенно паховых. Перикардит, миокардит, приводящий к нарушениям проводимости сердца; недостаточность аортального клапана, плеврит, воспаление почек (гломерулонефрит). Возможно развитие полиневрита.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Рентгенологические признаки артрита на ранней стадии: околосуставный остеопороз (основной признак), периартикулярный отек мягких тканей, возможно расширение суставной щели (в мелких суставах).

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Клиника урогенитальной инфекции Признаки и симптомы урогенитальной инфекции обусловлены главным образом цервицитом и уретритом, а также их осложнениями. У женщин симптомами урогенитальной инфекции примерно в 30% случаев являются: — слизисто-гнойный цервицит; — гнойные выделения из влагалища; — боль в нижней части живота; — посткоитальное или межменструальное кровотечение; — дизурия; — признаки воспалительного заболевания органов малого таза, хроническая боль в области органов малого таза.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ У мужчин примерно в 75% случаев урогенитальная инфекция сопровождается следующими симптомами: — выделениями из уретры; — дизурией; — признаками эпидидимита или простатита.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Симптомы, характерные как для мужчин, так и для женщин: — аноректальные выделения и дискомфорт; — конъюнктивит.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Внесуставные поражения 1. Раздражение глаз с краснотой или без нее, фотофобия или ослабление зрительной активности (конъюнктивит) имеют место у 20 -25% больных с реактивным артритом, ирит менее распространен и выявляется только у 2 -11% пациентов. Редко могут наблюдаться изъязвления роговицы и кератит, описаны оптический неврит и задний увеит. 2. Псориазиформные высыпания в виде типичных бляшек или каплевидный псориаз отмечаются у 12, 5% больных; дистрофия ногтей — у 6 -12%; типичные псориатические очаги на половых органах (кольцевидный баланит или вульвит) — у 14 -40%; географический язык — примерно у 16%; пустулезный псориаз на подошвах стоп (кератодерма бленноррагическая) — у 33%. Последняя иногда встречается на ладонях рук. Стоматит и изъязвления полости рта выявляются примерно у 10% пациентов.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Поражения позвоночника: Боль в нижней части спины и ригидность типичны для дебюта заболевания, признаки сакроилеита (положительные симптомы Кушелевского) наблюдаются у 10% пациентов. При этом рентгенологические признаки одностороннего сакроилеита выявляются примерно у половины больных.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Висцеральные поражения: 1. Патология почек (протеинурия, микрогематурия и асептическая лейкоцитурия) наблюдается в 50% случаев и обычно бессимптомна. Гломерулонефрит и Ig. A-нефропатия встречаются редко. 2. Ишемические очаги в сердце почти всегда бессимптомны, возможны тахикардия и изредка перикардит, а также поражение аортального клапана. Нарушения ЭКГ, в том числе задержка проводимости, регистрируются у 5 -14% пациентов. 3. Редкие проявления включают поражения нервной системы (менингоэнцефалит и периферические параличи).

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Диагностические исследования при реактивном артрите: — клинический анализ крови (выявление повышения СОЭ); — клинический анализ мочи (определение патологии почек и уретрита); — исследование первой порции мочи (для подтверждения уретрита); — культуральный урогенитальный тест (выявление этиологического агента); — функциональные тесты почек и печени; — выявление НLA-B 27; — рентген пораженных и крестцово-подвздошных суставов; — ЭКГ; — эхокардиограмма; — офтальмологический осмотр (при поражении глаз); — тесты на исключение других ревматических болезней (определение ревматоидного фактора [ревматоидный артрит] и мочевой кислоты в сыворотке крови [подагра]).

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Диагностика реактивного артрита основывается на следующих критериях: 1. Типичное поражение суставов (периферическое, асимметричное, олигоартикулярное, нижних конечностей, особенно коленных и голеностопных суставов). 2. Верификация возбудителя: — во входных воротах (соскоб из уретры); — специфические антитела в крови в достоверных титрах; — субстрат возбудителя посредством полимеразной цепной реакции или специфических моноклональных антител. 3. Наличие HLA-B 27 антигена. 4. Типичный анамнез (уретрит) и/или клинические проявления урогенитальной инфекции. Для постановки окончательного диагноза реактивного артрита достаточно наличия первых двух критериев, критерии 3 и 4 являются вспомогательными.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Дифференциальная диагностика: Септический артрит: протекает в виде моноартрита. Отличается высоким лейкоцитозом синовиальной жидкости (20 000- 100 000/мкл), положительные результаты бактериального посева. Вирусный артрит могут вызывать вирусы краснухи, парвовирус, аденовирус, вирус гепатита В, вирусы герпеса различных типов, вирус паротита, энтеровирусы, Коксаки-вирусы и др. В анамнезе часто прослеживается связь с вирусной инфекцией или вакцинаией. В клинике более выражен синдром артралгический синдром (боли в суставах), чем артритический (отек, гиперемия). В течение 1 -2 нед симптомы исчеают без остатоных явлений. Постстрептококковый артрит: появляется на фоне или спустя 1 -2 нед после перенесенной стрептококковой инфекции, характеризуется одновременным вовлечением средних суставов, повышением титра антистрептококковых антител. Часто у больных выявляются хронические очаги инфекции в носоглотке (тонзиллит, фарингит, гаймрит). Действие НПВП может оказаться замедленным, улучшение лабораторных показателей незначительным. Ревматоидный артрит: представляет сложности для дифференцирования в случае дебюта у молодых людей олигоартритом, несимметричности поражений и серонегативности. Требуется тщательный поиск триггерных инфекций, динамическое наблюдение. Анкилозирующий спондилит: боли в суставах более ранние и сильные, наблюдается ограничение подвижности позвоночника и крестцово-подвздошных суставов. Псориатический артрит: трудности возникают при развитии артрита ранее появления кожных симптомов. Для исключения реактивности проводится поиск триггерных инфекций и наблюдение в динамике. Болезнь Лайма: имеет характерный эпиданамнез: пребывание в эндемических зонах, укус клеща. В крови выявляются антитела к роду Borrelia. Туберкулезный артрит: имеются общие симптомы туберкулеза: интоксикационный синдром, субфебрилитет, вегетативные нарушения. Боли в суставах преимущественно в ночное время, явления артрита. Диагноз подтверждается рентгенологическими данными, анализом синовиальной жидкости, биопсией синовиальной оболочки.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Исследование Результат Общий анализ крови лейкоцитоз, повышение СОЭ, нормохромная анемия. Общий анализ мочи возможна протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия АТ, ПЦР к хламидиям часто положительны АТ к гонококкам положительны только в случае микст-инфекции Анализ кала Возможно выявление сальмонелл, шигелл Антиядерные АТ Отсутствуют Ревматоидный фактор Отсутствует

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Дополнительные исследования включают анализ синовиальной жидкости. Признаками достоверного диагноза ревматоидного артрита являются: низкая вязкость синовиальной жидкости, плохое образование муцинового сгустка, лейкоцитоз (5000 -10 000/мкл) с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов. В отличие от септического артрита, нехарактерно снижение концентрации глюкозы.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Инструментальные исследования Обязательные: рентгенологическое исследование пораженных суставов. Характерно: изменения могут быть замечены только при длительном течении заболевания; возможно выявление одностороннего сакроилеита, чаще у носителей антигена HLA -B 27. Грубые изменения кости и хряща, оссификаты — нехарактерны. Дополнительные: эхокардиография (выявление поражения аортальных клапанов).

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Лечение: Антибактериальная терапия имеет первостепенную важность случае выявления хламидийной инфекции, проводится длительно. Применяются препараты в основном трех групп, действующих на внутриклеточные микроорганизмы: макролиды, фторхинолоны и тетрациклины. Препараты выбора: Доксициклин 0, 3 г в сутки, внутрь в 2 приёма в течение 30 дней; Азитромицин 1 г в сутки в первый день, затем по 0, 5 г/сут внутрь в течение 30 дней; Кларитромицин 0, 5 г в сутки, внутрь в 2 приёма в течение 30 дней; Спирамицин 9 МЕ в сутки, в 3 приёма в течение 30 дней.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Препараты второго ряда (при непереносимости или неэффективности вышеуказанных ЛС): Офлоксацин 600 мг в сутки внутрь в 2 приёма в течение 30 дней; Ципрофлоксацин 1500 мг в сутки, внутрь в 2 приёма в течение 30 дней; Ломефлоксацин 400- 800 мг в сутки, внутрь в 1 -2 приёма в течение 30 дней.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ НПВП — оказывают симптоматическое действие: снимают боль и воспаление суставов. Диклофенак внутрь 2 -3 мг/кг/день в 2 -3 приема; Напроксен внутрь 15 -20 мг/кг/день в 2 приема; Ибупрофен внутрь 35 -40 мг/кг в 2 -4 приема; Нимесулид внутрь 5 мг/кг в 2 -3 приема; Мелоксикам внутрь 0, 3 -0, 5 мг/кг в 1 прием.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Глюкокортикоиды — при тяжелом течении артрита применяются для внутрисуставного введения. Необходимым условием является исключение септического артрита. Иммуносупрессоры — применяются при тяжелом и затяжном течении, появлении признаков спондилоартрита, высокой активности артрита. Сульфасалазин по 2 г/сут. Метотрексат по 7, 5 -15 мг/нед. Азатиоприн 150 мг/сут

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Течение и прогноз Продолжительность первичного случая в среднем составляет 3 -6 мес. Зачастую симптомы сохраняются до 12 и более месяцев. Отмечается большая склонность к развитию рецидивов у больных с синдромом Рейтера, как из-за возможности реинфицирования, так персистирования хламидийной инфекции. Исход острого в хронический артрит наблюдается у 20 -50 % больных. В 15 % случаев развивается тяжелое нарушение функции суставов. Наиболее тяжелое протекание реактивного артрита — у ВИЧинфицированных больных. Сроки временной нетрудоспособности при остром течении составляют 3060 дней, при подостром 35 -65 дней, при обострении хронического — 30 -35 дней.

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Профилактика реактивного артрита сводится к профилактике вызывающих его инфекций: соблюдение гигиенического режима в отношении кишечных инфекций, кипячение воды, мытье рук, соблюдение правил хранения и приготовления пищи. Людям, имеющим положительный антиген HLA-B 27, рекомендуется профилактический прием антибиотиков во время путешествий (норфлоксацин по 0, 4 г 2 раза в сут). Для профилактики хламидиоза применяются средства защиты при случайных половых контактах.

Спасибо за внимание

Источник