Приказ обследование на остеопороз
В связи с увеличением распространенности остеопороза, обусловливающего значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности вследствие переломов позвоночника и трубчатых костей, а также с целью организации системы эпидемиологического надзора, гигиенического воспитания, образования населения и профилактики остеопороза
приказываю:
1. По согласованию с Российской академией медицинских наук:
1.1. Создать на базе Отдела эпидемиологии и генетики ревматических болезней НИИ ревматологии РАМН Центр профилактики остеопороза Минздрава России.
2. Установить, что основными направлениями деятельности Центра профилактики остеопороза Минздрава России являются:
2.1. организационно-методическая и консультативная помощь,
2.2. разработка и внедрение профилактических программ,
2.3. обучение специалистов различных специальностей по вопросам профилактики и лечения остеопороза.
3. Директору Научно-исследовательского института ревматологии РАМН В.А.Насоновой:
3.1. Организовать работу Центра профилактики остеопороза Минздрава России в соответствии с положением (приложение 1).
3.2. Один раз в два года представлять в Минздрав России отчет о деятельности Центра профилактики остеопороза.
4. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, исходя из местных условий и потребностей, принять меры к созданию центров профилактики остеопороза на базе многопрофильных больниц и организовать их работу в соответствии с положением (приложение 2).
5. Департаменту госкомсанэпиднадзора А.А.Монисову использовать данные деятельности центров в решении вопросов политики и стратегии профилактики остеопороза, а также в разработке межведомственных программ, направленных на снижение заболеваемости и инвалидности в связи с осложнениями остеопороза.
6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра Онищенко Г.Г.
Министр Т.Б.Дмитриева
Приложение 1
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 11.08.97 N 239
1.1. Функции Центра профилактики остеопороза Минздрава России (далее — Центр) выполняет отдел эпидемиологии и генетики Научно-исследовательского института ревматологии РАМН.
1.2. Центр в своей деятельности руководствуется законодательными и нормативными документами Российской Федерации по вопросам охраны здоровья граждан, приказами Минздрава России и РАМН и настоящим положением.
1.3. Руководитель Центра назначается и освобождается директором НИИ ревматологии РАМН по согласованию с Минздравом России.
1.4. Центр осуществляет свою деятельность в сотрудничестве с клиническими, лабораторными и другими подразделениями института.
— организационно-методическая и консультативная помощь,
— разработка и внедрение профилактических программ,
— обучение специалистов различных специальностей по проблемам профилактики и лечения остеопороза.
3.1. Осуществление анализа показателей распространенности остеопороза и его осложнений, разработка рекомендаций, направленных на снижение заболеваемости и частоты осложнений.
3.2. Организационно-методическая и консультативная помощь центрам профилактики остеопороза и другим подведомственным учреждениям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации по вопросам профилактики и лечения остеопороза.
3.3. Организация и участие в подготовке врачей по различным аспектам профилактики остеопороза совместно с кафедрами Московской Академии последипломного образования и факультетов последипломного и профессионального образования ВУЗов Российской Федерации.
3.4. Организация и участие в подготовке среднего медицинского персонала по вопросам остеопороза совместно с факультетами высшего сестринского образования ВУЗов Российской Федерации.
3.5. Организация и проведение научных исследований по актуальным аспектам остеопороза.
3.6. Содействие внедрению научных разработок в практику здравоохранения.
3.7. Внесение предложений по улучшению медицинской помощи населению, формированию целевых отраслевых и территориальных программ по остеопорозу.
3.8. Сотрудничество и координация деятельности по проблемам остеопороза с различными государственными и негосударственными учреждениями.
3.9. Широкое информирование населения, прежде всего через средства массовой информации, о проблемах остеопороза, его осложнениях и путях профилактики.
4.1. Принимать участие в целевых государственных и негосударственных программах, а также в программах в рамках международного сотрудничества.
4.2. Заключать договоры с предприятиями, организациями, учреждениями и физическими лицами на выполнение работ и услуг в соответствии с основными направлениями деятельности и задачами Центра, указанными в п.п.2 и 3 настоящего Положения по доверенности директора НИИ ревматологии РАМН.
4.3. Организовывать и принимать участие в российских и международных съездах, конференциях и семинарах по проблемам остеопороза.
4.4. Подготавливать пособия, методические письма по результатам научных и организационных исследований по проблемам остеопороза.
4.5. Совместно с ВУЗами и НИИ Российской Федерации и РАМН участвовать в подготовке научных и практичесjих кадров, повышении квалификации научных работников и специалистов лечебных учреждений Российской Федерации по проблемам остеопороза.
4.6. Организовывать научную апробацию, экспертизу новых перспективных способов и методов диагностики и лечения остеопороза, готовить рекомендации по их использованию в практическом здравоохранении.
5. Центр один раз в два года к 15 января представляет Минздраву России отчет о своей деятельности.
Заместитель начальника
Департамента госсанэпиднадзора Н.В.Шестопалов
Приложение 2
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 11.08.97 N 239
1.1. Центр профилактики остеопороза (далее — центр) создается приказом органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации на базе многопрофильных больниц (краевой, областной, окружной, городской) и является их структурным подразделением.
1.2. Центр в своей деятельности руководствуется законодательством Российской Федерации, нормативными и распорядительными документами Минздрава России, органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, а также настоящим положением.
1.3. Центр организует работу учреждений здравоохранения своего региона по профилактике и лечению остеопороза.
2.1. Структура и финансирование центра определяются органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в зависимости от инфраструктуры территории, численности контингентов, нуждающихся в проведении профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.
2.2. Штатную структуру центра определяет главный врач в соответствии с фондом заработной платы и штатной численностью, утвержденной вышестоящим органом управления здравоохранением в зависимости от потребности и местных условий.
2.3. Руководитель (заведующий) центром является главным специалистом региона, назначается и увольняется главным врачом по согласованию с руководителем органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
2.4. Центр имеет в своем составе кабинеты консультативного приема, кабинет денситометрического исследования массы и плотности кости, процедурный кабинет. Рентгенологическое и лабораторное обследование осуществляется в отделениях и лабораториях многопрофильных больниц.
2.5. Научно-методическое руководство центром осуществляет Центр профилактики остеопороза Минздрава России в соответствии с утвержденным положением.
3.1. Внедрение современных методов профилактики, диагностики и лечения остеопороза.
3.2. Участие в разработке и реализации региональных программ и нормативно-распорядительных документов по охране здоровья населения, профилактике заболевания и травматизации, медицинской реабилитации в пределах своей компетенции.
3.3. Участие в формировании политики первичной и вторичной профилактики остеопороза, сохранения и укрепления здоровья в регионе.
3.4. Оказание организационно-методической и консультативной помощи в регионе.
3.5. Осуществление гигиенического воспитания путем взаимодействия со средствами массовой информации и подготовка пособий, методических указаний по различным аспектам остеопороза.
4.1. Анализ показателей распространенности остеопороза и его осложнений, выявление причинно-следственных связей с образом жизни населения, гигиенической культурой, уровнем медицинской помощи, экологической ситуацией в регионе, выделение факторов и групп риска.
4.2. Организация и проведение мероприятий по первичной и вторичной профилактике остеопороза, гигиеническое обучение и воспитание населения, пропаганда медицинских и гигиенических знаний с учетом показателей заболеваемости населения, санитарно-эпидемиологических, демографических, экологических особенностей региона, а также оказание помощи другим ведомствам в реализации этих мероприятий.
4.3. Осуществление информационного обеспечения специалистов и населения по различным аспектам профилактики остеопороза.
4.4. Организация взаимодействия, анализ деятельности отделений и кабинетов различного профиля, специалисты которых обслуживают больных остеопорозом.
4.5. Осуществление консультативно-оздоровительной и реабилитационной деятельности по вопросам профилактики остеопороза и его осложнений — переломов.
4.6. Организация сотрудничества с Центром профилактики остеопороза Минздрава России по различным аспектам деятельности по проблеме и представление отчета Центру не позднее 10 января один раз в два года.
5.1. Выполнять на договорной основе социальные заказы учреждений, предприятий и организаций, а также территориальных фондов обязательного медицинского страхования, осуществлять консультативную помощь по курируемым проблемам.
5.2. Принимать участие в рамках компетенции в реализации региональных и целевых государственных профилактических программ.
5.3. Осуществлять на договорной основе консультативно-оздоровительную и лечебную деятельность силами специалистов медицинского профиля (ревматолог, эндокринолог, акушер-гинеколог, травматолог, геронтолог).
5.4. Участвовать в съездах, конференциях, семинарах по проблемам остеопороза.
Заместитель начальника
Департамента госсанэпиднадзора Н.В.Шестопалов
Текст документа сверен по:
официальная рассылка
Источник
Е. Л. Насонов Институт ревматологии РАМН, Москва
Определение, классификация и клиническое значение.
Хорошо известно определение остеопороза как «прогрессирующего системного заболевания скелета, характеризующегося снижением массы кости и нарушением структуры (микроархитектоники) костной ткани, приводящего к увеличению хрупкости кости и риска переломов».
Выделяют две основные формы остеопороза: первичный и вторичный. В свою очередь первичный остеопороз условно подразделяется на постменопаузальный и сенильный.
Первичный остеопороз может развиваться у мужчин и женщин в любом возрасте, но чаще у женщин в период менопаузы и у мужчин в пожилом возрасте.
Вторичный остеопороз обычно является осложнением различных заболеваний (эндокринных, воспалительных, гематологических, гастроэнтерологических и др.) или лекарственной терапии (например, глюкокортикоидный остеопороз). По некоторым оценкам, вторичный остеопороз составляет 60% от всех случаев остеопороза у мужчин (наиболее часто связан с гипогонадизмом, приемом глюкокортикоидов и алкоголизмом), и примерно половину от всех случаев остеопороза у женщин в перименопаузе (гипоэстрогенемия, применение глюкокортикоидов, тиреоидных гормонов и противосудорожных препаратов).
Клиническое значение остеопороза определяется в первую очередь риском переломов костей скелета. Наиболее частыми и характерными являются возникающие после минимальной травмы (нетравматические) переломы позвоночника, дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела бедренной кости (перелом шейки бедра).
Рис. 1.
А. Тело неизмененного позвонка (приводим в качестве сравнения).
Б. Компрессионный перелом позвонка при остеопорозе.
Обращает на себя внимание характерная структура остеопорозно измененного тела позвонка: значительное уменьшение количества горизонтальных трабекул и истончение вертикальных.
Рис. 2.
Рентгенограмма позвоночника при компрессионном переломе нижнегрудного позвонка (указан стрелкой).
У пациентки с постменопаузальным остеопорозом перелом произошел на фоне минимальной бытовой травмы.
Таблица 1. Диагностические категории, основанные на определении МПКТ и рекомендации по каждой категории.
| Т-индекс | Диагноз | Риск переломов | Рекомендации (см. табл. 4) |
|---|---|---|---|
| +2,0 до –1 | Нормальная МПКТ | Уровень 1: низкий | Только диетические рекомендации или добавки кальция и витамина D, физические упражнения |
| –1,0 до –2,5 | Остеопения | Уровень 2: умеренный риск | Добавки кальция и витамина D, возможно других препаратов |
| –2,5 или меньше без предшествующих переломов | Остеопороз | Уровень 3: высокий | Обязательно лечение антиостеопоретическими препаратами, предотвращение потерь равновесия |
| –2,5 или меньше с предшествующими переломами | Тяжелый остеопороз | Уровень 4: очень высокий | То же, что и уровень 2, но более интенсивно |
Таблица 2. Факторы, предрасполагающие к развитию остеопороза
Генетические или конституциональные
- Принадлежность к европеоидной или монголоидной расам
- Семейная предрасположенность (нетравматические переломы у родственников первой степени родства)
- Хрупкое телосложение
- Большая осевая длина шейки бедра
Образ жизни и питания
- Низкое потребление кальция и витамина D
- Курение
- Алкоголизм
- Низкая физическая активность
- Длительная иммобилизация
- Длительное парентеральное питание
- Низкая масса тела
- Отсутствие беременности
Заболевания
- Нарушение менструального статуса (длительная вторичная аменорея, преждевременная менопауза – до 45 лет, позднее начало менструаций)
- Эндокринные болезни (первичный гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, сахарный диабет, синдром Кушинга, болезнь Аддисона, первичный гипогонадизм, гиперпролактинемия)
- Болезни крови (множественная миелома, системный масцотоз, лимфома, лейкоз, пернициозная анемия)
- Воспалительные ревматические заболевания (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, полимиозит/дерматомиозит, системная красная волчанка)
- Заболевания ЖКТ (нарушение всасывания, вызванное желудочно-кишечными заболеваниями), болезнь Крона, хронические заболевания печени)
- Хронические обструктивные заболевания легких
- Хронические неврологические заболевания
- Застойная сердечная недостаточность
- Хроническая почечная недостаточность
- Состояние после пересадки органов
Лекарственные препараты
- Глюкокортикоиды (>7,5 мг преднизолона более 6 мес)
- Тиреотропные препараты (тироксин)
- Антикоагулянты (непрямые, прямые)
- Агонисты и антагонисты гонадотропина
- Противосудорожные препараты (фенитоин)
- Фосфат–связывающие антациды
Таблица 3. Диагностические процедуры при остеопорозе
Обязательные
- Анамнез и физический осмотр
- Анализ крови (лейкоциты, СОЭ, уровень кальция, альбумина)
- Анализы фосфатов, щелочной фосфатазы в сыворотке, печеночных трансаминаз, белка сыворотки, электрофорез, анализ мочи
- Рентгенография поясничного и грудного отдела позвоночника
- Определение МПКТ (любым стандартизованным методом, предпочтительней DXA)
- Тестостерон и гонадотропин (у мужчин)
Дополнительные
- Маркеры метаболизма костной ткани в сыворотке и моче
- ПТГ, 25-OHD, тиреотропный гормон в сыворотке, маркеры злокачественных новообразований
- Гонадотропины и свободный кортизол в моче
- Стернальная пункция
- Биопсия крестцово-подвздошной кости после двойной маркировки тетрациклином для гистоморфометрии и анализа костного мозга
Таблица 4. Рекомендации по профилактике и лечению остеопороза и остеопоретических переломов
| Основные направления | Рекомендации |
|---|---|
| I. Профилактика | |
| – Физическая активность | Гимнастика, изометрические упражнения, плавание |
| – Питание | Пища с высоким содержанием кальция и витамина D (молочные продукты) и относительно низким содержанием фосфатов, поваренной соли и клетчатки |
| – Устранение факторов риска остеопороза | Курение, избыточный прием алкоголя, кофеина, тяжелые физические нагрузки |
| – Устранение факторов риска случайных потерь равновесия | Избегать приема снотворных, седативных препаратов и т.п. |
| – Снижение риска переломов при потере равновесия | Защита тазобедренного сустава |
| – Лекарственные препараты | Препараты кальция и витамин Di (особенно в зимнее время года и у пожилых больных) |
| II. Лечение | |
| – Подавление костной резорбции | См. табл. 5 |
| – Подавление болей, связанных с остеопоретическими переломами | Физиотерапия, «простые» анальгетики (парацетамол), нестероидные противовоспали-тельные препараты, центральные анальгетики (трамадол), опиоидные анальгетики |
| – Лечение остеопоретических переломов | Хирургические операции |
Таблица 5. Эффективность антиостеопоретических препаратов в отношении уменьшения риска переломов, по данным рандомизированных контролируемых исследований
| Препарат | Снижение риска переломов | |||
|---|---|---|---|---|
| позв. и непозв. | только позв. | только непозв. | только переломы бедра | |
| Алендронат | + | + | ||
| ГЗТ | +/- | |||
| Ризедронат | + | + | ||
| Кальцитонин МИАКАЛЬЦИК | + | + | ||
| Этидронат | + | |||
| Ралоксифен | + | |||
| Кальцитриол | +/- | |||
| Кальций + витамин Di | + | + | ||
| Примечание. Позв. – позвоночные, непозв. – непозвоночные. | ||||
Определение минеральной плотности костной ткани
В настоящее время принято оценивать степень тяжести остеопороза на определении минеральной плотности костной ткани (МПКТ).
Однако, поскольку вклад МПКТ в суммарную прочность кости не превышает 70%, немаловажное значение в развитии остеопоретических переломов играют другие факторы. К ним относят нарушение качества (микроархитектоника, микротравмы, дефекты минерализации) костной ткани, а также «не скелетные» факторы, например случайные потери равновесия.
В будущем, по-видимому, большое значение будет придаваться биохимическим маркерам резорбции (дезоксипиридинол, C- и N-телопептиды проколлагена типа I и др.), которые, как полагают, позволяют дать характеристику нарушения «качества» кости требует дальнейшего уточнения и изучения.
Хотя скрининговые исследования для выявления остеопороза в принципе могут проводится с помощью любых стандартизованных методов, «золотым стандартом» в настоящее время является биэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), которая позволяет с высокой чувствительностью и воспроизводимостью определять МПКТ в наиболее важных, с точки зрения риска, остеопоретических переломов участках скелета – позвоночнике и бедренной кости.
Для диагностических целей при исследовании женщин были предложены два пороговых значения МПКТ (табл. 1). Значение МПКТ (Т-индекс) на 2,5 стандартных отклонения ниже усредненной МПКТ у взрослых женщин (пиковая костная масса) свидетельствует об остеопорозе (высокий риск остеопоретических переломов), а на 1 стандартное отклонение – об остеопении. Полагают, что именно у больных с остеопенией профилактика потери костной массы может быть наиболее эффективной. Определение «тяжелый» остеопороз используется в тех случаях, когда у пациента в прошлом уже имел место один остеопоретический перелом или более.
Риск переломов примерно удваивается при уменьшении МПКТ на одно стандартное отклонение от пиковой костной массы, а также если пациент уже перенес остеопоретический перелом.
Факторы риска, диагноз и дифференциальный диагноз остеопороза
Клинические факторы риска, которые могут быть успешно применены для активного выявления больных с остеопорозом представлены в табл. 2.
К наиболее существенным, частично не зависимым от МПКТ, относятся преждевременная менопауза, длительное лечение глюкокортикоидами (ГК), наличие некоторых заболеваний и переломов до 45 лет, низкий индекс массы тела (Обследование больных с остеопорозом включает стандартный набор диагностических тестов, их диапазон зависит от тяжести заболевания, возраста пациента и наличия переломов позвоночника (табл. 3).
Данные анамнеза, осмотра пациентов и лабораторных исследований позволяют решить следующие задачи:
- Исключить заболевания, которые могут быть приняты за остеопороз.
- Выявить причины остеопороза и предрасполагающие факторы.
- Оценить тяжесть остеопороза для определения прогноза болезни, т.е. вероятности последующих переломов.
- Выбрать наиболее адекватный метод лечения.
- Провести базовое обследование для последующего наблюдения за развитием болезни.
Высокий риск остеопороза характерен для широкого круга заболеваний (см. табл. 2). Многие из них легко диагностируются в процессе сбора анамнеза или при осмотре пациентов. На поиск этих заболеваний врача должны настроить необычные проявления остеопороза (например, развитие остеопороза в возрасте до 50 лет и остеопороза у мужчин).
Потеря костной массы и переломы часто связаны с развитием остеомаляции и злокачественных новообразований.
Остеомаляция характеризуется дефектами минерализации костного матрикса, чаще всего вызванными нарушением потребления, выработки или обмена витамина D. К другим причинам относятся нарушение транспорта фосфатов или длительный прием некоторых препаратов, таких как соли алюминия (и других фосфатсвязывающих антацидов), больших доз препаратов фтора, биофосфонатов первого поколения (этидронат) и противосудорожных препаратов. Остеомаляция может быть заподозрена на основании анамнеза и изменения биохимических показателей, а именно снижение уровня кальция в сыворотке и моче, фосфатов и 25-гидроксивитамина D в сыворотке, а также увеличение концентрации щелочной фосфатазы и ПТГ. Для подтверждения дефекта минерализации иногда необходимо проведение биопсии подвздошной кости после проведения метки тетрациклином.
Диффузный остеопороз (с или без патологических переломов) часто встречается у пациентов с множественной миеломой. О развитии этой патологии могут свидетельствовать сильные боли в костях, увеличение СОЭ, протеинурия Бенс-Джонса, а для подтверждения диагноза используют стернальную пункцию и электроиммунофорез сыворотки и мочи.
Патологические переломы, вызванные костными метастазами, могут напоминать остеопоретические переломы.
Переломы позвоночника при остеопорозе следует дифференцировать от деформации позвоночника, вызванной другими заболеваниями, такими как сколиоз, остеоартроз и болезнь Шейермана–Мау.
Лечение и профилактика остеопороза
В течение последних 30 лет было проведено очень большое число разнообразных исследований, посвященных лечению остеопороза. Полученные данные позволили провести детальный анализ сравнительной эффективности антиостеопоретических препаратов с позиций «медицины доказательств» (табл. 4).
Установлено, что лечение подавляющим большинством антиостеопоретических препаратов приводит к увеличению МПКТ различных участков скелета. Однако, поскольку основная цель лечения остеопороза – снижение частоты остеопоретических переломов, то адекватными являются результаты только таких исследований, в которых в качестве конечного результата оценивалась эффективность антиостеопоретических препаратов в отношении снижения частоты переломов костей скелета (табл. 5).
Требует специального обсуждения целесообразность разделения (хотя и условного) тактики ведения пациентов на два направления: профилактика остеопороза и его лечение. Под профилактикой остеопороза подразумевают предотвращение потери костной массы у пациентов с остеопенией или даже нормальной МПКТ, а под лечением – снижение риска остеопоретических переломов. Однако это разделение не имеет существенного значения для клинической практики и теоретически не обосновано. Под профилактическими мероприятиями следует подразумевать рекомендации для лиц молодого возраста в отношении увеличения пиковой костной массы, а для лиц пожилого возраста с остеопорозом – в отношении профилактики случайных потерь равновесия.
Необходимо иметь в виду, что хотя на фоне приема некоторых антиостеопоретических препаратов снижение риска переломов развивается довольно быстро (алендронат, кальций + витамин D), все же для существенного снижения частоты переломов необходима длительная (вероятно пожизненная) терапия, поскольку ее эффект быстро проходит после прерывания лечения.
Препараты кальция и витамина D
Особое внимание в последнее время уделяется оценке эффективности препаратов кальция и витамина D, как наиболее доступного и теоретически хорошо обоснованного подхода к снижению риска остеопоретических переломов. Имеются данные о том, что субклинический дефицит кальция и витамина D, приводя к увеличению уровня паратиреоидного гормона (ПТГ), играет важную роль в патогенезе остеопороза.
У пациентов с остеопорозом не зависимо от возраста наблюдается снижение кишечной абсорбции кальция, что приводит к отрицательному кальциевому балансу. Поскольку в норме абсорбция кальция регулируется витамином D, развитие остеопороза и увеличение риска переломов отражают дефицит витамина D или резистентность к витамину D.
В постменопаузе у женщин с низкой концентрацией витамина D МПКТ ниже, чем у женщин с нормальной концентрацией витамина D. Кроме того, у этих женщин отмечается снижение сывороточного уровня кальция и повышение уровня ПТГ.
Более чем у трети пациентов с переломами бедра выявляются признаки такого классического проявления дефицита витамина D, как остеомаляция.
Следует подчеркнуть, что субклинический дефицит витамина D широко распространен не только у пожилых пациентов, но имеет место примерно у половины пациентов более молодого (около 60 лет) возраста и особенно выражен в зимнее время года. По некоторым данным, у половины пациентов пожилого возраста наблюдается снижение образования эндогенного витамина D в коже и потребление витамина D с пищей.
Адекватное потребление кальция и витамина D не только приводит к быстрому увеличению МПКТ, но и к снижению частоты позвоночных и непозвоночных переломов, включая переломы бедра.
Примечательно, что прием только витамина D, без кальция, как и кальция без витамина D не оказывает столь положительного влияния на МПКТ и риск переломов костей скелета, как их сочетанный прием. Потребление 800 МЕ витамина D и 1200 мг элементарного кальция в сутки рекомендуется всем лицам в возрасте старше 60 лет. К сожалению, в молоке (основной источник витамина D в пище) содержится недостаточное количество витамина D (только 100 МЕ витамина D на 250 мл). Поэтому следует настоятельно рекомендовать всем лицам этой возрастной группы дополнительный прием препаратов кальция и витамина Di в дозе не менее 400–800 МЕ витамина D и 1000–1200 мг элементарного кальция в зависимости от особенностей питания. Необходимо также иметь в виду, что для оптимального лечения всех форм остеопороза с использованием других антиостеопоретических препаратов требуется назначение оптимальных доз кальция и витамина D в качестве базовой терапии.
Прием кальция и витамина D рассматривается как минимально необходимая терапия у всех пациентов, которым показана длительная глюкокортикоидная терапия.
Оссеин-гидроксиаппатитный комплекс
Определенное вспомогательное значение для нормализации кальциевого гомеостаза и улучшения костного обмена может иметь оссеин-гидроксиаппатитный комплекс (остеогенон).
Важно, что этот препарат практически не имеет противопоказаний и может использоваться для коррекции дефицита кальция у беременных и кормящих женщин.
Бисфосфонаты
Результаты крупных клинических исследований свидетельствуют о том, что лечение бисфосфонатами (алендронат и ризедронат) приводит к дозозависимому увеличению МПКТ и снижению риска позвоночных и непозвоночных переломов на 30–50% у больных с первичным и глюкокортикоидным остеопорозом.
Гормональная заместительная терапия (ГЗТ)
ГЗТ является общепринятым подходом к профилактике и лечению постменопаузального остеопороза. Снижение риска переломов достигается только после 6–7 лет постоянного приема препаратов и быстро исчезает после их отмены. Не исключается, что снижение частоты переломов в большей степени связано с общим улучшением состояния здоровья женщин, а не со специфическим антиостеопорозным эффектом ГЗТ.
Эффективность селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (ралоксифен) в отношении снижения риска переломов позвоночника (но не переломов других локализаций) была доказана в крупном контролируемом исследовании. Достоинством модуляторов эстрогеновых рецепторов по сравнению со стандартной ГЗТ является преимущественное влияние на костную ткань и отсутствие нежелательного действия на молочные железы и эндометрий.
Кальцитонин лосося — МИАКАЛЬЦИК
Эффективность кальцитонина, который применяется для лечения остеопороза в течение более 30 лет, в отношении снижения риска позвоночных переломов была подтверждена в ходе крупных клинических исследований. Предполагается также эффективность кальцитонина лосося в отношении снижения риска непозвоночных переломов.
Кальцитонин лосося обладает анальгетической и, вероятно, антиартрозной активностью, это делает его применение особенно предпочтительным у пациентов с остеопоретическими переломами позвоночника и болями в спине, связанными с дегенеративным поражением позвоночника.
Активные метаболиты витамина D (кальцитриол и альфа-кальцидол)
Хотя предварительные результаты свидетельствуют об эффективности активных метаболитов витамина D в отношении снижения риска переломов костей скелета, эти результаты получены на относительно небольших группах больных и требуют дальнейшего подтверждения.
Источник