Привычный вывих предплечья операция

Вывих предплечья — это смещение суставных поверхностей локтевой, лучевой и плечевой кости относительно друг друга. Повреждение сопровождается резкой болью, деформацией и значительным отеком сустава. Движения невозможны. Диагноз устанавливается на основании данных осмотра и результатов рентгенологического исследования. При необходимости уточнения характера травмы дополнительно выполняется МРТ или КТ. Лечение вывихов предплечья осуществляется путем их вправления и последующей фиксации сустава гипсовой повязкой в течение 2-3 недель. После снятия гипса проводится восстановительная терапия : физиолечение, массаж, ЛФК.

Общие сведения

Вывих предплечья занимает второе место по частоте и составляет от 18 до 27% от общего числа вывихов. У детей вывих предплечья встречается чаще, нередко сочетается с переломом костей плеча и предплечья. Вывих предплечья может быть неполным (суставные поверхности частично соприкасаются) или полным (соприкосновение суставных поверхностей отсутствует). В абсолютном большинстве случаев (более 90%) в результате травмы вывихиваются обе кости предплечья. Изолированные вывихи одной из двух костей предплечья наблюдаются редко.

Патанатомия

Локтевой сустав образован суставными поверхностями плечевой, лучевой и локтевой костей и окружен тонкой суставной капсулой, которая по бокам укреплена двумя прочными связками.

Классификация

В травматологии и ортопедии выделяют следующие виды вывихов обеих костей предплечья:

задние;
передние;
кнутри;
кнаружи;
расходящиеся вывихи.

Кроме того, могут наблюдаться изолированные вывихи лучевой кости (кзади, кпереди, кнаружи) и изолированные вывихи локтевой кости.

Виды вывиха предплечья

Задний вывих

Возникает в результате непрямой травмы (падения на переразогнутую в локтевом суставе вытянутую руку). Капсула локтевого сустава при этом разрывается, нижняя часть плеча смещается вперед. Задний вывих предплечья может сочетаться с переломом мыщелков плечевой кости у взрослых или с переломом надмыщелков плеча у детей.

Пациент с задним вывихом предплечья жалуется на резкую боль в области повреждения. Рука находится в вынужденном положении легкого сгибания. Сустав деформирован, увеличен в объеме, активные движения в локтевом суставе невозможны, при попытке пассивных движений определяется характерное пружинящее сопротивление. При осмотре спереди предплечье выглядит укороченным. Локтевой отросток смещен кверху и кзади. В области локтевого сгиба пальпируется нижняя часть плечевой кости.

Передний вывих

Рентгенограмма при переднем вывихе предплечья Встречается редко. Причиной переднего вывиха предплечья становится прямой удар в область локтевого сустава при согнутой в суставе руке. Такие вывихи могут сочетаться с переломом локтевого отростка. Травма сопровождается резкой болью. При осмотре выявляется удлинение предплечья на стороне поражения, западение в области локтевого отростка. Активные движения в локтевом суставе невозможны, при попытке пассивных возникает пружинящее сопротивление. Функция сустава ограничена меньше, чем при задних вывихах предплечья.

Боковые вывихи

Наблюдаются редко. Могут сочетаться с повреждением срединного или локтевого нерва с выпадением чувствительности в зоне иннервации. Как и другие вывихи, сопровождаются резкой болезненностью, невозможностью активных движений в суставе и пружинящим сопротивлением при попытке пассивных движений.

Наружный вывих предплечья возникает в результате прямого воздействия на локтевой сустав изнутри кнаружи. Редко бывает полным. Сопровождается деформацией, отеком, смещением оси сустава кнаружи. Вывих предплечья кнутри также возникает в результате прямого удара, только в этом случае удар направлен снаружи внутрь. Пациент предъявляет жалобы на резкую боль. Локтевой сустав отечен, деформирован, ось сустава смещена кнутри.

Лечение вывиха предплечья

Привычный вывих предплечья операция На этапе оказания первой помощи производится фиксация поврежденной конечности. Необходимая длина шины – от кончиков пальцев до верхней трети плеча пострадавшего. Больному вводят анальгетики и транспортируют в отделение травматологии.

Вправление вывихов предплечья производится травматологом-ортопедом под общим наркозом или местной анестезией. Выбор метода вправления вывиха зависит от вида вывиха предплечья. После вправления передних и задних вывихов гипсовая повязка накладывается на 1-2 недели, после вправления боковых вывихов – на срок до 3 недель. По окончании этого срока назначают физиопроцедуры (СМТ, парафинолечение, электрофорез) и лечебную гимнастику.

Изолированные вывихи и подвывихи у детей

Такие вывихи встречаются достаточно редко. Исключение – подвывих головки лучевой кости у детей в возрасте до 5 лет. Преобладающий возраст пострадавших – от 1 до 3 лет. Повреждение возникает в результате резкого дерганья, потягивания за руку или попытки удержать ребенка за руку во время падения. Ребенок жалуется на умеренную боль в области сустава. Рука вытянута вдоль туловища, сгибание в суставе резко болезненно. Определяется болезненность при пальпации локтевого сустава, лучезапястного сустава и предплечья.

Рентгенологические исследования при данной травме малоинформативны, поэтому проводятся только в сомнительных случаях. Для вправления головки врач плавно тянет за предплечье, постепенно сгибает руку в локтевом суставе и поворачивает ладонью вниз, одновременно надавливая на головку лучевой кости. В момент вправления можно услышать характерный негромкий щелчок. Вправление подвывиха головки лучевой кости у детей производится легко, мягко и практически безболезненно. Анестезия места повреждения не требуется, поскольку доставляет ребенку больше неприятных ощущений, чем само вправление.

Литература

1. Атлас травматических вывихов/ М.И. Синило

2. Травматология и ортопедия/ под ред. Н.В. Корнилова

3. Травматология и ортопедия/ Ю.Г. Шапошников

4. Травматология/ Г.П. Котельников

Код МКБ-10

S53.1

S53.0

Вывих предплечья — лечение в Москве

Источник

Вывихи предплечья сравнительно быстро становятся невправимыми: уже через три недели их следует считать застарелыми и даже не пытаться производить вправление консервативным способом. Такие вывихи подлежат оперативному вправлению. Патологоанатомические изменения в локтевом суставе и вокруг него как со стороны костей, так и со стороны мягких тканей при застарелых вывихах обширны и тяжелы.

Концы костей становятся остеопаротичными, сглаживаются и в конце концов теряют обычную форму, обеспечивающую взаимную конгруэнтность. В месте соприкосновения образуются вмятины, окруженные наслоениями новообразованной костной ткани. Хрящи тускнеют, истончаются и местами вовсе исчезают.

Обрывки разорванной капсулы и связок сморщиваются, фиброзируются и местами прирастают к костным выступам, остатки суставной полости заполняются соединительной тканью, покрывающей также полулунную выемку локтевого отростка, локтевую и венечную ямки суставного конца плечевой кости. Головка луча также покрывается рубцовой тканью.

Поврежденный и частично отслоенный периост проявляет остеогенетические свойства, что приводит к костным разращениям. Часто перерождается и плечевая мышца, в которой также происходят процессы оссификации.

Поэтому оперативное вправление застарелых вывихов предплечья всегда является сложной операцией, в большинстве случаев превращающейся в реконструктивную. Лишь в сравнительно ранние сроки (до 4—5 недель) можно рассчитывать на оперативное вправление, как таковое. Больных с более застарелыми вывихами обычно приходится оперировать по типу артропластики или прибегать к стабилизирующей операции, что связано с большим или меньшим резецированием суставных поверхностей.

Нужно сказать, что у взрослых людей застарелые вывихи приводят к почти полной потере функции пострадавшей конечности не только из-за отсутствия движений в локтевом суставе, но и вследствие наличия постоянных мучительных болей при попытках к пользованию рукой. Поэтому у взрослых показания к оперативному вмешательству всегда налицо.

Вывих предплечья

У детей до 12—15 лет иногда наступают функциональные приспособления, которые со временем могут в большей мере компенсировать увечье. Однако и у детей это наступает реже, чем при последствиях других травматических повреждений.

Таким образом, нужно признать, что показания к оперативному лечению застарелых вывихов предплечья должны ставиться сравнительно широко.

В тех случаях, когда с момента вывиха прошло не больше 3—5 недель, можно попытаться произвести вправление из наружнобокового разреза (Кохер). Необходимо только разрез этот продлевать немного кверху так, чтобы полностью освободить наружный мыщелок плеча. Это дает возможность более подробно осмотреть сустав и удалить имеющиеся рубцовые и костные образования.

Что касается более поздних случаев, го лучше сразу идти на артропластику, имея в виду необходимость педантичной резекции всех участков сустава и тщательной артрэктомии. Поэтому операцию типа артропластики в этих случаях следует производить из заднего подковообразного разреза со сбиванием костной пластинки с локтевого отростка. Перед сбиванием ее необходимо выделить локтевой нерв и оттянуть его в сторону петлей из марлевой полоски: это гарантирует от ранений его во время операции.

После сбивания верхушки локтевого отростка, оттягивают проксимально трехглавую мышцу плеча, рассекают боковой апоневроз, сгибают предплечье и тем полностью раскрывают сустав. Производят тщательную ревизию всех его отделов, после чего заново моделируют блок плечевой кости, а если нужно, то и полулунную вырезку на локтевой. Головка луча освобождается от Рубцовых наслоений: нужно стараться не резецировать ее. Если же между головкой луча и локтевой костью имеется костная спайка, или же плотные рубцы, мешающие ротаторным движениям, тогда все же приходится произвести резекцию. Затем отмоделированные поверхности зачищают рашпилем и сопоставляют. Рану послойно зашивают наглухо, причем костную пластинку с прикреплением трехглавой мышцы пришивают на место.

Вопрос о предохранении новых суставных поверхностей от сращения друг с другом решается применением в качестве интерпозиционного материала консервированной белочной оболочки семенников быка. Опыт показал, что это лучшая из существующих прокладок.

Главное — это рано начать функциональные упражнения движениями. Поэтому после операции нужно наложить циркулярную гипсовую повязку на плечо, локтевой сустав, предплечье и кисть не более чем на 8—10 дней. После этого, оставив заднюю гипсовую шину, необходимо начать энергичные, постепенно увеличивающиеся упражнения по нескольку раз в день. Через три недели уже назначают тепловые процедуры (ванночки, парафиновые аппликации), массаж мыщц плеча и предплечья, шину удаляют совсем, а гимнастика усиливается и усложняется до возможных пределов. В этот период полезными являются и механотерапевтические упражнения. Через 2,5—3 месяца больной направляется на курорт, где получает рано-грязелечение. Оценку окончательных результатов после артропластики локтевого сустава можно производить не раньше чем через 8—10 месяцев. В большинстве случаев восстанавливается необходимый объем движений для того, чтобы функция была практически достаточно восстановленной. Однако в смысле возможности физического труда функция остается до какой-то степени ограниченной.

У пожилых людей с дряблой мускулатурой лучше применять стабилизирующие операции с установкой конечности в функциональное положение.

Все вышеописанное об оперативном лечении застарелых вывихов предплечья говорит о сложности применяемых методик и о серьезности прогноза. Тем более нужно добиваться как можно более ранних вправлений, которые в громадном большинстве травматических вывихов предплечья приводят к безукоризненным результатам.

— Читать далее «Переломы локтевого отростка предплечья — механизмы»

Оглавление темы «Травмы предплечья»:

Методика обезболивания при вывихе предплечья. Рекомендации
Вправление задних вывихов предплечья — техника
Вправление передних вывихов предплечья — техника
Вправление вывихов головки луча — техника
Лечение вывиха предплечья после вправления. Сроки нетрудоспособности
Вправление вывиха головки локтевой кости — техника
Лечение застарелых вывихов предплечья. Сроки нетрудоспособности
Переломы локтевого отростка предплечья — механизмы
Клиника перелома локтевого отростка предплечья — диагностика
Лечение перелома локтевого отростка предплечья. Сроки нетрудоспособности

Источник

Вывих в локтевом суставе (вывих предплечья) – патологическое состояние, которое характеризуется неестественным переразгибанием руки.

Возникает патология в результате сильного удара по конечности или при неудачном падении на вытянутую (или едва согнутую) руку. Наиболее часто в медицинские учреждения обращаются пожилые пациенты или мужчины до 30 лет с отчетливым смещением локтевой и лучевой кости.

По причине несвоевременного или неграмотного лечения вывиха предплечья, неудовлетворительные исходы отмечаются у 15% пациентов, у каждого 4‐го диагностируется нарушение двигательной активности конечности в результате врачебной тактической или диагностической ошибки.

Последствия, которые развиваются на фоне вывиха предплечья:

Тромбоз плечевой артерии – опасное состояние, которое приводит к летальному исходу или инвалидности. Процесс поступления крови к конечности нарушается в результате перекрытия просвета артерии тромбом. Пациент ощущает дискомфорт, диагностируется онемение руки, развивается цианоз (конечность приобретает синюшный оттенок).
Невропатия срединного нерва – больной не может согнуть первый, второй и третий пальцы в области дистальных фаланг, снижается чувствительность ладони, нарушается ротация кисти.
Повторные вывихи предплечья после лечения.
Нарушение двигательной функции руки (нестабильность сустава).
Развитие контрактур – ограничение амплитуды движений в суставе. Патология проявляется в результате потери эластичности связок, повреждения нервов или сосудов.
Посттравматический артроз.

Классификация травм в локтевом суставе

Клиническая картина и сопутствующий метод лечения напрямую зависит от вида патологии. В таблице рассмотрены типы вывихов предплечья.

Смещение кзади

Самым распространённым диагнозом является задний вывих предплечья обеих костей одновременно. Причина патологического смещения костей – резкое падение на ровную поверхность с едва согнутой (в локтевом суставе) рукой.

Рисунок 1

В результате сильного удара происходит переразгибание конечности, кости смещаются в неестественном положении. Это приводит к тому, что венечный отросток отдаляется от плечевой кости (расположение венечного и локтевого отростка смотрите на рисунке). Сопровождается этот процесс изменением положения локтевого отростка локтевой кости, который во время толчка смещает дистальный отдел плечевой кости кпереди. Патологическое смещение локтевой кости приводит к разрыву суставной капсулы (её передней части), травмированию мышечных волокон.

В медицинской практике врачи часто сталкиваются не только с задним вывихом предплечья, но и наружным одновременно. В этом случае отмечается смещение предплечья кнаружи.

По правилам, если пациент сгибает локтевой сустав на 90 градусов, то мыщелки сустава и локтевой отросток образуют линии, которые соединяются в равнобедренный треугольник. Этот треугольник получил название – треугольник Гютера.

При вывихе предплечья кзади врач диагностирует нарушение естественного положения костных выступов. Отмечается нарушение пропорций треугольника.

Симптоматика:

Треугольник Гютера

двигательная активность руки отсутствует;
диагностируется утрата мышечной силы предплечья и кисти;
конечность пациента согнута – такое положение облегчает болевые ощущения в поражённой руке;
наблюдается отёчность тканей;
рука принимает неестественное положение;
ось предплечья смещена кзади, диагностируется смещение локтевого отростка назад.

Степень сдвига костей, состояние связочного аппарата, наличие или отсутствие сопутствующих осложнений показывает рентгенография.

Вправление

Пациент принимает горизонтальное положение на перевязочном столе. Медицинская сестра приподнимает повреждённую руку. Хирург, охватив поражённую конечность, медленно нажимает на локтевой отросток, сдвигая плечевую кость кзади, а локтевую кпереди. Врач проводит манипуляции, одновременно сгибая конечность в локтевом суставе.

Смещение кпереди

Причины переднего вывиха идентичны задним. Локтевой отросток отдаляется от поверхности плечевой кости, а венечный отросток сдвигает плечевую кость кзади. На рентгенограмме или МРТ фиксируется наличие разрыва микроволокон боковых связок и повреждение задней поверхности капсулы сустава.

При возникновении переднего вывиха предплечья пациент жалуется на резкую боль в повреждённой области. Визуально предплечье удлиняется, больной не может совершить активное или пассивное движение конечностью. В области травмирования диагностируется выраженный отёк, образование гематомы.

Симптоматика:

конечность принимает неестественное переразогнутое состояние;
врач прощупывает дистальный отдел плеча, головку лучевой кости, локтевой отросток (в области локтевого сгиба).

Вывих руки кпереди подтверждается с помощью визуального осмотра и рентгенографии.

Вправление

Перед процедурой конечность обезболивают с помощью проводниковой анестезии. В тяжелых случаях используют наркоз. Пациент ложится на перевязочный стол, травмированную руку медсестра укладывает на приставной столик. Угол отведения плеча равен 90 градусов.

На конечность накладывается петля из плотной ткани. Травматолог медленно сгибает руку в суставе и осуществляет тракцию за проксимальный отдел предплечья с помощью петли. Движения выполняются строго по направлению оси плеча. Врач разгибает руку при осуществлении сдвига предплечья в дистальном направлении.

Боковые (кнутри или кнаружи)

Только у 1 из 10 пациентов диагностируется боковой вывих предплечья. Патологическое смещение костей приводит к защемлению (повреждению) срединного или локтевого нерва. Такие вывихи возникают из‐за сильного удара изнутри кнаружи или наоборот. Особенно часто данная патология встречается у детей, а сам вывих предплечья сопровождается переломом.

Вывих кнаружи

При вывихе диагностируется патологическое отклонение оси предплечья медиально или латерально. Врач легко прощупывает латеральный или медиальный мыщелки.

Симптоматика:

отмечается выраженная деформация сустава;
у больного наблюдается обширное кровоизлияние;
пациент жалуется на сильную боль;
при попытке пошевелить конечностью диагностируются пружинящие движения;
рука отекает, появляется гематома;
возможно наличие открытых ран на кожном покрове.

Особой технологии вправления бокового вывиха не существует. Врач действует по алгоритму вправления заднего вывиха.

Осложнения

Вывих в 50% случаев сопровождается травмированием связочного аппарата и переломом костей. От степени тяжести повреждения зависит метод лечения (вправление или хирургические манипуляции). Существует закономерность вида перелома в зависимости от типа вывиха предплечья (см. таблицу).

Диагностика

Для установления точного диагноза врач проводит физикальное обследование, а именно осмотр повреждённой конечности и пальпацию области сустава. Особое внимание специалист обращает на положение сустава, наличие отёка или внутренних подкожных кровоизлияний.

Если у пациента вывих предплечья, то во время пальпации локтевого сустава диагностируются сильные болевые ощущения. При сгибании локтя на 90 градусов отмечается нарушение треугольника Гютера.

Читайте также: Вывих позвонка у ребенка

Для точного определения типа вывиха и возможных осложнений врач в обязательном порядке назначает рентгенограмму.

Рентген – единственный метод исследования, который показывает степень разрастания костной ткани локтевого сустава, характер нарушения структуры костей, локализацию отложений кристаллов кальция.

Следует обратить внимание, что рентген негативно влияет на организм человека, особенно ребёнка. Из‐за повышенного риска перерождения клеток в злокачественные образования, рентген до 14 лет строго противопоказан. Исключением могут служить случаи вывиха предплечья с дроблением или деформацией костей.

Сама процедура рентгена достаточно простая. Пациент присаживается возле стола рентгеновского аппарата и сгибает руку под углом 90 градусов. В некоторых случаях требуется дополнительный снимок вытянутой руки.

Общие противопоказания к рентгенограмме:

беременность;
ожирение;
шизофрения.

Основные этапы диагностики вывиха изображены на рисунке ниже.

Лечение

Лечение заключается в вправлении сустава, наложении шины, соблюдени диеты, приёме медикаментозных препаратов.

Эффективность вправления можно проверить, ориентируясь на признаки стабилизации сустава:

слышен отчетливый щелчок при смещении костей в естественное положение;
восстанавливается двигательная активность руки, пациент выполняет сгибательные и разгибательные движения, отмечается безболезненная ротация;
на снимке рентгена видно вправление вывиха, равномерность суставной щели восстановлена.

Главные условия быстрого выздоровления и восстановления естественной функциональности руки – это ранняя диагностика и вправление вывиха предплечья.

После процедуры вправления врач фиксирует локтевой сустав с помощью гипсовой шины на 7 дней. Для предотвращения развития осложнений больному назначают рентгеновский контроль непосредственно после процедуры вправления, через неделю и спустя 21 день.

Особенности вправления вывихов с осложнениями:

При вправлении нестабильного вывиха предплечья рекомендуется воспользоваться спицами Киршнера. Они предотвращают повторный вывих, удерживая кость в необходимом положении. Извлекают спицы Киршнера через 14–20 дней.
При переломовывихе врач должен зафиксировать конечность как минимум на 21 день. В некоторых случаях сустав фиксируется на месяц.
При диагностировании переломовывиха фиксация крупных отломков и удаление мелких выполняется в обязательном порядке.

ВАЖНО! Если врачу не удается вправить сустав закрытым способом — назначается открытое вправление. В редких случаях специалисты прибегают к вправлению с помощью аппарата.

Важным этапом лечения является соблюдение диеты №15. Питаться необходимо 3 раза в день. Диета исключает продукты, которые трудно перевариваются – жирные сорта мяса (гусь или утка), животные жиры, приправы (перец и горчица).

Для интенсивного устранения воспалительного процесса и снижения болевых ощущений в локтевом суставе назначается дополнительная медикаментозная поддержка, которая заключается в приёме следующих групп препаратов:

нестероидные противовоспалительные средства на основе кеторолака и кетопрофена;
опиоидный анальгетик – Трамадол.

Опиоидные анальгетики назначаются только при сильных болях в суставе. Отпускаются препараты этой группы по рецепту врача.

Подробнее о препаратах, которые снимают воспаление и устраняют боль в суставе читайте здесь.

Видео с техникой иммобилизации

Из видео вы узнаете правила фиксирования конечности шиной.

Особенности хирургических манипуляций

Хирургическая операция назначается только в случае невозможности закрытого вправления вывиха.

Показания:

разрыв капсулы сустава с повреждением связок и травмированием мышц;
патологическое повреждение близлежащих суставов, нервных пучков;
поражение локтевой артерии;
раздробление кости (при переломовывихе);
открытый вывих.

Попытки закрытого вправления при таких осложнениях приводят к некрозу костной ткани и полной атрофии сустава.

Если у пациента диагностирован привычный вывих, то в этом случае также назначается хирургическая операция, которая заключается в замене части или всего сустава эндопротезом.

Хирургическая операция не проводится в случае гнойничкового поражения кожного покрова в области предплечья.

Перед операцией больному назначаются только таблетированные формы противовоспалительных препаратов. За 30 минут до окончания хирургических манипуляций пациенту вводят внутривенно наркотические или ненаркотические анальгетики.

ВАЖНО! После операции препараты группы НПВС категорически не рекомендуется вводить внутримышечно. Это объясняется риском кровотечения.

Следующим этапом послеоперационного лечения является внутривенное или парентеральное (через рот) введение антибиотиков. Наиболее часто назначается Линкомицин или Цефазолин. После выписки из стационара пациент должен принимать противовоспалительные препараты.

Период восстановления

После снятия фиксирующей повязки (на 8–10 день) пациенту назначается лечебная физкультура и тепловые процедуры (парафинотерапия).

Массаж сустава противопоказан из‐за риска накопления в суставе кальция и появления оссифицирующего миозита – заболевания воспалительной природы, которое поражает скелетные мышцы.

Упражнения:

Пациент сидит, спина ровная, руки лежат на поверхности стола ладонями кверху. Необходимо выполнить разгибание и сгибание пальцев в кулак. Упражнение рекомендуется выполнять в медленном темпе. Количество повторений – 15 раз.
Исходное положение такое же. Сгибание и разгибание руки в локтевом суставе. Количество повторений – 10 раз.
Исходное положение – сидя за столом. Положить предплечье на лист бумаги и скользить в разные стороны по столу. Количество повторений – 10 раз.
Пациент стоит, руки вытянуты вдоль тела. Выполнять вращательные движения прямыми руками в разные стороны. Повторять упражнение 12 раз.

Видео с упражнениями

Из видео вы узнаете технику выполнения упражнений в спортивном зале, которые направлены на восстановление повреждённых связок локтевого сустава.

В период восстановления показаны следующие физиопроцедуры:

ультразвук;
магнитотерапия;
терапия лазером.

Официальные данные

После лечения:
50% пациентов отмечают полное восстановление функционирования локтевого сустава;

35% пациентов теряют не более 16 градусов сгибания и разгибания руки;

15% пациентов отмечают значительное снижение амплитуды движений.

Ошибки, которые приводят к частичной или полной потере функциональности руки:

из‐за стёртой клинической картины патология не установлена (диагностическая ошибка врача);
отломки костей не зафиксированы (актуально при переломовывихе);
пациент не соблюдает рекомендации врача;
пациент отказывается от открытого вправления;
проведена неграмотная иммобилизация конечности (тактическая ошибка врача).

Источник